Olgu Sunumu
Case Report
‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri Olgusu
Two Cases of Breast Cancer Presented with Skin Metastasis as First Signs
‹lkin Zindanc›, Burçe Can, Ebru Zemheri*, Mukaddes Kavala
SSK Göztepe Hastanesi Dermatoloji ve *Patoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
B31
‹nternal malinitelerin deri metastazlar› oldukça nadir görülür. Bazen henüz tan›s› konmam›fl olgular›n ilk
bulgusu olabilir ve kötü prognozun iflaretidir1-3.
Meme kanseri, kad›nlarda en s›k görülen ve deriye en
s›k metastaz yapan malignitedir1,3,4. Meme
kanserleri-nin deri metastazlar› farkl› klinik formlar göstermekle birlikte, en s›k gö¤üs ön duvar›nda h›zla geliflen, da¤›-n›k, sert, a¤r›s›z, atipik papül ve nodüller fleklinde gö-rülür1,4.
Burada atipik papülonodüler lezyonlar›na deri metas-taz› tan›s› konan ve bu lezyonlar› altta yatan lobuler meme karsinomunun ilk bulgusu olan iki kad›n olgu sunulmufltur.
Olgu Sunumu
Olgu 1: Elliiki yafl›nda kad›n hasta 8 ay önce sa¤
me-me alt›ndan bafllayarak k›sa sürede gövdesine yay›lan a¤r›s›z kabar›kl›klar nedeniyle poliklini¤imize
baflvur-du. Sorgulamas›nda 4 y›l önce nedenini tam olarak bilmedi¤i bir meme operasyonu geçirdi¤i ö¤renilen hastan›n sistemik muayenesinde herhangi bir patolo-ji saptanmad›. Dermatolopatolo-jik muayenesinde daha çok gövde ön yüzünde olmak üzere her iki aksilla, sol in-guinal bölge ve boyunda 0,5-1,5 cm boyutlar›nda , ha-fif eritemli, keskin s›n›rl›, da¤›n›k yerleflimli, oval, mul-tipl infiltre nodüller saptand› (fiekil 1). Laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› (52 mm/sa-at, N:0-20 mm/saat) , CEA (13 ng/mL, N:0-3,4 ng/mL) ve Ca 19-9 (351,8 U/mL,N:0-34 U/mL) düzeylerinde yükseklik d›fl›nda patoloji saptanmad›. Lezyonlar›n histopatolojik incelemesinde tüm dermisde ve kollo-jenize stromada hiperkrom nüveli, dar sitoplazmal› epitelyal karakterdeki uniform tümör hücrelerinin tek s›ra halinde dizilim gösterdi¤i izlendi ve deri me-tastaz› tan›s› kondu (fiekil 2). Yap›lan mamografik in-celemede, sa¤ memede 9-10 mm çap›nda spiküle ke-narl› opasite, spinal tomografide ise, tüm vertebra
Yaz›flma AAdresi: Dr. ‹lkin Zindanc›, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i E-mail: ilkin_dr@yahoo.com Al›nd›¤› ttarih: 14.12.2004 Kabul ttarihi: 14.06.2005
Özet
Genellikle ilerlemifl kanserlerde görülen deri metastazlar›, nadiren tan› konulmam›fl bir malinitenin ilk bulgusu olabilir. Meme kanseri, kad›nlarda en s›k deri metastaz› yapan tümördür. Burada, ilk bulgusu deri metastaz› olan ve özellikle gövde ön yüz-de yayg›n eritemli nodüllerle seyreyüz-den meme kanserli iki kad›n olgu sunulmaktad›r. Meme kanseri s›kl›kla yüz-deriye metastaz yap-t›¤›ndan, gö¤üs duvar›nda sert sabit nodülleri olan hastalar, meme kanseri aç›s›ndan mutlaka araflt›r›lmal›d›r. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B31-B33)
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, deri metastaz›
Summary
Cutaneous metastases are seen usually as a late event in advanced cancer, but rarely may be presenting sign of undetected malignancies. Carcinoma of the breast is the most common source of cutaneous metastases in women. We report two cases of female patients who developed cutaneous metastases as first signs of breast carcinoma, presenting with scattered erythe-matous nodules mainly on their anterior chest walls. Breast carcinoma being the most common malignancy to involve the skin, patients who have hard, firm nodules on the chest wall must be examined for breast carcinoma. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B31-B33)
Key Words: Breast carcinoma, cutaneous metastases
korpuslar›nda metastazla uyumlu litik lezyonlar saptand›. Sa¤ memedeki kitleden al›nan biyopsinin histopatolojik ince-lemesinde, normal meme dokusunu ortadan kald›ran tümö-ral lezyon izlendi. Tümör hücreleri, deri biyopsisindeki hücre-ler ile ayn› karakterde olup "Indian File" dizilimi göstermek-teydi. Glanduler yap› saptanmad›. Bu bulgularla olguya inva-ziv lobuler meme karsinomu tan›s› kondu.
