DİYABET CERRAHİSİ ZİRVESİ KONSENSUS KONFERANSI
Tip 2 Diyabet Tedavisinde Gastrointestinal Cerrahinin Değerlendirilmesi ve Kullanılması İçin Öneriler (Ann Surg 2010;251:309-405).
Diabetes Mellitus (DM), dünya genelindeki morbidite ve mortaliteye önemli katkısı bulunan ve yayılmakta olan bir pandemiyi temsil etmektedir. Mevcut durumda %90-%95’i Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM) olmak üzere yaklaşık 240 milyon kişi bu hastalığa yakalanmış olup, bu rakamın 2025 yılında 380 milyonu aşması beklenmektedir. Farmakoterapi ve hastalık yönetimindeki önemli ilerlemelere rağmen hastaların büyük bir kısmı yetersiz kontrol edilmekte olup, hiperglisemi ve ilişkili metabolik konplikasyonlarda tam düzelme nadirdir.
Artan küresel diyabet kriziyle karşı karşıya olan sağlık bakım hizmetleri sağlayıcıları için olabildiğince güçlü tedavi araçları keşifleri gerekmektedir. Davranışsal ve medikal yaklaşımlara ek olarak Gastroİntestinal (GI) sistem üzerine çeşitli carrahi türleri ağır obez hastalarda diyabetin iyileştirilmesi için oldukça güçlü seçenekler teşkil ederek sıklıkla diyabet ilaçları olmaksızın kan glukoz düzeylerini normale döndürmektedir. Bu etkiler yalnızca önemli kilo kaybının değil, aynı zamanda bazı durumlarda kilodan bağımsız ilave mekanizmaların da sonucudur. Diyabet geleneksel olarak temel tedavi hedefi son organ komplikasyonlarının geciktirilmesi olan kronik ve amansız bir hastalık olarak düşünülürken GI cerrahisi yeni bir son nokta sunmaktadır:
diyabetin komple gerilemesi konsepti. Ne var ki diyabet t e d a v i s i n d e G I c e r r a h i s i n i n r o l ü n e t b i r ş e k i l d e belirlenmemiştir. Bu noktada dünya çapında çok disiplinli bir uzman grubunun, GI cerrahisinin diyabetin tedavisi için kullanılması ve araştırılması için üzerinde uzlaşılmış
öneriler ve ilkeler geliştirmek amacıyla bir araya geldiği ve yaygın olarak Diyabet Cerrahisi Zirvesi olarak bilinen birinci Uluslararası Tip 2 Diyabetin Tedavisi için Gastrointestinal Cerrahi Konferansı’nın sonuçları açıklanmıştır.
DİYABET CERRAHİSİ ZİRVESİNİN GEREKÇESİ
Artan sayıda bulgular konvensiyonel obezite cerrahisi operasyonlarıyla birlikte daha yeni deneysel prosedürleri de içeren çeşitli GI cerrahisi türlerinin T2DM’u çarpıcı bir şekilde iyileştirerek olguların büyük bir bölümünde hastalığın tamamen kaybolduğunu göstermektedir. Bazı GI cerrahisi prosedürlerini takiben T2DM, önemli kilo kaybı oluşmadan çok daha önce, tipik olarak günler ya da haftalar içinde gerilemektedir. Artmakta olan bulgular bu operasyonların antidiyabetik etkilerinin, tek başına gıda alımı ve kilo üzerine etkileri ile açıklanamayacağını düşündürmektedir.
B u n e d e n l e b u g ü n d ü n y a n ı n h e r y a n ı n d a ç e ş i t l i G I operasyonlarının obezite ile ilişkili diyabeti ve giderek artan bir şekilde de tek başına diyabeti tedavi etmek amacıyla kullanılmakta olması şaşırtıcı değildir. Klinisyenler GI operasyonlarını açık bir parametre ya da bilimsel bulgularla desteklenen endikasyonlar olmaksızın diyabeti tedavi etmek amacıyla kullanmaktadır. Ortaya çıkan bu uygulama yalnızca konvensiyonel obezite cerrahisi prosedürlerinin değil, aynı zamanda sıklıkla insanlarda uygulamaya başlanmadan önce hayvanlarda yeterince test edilmemiş olan yeni deneysel GI operasyonlarını da içermektedir. Diğer taraftan belirli operasyonların önemli sayıda olguda T2DM’un tam olarak gerilemesine neden oldukları ve diyabete bağlı ölümü azaltabildiği göz önüne alındığında, bu prosedürlerin endikasyonlarının obezite cerrahisi için mevcut obezite bazlı kriterleri karşılamayan diyabet hastalarını da içerecek şekilde genişletilmesi klinik açıdan uygun olabilir.
Ancak araştırmalardaki bu muhtemel kazançlara ve diyabetin yönetiminde iyileşmiş sonuçlara olan acil ihtiyaca rağmen bu
uygulamalar için klavuzlar bulunmadığı gibi bu tür bir
“ D i y a b e t C e r r a h i s i ” n i n r i s k l e r i n i v e y a r a r l a r ı n ı değerlendirecek klinik çalışmalar için yeterli planlama da mevcut değildir.
Bu nedenlerle alanında önde gelen bilim adamlarından oluşan ç o k d i s i p l i n l i b i r g r u p , T 2 D M ’ u n t e d a v i s i i ç i n G I operasyonlarıyla ilgili mevcut bulguları eleştirel bir şekilde değerlendirmek amacıyla İtalya Roma’da bir araya gelmiştir. Bu konferansın amacı doğmakta olan diyabet cerrahisi için farkındalığı artırmak ve bu uygulamanın klinik kullanımı ile bilimsel araştırma için standartlar oluşturulmasına yardımcı olmaktır. Resmi adı Uluslararası Tip 2 Diyabetes Mellitusun Tedavisi için Gastrointestinal Cerrahi olan bu toplantı Diyabet Cerrahisi Zirvesi (DCZ) olarak bilinmektedir.
DCZ’nin amaçları GI cerrahinin T2DM’un tedavisinde kullanılması için klavuzlar geliştirmek ve ileri araştırmalar için bir gündem oluşturmaktır.
