AYKAN YÜCEL

(1)

Gebelikte İyot ve Tuz Kullanımı

Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Kliniği

Doç Dr. Aykan YÜCEL

(2)

İyot eksikliği, endemik kretenizmin ve beyin

hasarının en sık görülen ve önlenebilir nedeni.

Dünya Sağlık Örgütü yaklaşık 2 milyar insanda iyot eksikliği

olduğunu tahmin etmektedir (WHO, 2007)

2

(3)

http://www.who.int/vmnis/iodine/status/summary/median_ui_2007_color.pdf?ua=1 3

(4)

1994’te başlatılan İyot Yetersizliği Hastalıkları ve Tuzun İyotlanması Programı

(Türkiye Halk Sağlığı Kurumu)

⁴

(5)

Günlük İyot İhtiyacı (µg) - Kadınlar

a Recommended Daily Nutrient Intake.

Gebelikte median idrar iyodu

< 150 μg/L = yetersiz iyot alımı 150-249 μg/L = yeterli alım

250-499 μg/L = gereğinden fazla alım

≥ 500 μg/L = fazla

WHO, 2007.

5

(6)

Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu

© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2012

Gebe ve laktasyondaki kadınlar için veriler yetersiz. Ancak elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda

artan iyot gereksinimi düşünüldüğünde sadece iyotlu tuz ile bunun karşılanamayacağını göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde 100-150 μg iyot suplementasyonu alması

gereklidir.

6

(7)

İyot eser bir element olup tiroksin (T4) ve triiodotironin (T3) oluşumu için gereklidir.

• İnsan vücudunda 20-30 mg bulunur

• %75’ i tiroid bezindedir

• Kalanı kan, meme, mide mukozasında

Önemli görevleri:

• Kemik gelişimi ,

• Beyin ve sinir sistemi gelişimi,

• Bazal metabolizma hızının ayarlanması

• Vücut ısısının sürmesi için gerekli hormonların yapımı

Başlıca Kaynakları Deniz ürünleri, Deniz yosunları, Et, süt, yumurta

Yeşil yapraklı sebzeler

İyotlu tuz ₇

(8)

İYOT EKSİKLİĞİNE BAĞLI SORUNLAR

Yetişkinler:

Guvatr ve komplikasyonları Hipotiroidizm,

İyotla uyarılmış hipertiroidi

Yenidoğan:

Guvatr Hipotiroidi

Beyin ve sinir sistemi gelişiminde bozukluk

Çocuk ve Gençler:

Hipotiroidi Guvatr

Mental fonksiyonlarda bozukluk Büyüme-gelişme geriliği

Fetus:

Düşükler, ölü doğumlar, Doğuştan anomaliler

Perinatal ölümlerde ve bebek ölüm hızında artış

Nörojenik kretinizm-Mental gerilik, sağırlık, şaşılık, spastisite

Miksödematoz kretinizm (Cücelik, mental bozukluk)

Psikomotor bozukluklar Hipotiroidizm

8

(9)

İyot eksikliği_ derecelendirme

(idrar ortanca iyot konsantrasyonu (µg/L)

(WHO/UNICEF/ICCIDD) 2007

9

(10)

Fizyolojik Değişiklikler:

• Fetal tiroid 10-12 gebelik haftada iyot biriktirmeye başlar

• Fetal T4 sekresyonu 16-18 gebelik haftada başlar

“Placental Transport of Thyroid Hormone and Iodide”. Kerry Richard, Huika Li, Kelly A. Landers, Jatin Patel and

Robin H. Mortimer .2012 DOI: 10.5772/31867 ¹⁰

(11)

1. Maternal ötiroidizmi sağlamak ve fetusa tiroid

hormon transferini gerçekleştirebilmek için maternal T4 yapımındaki artma (%50 artış)

2. Özellikle ilerleyen gebelik haftalarında, fetal tiroid bezinde tiroid hormon yapımı için anneden geçecek yeterli iyota ihtiyaç olması (ortalama günlük 50-75μg, kord kanındaki T4’ün %40’ı maternal orijinli)

3. Gebelikte artan renal glomerüler filtrasyon sebebiyle üriner iyot atılımının artması

11

(12)

