Ön ve arka bantlardan meydana gelen ulnar kolleta- ral ba¤ (UKB), medial humeral epikondil, ulnar ko- ronoid ç›k›nt› ve radiokapitellar eklem ile birlikte halka yap›s›nda valgus stabilizörü olarak çal›fl›rlar.
Olekranon medial köflesi medial stabiliteye posteri- ordan katk› sa¤lar. Pronator adele, fleksör karpi ul- naris ve fleksör digitorum süperfisialis dirsek ekle- minin dinamik stabilizör yap›lar›n› olufltururlar. fie- matik olarak valgus kuvvetlerine ulnar kollateral ba¤ ve radius bafl› karfl› koyar.
Dirsek muayenesi s›ras›nda ulnar kollateral ba¤› de-
¤erlendirmek büyük önem tafl›r. Medial tensil yap›- lar›n valgus kuvvetlerine karfl› koruyucu etkisi oldu-
¤u bilinmektedir. Bu yap›larda oluflan bir zay›flama-
n›n kompressif taraf olan radiokapitellar eklem ya- ralanmalar›na yol açaca¤› bilinmektedir. Önkol Es- sex-Lopresti tipi k›r›kl› ç›k›klar ve varyantlar›, me- dial kollateral ba¤ y›rt›klar›, dirsek ç›k›¤›, s›kl›kla olekranon koronoid k›r›klar› ile birlikte görülen ra- dius k›r›klar› dirsek instabilitesine yol açt›klar› gibi özellikle medial yap›lar›n; medial epikondil, ulnar kollateral ba¤, koronoid ç›k›nt›, yetmezlikleri de ra- dius bafl› k›r›klar›n›n nedenlerindendir.[1,2]
OLGU SUNUMU
‹lave metabolik kemik hastal›¤› olmayan 32 yafl›nda erkek hasta düflme nedeniyle acil poliklini¤e baflvur- du. A¤r›, flifllik ve fonksiyon kayb› yak›nmalar› olan
D‹RSEK EKLEM‹NDE VALGUS ‹N S T A B‹L‹T E S‹ R A D‹US BAfi I KIRI ⁄ IN A Y A T KIN LI ⁄ I A R TIRIR MI? (OLGU SUNUMU)
*IS VALGUS INSTABILITY IN THE ELBOW JOINT PRONE TO RADIAL HEAD FRACTURE? (CASE REPORT)
Radius bafl› k›r›klar›, dirsek k›r›k-ç›k›klar›n›n %30’unu oluflturur. Dirsek instabilitesi zemininde radius bafl› k›r›kla- r› ile hiç de seyrek olmayacak s›kl›kta karfl›lafl›lmaktad›r. Dirsek eklem fonksiyonlar›nda, dirse¤in valgus stabilitesi önemli bir rol oynamaktad›r. Humerus medial epikondil psödoartrozu olan bir hastan›n dirse¤inde medial instabili- te zemininde parçal› radius bafl› k›r›¤› ile karfl›lafl›ld›. Bu k›r›k cerrahi olarak dorsolateral insizyon ile tedavi edildi.
Bu yaz›da, olgu ›fl›¤›nda medial kollateral ba¤›n dirsek stabilizasyonundaki rolünü, bu stabilitenin medial epikondil psödoartrozu nedeniyle bozulmas›n›n yol açt›¤› kuvvet da¤›l›m›n›n radius bafl›na etkisini, bu etkinin yaratt›¤› k›r›k ve tedavi fleklini irdeledik.
Anahtar Sözcükler: Kollateral ba¤; dirsek; k›r›k; k›r›k sabitleme, iç/yöntemler; instabilite; radius k›r›klar›/patoloji/cerrahi/tedavi.
Radial head fractures account for 30% of all fracture-dislocations of the elbow. Elbow instability associated with radial head fracture is encountered not infrequently. A patient with ipsilateral radial head fracture in addition to untreated medial epicondyle fracture not treated previously which was the cause of medial elbow instability, was presented. The injury was treated surgically with a lateral approach through a single dorsolateral skin incision. The preventive role of medial osteoligamentous complex, clinical findings and treatment modalities were discussed.
Key Words:Collateral ligament; el b o w ; fracture; fracture fixation, internal/methods; i n s t a b i l i t y ; radius fractures/pathology/surgery/
t h e r a p y .