Olgu 2: Altm›flbefl yafl›nda kad›n hasta, 3 ay önce sol meme
al-t›nda bafllayan ve gövdesine yay›lan a¤r›s›z kabar›kl›klar ne-deniyle poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n özgeçmifl, soy geç-mifl ve sistemik muayenesinde özellik saptanmad›. Dermatolo-jik muayenesinde, gövde ön ve arka yüzünde, boyun, ense ve gluteal bölgede boyutlar› 0,4-3 cm aras›nda de¤iflen, iyi s›n›r-l›, oval- yuvarlak, hafif eritemli, infiltre papülonodüler lezyon-lar gözlendi (fiekil 3). Laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedi-mentasyon h›z› (52 mm/saat,N:0-20 mm/saat) ve CEA(26,9 ng/mL,N:0-3,4 ng/mL) düzeylerinde yükselme d›fl›nda patolo-jik bulguya rastlanmad›. Histopatolopatolo-jik incelemede, tüm der-misde tek hücre fleklinde dizilimler ve küçük yuvalanmalar ya-pan dar sitoplazmal› hafif pleomorfik hücreler görüldü. ‹nfilt-rasyonu yapan hücrelerin etraf›ndaki kollajende art›fl izlendi ve metastaz olarak de¤erlendirildi (fiekil 4). Mamografik tet-kiklerinde sol meme alt iç kadranda nodüler dansite art›fl› sap-tanan hastan›n meme dokusundan biyopsi al›nd›."Indian File" tarz›nda dizilim gösteren hiperkrom nüveli , dar sitoplazmal›,
uniform karakterdeki hücrelerin oluflturdu¤u tümöral lezyon izlendi ve olguya lobüler meme karsinomu tan›s› kondu. Yap›lan immünhistokimyasal incelemede her iki olguda da tü-mör hücrelerinde sitokeratin ve EMA antikorlar› ile kuvvetli si-toplazmik immünreaktivite gözlenirken LCA, CD-68, S-100 an-tikorlar› ile reaksiyon saptanmad› .
Tart›flma
S›kl›kla geç dönem internal malinitelere efllik eden deri metas-tazlar›, nadiren tan› konmam›fl primer tümörün belirtisi
olabi-lir1-3. Tüm malinitelerde deri metastaz› yaklafl›k %0.7-%10
ora-n›nda görülür ve primer tümörün görülme s›kl›¤›na, evresine,
yafl ve cinsiyete ba¤l› olarak de¤iflir4-6. ‹nternal malinitelere en
s›k rastlanan yafllar olan 50-70 yafl aras›nda görülür7.
Kad›nlar-da meme, kolon, melanom, akci¤er ve over kanserine ba¤l› deri metastazlar› görülürken, erkeklerde akci¤er , kolon , me-lanom, oral mukozan›n skuamöz hücreli karsinomu, böbrek
ve mide kanserinde daha s›k rastlan›r4.