İyot Eksikliği

• Relatif hipotiroksinemi

• Guatrojenik uyarı

• Patolojik değişiklikler

İyot rezervi

- günlük alım - tiroid deposu

-Renal kayıplar artar -Fetoplasental iyot

ve T4 geçişi

Yeterli iyot alımı

- Fizyolojik adaptasyon - Yeterli tiroksin

-Guatrojen yok

Yüksek Östrojen düzeyi

TBG ↑

Serbest formlarda geçici azalma

Total formlarda artma (normal

limitlerde)

Periferik hormon metabolizmasında

artış , T4 ün artmış

plasental deiodinasyonu

Tiroid

sitimülasyonu

T4 ve T3

sentezinde artma

hCG:

tirotropik regülasyon

Tiroid hacminde

artma

İyot ve tiroid fonksiyonunda maternal- fetal etkileşimler

D. Glinoer

(13)

Dolaşan TBG düzeylerinde artış

• Serbest T4/T3’te azalma

Tiroid hormonun periferik metabolizmasında artış

• T4 ün artmış plasental deiodinasyonu

hCG’nin tirotropik etkileri

Gebelikte tiroid

hormon ihtiyacında

artış

13

(14)

Sınırda eksiklik

tiroid

vaskülarite/hiperplazi İyodun plazma plazma klerensi (>80%)

intratiroidal iyot depolarının kullanımı

T3 lehine sekresyon, Artmış TSH stimülasyonu

T3/T4 ratio tiroid volumü tiroglobulin

UİK

T3 ve T4 sentezi azalır

Tiroidal iyot depoları boşalır

normal maternal T3, T4

serum T3 ve T4

Plasental T4 Geçişi

Normal beyin gelişimi

?? fetal T3, T4 Beyin gelişimi ?

fetal T3, T4 Beyin Hasarı

Orta derecede İE

Ciddi İE

Gebelikte İyot Eksikliği(İE)

normal fetal T3, T4

TSH

plasentadan T3 geçmez

Plasentadan yetersiz T4 geçişi

14

(15)

Gebelikte artan hCG’nin stimulasyonu ile tiroid

boyutlarında anlamlı artışlar olur.

15

(16)

İyot eksikliğine bağlı hipotiroidizm değildir

Gebelikte;

- Serbest tiroid hormon düzeylerinde

- TSH

- Tiroid volümündeki

İyot düzeyi yeterli olan

gebelerde normal fizyolojik adaptasyondur.

Laurberg 2007₁₆

(17)

Teorik olarak tiroid hormon yapımını 80 günden fazla karşılanabilir Sağlıklı erişkinde tiroid 15-20mg iyotu depolar

İyot deposu = Diyetle alınan I + Tiroid hormonlarının deiyodinasyonu ile oluşan I Geniş tiroidal iyot deposu gebelikte artan iyot

ihtiyacına katkıda bulunur (

Zimmermann 2009)

İyot yakalamak için TSH artmakta, tiroid bezinde hipertrofi ve hiperplazi olmakta ve gebede guatr

oluşumu ve hipotirodi ile sonuçlanmaktadır

Kronik ciddi iyot eksikliğinde tiroid depoları 1-2 mg’a düşer ve diyetle alma ihtiyacı artar

17

(18)

HYPO GOITRE BRAIN

HYPO GOITRE

Modified from Laurberg: Prevention in Endocrinology, Oxf. Textbook of Endocrinology

İYOT EKSİKLİĞİ / İYOT FAZLALIĞI..………..

TİROİD PATOLOJİLERİ

18

(19)

Ciddi İyot Yetersizliği &

2. ve 3. Trimesterde Maternal Hipotiroidi

(Elnagar et al Eur J Clin Nutr 1998)

İyot yeterli İsveç gebeleri

İyot yetersiz Sudan gebeleri

19

(20)

İlk trimesterden itibaren fetal beynin nöronal migrasyon ve

myelinizasyonu için maternal tiroid hormonları (T4 ve özellikle T3) ve dolayısıyla iyoda ihtiyaç vardır ve

eksikliğinde kalıcı beyin hasarı söz konusudur.