Halil BEKLER, Alper GÖKÇE, Tahsin BEYZADEO⁄LU, Fatih PARMAKSIZO⁄LU Yeditepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›
Baflvuru tarihi: 29.12.2005 Kabul tarihi: 1.7.2006
‹letiflim: Dr. Halil Bekler. Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Devletyolu Ankara Cad., No: 102-104, 34752 Kozyata¤›, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 578 40 48 e-posta: hbekler@yahoo.com
9 8
9 9 2 0 0 5 ; X V I ( 2 ) : 9 8 - 1 0 1
Dirsek Ekleminde Valgus ‹nstabilitesi Radius Bafl› K›r›¤›na Yatk›nl›¤› Art›r›r m›? (Olgu Sunumu)
hasta sa¤ dirsek eklemi ekstansiyonda iken bir met- reden az bir yükseklikten düfltü¤ünü ifade etmektey- di. Hastan›n yap›lan detayl› klinik ve radyolojik in- celemesinde humerus medial epikondilinde geçiril- mifl eski bir dirsek k›r›¤› sonucu oluflan psödoartroz mevcut idi. Çekilen direkt grafide koronoid salimdi, dirsek ç›k›¤› oluflmam›flt›. Johnson taraf›ndan modi- fiye edilen Mason s›n›flamas›na göre radius bafl›n- daki k›r›k tip 2 olarak de¤erlendirildi. Nörovasküler yap›lar salimdi (fiekil I).
Yap›lan dorsolateral insizyon ile radiokapitellar ek- leme ulafl›ld›, kapitellumda kompresyona ba¤l› kon- dral lezyon gözlendi, radius bafl›nda anteromedial yerleflimli deplase ve impakte radius bafl›n›n üçte bi- rini oluflturan k›r›k saptand›. K›r›k bir K teli joystick
olarak kullan›larak repoze edildi, iki adet mini vida ile osteosentez uyguland›. Genel anestezi alt›nda ya- p›lan stabilite testleri uyar›nca ilave cerrahi prosedü- re gerek olmad›¤› görüldü. Üç hafta alç› atel uygula- nan hastaya bu süre sonunda rehabilitasyona bafllan- d›. Aktif ve pasif ROM egzersizleri ile 6. haftada tam hareket aç›kl›¤›na ulafl›ld›. 8. haftada çekilen radyografide kaynama saptand›. Mayo dirsek per- formans skoru 95 olarak hesapland› (fiekil II).
T A R T I fi M A
Radius bafl› k›r›klar›n›n tedavisi tart›flmal›d›r. Teda- vi seçenekleri radius bafl› eksizyonu, protez uygula- malar›, aç›k repozisyon internal fiksasyon ve kon- servatif uygulamalara dek genifl bir yelpaze içinde yer al›r.[2-4] Dirsek yükünün %60’›n›n aktar›ld›¤›, fleksiyon-ekstansiyon, pronosüpinasyon hareketle- rinin gerçekleflti¤i ve valgus stabilitesinin büyük bö- lümünü sa¤layan radiokapitellar eklem biyomekani-
¤i ortaya kondukça radius bafl› k›r›klar›n›n tedavisi netleflmektedir.[5]1940’larda Murray deplase olma- yan k›r›klarda erken hareket, deplaselerde manipü- lasyon, parçal› sorunlu k›r›klarda ise total ya da k›s- mi rezeksiyon önermifltir.[6,7]Mason 1954’de konuy- la ilgili kendi ad›n› verdi¤i bir s›n›flama ortaya at- m›fl ve “flüpheli isen rezeke et!” demifltir.[8]Akabin- de Johnston dirsek ç›k›¤›n›n da k›r›¤a eklendi¤i 4. ti- pi bildirmifl ve “flüphede isen konservatif tedavi et”
yarg›s›na varm›flt›r.[9] Günümüzde anatomik resto- rasyonu esas alan tedaviler ön plana ç›km›flt›r. Cer- rahi teknik sadece eklem yüzeyini tekrar flekillendir- meyle s›n›rl› kalmay›p, radius proksimalinin boyunu korumay› da hedefleyen plakla tespit yöntemi yay- g›nlaflmaya bafllam›flt›r.[10]Bizim olgumuzda sadece radius bafl›nda kompresyon mevcut oldu¤u için ek- lem yüzey restorasyonu yeterli bulunmufltur.
S p o rtif faa l iy e tl erin yayg › nl a flm as› ve f›rl a tma har e- k et inin ön plana ç›km as› ile dirsek stab il it esi ve UKB ü z er i nd eki çal › flm alar h›z kaz a nm › flt › r. Va lgus yükl e- r ini karfl ›l am ada önc el i kli rol oyn ayan med ial yap ›l a r v a lgus kuvv et inin %60’›n› gö¤ ü sl e rl e r. Tenis ve vo- l e ybol gibi sporl a rda dirsek üzer ine etk iyen valg u s m om e nti 300 Nm’i aflm a kt ad › r. Yap ›lan biyom ek an i k ç al › flm al a rda med ial yap ›l ar›n, özell i kle de ulnar kol- l at eral ba¤›n valgus stresl er inin primer statik stab il i- z at örü old u¤u ort aya konm u flt u r.[1] Va lgus stresl er i s ad ece statik yap ›l a rla de¤il, din amik yap ›lar tar af › n- dan da karfl ›l an › rl a r. Bur ada pron at o r- f l e ksör grup a d al el erin önemli bir din amik stab il iz atör old u¤u gö- fiekil I. Sa¤ dirsekte radius bafl› k›r›¤›.
