ERKEN VE İLERİ EVRE GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖR OLGULARINDA DOG1 VE Ki -67 DOKU BELİRTEÇLERİNİN TANISAL VE PROGNOSTİK ÖNEMİ

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ERKEN VE İLERİ EVRE GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖR OLGULARINDA DOG1 VE Ki -67 DOKU

BELİRTEÇLERİNİN TANISAL VE PROGNOSTİK ÖNEMİ

Dr. Didem SÖZÜTEK

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Berksoy ŞAHİN

ADANA-2013

TEŞEKKÜR

Tezimin seçimi ve yürütülmesinin her türlü aşamasında desteğini, zamanını, güleryüzünü esirgemeyen tez hocam Prof. Dr. Berksoy ŞAHİN’e, immünohisto- kimyasal değelendirmede sonsuz desteğini gördüğüm sayın Prof. Dr. Figen DORAN ve Arş. Gör. Dr. Elif ÇALIŞ’a, hastalarla ilgili bilgileri girmemde bana yardımcı olan Sayın Pınar KUM’a, istatiksel analizi yapan Prof. Dr. Refik BURGUT ve Sayın Yusuf Kemal ARSLAN’a, uzmanlık eğitimi boyunca bilgilerinden ve deneyimlerinden yararlandığım tüm hocalarıma ve beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarım ve iç hastalıkları çalışanlarına, tüm eğitimim boyunca maddi manevi desteğini hiçbir zaman benden esirgemeyen sevgili annem, babam ve ağabeyime, bir gülümsemesi benim için dünyaya bedel olan oğlum Oğuz Kağan KARSLI’ya teşekkür ederim.

Dr. Didem SÖZÜTEK Adana, 2013

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ... I İÇİNDEKİLER ... II TABLOLAR LİSTESİ ... IV ŞEKİLLER LİSTESİ ... V KISALTMALAR LİSTESİ ... VI ÖZET ... VII ABSTRACT ... VIII

1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 3

2.1 Gastrointestinal Stromal Tümör ... 3

2.1.1. Tarihçe ... 3

2.1.2. Epidemiyoloji ... 3

2.1.3. GİST’lerin Etyopatogenezi ve Moleküler Biyolojisi ... 4

2.1.4. Klinik Özellikler ... 5

2.1.5. Pediatrik Gastrointestinal Stromal Tümör ... 6

2.1.7. Carney’s Triad ve Carney-Stratakis ile İlişkili GİST’ler ... 6

2.1.8. Neurofibromatosis Tip 1 ile İlişkili GİST’ler ... 7

2.2. Tanı ... 7

2.2.1. BTve MR... 7

2.2.2. Üst Endoskopi ... 8

2.2.3. Endoskopik Ultrasonografi ... 8

2.2.4. EUS Eşliğinde İnce İğne Aspirasyon ... 8

2.2.5. PET... 8

2.3. Patolojik Özellikler ... 9

2.4. İmmunohistokimyasal Boyanma ... 9

2.4.1. CD117/c-kit ... 9

2.4.2. CD-34 ... 10

2.4.3. Protein Kinaz C Teta ... 10

2.5. Prognostik Faktörler ... 11

2.5.1. Tümör Boyutu, Mitotik İndex ve Yerleşim ... 12

2.5.2. TNM Evreleme Sistemi ... 13

2.5.3. Tümör Rüptürü ... 15

2.5.4. Tümör Genotip ve Kinaz Mutasyon Durumunun Önemi ... 15

2.5.5. Gen Ekspresyon Analizi ... 15

2.6. Tedavi ... 15

2.6.1. Cerrahi Tedavi... 15

2.6.2. İmatinib Mesilat ... 17

2.6.3. İmatinib’in Yan Etkileri ve İlaç Etkileşimleri ... 19

2.6.4. Kemoradyoterapi ... 19

2.7. Radyolojik Takip ... 20

2.8. Ki-67 ... 20

2.9. DOG1 (Discovered on GIST 1) ... 21

3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 23

4. BULGULAR ... 25

4.1. Prognozu Etkileyen Faktörler ... 30

4.2. Nüksü Etkileyen Faktörler ... 32

5. TARTIŞMA ... 35

6. SONUÇLAR ... 39

KAYNAKLAR ... 40

ÖZGEÇMİŞ ... 48

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1. GIST’li Hastaya Yaklaşım, Algoritma ... 11

Tablo 2. NIH 2002 Konsensus Risk Sınıflaması ... 12

Tablo 3. AFIP Risk Sınıflaması ... 13

Tablo 4. GİST TNM Sınıflaması ... 14

Tablo 5. DOG1’in Diğer Parametrelerle İlişkisi ... 26

Tablo 6. Ki-67’nin Diğer Parametrelerle İlişkisi ... 28

Tablo 7. Hastaların Dağılımı ... 29

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil No: Sayfa No:

Şekil 1. Mitoz ve Ki-67 korelasyon ... 27

Şekil 2. Erken evre hastalarda mitoz sayısı ile sağkalım arasındaki ilişkisi ... 31

Şekil 3. İleri evre hastalarda yaş ile sağkalım arasındaki ilişki ... 32

Şekil 4. Risk gruplarıyla nüks arasındaki ilişki... 33

Şekil 5. Mitoz sayısı ile nüks arasındaki ilişki ... 34

KISALTMALAR LİSTESİ

AFIP : Armed Forces Institute of Pathology BBA : Büyük büyütme alanı

BT : Bilgisayarlı tomografi CaCC : Ca bağımlı klorid kanalı DOG1 : Discovered on GIST 1 DKA : Düz kas aktini