DCZ’nin amacı diyabet cerrahisinin başlangıcından itibaren makul, çok disiplinli bir yaklaşımın kurulmasına doğru ilk adım olmak ve bununla birlikte obezite cerrahisine sekte vurmuş olan bazı aksiliklerin de önüne geçmektir.
DİYABET CERRAHİSİ ZİRVESİNİN HEDEFLERİ
DCZ aşağıdaki spesifik amaçlarla tasarlanmıştır:
Belirlenen obezite cerrahisi operasyonlarının (gastrik bypass, mide kelepçesi, biliopankreatik diversiyon) ve daha yeni prosedürlerle cihazların (örn duodenal bypass, ileal interpozisyon, tüp mide) T2DM üzerine etkilerini a ç ı k l a y a n m e v c u t v e r i l e r i e l e ş t i r e l o l a r a k değerlendirmek
Hayvan ve insan verilerine dayalı olarak ve gıda alımı ile kilo üzerine etkilerinden bağımsız olarak GI operasyonlarının T2DM’u iyileştirebilmesinin makul mekanizmalarını tartışmak
GI cerrahisinin obez olan ve obez olmayanlarda T2DM’un tedavisinde mevcut kullanımı için endikasyonları ve kontrendikasyonları saptamak.
Diyabet cerrahisinde maksimum etkili ve etik klinik çalışmaların gelişimi için öneriler geliştirmek
Diyabet bakımı için daha geniş bir tıbbi strateji içerisinde cerrahinin uygun rolünü belirlemek
BULGULAR
Tip 2 Diyabeti Bulunan Ağır Obez (VKİ > 35 kg/m2) Hastalarda Obezite Cerrahisi
Çeşitli obezite cerrahisi operasyonlarının ağır obez hastalarda T2DM’un son derece önemli, tekrarlanabilir ve uzun süreli iyileşme ya da gerileme ile sonuçlandığını gösteren önemli miktarda bulgu birikimi vardır. Ayrıca randomize kontrollü bir çalışmada ve uzun süreli, iyi planlanmış karşılaştırmalı bir çalışmada da (SOS) cerrahinin ağır obez hastalarda T2DM’nin konvansiyonel yönetiminden daha üstün olduğunu ve daha iyi bir glisemik kontrol ile sağkalım artışı sağladığını göstermektedir. Bazı yaygın kanıların aksine obezite cerrahisi düşük operatif mortalite ile ilişkilidir.
Çeşitli çalışmalarda obezite cerrahisi mortalite oranlarının
%0.25 ila %0.5 arasında değiştiği bildirilmiştir. Aslında bu mortalite oranları, örneğin ABD’de mortalite oranı %0.26 ila
%0.6 arasında olan laparostomik kolesistektomi gibi birçok elektif majör abdominal prosedürdekilerden daha düşüktür.
Daha fazla sayıda merkez ağırlıklı olarak laparoskopik yaklaşımlara, sistem genelinde kontrollere ve birleşik çok disiplinli ekiplere geçtiğinden, son yıllarda prosedüre bağlı komplikasyonlar azalmıştır. En yaygın komplikasyonlar anastomotik kaçak (%3.1), yara enfeksiyonu (%2.3), pulmoner olaylar (%2.2) ve kanamadır (%1.7). Laparoskopik prosedürlerin komplikasyon oranları genel olarak daha düşük olup, en yaygın olanları kanama (%1.7) ve anastomotik kaçaktır (%1.4). Genel olarak beslenme eksiklikleri hem kısıtlayıcı hem de
malabsorptif yaklaşımlarda oluşabilmekle birlikte biliyopankreatik diversiyon (BPD) gibi malabsorptif prosedürlerde çok daha belirgindir. En yaygın beslenme eksiklikleri protein, demir, B12 vitamini, folat, kalsiyum ve yağda eriyen vitaminleri içermektedir. Bu eksikliklerin çoğu ameliyattan sonra takviye alınmasıyla önlenebilmektedir. Roux en Y gastrik bypass (RYGB) ya da BPD’yi takiben beslenme eksikliklerinin gelişimini izlemek ve oluştuklarında uygun tedaviyi sağlamak amacıyla hastaların yakından takip edilmesi gerekmektedir. Gerektiğinde hastalara multivitaminlerin yanı sıra demir, kalsiyum, folat ve B12 takviyelerinin verilmesi gereklidir.
VKİ < 35 kg/m2 Olan Hastalarda Obezite Cerrahisi ve Diğer Gastrointestinal Operasyonlar
Genel olarak DCZ’de sunulan yayınlanmış çalışmalarla yeni araştırmalar, hem konvansiyonel obezite cerrahilerinin hem de yeni prosedürlerin (yani duodenaljejunal bypass, ileal interpozisyon, tüp mide), görünürde kısa ila orta vadede düşük komplikasyon ve mortalite oranlarıyla birlikte VKİ< 35 kg/m2 olan hastalarda T2DM’de iyileşme ya da gerileme sağladığını göstermektedir. Ancak şu anda bu çalışmaların örneklem büyüklükleri ile postoperatif izlem süreleri, bu hasta popülasyonunda cerrahinin, özellikle de yeni prosedürlerin uzun süreli etkililiğini ve güvenliğini değerlendirmek için yeterli değildir. 30 kg/m2’nin altında bir VKİ’ye sahip hastalarda yeni GI prosedürleri ve genel olarak cerrahi, çalışmada yer alan hasta sayısının azlığı ve kısa izlem süresi verileri nedeniyle problematiktir. Bununla birlikte mevcut bulgular 35 kg/m2’deki hassas bir eşik değerin, cerrahinin glisemik ve metabolik kontrolü indükleme potansiyelinin ön g ö r ü l m e s i i ç i n u y g u n b i r p a r a m e t r e o l m a d ı ğ ı n ı düşündürmektedir. Ayrıca mevcut çalışmalardan hiçbiri orta derecede obez hastalarda (VKİ: 30–35 kg/m2) konvansiyonel obezite cerrahisi operasyonlarını takiben fazla kilo kaybının
bulgularını ortaya koymamıştır.