fiekil II . Hastan›n ameliyat sonras› dirsek grafisi.
r ü lm e kt ed i r. Fleksör karpi uln aris ve fleksör dig it o- rum süp e rf is iy alis adal el er inin bir k›sm› proks im a ld e U K B ’ye yap ›flarak kont r a ks iyon yolu ile stab il i tey e k a tk› sa¤l a rl a r. Din amik stab i lit ede en önemli rol ü o yn ayan fleksör karpi uln aris adal es i f a r kl› dirs e k f l e ks iyon der ec el er i nde farkl› kont r a ks iyon flidd et i g ö st er i r. Gen e lde ileri ekst a ns iyon der ec el er i nde ge- l iflen rad ius bafl› k›r › kl ar ›n›n olufl um u nda din am i k m ed ial stab il it enin kor uy ucu de¤ eri olam am a kt a- d › r.[11] A ncak pron a syon ve süp in a syon har ek et in i n s t ab il ite üzer i nde adale kont r a ks iy onu yol u yla etk il i o ld u¤u bil i nm e kt ed i r. Ön kol rot a syon der ec esi k›r › k f r a gm an›n kon umu içinde bel i rl ey ic id i r.[1 2 , 1 3]
Medial stabilizör yap›lar proksimalde humeral me- dial epikondile yap›fl›rlar, epikondil k›r›klar› ya da bizim olgumuzda oldu¤u gibi psödoartrozlar› valgus streslerinin radius bafl›nda ve kapitellumda yo¤un- laflmas›na neden olurlar. Bu olgularda primer valgus stabilizatörü radius bafl›d›r. Bu nedenle medial insta- bilitesi olan dirseklerde kolayl›kla oluflan radius ba- fl› k›r›klar› kan›m›zca mutlaka aç›k repozisyon inter- nal fiksasyon ile tedavi edilmelidir. Bu tip olgularda radius boynu ve bafl›n›n anatomik restorasyonu vaz- geçilmez kurald›r; eklem yüzünde basamaklanma, kemik yap›da k›sal›k asla tolere edilemez. Radius bafl ve boynu birbirlerinden ayr›lmaz bir yap›lanma içindedir. Bu komplekste k›salma stabiliteyi ileri de- recede etkiler, k›salman›n nedeni k›r›k fragmanla- r›nda deplasman› olabilece¤i gibi impaksiyon da olabilir. Radius bafl-boyun kompleksi tüm spongiöz metafizer bölgeye sahip çökme k›r›¤› oluflturabile- cek uzun kemiklere benzerlik gösterir.[14]Tibia plato- su örne¤inde oldu¤u gibi oluflabilecek unikondiler yükseklik kayb›n›n karfl› kollateral ba¤ y›rt›¤› olsun olmas›n instabilite yaratmas› do¤al sonuçtur. Bu za- ten medial tensil yap›larda yetmezlik olan bir olgu- da daha ciddi sonuçlar›n oluflmas›na zemin haz›rlar.
Van Glabbeek ve ark. yapt›klar› çal›flmada 2.5 mm veya daha fazla proksimal radial k›sal›k oluflmas›
durumunda ulnada valgus ve internal rotasyon de- formitesi meydana geldi¤ini bildirmifllerdir.[11]Ayn›
zamanda bu durum total dirsek laksitesine yol aça- rak eklem kartilaj›na binen yüklenmeyi art›r›r. Ulno- humeral eklemin uyumunun bozulmas›n›n eklemin posteriorunda, medial olekranonun olekranon fossa- s›nda medial impingementine yol açaca¤› da unutul- mamal›d›r.[14,15]Radius bafl› k›r›klar› ve efllik eden ya- ralanmalar›n araflt›r›ld›¤› 333 olguluk bir seride Ma- son tip 2 k›r›¤› olan 46 hastan›n (%14) sadece 3’ün- de (%1) UKB yaralanmas› bulunmufltur. Ayn› çal›fl-
mada distal humerus k›r›klar› olarak genifl bir tan›m- lamayla yer verilen 44 olgunun (%18) eklem içi dis- tal humerus k›r›klar› oldu¤u belirtilmektedir.[16]Me- dial epikondil k›r›¤›na rastland›¤›na dair bir ifadeye rastlanmam›flt›r.