EUS : Endoultrasonografi

GİST : Gastrointestinal stromal tümör EGIST : Extragastrointestinal stromal tümör IGF-II : İnsülin growth like faktör 2

İİA : İnce iğne aspirasyon İCC : İnterstisyel kajal hücreler

NCNN : The National Comprehensive Cancer Network NIH : National Institute Health

SDH : Süksinat dehidrogenaz

SEER : Surveillance epidemiyology ve end result RTK : Reseptör tirozin kinaz

ÖZET

Erken ve İleri Evre Gastrointestinal Stromal Tümör Olgularında DOG1 ve Ki-67 Doku Belirteçlerinin Tanısal ve Prognostik Önemi

Amaç: Gastrointestinal stromal tümör , gastrointestinal sistemin en sık görülen mezenkimal neoplazisidir ve beningden maligne kadar değişkenlik gösteren geniş bir patolojik patern spektrumu ve klinik özellikleri mevcuttur. Erken evre hastalarda sonucu ön görmede tümör boyutu ve mitotik indeks iyi bilinen parametreler olmasına rağmen;

ileri evre GİST’li hastalarda rekurrens ya da metastaz olması, medikal tedaviye direnç olması ve mutasyon analizi prognostik faktörlerdir. Bu çalışmanın amacı DOG1 ve Ki- 67 gibi yeni ve daha pratik doku belirteçlerinin GİST tanısındaki yerini belirlemek ve aynı zamanda hem lokalize ve hem de ileri evre GİST’li hastalarda sonucu ön görmedeki yerini araştırmaktır.

Gereç ve yöntem: Çalışmaya hastane verilerinden, 1999 yılından 2013 yılına kadar son 14 yıldır histopatolojik olarak GİST tanısı almış 111 hasta alındı. Hastaların parafin blok örneklerinden immunohistokimyasal olarak DOG1 ve Ki-67 ekspresyonu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki iki farklı patolog tarafından değerlendirildi.

Hastalar cerrahi sonrası lokalize hastalığı olan hastalar ve ileri ya da metastatik hastalığı olan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Her iki grupta da DOG1 ve Ki-67 ekspresyonu diğer tanısal ve prognostik histopatolojik markerlarla ve klinik sonuçlarla karşılaştırıldı.

Sonuçlar: DOG1’in GİST tanısındaki spesifitesi ve sensitivitesi sırasıyla % 94.1 ve % 42.9 olarak bulundu. DOG1 ekspresyonu özellikle c-kit negatif olguların tanısında anlamlıydı. Ki-67 toplam sağkalım için istatiksel olarak anlamlı bir prognostik faktör olarak bulunmamasına karşın, lokalize hastalık için iyi bilinen prognostik faktör olan mitotik indeks ile arasında kuvvetli korelasyon bulundu.

Tartışma: DOG1, klinik olarak GİST şüphesi olan, tümör c-kit ekpresyonu negatif olan hem erken hem de ileri evre hastaların tanısında önemli bir araç olarak görülmektedir. Diğer taraftan Ki-67 ise mitoz fazı dışındaki proliferatif hücreleri de göstermesi ile mitotik indeks yerine kullanılabilecek güçlü bir prognostik faktör belirteç adayı olabilir ancak bu sonucun daha fazla sayıdaki hastalarda yapılan çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.

Anahtar Sözcükler: Gastrointestinal stromal tümör, Ki-67, DOG-1

ABSTRACT

Diagnostic and Prognostic Roles of Tissue Markers; DOG1 and Ki-67, in GIST Patients With Localized or Advanced / Metastatic Disease

Purpose: Gastrointestinal stromal tumor is the most common mesenchymal neoplasia in the gastrointestinal tract and has a broad spectrum of pathological patterns and also clinical features changing from benign to malignant. Although the well- characterized parameters to predict the outcome have been the size and the mitotic index of the tumor in the patients with early-staged disease, bulky recurrent or metastatic tumor, resistance to medical treatment and mutation analysis are the prognostic factors for advanced stage-GIST. The aim of this study is to investigate new and more practical tissue markers, such as DOG1 and Ki-67 to specify the GIST diagnosis and also to predict the outcome in GIST patients with both localized and advanced staged disease.

Materials and methods: For the last 14 years, from 1999 to 2013, 111 patients with a histopathological GIST diagnosis from the hospital files were enrolled to the study. In their parafin-embedded tissue samples, DOG1 and Ki-67 expressions were evaluated with immunohistochemisty by two independent pathologists from Cukurova University Medical Faculty. Patients were divided into two groups, the patients with localized disease treated by surgery and the patients with advanced/metastatic disease.

DOG1 and Ki-67 expressions were corelated with other diagnostic and prognostic histopathological markers and also the clinical outcome in these two group of patients.

Results: The specificity and the sensitivity of DOG1 in GIST diagnosis was found 94 and 43%, respectively. DOG1 expression was especially important in the diagnosis of c-kit negative cases. Although Ki-67 was not found a statistically significant prognostic factor for overall survival, it was strongly corelated with mitotic index which is a well-known standart prognostic factor for localized disease.