GI Cerrahiyi Takiben Diyabetin İyileşme Mekanizmaları
GI cerrahinin glukoz metabolizması ve metabolik sendrom üzerindeki etkileri, diyabet patofizyolojisinin anlaşılmasında önemli sonuçlar barındırabilen klinik olarak etkileyici ve bilimsel olarak ilginç bir fenomeni yansıtmaktadır. GI cerrahinin diyabet üzerindeki etki mekanizmasının aydınlatılması diyabet ilaçları için yeni hedefler saptanmasına yardımcı olabilir. Mevcut bulguların incelemesi GI cerrahi prosedürlerinden sonra diyabetteki çarpıcı iyileşmenin arkasındaki tam moleküler mekanizmalara ilişkin sonuçlar sağlamamaktadır. Bununla birlikte GI kanalının anatomisinin yeniden düzenlenmesinin, kilo kaybına katkısı bulunan ve kilo kaybından bağımsız mekanizmalarla glukoz dengesini etkileyebileceği gerçeğini destekleyen yeterli bulguların bulunduğu görünmektedir. Bugüne kadar çalışılmış olan obezite cerrahisinden sonra değişen birkaç barsak hormonunun ötesinde GI kanalı biyolojik olarak aktif düzinelerce peptit üretmekte olup diğer muhtemel mekanizmalar henüz keşfedilmeyi beklemektedir. GI cerrahinin glukoz dengesi üzerindeki yararlı etkilerinden sorumlu ajanların aydınlatılmasına yardımcı olacak ileri araştırmalar gereklidir.
SONUÇ
DCZ, ağır obez (VKİ > 35 kg/m2) hastaların yanı sıra konvensiyonel ilaç ve davranış tedavisi ile yetersiz kontrollü olan dikkatli seçilmiş orta derecede obez hastalarda T2DM’un tedavisi için GI cerrahisinin değerli rolünü onaylamaktadır.
Mevcut bulgulara dayalı olarak DCZ, obez olmayan hastalarda konvensiyonel ve yeni GI prosedürlerinin şimdilik yalnızca IRB onaylı klinik çalışmalarda kullanılmasını önermektedir.
Cerrahi endikasyonlar için yeni ve daha uygun parametreler ile daha az obez ya da kilolu hastalarda cerrahinin uygun rolünün saptanmasına yönelik olarak tasarlanan ileri klinik
araştırmalar önemli bir öncelik olarak görülmelidir. Son olarak DCZ, GI metabolik cerrahisinde etki mekanizmalarının araştırılmasını, diyabet patofizyolojisinin anlaşılmasını artırmak ve sonunda hastalığın tedavisini iyileştirmek üzere olağanüstü bir fırsatı yansıtması nedeniyle güçlü bir şekilde desteklemektedir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
NE YİYECEĞİNİZİ PLANLAYIN!
YENİ BİR YAŞAM İÇİN
Kilo vermenin ötesinde. Yeni bir yaşam için.
Yediğiniz gıdalar, sağlığınız için gerekli besinleri
içermelidir ancak, bunun şekline sizde karar verebilirsiniz.
Çeşitlilik ve değişikliğe özen göstererek zevkinize göre iyi bir beslenme planı uygulayabilirsiniz.
Proteinden – Zengin Besinler
Yağsız etleri tercih etmeli, et ile pişirilen yemeklere yağ eklememelisiniz.
Tavuk ve hindinin derisiz beyaz eti tercih edilmelidir.
Yağsız tavuk ve et suyu kullanabilirsiniz.
Haftada iki kez balık (beyaz etli) yemelisiniz.
Kurubaklagiller (kuru fasülye, nohut, mercimek, bezelye ve börülce) son derece zengin, düşük yağ içerikli
protein kaynağıdır. Pişirilirken et eklenmemelidir.
Süt ve Süt Ürünleri
Az yağlı süt, yoğurt veya peynir tercih edilmelidir.
Yağ oranı azaltılmış süt ve yapay tatlandırıcı ile yapılmış dondurmalar tercih edilebilir.
Tahıl ve Tahıl Ürünleri
Besinlere eklenen yağ miktarına dikkat etmek gerekir.
Patates kızartması yerine, patates salatası veya patates püresi tercih edilmelidir.
Pilav, makarna, börek (fırında) pişirirken eklenen yağ miktarını yarıya indirerek alınacak yağ miktarını
azaltmalısınız.
Evde yapılmış, yağ ve şeker oranı azaltılmış, kepek ve yulaf eklenmiş kurabiye ve kekleri tercih edebilirsiniz.
Meyve ve Sebzeler
Bu grup, yağ içeriği düşük, harika besinlerdir. Meyve, öğün aralarunda yemek için ideal ve sağlıklı bir besindir. Evde bol miktarda bulundurmakta ve seyahate çıkarken yanınıza bir
miktar almanızda fayda vardır.
Hazır – Yemekler
Hazır yemeklerin yağ içeriği ev yemeklerinden çok daha
fazladır. Bu yiyeceklerdeki yağ miktarını tahmin etmek çok zor olduğundan genellikle gafil avlanırız. Bol soslu et ve balık ürünlerinden, pizza ve dondurmadan uzak durmak gerekir.
Restoranlar
Kızartmalardan uzak durun.
Ekmeğe tereyağı sürmeyin.
Sosları yemeğinizden ayrı olarak isteyin.
Yağsız sebzeleri tercih edin.
Kremalı soslu yiyecekleri seçmeyin.
Bol su için.
Tatlı yerine, sık yemediğiniz özel bir meyve deneyin.
Diyetinize uygun besinleri seçin.
Yemeklerin yağlı sularından kaçının.
Eğer bir restoran veya toplantıda fazla yerseniz
moralinizi bozmayın, bir sonraki öğünü sadece peynir ve salata yada yoğurt ve salata ile geçiştirebilirsiniz.
Genelde yenilen miktarın azaltılmasuna yardımcı olacak birkaç öneri;
Küçük porsiyonları tercih edin.
Küçük bir tabak kullanın.
Daha yavaş yemek yiyin.
Tam olarak doyduğunuzda değil, açlığınız geçtiğinde yemeyi bırakın.
Yemeğin servis kabını masaya koymayın.
Yemek için küçük, salata için büyük tabak kullanın.
Yemeğe başlamadan önce 2 bardak su için.
Yeme Alışkanlığınızı Değiştirecek On Altın Kural Daha az miktarda yemek yapın.