Meme kanseri, kad›nlarda en s›k deri metastaz› yapan
tümör-dür1-3ve bu oran %10 olarak bildirilmifltir8. Metastaz direkt
in-vazyon, lenfojen veya hematojen yolla olmaktad›r. Derinin uzak metastazlar› daha çok hematojen yolla oluflurken, daha s›k görülen direkt yay›l›m, lenfatik invazyon veya iatrojenik
implantasyonla meydana gelmektedir9,10. Meme bafl›, deri,
Zindanc› ve ark.
‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri Olgusu
Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B31-B33
B32
www.turkderm.org.tr
fiekil 2. Dermisde tek s›ra halinde dizilim gösteren hiperkrom
nüveli, dar sitoplazmal› uniform tümör hücrelerinin oluflturdu-¤u infiltrasyon (Olgu 1, H&E x20)
fiekil 1. Gövde ön yüzünde atipik papülonodüler infiltre
lez-yonlar (Olgu 1)
fiekil 4. Dermisde tek s›ra halinde dizilimler ve küçük
yuvalan-malar yapan dar sitoplazmal› hafif pleomorfik tümör hücrele-rinin oluflturdu¤u infiltrasyon (Olgu 2, H&E x20)
fiekil 3. Gövde ön yüzde atipik infiltre papülonodüler lezyonlar
fasya, pektoral kas ve gö¤üs ön duvar›n›n di¤er yap›lar›na da
lokal invazyon olabilir3.
Meme kanserlerinin deri metastazlar› de¤iflik klinik formlar gösterir. En s›k görüleni gö¤üs ön duvar›nda da¤›n›k yerleflim-li , h›zl› geyerleflim-liflim gösteren, eritemyerleflim-li, deri renginde, sert, a¤r›s›z, atipik papülonodüllerle karakterize nodüler metastatik
karsi-nomdur ve lenfojen yay›l›m sonucu oluflmaktad›r1,3,4. Ayr›ca
erizipel, lenfanjioma sirsumkriptum, diffüz morfea benzeri in-filtre lezyonlar, saçl› deride iyi s›n›rl› alopesik alanlar, meme areolas›nda ekzema benzeri plaklar, memealt› katlant› bölge-sinde eksofitik nodüller ve göz kapa¤›nda histiyositik
papül-lerle seyreden formlar da görülebilir4,9. Daha nadir olarak
zos-teriform da¤›l›m gösteren ve kutane vasküliti taklit eden
pa-pülonodüler metastatik lezyonlar bildirilmifltir9,11. Olgular›m›z
ileri yafllarda olup, lezyonlar›n klinik görünümü nodüler me-tastatik karsinom ile uyumlu idi.
Nodüler metastatik karsinomda lezyonlar ço¤unlukla soliter olmakla birlikte bazen ülserleflebilir ve nadiren tabloya büller
efllik edebilir4. Literatürde hasarl› epidermisten sal›nan
mela-ninin, neoplastik hücre sitoplazmas›nda birikmesine ba¤l› ola-rak geliflen ve malin melanomu taklit eden pigmente nodüler lezyonlar da bildirilmifltir12,13.
Meme karsinomlar› histopatolojik olarak duktal ve lobuler ol-mak üzere iki gruba ayr›l›r. Atipik pleomorfik tümör hücreleri duktal karsinomlarda glandüler patern gösterirken, lobuler kar-sinomlarda tek s›ra halinde dizilmifl (Indian File) ya da küçük
yu-valanmalar yapm›fl olarak görülür14. Metastatik deri
lezyonlar›n-da primer tümörün hücresel ve yap›sal özelliklerini yans›tan
his-topatolojik özellikler gözlenir3,5. Olgular›m›zda da primer tümör
ve deri metastaz›nda görülen tek s›ra hücre dizilimi ve küçük yu-valanmalarla karakterize infiltrasyon, ayn› karakterdeki atipik pleomorfik tümör hücrelerinden oluflmaktayd›.