Discussion: DOG1 seems to be an important diagnostic tool for clinically suspected GIST diagnosis in both advanced or early staged patients whose tumours are c-kit expression negative. On the other hand, Ki-67 can be a stronger candidate for prognostic factor instead of mitotic index to identify the proliferative cells out of mitotic phase but this statement needs be prospectively validated on studies with large number of patients.

Key Words: Gastrointestinal stromal tumor, prognostic factor, Ki-67, DOG1

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) normalde barsak duvarında bulunan interstisyel kajal hücreler (ICC) veya bu hücrelerin prekürsörlerinin neoplastik transformasyonundan orijin alan, gastrointestinal kanalın en sık görülen mezenkimal tümörüdür.¹ GİST’ler tüm sarkomların %5-10’unu kapsar. Tüm GİST’lerin yaklaşık

%25’i maligndir. En sık 50-60 yaşlarında görülen bu tümörler, en sık midede olsa da tüm gastrointestinal sistemin her bölgesinde yer alabilir ayrıca omentum, periton, retroperiton ve safrakesesinde de tariflenmiştir.^2,3

Tümör davranışını ön görmede kullanılan en önemli morfolojik kriterler, tümör çapı (cm olarak maksimum tümör çapı) ve mitotik orandır. (mitoz sayısı/50 BBA)

GİST’lerde immunohistokimyasal olarak CD117 (c-kit proteini) neredeyse tüm vakalarda %98-100 oranında saptanır. Genellikle hematopoetik ve vasküler endotelyal hücreler ile ilişkili olan CD-34 GİSTlerin %72-78’inde, düz kas aktini (DKA) %20- 40’ında, S-100 %6-28 pozitif saptanırken desmin %4-5 pozitif olarak saptanmaktadır.

1,2

Ancak tüm bu tanısal belirteçlere rağmen tanısal güçlük çekilen bazı olgular olmakta ve bunlarda özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek yeni doku belirteçlerine gereksinim duyulmaktadır. Son yıllarda histopatolojik incelemede bilinen gen ekspresyonları ile birlikte DOG1 pozitifliğinin saptanması hem tanıda hem de prognozun belirlenmesinde önem kazanmıştır. DOG1 in CD117ye göre GİST tanısında daha spesifik ve sensitif olduğunu düşündüren yayınlar vardır. ^4,5

Son yıllarda GİST tedavisinde yeni geliştirilen hedefe yönelik ajanların hangi hasta grubunda yararlı olacağını gösteren “rekürrens risk skorlama” sistemleri araştırılmaktadır. Çeşitli çalışmalarda Ki-67’nin GİST’lerin malignite potansiyelini tahmin etmede yardımcı olduğu belirtilmektedir.^6,7 Bazı yazarlar mitotik indeksin, mitozun sadece M evresini yansıttığı buna karşın; Ki-67’nin prolife olan hücrelerin G1, S, G2 fazlarını da tanımlayabildiğinden GİST’lerin malignitesini değerlendirmede objektif bir kriter olarak kullanılmalarının daha uygun olduğu görüşündedir^.8 Son zamanlarda Ki-67 labeling indeksinin %10’un üzerinde olduğunda anlamlı olarak kötü prognostik değer olduğu rapor edilmektedir.^8,10

Bizim bu çalışmada amacımız, DOG1 ve Ki-67 gibi yeni ve daha pratik doku belirteçlerinin GİST tanısındaki yerini belirlemek ve aynı zamanda hem lokalize ve hem de ileri evre GİST’li hastalarda sonucu ön görmedeki yerini araştırmaktır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1 Gastrointestinal Stromal Tümör

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) normalde barsak duvarında bulunan intestinal interstisyel kajal hücreler (ICC) veya bu hücrelerin prekürsörlerinin neoplastik transformasyonundan orijin alan, gastrointestinal kanalın en çok görülen mezenkimal tümörüdür. GİST’ler tüm sarkomların %5-10’unu kapsar.^1,2

2.1.1. Tarihçe

Gastrointestinal stromal tümörler ilk kez 1983 yılında Mazur ve Clark tarafından gastrointestinal kanal ve mezenterde, spesifik histolojik ve immunohistokimyasal bulgularla karakterize tümörler olarak tanımlandı.¹³² Bu tümörlerin biyolojisini anlamamız 1998 yılında Hirota ve arkadaşları tarafından GİST patogenezinde KIT mutasyonunun yerini göstermesi ve 2003’de Heinrich ve arkadaşları tarafından PDGFRAdaki mutasyonların gösterilmesi ile belirgin olarak gelişmiştir. Tirozin kinaz reseptör mutasyonun saptanması ile birlikte tirozin kinaz inhibitörü olan imatinib mesilat tedavide yerini almıştır.^1,12

2.1.2. Epidemiyoloji

GİST 1990ların sonuna kadar yaygın olarak anlaşılamadığından geçmişteki GİST insidansı ile ilgili bilgiler güvenilir değildir. Şu anda ABD’de GISTin tahmini yıllık insidansı 6.000 vakaya ulaşmaktadır.¹³ ABD ulusal epidemiyoloji çalışmalarının (SEER) kayıtları gözden geçirildiğinde ve 15 yıllık periyod boyunca insidans 0.32 her 100.00 yılda ve prevelans 1.62 her 100.00 yılda olarak saptanmıştır.⁵ Bu değerler çok küçük GİSTler insidental olarak otopsi sırasında saptandığından veya başka nedenle gastrektomi yapılan vakalarda rastlantısal saptandığından gerçek değerlerinden biraz daha azdır. Almanya ve Japonyada yapılan çalışmalar mikro GİSTlerin (1-10mm) 50 yaşından sonra %35 hastada bulunduğunu göstermiştir.^15,16 Yapılan bir çalışmada GİST’lerin insidansı 2 yıl boyunca prospektif olarak değerlendirildi ve SEER kayıtlarından daha yüksek oranda bulundu (yaklaşık 1.2 / her 100.000/ yıl) ¹⁷. Biz de 1999-2013 yılları arasında GİST tanısı almış 129 hasta saptadık.