Proksimal ulnar bölgede k›sal›¤›n potansiyel neden- lerinden biri de radiokapitellar artrozun yaratt›¤›
kondral erezyondur. Tedavi etti¤imiz olguda medial epikondil psödoartrozunun varl›¤›, cerrahi endikas- yon konusunda bize yol gösterici oldu. Radiokapi- tellar eklemin anatomik restorasyonu vazgeçilmez tedavi seçene¤i olarak belirlendi. Cerrahi s›ras›nda k›r›k redüksiyonu ile valgus stabilitesinin artt›¤›
gözlendi. Erken dönemde stabiliteye k›r›k redüksi- yonunun katk›s›n› gözlerken, kapitellumda mevcut kondral lezyonunun uzun vadede osteoartroza, k›- k›rdak kayb›na dolay›s›yla k›salmaya ve instabilite- de art›fla yol açaca¤›n› düflündük. Cerrahi ile eklem içi serbest osteokondral parçalar›n debridman›n›n, h em a rt r ozun y›k a nm as ›n›n art r ozun önl e nm es in e olumlu katk›s›n›n oldu¤u göz önüne al›nmal›d›r.
Klinik olarak asemptomatik seyretse bile, valgus stresine karfl› koyan ulnar tensil yap›larda yetmezli-
¤i olan olgular›n, radiokapitellar ekleminde k›r›k oluflma efli¤i düflmektedir. Anatomik olarak onar›lan lateral yap›lar dirsek stabilitesi üzerinde olumlu kat- k› yapmakta ve ilave medial rekonstrüksiyona ihti- yaç göstermemektedir.
K A Y N A K L A R
1. Argo D, Trenhaile SW, Savoie FH 3rd, Field LD.
Operative treatment of ulnar collateral ligament insuffi- ciency of the elbow in female athletes. Am J Sports Med 2006;34(3):431-7.
2. Davidson PA, Moseley JB Jr, Tullos HS. Radial head fracture. A potentially complex injury. Clin Orthop Relat Res 1993;(297):224-30.
3. King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning CE, Patterson SD, Johnson JA. Metallic radial head arthroplasty improves valgus stability of the elbow. Clin Orthop Relat Res 1999;(368):114-25.
4. Ikeda M, Oka Y. Function after early radial head resec- tion for fracture: a retrospective evaluation of 15 patients followed for 3-18 years. Acta Orthop Scand 2000;71(2):191-4.
5. King GJW. Fractures of the head of the radius. In: Green D P, e d i t o r. G r e e n ’s operative hand surg e r y. Pennsylvania:
Elsevier Churchill Livingstone; 2 0 0 5. p. 845-88.
6. Fuchs S, Chylarecki C. Do functional deficits result from radial head resection? J Shoulder Elbow Surg 1999;8(3):247-51.
7. Mikic ZD, Vukadinovic SM. Late results in fractures of Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 0 0
2 0 0 5 ; X V I ( 2 ) : 9 8 - 1 0 1
Dirsek Ekleminde Valgus ‹nstabilitesi Radius Bafl› K›r›¤›na Yatk›nl›¤› Art›r›r m›? (Olgu Sunumu)
1 0 1 the radial head treated by excision. Clin Orthop Relat
Res 1983;(181):220-8.
8. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954;42(172):123-32.
9. Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of frac- ture of the head of the radius with a review of the litera- ture. Ulster Med J 1962;31:51-6.
10. Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the Radial Head:
Internal Fixation or Excision? J Am Acad Orthop Surg 1997;5(1):1-10.
11. Van Glabbeek F, Van Riet R, Verstreken J. Current con- cepts in the treatment of radial head fractures in the adult. A clinical and biomechanical approach. Acta Orthop Belg 2001;67(5):430-41.
12. Pomianowski S, O’Driscoll SW, Neale PG, Park MJ, Morrey BF, An KN. The effect of forearm rotation on laxity and stability of the elbow. Clin Biomech (Bristol,
Avon) 2001;16(5):401-7.
13. Safran MR, McGarry MH, Shin S, Han S, Lee TQ.
Effects of elbow flexion and forearm rotation on valgus laxity of the elbow. J Bone Joint Surg [A m]
2005;87(9):2065-74.
14. Van Glabbeek F, van Riet RP, Baumfeld JA, Neale PG,O’Driscoll SW, Morrey BF, et al. The kinematic importance of radial neck length in radial head replace- ment. Med Eng Phys 2005;27(4):336-42.
15. Gabrion A, Havet E, Bellot F, Tranvan F, Mertl P, de Lestang M. Recent fractures of the radial head associat- ed with elbow instability treated with floating Judet prosthesis. [Article in French] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005;91(5):407-14. [Abstract]
16. van Riet RP, Morrey BF, O'Driscoll SW, Van Glabbeek F. Associated injuries complicating radial head frac- tures: a demographic study. Clin Orthop Relat Res 2005;441:351-5.