(Patel J et.al. Endocrinol 2011)

20

(21)

Senegal’de reprodüktif çağdaki kadınların taranması(n=4980)

Dillon, BJOG 2000

İyot eksikliği ve gebelik kaybı - Doz bağımlı bir ilişki

21

(22)

Anne karnında iyot eksikliği beyin gelişimine zarar verir

İyot replasmanının,

Endemik kretenizmi belirgin olarak azalttığı gösterilmiş

Anne karnında iyot replasmanı alan çocukların IQ skorlarında 10-15 puanlık artış gösterilmiş

22

(23)

Yenidoğanda iyot replasmanı infant mortalitesinde belirgin düşme sağlıyor

23

(24)

Gebelikte hafif ve orta derecede iyot eksikliğinin gebelik seyri ve yenidoğan üzerine etkisi: Subklinik hipotiroidizm (↑TSH, normal FT4)

Pregnancy outcome Timing of SCH diagnosis

Pooled OR (95% CI) vs euthyroidism

References

Pregnancy loss Pre-conception 8.03 (2.53-25.55) (Abalovich 2002; Davis 1988)

1st trimester only 2.42 (1.45-4.05) (Hallengren 2009; Negro 2010a; Negro 2010b; Wang 2012)

1st and 2nd trimester

2.16 (1.16-4.05) (Casey 2007; Cleary-Goldman 2008; Mannisto 2009;

Sahu 2010; Su 2011; Allan 2000)

Pre-eclampsia 1st and 2nd trimester

1.7(1.1-2.6) (Casey 2007; Cleary-Goldman 2008; Mannisto 2009;

van den Boogaard 2011)

Preterm delivery < 34w 1st and 2nd trimester

2.09 (1.21-3.61) (Casey 2007; Mannisto 2009; Negro 2010b)

Placental abruption 1st and 2nd trimester

2.92 (1.26-9.79) (Casey 2005; Breathnach 2013; Negro 2010b; Cleary- Goldman 2008)

Breech at term 35-38 weeks 1.82 (1.30-2.56) (Kooistra 2010)

Low Apgar (<3 at 5 min)

Up to 20 weeks 2.2 (1.1-4.3) (Casey 2007; van den Boogaard 2011)

Admission to neonatal intensive care

Up to 20 weeks 1.8(1.2-8.2) (Casey 2007; van den Boogaard 2011)

24

(25)

Gebelikte hafif ve orta derecede iyot eksikliğinin gebelik seyri ve yenidoğan üzerine etkisi:

İzole hipotiroksinemi (Normal TSH, ↓FT4):

Obstetrik sonuçlar açısından meta-analiz

(6 Case-kontrol çalışma: Casey 2007, Cleary-Goldman 2008, Hamm 2009, Su 2011, Breathnach 2013; Korevaar 2013)

Ötiroid’ lerle kıyaslandığında fark yok

• istenmeyen düşük

• gebelik kaybı

• preterm doğum

• pre-eklampsi ve gestasyonal hipertansiyon

• plasental abruption

• gestasyonal diyabet

• fetal makrozomi

• düşük doğum ağarlığı (LBW)

• haftasına göre küçük doğum ağırlığı(SGA)

25

(26)

Hafif İyot Yetersizliğinin Nörokognisyonu Üzerine Olumsuz Etkileri Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)

Lancet 2013; 382: 331–37

Üriner iyot konsantrasyonu

Tek fetuslu gebelik (1040 ilk trimester)

• İlk trimester idrar örneği ve

• 8 yaşında intelligence quotient (IQ) ölçümü Sonuçlar iyot/kreatinin oranına göre

• <150 μg/g

• ya da ≥150 μg/g (WHO kriterleri)

“Anne iyot durumu ile çocuğun 8 yaşındaki IQ’su ve 9 yaşında okuma yeteneği “

Düzeltmeler sonrası:

<150 μg/g grubundaki annelerin çocuklarında daha düşük skor alma olasılığı yüksek

•verbal IQ (odds ratio 1·58, 95% CI 1·09–2·30; p=0·02),

•reading accuracy (1·69, 1·15–2·49; p=0·007),

•reading comprehension (1·54, 1·06–2·23; p=0·02)

<150 μg/g grubu alt gruplara bölündüğünde: (≥150 μg/g , 50–150 μg/g ve <50 μg/g)

• skorlar daha da kötü

Erken gebelikte yeterli iyot seviyesi önemli, hafif de olsa iyot

eksikliği gelişmekte olan infanta yansıyabilir.