GİST’lerin ortalama görülme yaşı 60 yaş olmakla beraber yaşamın 4. ve 8.dekad arasında görülebilirler. ^18,19 Daha az sıklıkla pediatrik grupta görülebilir. Net bir cinsiyet eğilimi olmamakla beraber pediatrik grupta görülen sendromik olgularda kadınlarda daha sık olduğu saptanmıştır. GİST’lerin çoğunluğu sporadik olmakla beraber nörofibromatozis tip 1, carney triad, carney stratakis sendromları ile birlikteliği saptanmıştır. ^20,21-28

2.1.3. GİST’lerin Etyopatogenezi ve Moleküler Biyolojisi

1998 yılında Japonya’da Hirota ve arkadaşları GİST’lerin c-kit protoonkogeninde sıklıkla mutasyonlar barındırdığını gösterdi.¹ C-kit protoonkogeni 4.

kromozomun uzun kolunda (4q) lokalizedir ve 145-kDa ağırlıgında, glikoprotein yapısında olan transmembran KIT reseptör tirozin kinazı kodlar.^29,30 RTK ailesinin bir üyesi olan KIT bu ailenin diger reseptörleri ve PDGF reseptörleri ile yakın ilişki içerisindedir. KIT hematopoetik öncül hücreler, mast hücreleri, germ hücreleri ve ICC tarafından da eksprese edilir.³⁰ C-kit reseptör için, steel faktör veya stem cell faktör olarak da bilinen ligandı reseptörün ekstrasellüler kısmına bağlandığı zaman iki reseptörün birleşmesiyle homodimerizasyon gerçekleşir. Bu da kinaz aktivitesinin indüksiyonuna ve homodimerik yapıdaki reseptörün tirozin artıklarının otofosforilasyonuna yol açar; bu artıklar fosfatidilinositol 3-kinase gibi diger c-kit substratı olan proteinler için havuz bölgeleri (docking sites) olarak etki ederler. Bu efektör moleküller fosforillendiği zaman apopitozisi azaltıp proliferasyonu artıran hücre içi sinyal kaskadına yol açar.^31,32 Bu ligand reseptör etkileşimi özelikle melanogenezis, gametogenezis ve hematopoezis gibi spesifik hücre serilerinin farklılasması için çok önemlidir.23,32,33,34

Bu etkileşim aynı zamanda gastrointestinal kanalda progenitör hücrelerin ICC’ye dönüşmesinde ve pacemaker ağının gelişmesinde gereklidir.^35,36,37

Mutasyonlar oligomerizasyon ve cross-fosforilasyon gibi yapısal değişikliklere sebep olarak RTK’nın ligand-bağımsız aktivasyonuna yol açar.^1,38 C-kit genindeki fonksiyon kazandırıcı veya aktive edici mutasyonlar ICC hiperplazisi ve GIST oluşumuna neden olur.³⁹ Mutasyonlar neticesinde oluşan tirozin kinaz aktivasyonu kontrolsüz hücre çoğalması ve malign dönüşümle sonuçlanır. GİST’lerin % 90’dan daha fazlası aktive edici KIT mutasyonlarını barındırır.¹¹ Bu mutasyonlar c-kit reseptörün farklı fonksiyon gören kısımlarını etkileyebilir. Mutasyonlar sıklıkla exon 11 (vakaların

% 57-71’i), exon 9 (% 10-18), exon 13 (%1-4) ve exon 17’de (% 1-4) ortaya çıkar.

62,63,68

İmmunohistokimyasal olarak c-kit ile boyanan (kit pozitif) bazı GİST’ler KİT mutasyonu içermezken; c-kit ile boyanmayan (kit negatif) diğer bazı tümörler kit mutasyonu barındırabilmektedir. KİT mutasyonu taşımayan tümörlerin yaklasık % 35’i RTK ile ilişkili olan platelet-derived growth factor-alfa (PDGFRA) geninde aktive edici mutasyonlara sahiptir.¹¹⁰ PDGFRA mutasyonları exon 12 (GİST’lerin % 1-2), exon 18 (% 2-6) ve exon 14’te (% 1’den azında) tanımlanmıstır ¹¹. C-kit pozitif olmayan (GİST’lerin % 5 kadarı) ve c-kit protoonkogeninde mutasyon taşımayan GIST vakalarındaki onkogenezis PDGFRA mutasyonunu barındırmaları ile ilişkili olabilir

41,42

.

