Araflt›rma
Study
Fokal Hiperhidrozun ‹ntradermal Botulinum
Toksin Enjeksiyonuyla Tedavisi
Melek Aslan Kay›ran*, Deniz Balaban**
Aynur Karao¤lu**, Adem Köfllü**
*Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Deri ve Zührevi Hastal›klar Klini¤i **fiiflli E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Deri ve Zührevi Hastal›klar Klini¤i17
Primer fokal hiperhidroz nedeni bilinmeyen bir terle-me bozuklu¤u olup, koltuk altlar›n›, el ve ayak taban-lar›n› ve aln› s›kl›kla tutar. Afl›r› terleme sonucu psiko-lojik, sosyal ve mesleki sorunlara ek olarak, deride ma-serasyon ve sekonder enfeksiyonlar, özellikle de miko-tik enfeksiyonlar görülebilir.
Ekrin ter bezlerinin otonomik innervasyonu sempatik
sistem ile sa¤lanmaktaysa da, bezlerin çevresindeki pri-mer nörotransmitter asetilkolindir. Botulinum toksini tip A (BTA) kolinerjik nöronlar›n presinaptik membran-lar›ndan asetilkolin sal›n›m›n› engeller1. BTA'n›n
kulla-n›m› son y›llarda giderek artmaktad›r. Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi (FDA) BTA'n›n flafl›l›k, esansiyel blefaros-pazm, servikal distoni ve kozmetik giriflimlerin yan› s›ra
Yaz›flma AAdresi: Uzm.Dr. Melek Aslan Kay›ran, Fahrettin Kerim Gökay Cad. Ulus Apt. No: 62/14 Ziverbey-Kad›köy-‹stanbul Tel: 0216 3369155 E-posta: melekaslan@gmail.com Al›nd›¤› ttarih: 05.05.2005 Kabul ttarihi: 26.09.2005
www.turkderm.org.tr Özet
Nedeni bilinmeyen bir terleme bozuklu¤u olan primer fokal hiperhidroz s›kl›kla koltuk altlar›n›, el ve ayak tabanlar› ile aln› tu-tar. Afl›r› terleme sonucunda deride maserasyon ve sekonder miktotik enfeksiyonlar›n yan›nda psikolojik, sosyal ve mesleki so-runlar da oluflur. Bu yaz›da primer fokal hiperhidrozun tedavisinde intradermal botulinum enjeksiyonunun etkinli¤i araflt›r›l-m›flt›r. Primer fokal hiperhidrozlu 10 hastan›n 20 hiperhidroz alan› çal›flma kapsam›na al›nd›. Bunlar›n 10'u el ayas›, 8'i aksilla ve 2'si de ayak taban› idi. Tedavi öncesinde ve kontrollerde iyot niflasta ile tespit edilen hiperhidroz alanlar›na 1'den 5'e kadar eflel üzerinde kalitatif de¤erlendirme yap›ld›. Hastalar›n subjektif yak›nmalar› 1-10 aras› eflel üzerinden de¤erlendirildi. Botu-linum enjeksiyonu sonras›nda gerek minor niflasta testinin kalitatif skorlar›nda, gerekse de hastalar›n subjektif yak›nma skor-lar›nda istatistiksel olarak anlaml› azalma tespit edildi. Hiçbir hastada sistemik yan etki görülmedi. ‹ntradermal botulinum tok-sini enjeksiyonu primer fokal hiperhidrozun tedavisinde etkin ve güvenilir bir yöntem olarak de¤erlendirildi.
Anahtar Kelimeler: Fokal hiperhidroz, botulinum toksin
Kay›ran MA, Balaban D, Karao¤lu A, Köfllü A. Fokal hiperhidrozun intradermal botulinum toksin enjeksiyonuyla tedavisi. Türkderm 2006;40(1):17-19
Summary
Background and design: Primary focal hyperhydrosis, a sweating disorder of unknown cause, affects primarily the axilla, palm,
sole and the forehead. Patients face pscyhological, social and occupational problems in addition to the maceration of the skin and secondary micotic infections. This study was performed to assess the efficacy of intradermal botulinum toxin injections for the treatment of primary focal hyperhydrosis.