²⁶

(27)

Hafif İyot Yetersizliğinin Nörokognisyonu Üzerine Olumsuz Etkileri Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)

Lancet 2013; 382: 331–37

27

(28)

Hafif İyot Yetersizliğinin Nörokognisyonu Üzerine Olumsuz Etkileri Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)

Lancet 2013; 382: 331–37

28

(29)

Hafif İyot Yetersizliğinin Nörokognisyonu Üzerine Olumsuz Etkileri Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)

29

(30)

Hafif İyot Yetersizliğinin Nörokognisyonu Üzerine Olumsuz Etkileri Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)

Lancet 2013; 382: 331–37

30

(31)

Beş yaş ve altı çocuklarda mental gelişim & İyot ilişkisi:

Metaanaliz

Iodine and Mental Development of Children 5 Years Old and Under: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Nutrients 2013, 5, 1384-1416

(1) randomize kontrollü çalışma; annelere iyot desteği;

(2) randomize kontrollü olmayan çalışma;

annelere ve/veya infantlara iyot desteği;

(3) prospektif kohort çalışması; gebenin iyot durumuna göre sınıflanmış;

(4) prospektif kohort sçalışması; yenidoğanın iyot durumuna göre sınıflanmış;

Sistematik derleme:

• Beş yaş ve altında çocukların mental gelişimi ile iyot arasındaki ilişki

• (1980–Kasım 2011)

31

(32)

Beş yaş ve altı çocuklarda mental gelişim & iyot ilişkisi: Metaanaliz

(2 RCT çalışma),

(8 non-RCT çalışma),

(9 kohort, annenin iyot durumuna göre stratifiye), (4 kohort infantın iyot durumuna göre stratifiye).

Sonuç:

1. İyot açığı olmayan çocuklara göre iyot yetersizliği olan çocuklarda IQ puanı 6.9-10.2 daha düşük.

2. Çalışmanın kurgusundan bağımsız olarak iyot

yetersizliğinin mental gelişim üzerine önemli etkisi vardır.

³²

Iodine and Mental Development of Children 5 Years Old and Under: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2013, 5, 1384-1416

(33)

•Ancak bu kriterler sağlandıktan sonra gebelikte ve laktasyonda yeterli iyot ihtiyacı karşılanabilir.

• Bu kriterlerin sağlanamadığı bölgelerde iyot replasmanı önerilmelidir iYOTLU TUZ KULLANIMININ EFEKTİF OLDUĞUNUN GÖSTERGESİ (>2yıl)

• populasyonun >90% evlerde iyotlu tuz kullanımının olması

• okul çocuklarında ortanca idrar iyot konsantrasyonu>100 mcg/l olması

WHO 2007

‘’iYOT YETERSİZLİĞİ HASTALIKLARINI ELİMİNE ETMEK İÇİN İYOTLU TUZ KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI

ANAHTAR STRATEJİ”

33

(34)

n=300 1. Trimestir 2. Trimestir* 3.Trimestir *

Medyan UİK (µg/L) 96 69 42

UİK < 50 µg/L % 24 %43 % 54

UİK < 100 µg/L %53 %65 %78

ÜİK < 150 µg/L %77 %83 %93

*Freidman test p < 0001, Nonparametric p<0001

Ankara dan 300 gebenin longitudinal izlem çalışması ön sonuçları (2011-2013)

Aktaş A, Aydın Ü, Aral Y, Erdoğan MF

Dr. Alptekin Gürsoy’un “Tiroid Hastalıkları & Hamilelik” adlı sunumundan alınmıştır. ³⁴

(35)

Tüm Grupta bulunan median (Min-max) üriner iyot konsantrasyonlarının dağılımı (İstanbul)

n ÜİK’ ların dağılımı geçerli yüzde (%)

UIK ≤ 50 1295 % 36,6

UIK ≤ 100 2471 % 69,7

UIK ≤ 150 3214 % 90,7

UIK > 150 329 % 9,3

UIK > 300 113 % 3,2

UIK > 500 34 % 1

Erdoğan MF

35

(36)

Ülkemizde Gebeler İçin Saptamalar - Öneriler

6-10 gr iyotlu tuz tüketen bir gebe günde 94-152 µg elementer iyot alır.

İyotlu tuz tüketimi bölgeden bölgeye farklı, kırsalda anlamlı olarak düşük.

Gebelik ve laktasyonda, iyotlu tuza ek olarak 100-200 µg/gün iyot desteği, gebenin kendisi, fetus ve yeni doğanın gelişimi için gereklidir.

İstanbul ve Ankara’daki ön sonuçlar gebelerin önemli bir kısmında ciddi iyot açığı oluğunu göstermekte.

Gebelerimizde yapılan (2008-2012) lokal çalışmalar: iyotlu tuz kullanımına karşın yeterli iyot alınmadığını göstermektedir.