Süksinat dehidrogenz alt tip mutasyonu : Süksinat dehigrogenaz kompleksinin inaktivasyonu kit/PDGFRA mutasyonu olmayan sporadik ve sendromik GİST’lerle ilişkili bulunmuştur. Süksinat dehidrogenaz enziminin B,C,D alt gruplarını kodlayan genlerdeki somatik ve germline mutasyonlar sporadik GİSTli çocuklarda ve Carney stratakis sendromuyla birlikte bulunan GİSTlerde tanımlanmıştır.²⁰

2.1.4. Klinik Özellikler

Gastrointestinal stromal tümörler genellikle asemptomatiktir (% 20) ve baryumlu grafiler ve/veya endoskopi ve/veya bir başka nedenli çekilen bilgisayarlı tomografi sırasında insidental olarak saptanmaktadır. Yüzde 10 vaka otopsi sırasında insidental olarak bulunmuştur. Yüzde 70 sıklıkla doygunluk, şişkinlik hissi gibi non spesifik semptomlarla kendini gösterir. Ancak ülsere olabilir, kanama yapabilir ve tümör boyutu büyüyerek obstruksiyon veya ağrıya neden olabilir.⁴⁴ Hastalar 3 klinik prezentasyonla karşımıza çıkabilir: aşikar gastrointestinal kanama, abdominal kitle, abdominal ağrı ⁴⁵. Ateş intestinal obstruksiyona neden olan tümörlerde % 25-40 sıklıkta görülebilir. İntestinal perforasyon nadiren görülebilir. Çok nadiren hastalar paraneoplastik olarak insülin growth like faktör 2 (IGF-II) salınımına bağlı olarak ağır hipoglisemi ile karşımıza çıkabilir.⁴⁶

GİST gastrointestinal sistem boyunca özefagustan anüse kadar herhangi bir yerde görülebilir. Midede % 40-60, jejenum/ileumda % 25-30 sıklıkta görülmektedir.44,47,48,49 Daha az sıklıkla duodenumda % 5, kolorektal bölgede % 5-15 ve özefagusta, apendikste <% 1 görülmektedir. Retroperitonda, mezenterde ve omentumda

da tümör görülebilmektedir ve buralarda görülen tümörler extra gastrointestinal stromal tümör (EGİST) olarak adlandırılmaktadır.^49,50,51 Yakın zamanda primer plevral GİST tek vaka olarak yayınlanmıştır.¹²⁹

GİST sıklıkla karaciğere ve peritona metastaz yapmaktadır, nadiren rejyonel lenf nodlarına da metastaz yapabilir. Akciğer, deri, kemik veya yumuşak doku diğer metastaz bölgeleridir. Diğer yumuşak doku sarkomlarının en sık metastaz yeri olan akciğere nadiren metastaz yapar. Metastaz sıklıkla ilk cerrahiden 5 yıl sonra görülmektedir.^53-55 Multifokal odaklı hastalar ileri evre olarak değerlendirilmektedir.⁵⁶

2.1.5. Pediatrik Gastrointestinal Stromal Tümör

Pediatrik GİST’ler tüm GİST’lerin % 1-2’sini teşkil eder ve genellikle yaşamın 2. dekadında ortaya çıkarlar. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Bu tümörler yalnızca midede görülürler ve sıklıkla lenf nodlarını invaze ederler. Sadece % 10-15’inde KIT veya PDGFRA mutasyonuna saptanır bu nedenle wild tip GİST olarak adlandırılır.20,21,22,31,41,57

2.1.6. Wild-tip Gastrointestinal Stromal Tümörler

Wild tip GİST’ler % 85-90^14-15 sıklıkta çocuklarda, % 10-15 erişkinlerde görülür ve KIT ve PDGFRA mutasyon yokluğu ile karakterizedir.³² Sonuç olarak imatinib ve sunitinib gibi standart GİST tedavisi bu klinik grupta daha az etkilidir. Patogenezi henüz net bilinmemekle beraber son çalışmalar süksinat dehidrogenaz enziminin özellikle B ve C subünitelerinin germline mutasyonu SDH proteinin sentezinin azalmasına veya yok olmasına yol açar.^20,57 SDH proteinin expresyonunun azalması geleneksel immunohistokimyaal yollarla gösterilebilir.^20,24,58 Bir çalışmada SDH germline mutasyonu varlığının klinik özelliklere etkisi tanımlanmamakla beraber wild tip GİST’lerin % 12’sinde saptanmıştır.²⁰ Erişkin wild tip GİST’lerde genellikle ince barsak yerleşimli olanların % 7- % 13’ünde BRAF exon 17 V600E mutasyonu saptanmıştır.^59,60

2.1.7. Carney’s Triad ve Carney-Stratakis ile İlişkili GİST’ler

Carney’s triad gastrik GİST, extraadrenal paraganglioma ve pulmoner kondrom ile karakterizedir. Carney-Stratakis sendromu ise gastrik GİST ve paraganglioma ile

karakterizedir.^20-28 GİST, Carney’s triadın ve Carney stratakisin karakteristik tümörüdür. Bu klinik alt tipi sporadik olgulara göre değişik özellikler gösterir. Daha genç yaşlarda görülür, kadınlarda daha sıktır, multifokaldir, sık metastaz yapar ve imatinib tedavisine yanıtsızdır. Genellikle gastrik antrumda görülür ve PDGFRA ya da KIT mutasyonu saptanmamaktadır.

2.1.8. Neurofibromatosis Tip 1 ile İlişkili GİST’ler

NF’li hastalarda görülen GİST’ler ince barsağı kaplayan multiple tümörlerle karakterizedir. Bu tümörlerin belirgin özelliği mitotik olarak inaktiftir ve klinik olarak çoğunlukla beningdirler. Malign tipleri de olmakla birlikte bunların bening formdan malign transformasyona mı dönüştüğü ya da sporadik olarak mı geliştiği konusunda bilgi net değildir. Bu tümörlerde genellikle KIT veya PDGFRA mutasyonu taşımamaktadır. NF1 geni tarafından kodlanan nörofibrominin fonksiyon kaybı RAS protoonkogeninin hiperaktivitesine yol açar.

2.2. Tanı

GİST şüphesinde ilk önce hikaye ve fizik muayene değerlendirilmesi yapılmalı, sonra kontrastlı abdominopelvik bilgisayarlı tomografi ve/veya manyetik rezonans görüntüleme çekilmelidir. Akciğere nadiren yayılım gösterdiklerinden rutin toraks tomografisi gerekli değildir ve akciğer grafisi genellikle yeterlidir.²⁵ GİST’ler ÖMD veya baryumlu grafide subepitelyal kitle olarak görülmektedir. Abdominal ağrı, kitle ya da doygunluk hissi nedeniyle çekilen batın USG, BT’de de insidental olarak saptanabilmektedir.

2.2.1. BT ve MR

Kontrastlı BT abdominal kitlesi olan hastalarda yaygınlığını ve metastaz olup olmadığını değerlendirmede tercih edilen görüntüleme yöntemidir. GİST’in, BT’deki görüntüsü solid, düzgün sınırlı, IV kontrast tutan kitle şeklindedir. 15 cm üzerindeki büyük tümörlerde nekroz, hemoraji ya da dejeneratif komponente rastlanabilir.

Ekzofitik büyümeden dolayı büyük kitlenin orijinini belirlemek zor olabilir.

2.2.2. Üst Endoskopi

Midede kitle saptandıysa endoskopi lezyonun karakterini tanımlamada yardımcı olabilir. GİST’ler kas orijinli submukozal lezyon olarak görülmektedir. Gastrik lümene doğru büyüme yapabilir ve ortasında genellikle ülserasyon vardır.

Standart tekniklerle alınan endoskopik biopsiler doğru tanı için yeterli materyal sağlamayabilir.¹³³ Endoskopik USG eşliğinde ince iğne biopsi forcepsi ile alınan materyalde tanı için yeterli olmayabilir ancak diğer submukozal lezyonların ayırımında yardımcı olur. Snare biopsiler perforasyona neden olabilir ve seçilmiş vakalar dışında kaçınılmalıdır. ¹³³

2.2.3. Endoskopik Ultrasonografi

Endoskopik USG leiomyomları diğer submukozal lezyonlardan ayırmada en uygun metoddur.^134,135 Leiomyomlar 4. Hipoekoik tabakadan köken alır (muscularis propia) bu onu daha superfisiyal lezyonlardan ayırır. Spesifik sonografik görüntüler de leiomyomu; lipom, özefagogastrik varis, lenfoma, karsinoid, polip gibi diğer submukozal lezyonlardan ayırır. Endoultrasonografi, leiomyomu leiomyosarkomdan ayırmada da yardımcıdır. Normal dokuyu aşan, kistik komponent içeren, lenf nodlarına yayılım gösteren tümörler daha çok malign karakterderdir. Bening karakterli tümörler genellikle düzgün sınırlıdır, boyutun <30 mm’dir ve homojenik eko paterni mevcuttur.⁶⁴ Bir çalışmada EUS’da görülen irregular extraluminal odaklı olan, kistik boşlukları olan ve malign paternli lenf nodu özelliklerinden 2’sini içeren tümörler malign veya borderline GİST için % 100 pozitif prediktif değere sahip olarak bulunmuştur.⁶⁴

2.2.4. EUS Eşliğinde İnce İğne Aspirasyon

Sitolojik analiz ve immuhistokimyasal yöntemlerle birleştirildiğinde tanıya olanak sağlar. Bir çalışmada üst gastrointestinal sistemde submukozal lezyonu olan 65 hastadan EUS eşliğinde İİA yapıldı ve 28 hastada patolojik tanı konuldu. EUS İİA’nin GİST tanısında sensitivetisi % 82 spesifitesi % 100 olarak bulundu.⁶⁵

2.2.5. PET

PET fluorodeoksiglukozu kullanarak GİST’i de içeren yüksek glukoz kullanan tümörleri tanımlamada çok sensitiftir ancak spesifik tanı koyamamaktadır.

Gastrointestinal traktta mezenkimal tümör düşünülen hastalarda BT’nin yerini henüz alamamıştır.

GİST’te PETin sensitivetisi % 86 olarak raporlanmıştır.^66,67

Hiçbir radyolojik veya endoskopik tetkik yöntemi GİST tanısını koymak için yeterli değildir. Kesin GİST tanısı için biyopsi materyali şarttır, ancak cerrahi olarak çıkartılabilir kitlelerden ameliyat öncesi ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılması önerilmez. Çünkü tümörün kapsül bütünlüğünün bozulması ve tümör hücrelerinin ekilme riski vardır. Preoperatif biyopsi ancak cerrahi olarak çıkartılamayacak veya riskli bir cerrahi olacağı düşünülen GİST şüpheli olgularda neoadjuvan tedavi için gereklidir.

14,39

GİST’lerin histolojik malignite kriterlerinin en önemlilerinden biri olan mitoz, ince iğne biyopsisi ile alınan sitolojik preparatlarda genelde göze çarpan bir bulgu değildir.