Material and Methods: 20 localizations (10 palm, 8 axilla and 2 sole) of 10 primary focal hyperhydrotic patient was included
to the study. Hyperhydrotic areas detected by the Minor starch iodine test were qualitatively analyzed before and after the treatment as well as the subjective scaling of the patients' complaints.
Results: Both the qualitative scores of the Minor starch iodine test and the subjective complaint score of the patients
decre-ased significantly after the intradermal botulinum toxin injections. No systemic adverse event was noted.
Conclusion:Intradermal botulinum toxin injection proves to be an effective and safe choice for the treatment of primary focal
hyperhydrosis.
Key Words: Focal hyperhydrosis, botulinum toxin
Kay›ran MA, Balaban D, Karao¤lu A, Köfllü A. Intradermal botulinum toxin injection for the treatment of primary focal hyperhydrosis. Türkderm 2006;40(1):17-19
fokal hiperhidrozda da kullan›m›n› onaylam›flt›r2. Bunun
ya-n›nda hemifasiyal spazm, kronik anal fissür, spazmodik disfoni ve akalazya gibi kullan›m alanlar› da vard›r3.
Çal›flmam›z›n amac› Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesine baflvuran ve primer fokal hiperhidroz tespit edilen hastalarda BTA uygulamalar›m›z›n sonuçlar›n›n irdelenmesidir.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2004 - Aral›k 2004 aylar› aras›nda Haseki E¤itim ve Arafl-t›rma Hastanesi Deri ve Zührevi Hastal›klar Poliklini¤ine bafl-vuran ve primer fokal hiperhidroz tespit edilen 10 hasta çal›fl-ma kapsam›na al›nd›. Çal›flçal›fl-maya al›nçal›fl-ma ölçütü palçal›fl-mar, plan-tar veya aksiler hiperhidrozun bulunmas› ve bu durumun has-tan›n günlük aktivitelerini sürdürmesini engellemesi olarak tespit edildi. 18 yafl›ndan küçük hastalar, gebeler ya da gebe kalmay› planlayanlar, emziren anneler, hiperhidroza neden olabilecek sistemik hastal›klar› olan, nöromusküler iletiyi bo-zabilecek sistemik ilaç kullanan ya da myastenia gravis ve am-yotrofik lateral skleroz gibi BTA kullan›m›n›n sak›ncal› oldu¤u hastalar çal›flmaya al›nmad›.
Bilgilendirilmifl onay al›nmas›n› takiben hiperhidrotik alanla-r›n yerleflimini ve derecesini tespit etmek için minor niflasta iyot testi uyguland›. Hiperhidroz olan alan %5 iyot/alkol so-lüsyonu ile boyand›ktan sonra bölgeye toz niflasta serpildi. Terleme nedeniyle koyu maviye dönen sahalar ka¤›t üzerine al›nan bask› ile kayda al›nd›. Buna ek olarak 1'den 5'e kadar eflel üzerinde tan›mlanan kalitatif klinik de¤erlendirme yap›l-d› (1=terleme yok, 2=minimal terleme, 3=hafif terleme 4=or-ta derecede terleme 5=fliddetli terleme). Has4=or-talar›n subjektif yak›nmalar›n› de¤erlendirmek üzere hiperhidrozun derecesi-ni 10 üzerinden de¤erlendirmeleri istendi (0=terleme yok, 10 fliddetli terleme).
BTA enjeksiyonu öncesinde hiperhidrotik alanlara ifllemden 30 dakika önce EMLA krem uygulanarak topikal anestezi sa¤-land›. 100 U'lik BTA 4 ml %0,9 NaCl solüsyonu ile suland›r›l-d›ktan sonra 27G i¤ne yard›m›yla ve 2x2 cm'lik aralarla her bir noktaya 2,5U intrakutanöz olarak enjekte edildi. Her bir el ayas›, ayak taban› ya da aksillaya toplam 50U BTA uyguland›. Enjeksiyondan sonraki 1, 3 ve 6. aylarda kontrol muayeneleri yap›ld›. Kontrol muayenesinde minor niflasta iyot testi ve kali-tatif klinik de¤erlendirme yap›ld›; hastalar terlemelerini sub-jektif olarak de¤erlendirdiler.