Metastatik lezyonlar immünhistokimyasal inceleme ile de pri-mer tümörün özelliklerini yans›t›r ve her ikisi de sitokeratin, epitelyal membran antijen(EMA) ve karsino embriyonik
anti-jen (CEA) antikorlar› ile pozitif reaksiyon gösterir3-5. %84
olgu-da S-100 proteini ile reaktivite görülmektedir3. Olgular›m›z›n
immünhistokimyasal incelemelerinde sitokeratin ve EMA an-tikorlar› ile kuvvetli immünreaktivite saptan›rken, CD-68, S-100 ve LCA ile reaksiyon saptanmad›.
Deri metastazlar›n›n prognozu primer tümörün tipine, özel-liklerine ve tedavi yan›t›na ba¤l› olmakla birlikte , genellikle
ileri evre tümörlere efllik etmesi nedeniyle kötüdür5. Kanserli
olgular›n deri metastaz› sonras› ortalama yaflam süresi 31 ay
olarak bildirilmifltir6. Bununla birlikte genellikle cerrahi
eksiz-yon, sistemik kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapiden
oluflan tedavi protokolleri sürviyi uzatmaktad›r10.
Deri metastazlar›, internal malinitelerde ilk bulgu oldu¤unda erken tan› aç›s›ndan önem tafl›r. Bu nedenle deride h›zl› geli-flen, atipik, infiltre nodüler lezyonlarda deri metastaz› olas›l›-¤› düflünülmeli ve özellikle kad›n hastalarda en s›k görülen meme tümörleri mutlaka araflt›r›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. McLean D, Haynes H: Cutaneous manifestations of internal ma-lignant disease. Dermatology in General Medicine. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 4th ed. New York,McGraw-H›ll,Inc,1993;2227-49.
2. Howard K, Bhawan K and J: Tumors of the skin. Dermatology. Moschella SL, Hurley HJ. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Com-pany, 1992;1792-3.
3. Johnson WC: Metastatic carcinoma of the skin. Lever’s Histopat-hology of the Skin.Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. 8th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven ,1997:1011-8.
4. Schwartz RA: Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Dermatol 1995;33:161-82.
5. Schwartz RA: Histopathological aspects of cutaneous metastatic disease.J Am Acad Dermatol 1995;33:649-57.
6. Lookingbill DP, Splanger N, Helm KF: Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: A retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993;29:228-36.
7. Spencer PS, Helm TN: Skin metastases in cancer patients. Cutis 1987;39:119-21.
8. Cowan JD, Kies MS: Detection of recurrent breast cancer. Sout-hern Medical J 1981:74:910-2.
9. Pickard C, Callen CP, Blumenreich M: Metastatic carcinoma of the breast. An usual presentation mimicking cutaneous vasculitis. Cancer 1987;59:1184-6.
10. Hayes AG, Chesney TMcC: Metastatic adenocarcinoma of the breast located within a benign intradermal nevus. Am J Derma-topathol 1993;15:280-2.
11. Matarasso SL, Rosen T: Zosteriform metastasis:case presantation and review of literatüre. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:774-8. 12. Micallef RA, Boffa MJ, DeGaetano J, Muscat V: Melanoma-like
pigmented cutaneous metastases from breast carcinoma . Clin Exp Dermatol 2004;29: 144-6.
13. Garcia-F-Villalta MJ, Adrados M, Dauden E, Fraga J, Garcia-Diez A: Pigmented metastasis of breast carcinoma mimicking malig-nant melanoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 Mar;18(2):223-4.
14. DiCostanzo D, Rosen PP, Gareen I, Franklin S, Lesser M : Progno-sis in infiltrating lobular carcinoma. An analyProgno-sis of "classical" and variant tumors. Am J Surg Pathol 1990 Jan;14(1):12-23.
Zindanc› ve ark. ‹lk Bulgusu Deri Metastaz› Olan ‹ki Meme Kanseri Olgusu Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B31-B33
B33
www.turkderm.org.tr
fiekil 6: ‹mmünhistokimyasal incelemede pansitokeratin ile
kuvvetli pozitif reaksiyon (Olgu 2, H&E x20).
fiekil 5. ‹mmünhistokimyasal incelemede pansitokeratin ile