36

(37)

37

Ciddi iyot eksikliğinde; gebelik öncesi ve gebelikte iyot replasmanının,

• maternal ve fetal tiroid fonksiyonlarını düzelttiği

• gebelik ve infant mortalitesini azalttığı,

• kretenizm ve nörokognitif gelişimi düzelttiği ile ilgili verilerin kanıt düzeyi yüksektir

•Replasmanın gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde yapılması önemli…

Hafif iyot eksikliğinde; iyot replasmanının gebelik seyri ve infant kaybı üzerine etkisi olduğuna dair henüz yeterli kanıt yok, yenidoğan nörokognitif gelişimi üzerine faydalı olacağı belirsiz. Daha fazla RCT’ya ihtiyaç var.

Yeterli iyot düzeyinde; gebelere rutin iyot replasmanı ile ilgili henüz veri yok.

İyodun potansiyel zararlı etkileri bilinmiyor,

İyot fazlalılığının potansiyel riskleri ( > 500µg/gün)

- fetal hipotiroidizm - maternal hipo/hipertiroidzm

MESAJLAR

(38)

“The benefits of correcting iodine deficiency far outweigh the risks of supplementation as long as supplementation is not excessive”

E. Pearce 2012

Sufficient iodine intake during pregnancy: “Just Do It!”

A. Leung, E. Pearce, L. Braverman 2013

38

Amerikan Tiroid Cemiyeti (2006) tüm gebe ve laktasyondaki

kadınlara günlük 150 µg iyot takviyesi önermekte

(39)

39

Dünya Sağlık Örgütü (2007) , iyot eksikliği hastalıklarının

önlenmesinde üniversal iyotlu tuz kullanımının en etkin yöntem olduğunu bildirmiştir ve bu sağlandıktan sonra takviye

konusunda ülkelerin kendi stratejilerini belirlemelerini öneriyor Replasman için önerisi: 250µg/gün oral KI tb.

Ülkemizde, gebelikte rutin iyot replasmanı için net bir strateji belirleyebilmek amacıyle, kırsalı da içeren, multisentrik bir gebe

populasyonu taramasına ihtiyaç vardır

(40)

1. UNICEF Report IDD Newsletter 2008

2. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4.

40

(41)

Gebelerde sık kullanılan polivitamin-mineral preperatları ve iyot içerikleri

• Elevit Pronatal tb

4000 IU Vit A, 0,8 mg Folik A, 60 mg Ferrum, İyot 0 µg

• Megadyn Pronatal

4000 IU Vit A, 0,8 mg Folik A, 60 mg Ferrum, İyot 0 µg

• Supradyn Ponatal

4000 IU Vit A, 0,8 mg Folik A, 60 mg Ferrum, İyot 0 µg

41

(42)

İlaç İyot Adet TL

JODID

^®

TABLET 100 µg 50 3,04

JODID

^®

TABLET 200 µg 50 4,84

FOLİO

^®

TABLET 150 µg 120 37,90

FOLIC-İOD

^®

TABLET 150 µg 90 21,50

İMOM OMEGA

^®

KAPSÜL 200 µg 30 19,00

PREVIT POSITIVE

^®

TABLET 200 µg 90 65,00

CENTRUM

^®

FİLM TABLET 100 µg 30 44,00

VINALAC IMMUNITUM

^®

TABLET 150 µg 30 31,26

ONE-A-DAY

^®

MAXIMUM 150 µg 60 40,50

İyot preparatları

42

(43)

43

(44)

İki çok merkezli randomize çalışma: 603 nullipar

•Çalışma 1: Normotansif

•Çalışma 2: Çalışma öncesi DB≥85 mmHg Önerilen:

•Diet tuzu kısıtlaması: 20 or 50 mmol/gün

•Normal diet tuzu

Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD005548

Edited (no change to conclusions), published in Issue 2, 2012

44

(45)

Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD005548

45

(46)

Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD005548

46

(47)

Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia,

and its complications.

Cochrane Database of

Systematic Reviews 2005,

Issue 4. Art.

No.: CD005548

Edited (no change to conclusions), published in Issue 2,

2012

47

(48)

Issue 4. Art.

No.: CD005548

2012

48

(49)

Issue 4. Art.

No.: CD005548

2012

49

(50)

Antenatal Thyroid Screening and Childhood Cognitive Function

CATS çalışması sonuçları, tedavi verilmemesinin çocuklarda nörokognitif fonksiyonlarda bozulma yapmadığını göstermektedir.

N Engl J Med 2012;366:493-501

50