Bu nedenle sitolojide mitozdan prognostik bir kriter olarak yararlanmak mümkün değildir.

2.3. Patolojik Özellikler

GİST’ler küçük insidental nodülden büyük pedinküllü kitlelere kadar geniş klinikopatolojik spektrum göstermektedir. GİST’ler, soliter ya da multipl olup genellikle iyi sınırlı, lobüle kitle şeklinde, submukozal, intramural veya subserozal yerleşimli tümörlerdir. 3 temel histolojik özellik göstermektedir: spindle hücreli tip (en sık), epiteloid hücreli tip ve miks tip^25,26,43 Spindle hücreli tip % 70’ini oluşturmaktadır.

61 Spindle hücreli GİST’lerin alt histolojik tipleri: sklerozan spindle hücreli, palisadlı vakuollu alt tip, hiperselüler alt tip ve sarkomatöz spindle hücreli alttipidir.⁶¹

Epiteloid hücreli tip % 20’sini, % 10’nuda mixed hücreli tip oluşturmaktadır.

Epiteloid hücrelinin histolojik alt tipleri skelorazan epiteloid varyant, diskoheziv epiteloid, hiperselüler epiteloid ve sarkomatöz epiteloidde oluşmaktadır. Epiteloid morfoloji PDGFRA mutasyonu ve daha agresif tümör davranışıyla ilişkili bulunmuştur.⁶¹

2.4. İmmunohistokimyasal Boyanma 2.4.1. CD117/c-kit

GİST’lerin % 95’inden fazlası c-kit/CD117 ile pozitif boyanmaktadır.^26,128 Genellikle GİST’ler c-kit için güçlü ve diffüz sitoplazmik boyanım gösterirler.1,4,30,62,130

Genellikle GİST’lerde saptanan ancak c-kite göre daha az rastlanan spesifik antijenler CD-34, nestin, düz kas aktini (DKA), kaldesmon, kalponin, vimentin ve embriyonik düz kas miyozindir. GİST’ler genellikle desminle negatif boyanırlar veya nadiren zayıf pozitif boyanırlar. S-100 pozitifliği nadirdir ancak gastrik GİST’lere göre incebarsak GİST’lerinde daha sık görülürler.^67,128 C-kit pozitifliği gösteren diğer tümörler:

mastositom, extramedüller myleoid tümörler, seminom, pulmoner small cell karsinomdur. Abdominal ya da gastointestinal tümörlerden metastatik malign melanom, ewing sarkom, çocukluk nöroblastomu, anjiyosarkom, clear cell sarkom c-kit pozitifliği gösterebilir.²⁵

2.4.2. CD-34

CD-34 mide GİST’lerinin %80-85inde ve incebarsak GİST’lerinin %50sinde pozitiftir. Spindle hücreliler epiteloid hücrelilere göre daha sık CD-34 ile pozitif boyanmaktadır. CD-34, c-kit veya DOG1’e göre daha az sensitif ve spesifiktir.

Pozitifliği tümör yerine göre değişmekle birlikte %50-90 arasında saptanmaktadır. ⁶⁸

2.4.3. Protein Kinaz C Teta

Protein kinaz c teta kit sinyal sisteminde yer alan T-cell aktivasyonunda, sinyal transduksiyonunda ve nöronal differansiyasyonda rol oynayan yeni keşfedilmiş bir protein kinazdır.^61,69,70 Birçok çalışma diğer sarkomların aksine GİST’lerde PKC tetanın overexpressyonunu göstermiştir.^52,70,71 Bu çalışmalar PKC tetanın GİST’te diagnostik marker olduğunu kanıtlamıştır. Çalışmalar aynı zamanda PKC teta expresyon kaybının GİST’lerde kit expresyon inhibisyonuna neden olduğunu bundan dolayı KİT ile boyanmadığını öne sürmüştür.⁷⁰ Kim ve arkadaşları tarafından yürütülen bir çalışmada 220 GİST vakasında PKC teta 212 vakada yani % 96’sında pozitifken, kit 216’sında yani % 98’sinde pozitif bulunmuştur. PKC teta pozitif c-kit negatif olan 2 vakada PDGFRA mutasyonu saptanmıştır. Bu PKC tetanın KIT negatif PDGFRA mutasyonu olan vakalarda PKC tetanın tanıda yararlı olabileceğini göstermiştir.⁶⁹ Ancak diğer araştırmacılar PKC tetanın CD117/c-kit boyanmasına göre daha zayıf ve daha az belirgin boyandığına inanmaktadır.¹²⁸

Tablo 1. GIST’li Hastaya Yaklaşım, Algoritma⁷¹

1R0 rezeksiyon - negatif mikroskobik sınır

2R1 rezeksiyon - pozitif mikroskobik sınır

3R2 rezeksiyon - görünür tümör sınırları

GIST

Öykü, fizik muayene, BT/MR, EUS, Endoskopi

İleri/Metastatik

Hayır Evet

Rezektable?

Hayır Evet

Cerrahi

Postop biyopsi + CD117 boyama

R1²/R2³

İmatinib

Relaps?

Hayır Evet

2. Jenerasyon

Takip

R0¹

Yüksek Risk

Hayır Evet

Takip

Relaps?