Alışverişe gitmeden önce bir liste hazırlayıp, listeye
sadık kalın.
Kendi siparişiniz olmayan yemekten yemeyin.
Yemeğinizi bitirir bitirmez sofradan kalkın.
Artan yemekleri içi görünmeyen kaplarda saklayın.
Yemeğinize konsantre olun ve keyfini çıkarın.
Şişmanlatıcı yiyecekleri kesinlikle evde bulundurmayın.
Tatlıya başlamadan önce biraz bekleyin ve hala gerçekten aç olup olmadığınıza karar verin.
Her öğün bol miktarda su için.
FİZİKSEL AKTİVİTENİZİ ARTIRIN
Başlangıçta yalnızca hareketsizlikten kurtulmayı hedefleyin.
Daha sonra yaşam şeklinizi, daha fazla fiziksel aktivite içerecek biçimde planlayabilirsiniz. Başarının anahtarı, her fırsatta aktivite de bulunmaktır. Küçük değişikliklerin
önemsenmesi, üstüste koyulduğunda gerçekten büyük bir etki sağlar.
Ayakta durarak veya yürüyerek daha fazla zaman geçirin.
Ev veya bahçe işlerine daha çok zaman ayırın.
Bir şey getirip götürmek için çocuklarınızı yollamayın.
Telefonla konuşurken ayakta durun.
Merdivenleri birkaç kalori daha yakma fırsatı olarak görün ve kullanın.
Her gün yarım saat daha az TV izlemeye çalışın.
Kısa mesafelerde araba kullanmayın.
Formda Kalmak için bir Sonraki Adım
İşe kolay bir aktivite ile başlayın:
Düzenli yürüyüş ( evin çevresinde bile olsa yeterli) Park veya şehir dışında hafta sonu yürüyüşleri
Hafta sonları bisiklet gezileri Yüzme, top oyunları veya dans
İzlemekten zevk aldığınız bir spora başlamak
Formda Kalmak için Altın Öğütler
Hareketsizlikten kaçınmanın yollarını arayın:
TV izlerken ütü yapın.
Kendinizi daha canlı hissetmeniz için ev işi yaparken hareketli müzikler dinleyin.
Merdivenleri egzersiz için bir fırsat olarak görün.
Arabanızı süpermarket otoparkının en uzak köşesine park edin.
Çocuklarla oynarken daha aktif olun.
Kısa mesafelerde arabanızı almayarak çevre korumasına katkıda bulunun.
Arkadaşlarınızla yemek veya içmek dışında aktiviteler için de biraraya gelin.
Sizi aktif kılacak yeni bir hobi edinin veya eskiden uğraşıp buraktığınız bir hobinize yeniden başlayun.
Aktiviteyi bir görev olarak değil, kendinizi rahatlatmak için bir fırsat olarak görün.
Daha aktif olmak, kilonuzu kontrol altında tutmanızı kolaylaştıracak, ayrıca kalp hastalığı, inme, diyabet ve osteoporoz gibi ciddi sağlık sorunlarının gelişme riskini de azaltacaktır. Fiziksel aktiviteyle birlikte, diğer işler için kendinizi daha enerjik hissedecek, geceleri daha iyi
uyuyacaksınız.
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI HIZLI KİLO VERİMİNE KARŞI KADEMELİ KİLO KAYBI
Yeni bir çalışma Obezite Cerrahi sonrasında hızlı kilo verimine karşın kademeli kilo veriminin etkilerine ışık tutuyor. Çalışma sonuçlarına göre gastrik bypass hastalarında, mide bandı hastalarına kıyasla daha hızlı ve daha genel bir kilo kaybı yaşandığı ancak yağsız vücut kitlesi ve bazal metabolizma hızında daha büyük kayıplar olduğu ortaya çıktı.
Mide bandı hastaları daha yavaş bir hızla kilo kaybederken, daha fazla kas kütlesi muhafaza etmiş ve bazal metabolizma hızı daha yüksek derecede korunmuş. Araştırmacılar, vücut bileşimindeki bu farklılığın, mide bandı hastalarının vücutlarının zaman içinde kilo kaybını korumak için geliştirdiği bir yetenek olabileceğini düşünmekte.
Ağırlık oranının vücut kompozisyonuna etkisini belirlemek için
“Ventura Advanced Surgical Associates” tarafından 1 Ocak 2007 ve 31 Aralık 2009 tarihleri arasında Gastrik Bypass ameliyatı geçirmiş 188 kişi ve Mide Bandı uygulanmış 292 kişi değerlendirildi.
Ölçümlerde ameliyat sonrasında 3.,6., 9. ve 12. aylarda yağsız vücut kitlesi, vücut yağ yüzdesi, bazal metabolizma hızı ve vücut kitle indeksi (VKİ) kaydedilerek baz alındı.
Başlangıçtaki hasta ölçümleri:
Gastrik bypass hastalarının VKİ ortalaması 46.7 kg/m2 ve vücut yağı %52.5.
Mide bandı hastalarının VKİ ortalaması 42.5 kg/m2 ve vücut yağı %49.9.
Her iki grupta da benzer bir VKİ oranı ve benzer bazal metabolizma hızı oranı vardı.
Ameliyattan bir yıl sonra hastalardaki VKİ ve kilo kaybı değişiklikleri:
Gastrik bypass hastalarında VKİ de 17.10 kg/m2 azalma ve
%78.35 oranında fazla kilo kaybı.
Mide bandı hastalarında VKİ de 7.69 kg/m2 azalma ve
%48.04 oranında fazla kilo kaybı.
VKİ düşüş oranı her iki ameliyatın hasta grubunda da ilk üç ayda, diğer aylardan son derece fazla ve büyük oranda gelişti.
Ameliyattan bir yıl sonra hastalardaki yağsız vücut kütlesi ve bazal metabolizma hızındaki değişiklikler şöyle gözlendi:
Gastrik bypass hastalarında yağsız vücut kitlesi kaybı 19.62 lbs ve bazal metabolizma oranı günde ortalama 200.21 kcal düştü.
Mide bandı hastalarında yağsız vücut kitlesi kaybı 12.41 lbs ve bazal metabolizma oranı günde ortalama 108.53 kcal. düştü.
Yağsız vücut kitlesinde en büyük azalma ameliyattan sonraki ilk üç ay içinde gerçekleşti.
Yağsız Vücut kitlesindeki azalma bazal metabolizma hızındaki değişiklikle korelasyon gösterdi.
Çalışma; hem gastrik bypass, hem de mide bandı ameliyatlarının hem yağ, hem kilo, hem de yağsız vücut kitlesi kaybına neden olduğunu göstermiştir. Ancak araştırmacılar gastrik bypass hastalarının daha fazla yağsız vücut kitlesi kaybı olduğunu (%52 ilk üç ayda, %37 yılın geri kalanında) ve bunun klinik anlamlı kilo kaybı olarak zamanla kanıtlanacağını ekledi.
Araştırmacılar mide bandı yoluyla daha yavaş kilo kaybının daha fazla kas koruması sağladığını ve bazal metabolizma hızı da korunduğu için bunun ileriki dönemlerde verilen kiloyu korumaya yönelik avantaj olabileceğini ekledi.
Kaynak: Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği “American Association of Clinical Endocrinologists”: Okerson T, Billy H Gastrik bypass ve Mide bandı sonrasında vücut kompozisyonu Değişiklikleri “Changes in body composition following gastric bypass or gastric banding” AACE 2012
Doç. Dr. Halil Coşkun
VAHŞİCE YİYORDUM, ŞİMDİ İŞTAH
KALMADI! KAAN KURAL
Basketbol yorumcusu Kaan Kural, bir yıl önce 210 kiloydu.
Geçirdiği mide ameliyatından sonra 82 kilo verdi. Şu an 128 kilo. Altı ay daha kilo vermeye devam edecek. Kural: Mutluyum, müthiş bir özgüven geldi.
Yazılarından ve televizyon programlarından tanıdığımız basketbol yorumcusu Kaan Kural’la, doktoruna birinci yıl kontrolüne gittiği gün, Vakıf Guraba Hastanesi’nin bahçesinde buluştuk. O, heyecanla doktorunun yorumunu, bizse bir yılda 82 kiloyu nasıl verdiğini öğrenmeyi bekliyorduk. İlk karşılaştığında, hâlâ ‘kilolu’ denebilecek bir adam görünce şaşırıyor insan. Fakat daha sonra eski fotoğraflarını görünce işin boyutunu kavrıyor ve Kural’ın hayatının nasıl değişmiş olabileceğini tahayyül edebiliyorsunuz.
BASKETBOL OYNAYAMAMAK…
Hikayeye en başından başlayalım. 39 yaşındaki Kaan Kural, Robert Kolej ve Boğaziçi Üniversitesi mezunu. Basketbola ilgisi daha ortaokul yıllarında başlamış. Okulun takımında yıllarca oyuncu, kaptan, hatta antrenör olarak bile görev almış. “Ama daha o zamanlar bile kilolu bir çocuktum” diyor Kural. Robert Kolej’e gelen yabancı yayınlar sayesinde NBA’i takip etmeye başlamış. NBA maçlarının kasetlerini izleyerek büyümüş. Ancak basketbol sevgisi, onun yıllar içinde aşırı kilo almasına engel olamamış. Öyle ki, sonunda basketbol oynayamayacak hale gelmiş.
HAFTADA 8 KİLO ALABİLİRİM
“Peki neden?” diye soruyoruz, şöyle yanıtlıyor: “Bir kere bünye diye bir şey var. Benim baba tarafımda çok şişman insan var. Hücre içindeki mitokondriyonun çalışma hızı bütün olay.
Bazı insanlar kilo almaya daha yatkındır. Bir de tabii yatılı okuyordum. Oral tatmin diye bir şey var. O da vardı biraz. Ama sonuç olarak her zaman yemek yemeyi anormal seven biri oldum.
Ve çok çabuk kilo alırım. Haftada yedi-sekiz kilo alabilen bir insanım ben. İşte bunların birleşimi diyebilirim, sorunun cevabı olarak.” Ve böylece yıllar geçmiş. Ancak 30 yaşında
işler çığırından çıkmaya başlamış: “Belli bir kiloya ulaştıktan sonra zaten mobilite kısıtlanıyor. Mobilite kısıtlanınca da kısırdöngüye giriyorsun.” 30 yaşında 165 kiloyu gören Kaan Kural, 2008 yılında evlenmiş. Yani eşi onu her haliyle sevmiş! Kural “Eski fotoğraflarımıza bakıyoruz şimdi, ‘Kaan sen bu kadar şişman mıydın gerçekten ya?’ diyor.
Eşimin görsel olarak endişesi yoktu tabii ama artık hareket etmekte zorlandığımı, nefes nefese kaldığımı görüyordu. Bu i ş i n s o n u n u n k ö t ü o l a b i l e c e ğ i d ü ş ü n c e s i o n u endişelendiriyordu. Ama beni tanıdığı için hiç üzerime gelmedi” diyor. Bir keresinde eşi onu ikna etmiş, bir diyetisyene getmişler birlikte. Önce kilo vermiş ama daha sonra verdiklerini geri almış.
KIZIMIN PEŞİNDE KOŞAMADIM
2011′de kızları Nisan dünyaya gelmiş. O sıralar Kural tartıda 200 kiloyu görmüş. Nisan doğduğu gün değil ama yürümeye başladığında babası, onun peşinde koşamadığını görünce içine oturmuş. “Zaten gerçeklerin son derece farkındaydım ama ‘Ben böyleyim, beni de böyle kabul etsinler,’ gibi defansif bir düşüncem vardı. Nisan’ın peşinde koşamamak ise son damla oldu”
diyor. Derken bir gün Fevzi diye bir arkadaşıyla karşılaşmış.
Fevzi mide ameliyatı sayesinde 175 kilodan 90′a düşmüş. “Adamı bir gördüm, bambaşka biri olmuş. Kaya tırmanışı filan yapıyordu. İşte o zaman algım değişti. Bu işin olabileceğini ve çok da zor olmadığını gördüm” diyor. Ve böylece ameliyat olmaya karar vermiş Kural. Şimdi eşi de kendisi de çok mutlu.
Eskiden gideceği yere nasıl yedi adım daha az yürürüm diye hesap yaparken şimdi en özlediği şeylerden biri olan basketbolu yeniden oynayabilmenin mutluluğunu yaşıyor.
66 KİLO VERDİM, 31 YAŞIMDA YENİDEN DOĞDUM! BAŞAK ÜSTÜNDAĞ
Geçirdiği mide operasyonu ile bir yılda 66 kilo veren Başak Üstündağ için hayat yeni başlıyor. Üstündağ artık doğum günlerini ameliyat tarihi olan 20 Nisan’da kutluyor!
Pelin Çini/pelin.cini @ milliyet.com.tr
Başak Üstündağ’ın yaşam öyküsü “Hadi canım! Bu kadar da olmaz”
dedirten cinsten. Zaten o da anlatırken arada “Türk filmi gibi değil mi?” diyor. Siz de dinleyici olarak muhtemelen gözyaşları içinde (En azından benim için öyle oldu) “Bırak filmi milmi, devam
et sen. Eee sonra ne oldu?” diyorsunuz. Ben de 100 küsur kilodan 60’lara düştüğüm için zayıflama hikayeleri daha doğrusu insanların hayatlarını değiştirmeyi becerdikleri ve
‘mutlu son’la biten gerçek öyküleri seviyorum. Başak’ınki de öyle.
66 kilo verdiniz. Ortalama bir insanın ağırlığı kadar kilo kaybettiniz…
İnanılmaz tabii ki. Kilodan dolayı dört sene bağdaş kurup oturamadığımı hatırlarım. Şimdi eski pantolonlarımın tek bacağına giriyorum ve bol geliyor. Kimse yolda tanımıyor tabii. Ben bile aynada tanımakta zorlanıyorum kendimi. Bir de
şu an hedefimi geçmiş durumdayım. Aklımda maksimum 65 kilo vermek vardı ama baktım ki kilolar gitmeye devam ediyor.
Doktorum da bunun bir sorun olmadığını söyledi. Şu an 66 kilo ağırlığındayım, 38 beden giyiyorum. 60 olsam yeter.
* Hep kilolu muydunuz? Şişman bir bebek miydiniz?
Hep tombiktim. Toplumumuzda ‘Şişman bebek sağlıklı bebektir’
diye büyük bir yanılgı var. Anne ve babalar çocuklarına zorla yemek yediriyorlar. Oysa bilmiyorlar ki diyabet, kalp ve damar hastalıklarının birçoğunun temeli o yaşlarda atılıyor. Benim hikayem de böyle başladı. Annem ve babam çalıştıkları için beni babaanneme bırakırlardı. Kadın da emanetim diye yediriyor da yediriyor. Hiç unutmam sobada bir tam ekmeği ısıtır, üzerine yağ ve bal sürer zorla yedirirdi. Hâlâ tereyağından baldan nefret ederim. İlkokulda da, ortaokulda da okulun en şişman çocuğuydum, hep “Ergenliğe girince atar” derlerdi.
Derken lise başladı, ben kiloları atmadım üzerine kilo eklemeye başladım.
Kimileri canı sıkkın olduğunda hiçbir şey yiyemez, kimi insansa her şeye saldırır. Siz ikinci gruptansınız sanırım…
Aynen öyle. Duygusal yiyiciyim. Üzüntü, sıkıntı, hasret herhangi bir duygu beni tetiklerdi ve yerdim. Tatlıya karşı da aşırı düşkünlüğüm vardı. Ne zaman canım yansa, kendimi yalnız, mutsuz hissetsem pastaneye giderdim.
* Peki, ne oldu da canınıza tak etti?
Klasik senaryo yani bir erkeğe âşık olursun o da seni şişmansın diye istemez durumu benim başıma gelmedi.
Erkeklerden yana şanslıydım. Ne zaman “Ben bu çocuğu tavlayacağım” dediysem tavladım. İçine kapanık, asosyal şişmanlardan değildim.
Çok arkadaşım vardı, çok dışarı çıkardım. Kilolarımın yaşantımı kısıtlamasına izin vermezdim. Benim canıma tak eden nokta vücudumda ‘necrobiosis lipoidica’ isimli hastalığın belirmesiyle başladı. Bu bir çeşit hücre kanseri, çok yeni bir
rahatsızlık ve nedeni de tedavisi de bilinmiyor. Hastalığın birebir kilo ile ilgili yok ancak vücudunda açık yaralar çıkıyor. Suya değmen yasak, hep bandajlı geziyorsun. Ağrı ise felaket. Türkiye’de ne kadar hastane varsa gezdim. Günlerce yattığım oldu, geçmedi. Teşhis konulduktan sonra “Bir çıkış yolu bulmalıyım” dedim. Madem bu hastalık var, belki bu dünyadaki zaman kısıtlı. Bu süreyi zayıf geçirmek istedim.
* Neden herhangi bir diyet programı ve spor değil de ameliyat?
Her şeyi denedim. Akupunkturlar, bitkisel çaylar, zayıflama hapları, tek gıda rejimleri, doktorların özel diyetleri…
Hiçbiri işe yaramadı. Maksimum 10 kilo verip geri alıyordum.
İçimdeki duygusal açlık zayıflamamı engelliyordu. “Ancak midem küçülürse yapabilirim” dedim. Bu arada yapı itibariyle çok garantici biriyim. Öyle maceraya atılmam. Doktorumu bulmam iki yılımı aldı. Araştırdım. Bu ameliyatı kimler yapıyor?
Hangisinin hasta kaybı daha düşük, hangisinin ameliyatlarından sonra hastaları daha hızlı toparlanıyor diye.
* Ne kadar zamanda kaç kilo verdiniz?
İlk ay 22 kilo verdim. Dördüncü ayda 44 kilo gitmişti. Bu arada bir mucize oldu ve yaralarım da iyileşmeye başladı. Bir ay sonra kontrole gittiğimde doktorum bacağımdaki bandajlardan birini açtı. Bir baktım, yara yok. Görüyorum ama inanamıyorum.
Üç ay sonra da tüm yaralar kapandı. Son bandajın çıktığı günü unutamam. Tüm gün ağlaya ağlaya banyo yaptım.
* Eşinizle ne zaman tanıştınız? O nasıl girdi bu hikâyeye?
Daha önce kötü bir tecrübe yaşamıştım. Sırf kiloluyum diye birlikte olduğum adamın ailesi evime gelmiş ve bana hakaretler etmişti. O adam da ailesini dinleyip beni ertesi gün terk etmişti. Oysa evlilik tarihi belirleyecektik, her şey hazırdı!
Eşimle de tanıştığımda aklımda aşk yoktu. Zaten biz şişmanlar ne kadar kilo versek de duruma alışamayız. Bir adam bizimle flört edince “Aman canım, bana mı bakacak?” deriz. Yine öyle oldu ama bu defa karşımdaki kişi kararlı ve dürüst çıktı. Hani
“Beni her halimle kabul etsin” deriz ya. Erdem işte o adam.
Onu karşıma alıp
“Bak ben kilo veriyorum. Bu bir süreç. Sonunda güzelleşsem de kollarım, bacaklarım sarkacak. Sonra bir de bacaklarımda eski yara izlerim var. Bunları sorun yapacaksan hemen şimdi git”
dedim. Yaralarımı görmek istedi ve sonra eğilip bacağımdakini öptü.
“Risk, kale ameliyatlarından çok daha düşük”
Üstündağ’ın doktoru Halil Coşkun Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde genel cerrahi ana bilim dalında öğretim üyesi.
Coşkun “Başak daha önce tüm diyet programlarını denediği için bu, onun için ideal yöntemdi” diyor
* Başak hanımın ameliyatının ismi laparoskopik mini gastrik baypas ameliyatı. Bu yöntem ile kilo verme mekanizması iki şekilde işler. Oluşturulan yani küçültülen mide ile fazla gıda alımı engellenerek yemek yeme miktarı azaltılıyor ve bu yeni mide ile ince bağırsak arasında yapılan özel bağlantı sayesinde alınan gıdalar direkt olarak ince bağırsağa geçiyor.
Bu da emilim oranını düşürüyor.
* Obezite cerrahisinde sadece bu ameliyat yok, en az onun kadar sık uygulanan mide bandı (kelepçe) ve tüp mide operasyonları da bulunmakta. Ayrıca bir de ameliyatsız bir y ö n t e m o l a n m i d e b a l o n u u y g u l a m a s ı v a r . H e p s i n i gerçekleştiriyorum. Uygulamalarım haftada 12-15 vaka arasında d e ğ i ş m e k t e , ş u a n a k a d a r 7 5 0 ’ d e n f a z l a a m e l i y a t gerçekleştirdim. Hastaların yüzde 90’ı memnun.
* Hasta seçerken American Society for Metabolic and Bariatric Surgery’nin kriterlerine uyulmakta. Bunları kısaca sayayım:
Hastanın vücut kitle indeksinin 35-40 arasında olması, en az üç yıldır obez olması, hormonal hiçbir problem
taşımaması ve alkol-ilaç bağımlısı olmaması gerekli.
* Bu ameliyatlardaki ölüm riski yüzde 0,5’in altında. Bu oran kalp ameliyatındaki riskten (yüzde 3,5) düşüktür. Toplumdaki algı bence medyaya yansıyan negatif olgulardan kaynaklanıyor, oysa genele bakmak gerek. Ameliyat sayısı tüm dünyada hızla
artmakta. 2008 yılında tüm dünyada 350 bin operasyon yapıldı.
* Başak hanımı ilk gördüğümde ileri derecede obezdi, ayrıca Tip 2 diyabeti vardı. İnsülin kullanımı çok yüksek
ve hayat kalitesi son derece düşüktü. Bu ameliyatın aynı zamanda anti-diyabetik etkisi de var. Nitekim ameliyattan 24 saat sonra Başak hanımın kan şekeri de normale döndü ve insülinden kurtulmuş oldu. Kilo kaybının getirdiği etki ile ayaklarındaki yaralar düzeldi. Riskli bir karardı ama bunu birlikte verdik.
* Ameliyat sonrasında beslenme çok önemli. İlk iki hafta sıvı diyet, sonraki iki hafta püreli diyet ve sonrasında dengeli bir şekilde normal gıdalara geçiş sağlıyoruz. Beslenme şekli genel hatlarıyla düşük kalorili gıdalardan oluşmalı, bununla birlikte yüksek protein oranına sahip olmalıdır. Ayrıca en önemli şeylerden biri de vitamin ve mineral takviyelerinin düzenli olarak alınması.
* Gastrik baypas ameliyatı son derece etkili bir operasyon, 18 aylık bir dönem içerisinde fazla kilonuzun yüzde 80’ini kaybedebilirsiniz. Dördüncü yıldan sonra beslenme alışkanlıklarınız değişmemiş ise bir kısım hastada da görüldüğü gibi yüzde 25‘lik oran geri alınabilir.
TİP 2 DİYABETTE İLAÇ TEDAVİSİNE KARŞI OBEZİTE CERRAHİSİ
İlaç tedavisi ve obezite cerrahisinin Tip 2 Diyabet üzerinde etkisini karşılaştıran bir çok çalışmanın sonuçlarına göre, Obez Tip 2 Diyabet hastaları için cerrahi tedavi ilaç tedavisine başlamaktan çok daha yararlı olabilir. Tip 2
Diyabet, genellikle fazla kilo ile ilişkilendirilen, hücrelerin yaşamını sürdürebilmek için aldığı glukozu, enerjiye çevirme yeteneğini etkileyen bir hastalıktır.
Hastalık; şayet etkin bir tedavi yöntemine gidilmezse v ü c u d u n u z d a b i r ç o k c i d d i s a ğ l ı k s o r u n l a r ı n a v e komplikasyonlara yol açar.
Tip 2 Diyabet için klasik tedavi genellikle diyet, egzersiz, yaşam tarzı değişikliği ve beraberinde ilaç tedavisini içerir.
Tam bir iyileşme zordur ve bu yapılan tedavinin amacı hastalığın yan etkilerini azaltmak ve kan şekeri seviyelerinin düzenlenmesidir.
Bu yaklaşım değişebilir olmakla birlikte, 3 yeni çalışma göstermiştir ki, Tip 2 Diyabetli Obez hastalarda medikal tedavi ile karşılaştırıldığında, kilo kaybı cerrahisi daha olumlu sonuçlar vermektedir.
Çalışma No:1
İlk çalışma, STAMPEDE (Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) baş araştırmacı ve Cleveland Klinik Obezite ve Metabolizma Enstitüsü Müdürü Prof.
Philip R Schauer tarafından ve LifeScan tarafından sağlanan destek ile yürütüldü.
Bu çalışmada 150 kişilik, diyabeti kontrol altında olmayan (%93’ü 12 ay boyunca kontrol edilmiş) hasta grubu, 3 ayrı çalışma grubuna bölündü.
1- Medikal (İlaç tedavisi), 2- Gastric Bypass ve 3- Sleeve Gasterektomi (Tüp Mide).
Çalışma sonuçları göstermiştir ki; Medikal tedavi grubunda iyileşme % 12, Gastric Bypass grubunda %42 ve Tüp Mide grubunda %37 idi.
Ek bulgular ise glisemik kontrolun üç grupta da iyileşme gösterdiğini, kilo veriminin Gastric Bypass ve Tüp Mide grubunda daha fazla olduğunu, düşük glukoz, lipid ve kan
basıncı düzeyleri için ilaç kullanımının her iki cerrahi girişim sonrası ileri derecede düştüğünü ancak medikal tedavi grubundaki hastalarda arttığını gösterdi.
Çalışma sonucuna göre araştırmacılar, kontrolsüz Tip 2 Diyabeti olan obez hastalarda 12 aylık ilaç tedavisine karşın obezite cerrahisinin tek başına çok daha fazla hastada, çok daha etkin bir glisemik kontrol sağladığını ortaya çıkarmışlardır.
Bu çalışma 26 Mart 2012’de New England Journal of Medicine (10.1056/NEJMoa1200225)’de “Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes” başlığıyla yayımlandı.
(The ClinicalTrials.gov identifier is NCT00432809.) Çalışma No:2
Bu çalışma Dr. Geltrude Mingrone tarafından İtalya, Roma Katolik Üniversitesinde gerçekleştirildi.
Bu çalışma bir diyabetolojist, bir diyetisyen ve bir hemşirenin Gastric Bypass, Biliopankreatik-diversiyon veya ilaç tedavisi gören 60 rastgele hastayı incelemesiyle başladı.
Çalışma sonuçları 2 yılda diyabet remisyonunun (gerilemesinin) Gastrik Bypass grubunda % 75 ve biliopankreatik-diversiyon grubunda % 95, buna karşılık ilaç tedavisi grubunda diyabette hiç gerileme görülmemesi şeklinde gözlenmiştir.
Ayrıca araştırmacılar Obez Tip 2 Diyabet hastalarında medikal tedaviye oranla obezite cerrahisinin glukoz kontrolunde daha etkin ve yararlı olduğunu bildirmişleridir.
Bu çalışma, 26 Mart 2012’de New England Journal of Medicine (10.1056/NEJMoa1200111)’de “Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes” başlığı ile yayımlandı.
(The ClinicalTrials.gov identifier is NCT00888836.) Çalışma No:3
Bu çalışma da Dr. Nicola Basso tarafından İtalya, Sapienza, Roma Üniversitesinin Morbid Obezite Cerrahi-Tıbbi Tedavi Merkezinde yürütüldü.
Bu çalışmada Tip 2 Diyabeti olan ve 30 Tüp Mide ameliyatı geçiren hasta ile Tip 2 Diyabeti olan ve 30 standart ilaç tedavisi yapılan hasta grubu karşılaştırıldı. Hastalar gerek diyabetik durumları açısından, gerekse obezite ile ilişkili komorbidite ( uyku apnesi, hipertansiyon, dislipidemi) açısından 18 ay boyunca, her 3 ayda bir takip ve kontrol edildi.
Çalışma sonucunda standart ilaç ilaç tedavisi gören tüm hastalarda diyabet ve etkileri devam ederken, buna karşın Tüp Mide sonrası hasta grubunda diyabetin %80 oranında düzeldiği gözlenmiştir.
Diğer komorbiditeler ile ilgili olarak, Tüp Mide grubunda, obstrüktif uyku apne sendromunun görülme sıklığı % 50 düştü ve hipertansiyon ve dislipidemi için ilaç kullanımı önemli ölçüde azaldı. Standart ilaç tedavisi alan grupta ise, hastalarda hipertansiyon ve dislipidemi ve obstrüktif uyku apne sendromunun görülme sıklığı değişmedi ve ilaç kullanımında bir artış gözlendi.
Araştırmacılar tarafından bildirilen sonuç: “Bu çalışmada konvansiyonel tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında, Morbid Obez Tip 2 Diyabetik hastaların tedavisinde Tüp Mide ameliyatı etkinliğini doğrulamaktadır” olmuştur.
Bu çalışma 16 Nisan 2012’de Archives of Surgery de “Obesity, Type 2 Diabetes Mellitus, and Other Comorbidities – A Prospective Cohort Study of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Medical Treatment” başlığıyla online olarak yayımlandı.
Tüm bunların anlamı nedir?
Geçmiş tecrübeler ve gözlemsel çalışmalar, Tip 2 Diyabet düzelmesi veya obezite cerrahisi uygulanan hastaların büyük bir çoğunluğunda diyabette iyileşme olduğunu göstermiştir ancak bu zamana dek obezite cerrahisinin ana odak noktası hep obezite tedavisi olmuştur. Bu çalışmalar doğrultusunda Morbid Obez ve Tip 2 Diyabetli hastalarda obezite cerrahisi belki de morbid obeziteye olduğu kadar diyabet tedavisinde de birincil tedavi olarak tavsiye edilmelidir.
Tip 2 Diyabet ve obeziteyle ilişkili hastalıklar için obezite cerrahisi günden güne yapılan çalışmalar doğrultusunda yüksek bir destek alsa da, Tip 2 Diyabeti olan herkes kilolu sınıfına girmediği için cerrahi adayı sayılmaz. Diyabet tedavisinin geleceğinde kişiselleştirmiş tedavi seçenekleri içerisinde cerrahi tedavi de medikal tedavi gibi bir seçenek olarak görülecek, her iki seçenekte de diyet ve egzersizle yaşam biçimini değiştirebilecek hastalar kazançlı çıkacaktır.
Doç. Dr. Halil Coşkun