Tedavi öncesinde ve kontrollerde tespit edilen veriler eflleflti-rilmifl t testi ile analiz edildi (NPSS 8.0 for Windows).
Sonuçlar
Çal›flmaya 10 hastan›n 20 fokal hiperhidroz alan› al›nd›. Has-talar›n dokuzu kad›n, biri erkek idi ve yafl ortalamalar› 27,1±11,67 idi.
Çal›flmaya al›nan 20 bölgenin 10'i el ayas›, 8'i aksilla ve 2'ü ayak taban› idi. Yap›lan kalitatif klinik de¤erlendirmede bu bölgelerin tamam›nda fliddetli terleme tespit edildi. Bu durum minor niflasta iyot testi ile do¤ruland›. Hastalar›n subjektif de-¤erlendirmeleri sonucunda ortalama 8.85±0,98 de¤eri bulun-du.
1. ay kontrollerinde kalitatif de¤erlendirme skoru ortalamas› 1,9±0,78, hastalar›n subjektif de¤erlendirme skoru ise 2,8±1,5 bulundu. Her iki skorun bafllang›ç de¤erine göre düflüflü ista-tistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,001).
3. ay kontrollerinde kalitatif de¤erlendirme skoru ortalamas› 2,35±0,74, hastalar›n subjektif de¤erlendirme skoru ise 2,85±1,26 bulundu. Her iki skorun bafllang›ç de¤erine göre düflüflü istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,001). ‹lk en-jeksiyondan sonra el ayalar›nda orta derecede terlemesi de-vam eden bir hastaya 2. enjeksiyon yap›ld›.
6. ay kontrollerinde kalitatif de¤erlendirme skoru ortalamas› 2,8±0,53, hastalar›n subjektif de¤erlendirme skoru ise 4,1±0,64 bulundu. Her iki skorun bafllang›ç de¤erine göre dü-flüflü istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,001).
Bir hastada enjeksiyon yerlerinde gözlenen ve lokal tedavi ile gerileyen hiperkeratoz odaklar› d›fl›nda lokal ya da sistemik yan etkiye rastlan›lmad›.
Tart›flma
Hiperhidroz hastalarda oluflturdu¤u t›bbi problemlerin yan› s›ra psikososyal sorunlar da yaratmakta ve günlük yaflam kali-telerini bozmaktad›r. Hiperhidrozun medikal tedavi seçenek-leri aras›nda sistemik antikolinerjik ilaç tedavisi, topikal ase-taldehit ve metal tuzlar› uygulamas› ve iyontoforez yer al-maktad›r4. BTA enjeksiyonu uygulamalar›ndan önceki
dönem-lerde uygulanan topikal tedaviler s›n›rl› etkinli¤e sahiptir.
fiekil 1: BTA enjeksiyonu öncesinde ve sonras›nda subjektif
de¤erlendirme skoru ortalamalar›
fiekil 2: BTA enjeksiyonu öncesinde ve sonras›nda kalitatif
de¤erlendirme skoru ortalamalar›.
Kay›ran ve ark.
Fokal Hiperhidrozun ‹ntradermal Botulinum Toksin Enjeksiyonuyla Tedavisi
Türkderm 2006;40(1):17-19
18
Cerrahi tedavi seçenekleri ise sempatik blokaj, transtorasik sempatektomi ve aktif olarak terleyen alanlar›n küretaj›d›r5.
Cerrahi tedavi seçenekleri aras›nda yer alan sempatektominin intratorasik cerrahi prosedürlerin beklenen komplikasyonlar›-na ek olarak vücudun di¤er alanlar›nda kompansatuar hiper-hidroz ve terlemenin y›llar içinde normale dönmesi gibi
deza-vantajlar› vard›r6. Ter bezlerinin lokal küretaj› ise skar
oluflu-munun yan›nda parestezi, hatta bazen anestezi gibi kompli-kasyonlara yol açabilir. Buna ek olarak kozmetik aç›dan kötü görünüm oluflturan skarlar bu yöntemlerin kullan›labilirli¤ini k›s›tlamaktad›r4,5,6.
‹ntradermal BTA enjeksiyonlar›n›n fokal hiperhidrozun teda-visinde etkinlik ve güvenilirli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flma-m›zda, BTA tedavisinin terleme miktar›n› istatistiksel olarak anlaml› düzeyde azaltt›¤› ve bu etkinin alt› ayl›k takip süresi boyunca devam etti¤i gözlenmifltir. ‹ntrakutanöz BTA enjeksi-yonlar› fokal hiperhidroz olan alanlarda ter salg›s›n› anlaml› oranda azaltmaktad›r4,5,7. BTA uygulamalar›n›n do¤as› gere¤i
uygulaman›n tekrarlanmas› gerekmekte ise de, kozmetik uy-gulamalardan farkl› olarak ortalama etki süresi 6 ay ile 1 y›l aras›nda de¤iflmektedir4,8. Literatürde yay›nlanm›fl çeflitli
çal›fl-malarda BTA'n›n ortalama etkinlik süresi 5 ay ile 1 y›l aras›n-da bildirilmifltir. Uzun dönem takiplerin de yer ald›¤› baz› ça-l›flmalarda tekrarlanan enjeksiyonlarla etkinli¤in en az 16-24 ay devam etti¤i, tedavinin tekrarlanmas›n›n BTA'n›n etkinli¤i-ni azaltmad›¤› tespit edilmifltir6,7,8.
Sonuç olarak, intradermal BTA enjeksiyonu fokal hidrozun te-davisinde etkili, güvenilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olarak de¤erlendirilmifltir. Tekrarlanan enjeksiyonlarla sa¤lanabilen en uzun etkinlik süresinin tespiti ve uzun dönem güvenlik profilinin de¤erlendirilebilmesi için daha uzun takip süreli ça-l›flmalara gereksinim vard›r.
Kaynaklar
1. Ambache N: A further survey of the action of Clostridium botu-linum toxin upon different types of autonomic nevre fibers. J Physiol 1951; 113: 1-17.
2. Food and Drug Administration: 2004: http://www.fda.gov/ bbs/topics/answers/2004/ANS01301.html.
3. Brindis G, Civanello IM, Albanese A, Maria G: Gastrointestinal smooth muscles and sphincters spasms: treatment with botu-linum neurotoxin. Curr Med Chem 2003 Apr;10(7): 603-23. 4. Naumann M, Hoffmann U, Bergmann I, et al Focal Hyperhidrosis:
Effective treatment with intracutaneous botulinum toxin. Arch Dermatol 1998; 134: 301-4.
5. Naumann M, Lowe N.J, Kumar C.R et al: The Hyperhidrosis Clinical Investigators Group: Botulinum toxin A is a safe and effective treatment for axillary hyperhidrosis over 16 months. Arch Dermatol 2003; 139: 731-6.
6. Shelley WB, Florence R: Compensatory hyperhidrosis after sym-pathechtomy. N Engl J Med 1960; 263: 1056-8.
7. Lowe N.J, Yamauchi P.S, Lask G.P et al: Efficacy and safety of bot-ulinum toxin type A in the treatment of palmar hyperhidrosis: A double blind, randomized, placebo controlled study. Dermatol Surg 2002; 28 (9):822-7.
8. Naver H, Swartling C, Aquilonius S-M: Treatment of focal hyper-hidrosis with botulinum toxin type A. Brief overview of method-ology and 2 years' experience. Eur J Neurol 1999; 6(supp 4):S117-20.
Resim 1: Aksiller bölgeye BTA uygulamas› öncesi iyot-niflasta
testi
Resim 2: Ayn› hastan›n aksiller bölgeye BTA uygulamas›
son-ras› iyot-niflasta testi
Kay›ran ve ark. Fokal Hiperhidrozun ‹ntradermal Botulinum Toksin Enjeksiyonuyla Tedavisi Türkderm
2006;40(1):17-19