Hayır

Preop imatinib düşün

Rezektable

Hayır

İmatinib

Debulking

Biyopsi

İmmün boyama/CD 117

GIST için %95 (+)

İmatinib

GIST için

%5 (-)

DOG1

(+) (-)

Diğer yumuşak doku tümörleri Mutasyon analizi düşün

İmatinib/sunitinib

2.5. Prognostik Faktörler

GİST’lerin klinik davranışı çok değişkendir. Bu tümörlerin malign özellik gösteren tümörler (rekürren ve/veya metastaz) olarak tanımlanması için gereken kriterler araştırılmış, analize edilmiş ve yıllarca tartışılmıştır.⁷²

BT ve EUS’da görülen tümör özellikleri GİST tanısını akla getirmekle birlikte rekürren riskle de ilişkilidir. 5 cm’den büyük, lobule, heterojenite gösteren ve mezenter yağ infiltrasyonu olan, ülsere olan, rejyonel lenf nodu tutulumu olan ya da BT’de ekzofitik büyüme gösteren tümörler genellikle metastatik olma eğilimindedir.^73-77

Bunun aksine homojen patern gösteren ve endoluminal büyüme gösteren tümörlerin daha az metastaz yapma potansiyeli mevcuttur. Uzun dönem takipler klinik olarak bulgu veren, tedavi edilmesi gereken GİST’lerin malign davranma potansiyeli olduğunu göstermiştir.⁷⁷ GİST’lerde malign veya bening kavramı klinik olarak hastanın yönetiminde etkisi olmadığından pek yaygın olarak kullanılmaktadır. Tüm GİST’lerin potansiyel olarak malign olma ihtimali olduğundan konsensuslar lezyonları rekürrens ve metastaz rölatif riski yönünden (klinikopatolojik risk kategorizasyonu) sınıflandırmaya odaklanmıştır.^47,61,79

2.5.1. Tümör Boyutu, Mitotik İndex ve Yerleşim

Tümör boyutu ve mitotik index NIH 2002 konsensusu tarafından oluştulmuş GİST risk sınıflandırılmasının ana parametreleridir ve Tablo 2’de gösterilmiştir.44,47,72,80

GİST risk sınıflaması özellikle 1 cm’den büyük olan tüm GİST’lerin malign olma potansiyeli olduğundan gereklidir ve bu görüş Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) tarafından retrospektif 3 geniş kol çalışma ile desteklenmiştir.^81,82,83

Tablo 2. NIH 2002 Konsensus Risk Sınıflaması

Risk Tümör Çapı Mitotik Oran

Çok Düşük Risk < 2 cm <5/50 BBA

Düşük Risk 2-5 cm <5/50 BBA

Orta Derecede Risk <5 cm 6-10/50 BBA

5-10 cm <5/50 BBA

Yüksek Risk 5-10 cm >5/50 BBA

>10 cm Herhangi Bir Mitotik Oran

Herhangi Bir Boyut 10/50 BBA

AFIP, GİST tanısı ve tedavisi almış uzun dönem klinik sonuçlarının takip edilebildiği geniş çaplı deneyimlerin yayınlandığı serileri sunmaktadır.⁶¹ AFIP aynı zamanda yapılan çalışmaların hastalık rekürrensinde anatomik lokalizasyonunu önemini onaylamış ve 2002 konsensus kriterlerinin genişlemesine neden olmuştur.⁴⁸ Genel olarak intestinal GİST’ler gastrik tümörlere göre daha agresif seyretmektedir.

AFIP deneyimlerine göre gastrik ve incebarsak yerleşimli GİST’lerde ortaya çıkan farklar şöyledir:^81,83

- 1765 tane gastrik GİST’li hastalarda tümör ilişkili mortalite % 17 bulundu. ³⁹ 10cm’den küçük ve mitoz sayısı < 5/50 büyütme alanında olan tümörlerin % 2-3ü;

tümör boyutu >10 cm, mitoz >5/50 BBA olan tümörlerin ise % 86sı metastatikti. >10cm üzerinde olan düşük mitotik indeksi olan veya <5cm olan yüksek mitotik indeksi olan orta riskli tümörlerde ise metastaz oranı sırasıyla % 11 ve % 15 idi.

- 906 tane ince barsak yerleşimli GİST’li hastalarda tümör ilişkili mortalite % 39 idi.³⁵ Gastrik GİST’ler gibi 5cmden küçük ve mitoz sayısı < 5/50 büyütme alanında olan tümörlerin % 3ü metastaz gösterirken, uzak yayılım tümör boyutu >10 cm, mitoz >5/50 BBA olan tümörlerin ise % 86sında mevcuttu. Orta riskli gastrik tümörlerin aksine

>5cm üzerinde olan düşük mitotik indeksi olan veya <5 cm olan yüksek mitotik indeksi olan incebarsak orta riskli tümörlerde ise metastaz oranı % 50’den fazla idi.

AFIP datalarına göre yeniden düzenlenmiş GİST risk sınıflaması tümör boyutu, mitotik indeksi ve yeri içermektedir ve Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tablo 3. AFIP Risk Sınıflaması

Mitotik Oran Boyut (Cm) Hastalık Progresyon Risk (%)

Mide Duodenum Jejenum /ileum Rektum

≤5/ 50 BBA ≤2 cm Yok Yok Yok Yok

>2 cm ≤ 5 cm Çok Düşük (1.9) Düşük (8.3) Düşük (4.3) Düşük (8.5)

>5 cm ≤ 10 cm Düşük (3.6) