143
Editöre Mektup / Letter to Editor
DO I:10.4274/tnd.02703 Turk J Neurol 2016;22:143-144
Botulinum Toksin Tip A Enjeksiyonu Sonrası Açığa Çıkan Myasthenia Gravis Olgusu
Myasthenia Gravis after Botulinum Toxin Type A Injection
Hacer Durmuş Tekçe, Feza Deymeer, Piraye Oflazer Serdaroğlu, Yeşim Parman
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Giriş
Botulinum toksin tip A (BoNT-tip A), Clostridium Botulinum tarafından üretilen bir nörotoksindir ve nöromüsküler kavşakta presinaptik sinir ucunda asetilkolin sanılımını inhibe ederek kasta paraziye yol açar (1). İlk kez strabismus tedavisinde kullanılan BoNT-tip A günümüzde distoni, spastisite ve çeşitli hareket bozuklukları başta olmak üzere; hiperhidroz, siyalore gibi otonom sinir sistemi bozukluklarında da oldukça geniş bir medikal kullanım alanı bulmaktadır (2). Toksinin etkisi gibi yan etkisi de genelde geçicidir ve en sık görülen ciddi yan etkileri enjekte edildiği kasta istenenden fazla güçsüzlük, yayılımla uygun olmayan kaslarda da zaaf ya da iyatrojenik botulizm şeklinde tüm vücutta yaygın, bulber bulguların da eşlik ettiği genel güçsüzlüktür.
Myasthenia gravis (MG) ise nöromüsküler kavşağın otoimmün bir hastalığıdır, sıklıkla asetilkolin reseptörüne karşı gelişen antikorlara ikincil gelişir. Gün içinde fluktuasyon gösteren güçsüzlük en önemli belirtisidir.
Seksen yaşında, çenede ve dilde kasılma, ağzını açmakta zorlanma yakınmaları ile oromandibular distoni tanısı almış kadın hastanın bilateral hipoglossus kasına her seansta 2x10 MU olmak üzere 3 ayda bir BoNT-tip A uygulanmış. Bu tedaviden belirgin fayda gören hasta, 9. enjeksiyondan 10 gün sonra göz kapaklarında düşme, çift görme, yutma güçlüğü, halsizlik ve nefes darlığı yakınması gelişmesi üzerine acil servisimize başvurdu. Hastanın
nörolojik muayenesinde sağda pupil altı, solda pupil üstü ptoz vardı, sağda dışa bakışı hafif oranda kısıtlıydı, pupilleri izokorikti, göz sıkması zayıftı. Konuşması nazoneydi, dil ve masseter kas gücü zayıftı. Boyun fleksiyonu zayıf olan hastanın diğer kas gruplarının gücü tamdı. Hastada BoNT-tip A enjeksiyonun nadir yan etkilerinden olan jeneralize botulizm tablosu geliştiği düşünüldü. Hasta destek tedavisi ve pridostigmin 60 mg 5x1 tedavisi altında izlenmeye başlandı. Ancak, yakınmalarının giderek belirginleşmesi, gün içinde belirgin dalgalanma göstermesi, pridostigmin tedavisine net bir cevabının olması hastada MG gelişmiş olabileceğini düşündürdü. BoNT-tip A enjeksiyonundan 6 hafta sonra yapılan elektrofizyolojik incelemelerde ardışık sinir uyarımı nöromüsküler kavşak işlev kusuru ile uyumluydu ve anti-asetilkolin reseptör antikoru pozitif bulundu. Timoma açısından yapılan toraks bilgisayarlı tomografi incelemesi normal sınırlardaydı. Hastanın yutma güçlüğü ve nefes darlığının belirginleşmesi üzerine önce 5 gün boyunca 0,4 gr/kg/gün dozunda intravenöz immünoglobulin tedavisi uygulandı ve 0,5 mg/kg/gün dozunda prednizolon tedavisi başlandı. Bu tedavilerden belirgin fayda gören ve pridostigmin ihtiyacı zaman içinde azalan hastanın 6 ay sonraki kontrolündeki nörolojik muayenesi, bilateral hafif ptoz dışında, tamamen normaldi. Ancak hasta üç hafta sonra akut miyokard infarktüsü nedeniyle vefat etti.
BoNT-tip A enjeksiyonu sonrası MG ile karıştırılabilecek unilateral ptoz, çift görme ve yutma güçlüğü gibi bulgular gelişebileceği bilinmektedir (3). MG’nin, blefarospazm ve servikal
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Hacer Durmuş Tekçe, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 507 947 74 27 E-posta: [email protected]
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 27.04.2016 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 25.05.2016
©Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.
Bu makale “Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı (CC BY-NC 4.0)” ile lisanslanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Myasthenia gravis, Botulinum toksin tip A, distoni Keywords: Myasthenia gravis, Botulinum toxin A, dystonia
Turk J Neurol 2016;22:143-144 Durmuş Tekçe ve ark.; BoNT-Tip A Enjeksiyonu Sonrası Myasthenia
distoni gibi hareket bozuklukları ile beraber görülebildiği nadir olgular literatürde daha önce de bildirilmiştir (4). Olgumuzda, MG belirti ve bulgularının BoNT-tip A enjeksiyonu sonrası gelişmesi, daha önce de bildirildiği gibi, BoNT-tip A enjeksiyonlarının maskelenmiş MG’yi açığa çıkarabildiğini düşündürmüştür (5).
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Medikal Uygulama: Hacer Durmuş Tekçe, Yeşim Parman, Piraye Oflazer Serdaroğlu, Feza Deymeer, Konsept: Hacer Durmuş Tekçe, Yeşim Parman, Piraye Oflazer Serdaroğlu, Feza Deymeer, Dizayn: Hacer Durmuş Tekçe, Yeşim Parman, Piraye Oflazer Serdaroğlu, Feza Deymeer, Veri Toplama veya İşleme: Hacer Durmuş Tekçe, Analiz veya Yorumlama:
Hacer Durmuş Tekçe, Yeşim Parman, Piraye Oflazer Serdaroğlu, Feza
Deymeer, Literatür Arama: Hacer Durmuş Tekçe, Yazan: Hacer Durmuş Tekçe, Yeşim Parman, Piraye Oflazer-Serdaroğlu, Feza Deymeer.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Matur Z, Parman Y. Botulinum Toksininin Nörolojide Kullanım Alanları.
Klinik Gelişim 2010;23:121-127.
2. Comella CL, Pullman SL. Botulinum toxins in neurological disease. Muscle Nerve 2004;29:628-644.
3. Sunness JS, Kelman S. Cosmetic botox injection mimicking myasthenia gravis. Plast Reconstr Surg 2004;113:1515.
4. Hara K, Matsuda A, Kitsukawa Y, Tanaka K, Nishizawa M, Tagawa A.
Botulinum toxin treatment for blepharospasm associated with myasthenia gravis. Mov Disord 2007;22:1363-1364.
5. Iwase T, Iwase C. Systemic effect of local and small-dose botulinum toxin injection to unmask subclinical myasthenia gravis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:415-416.
144
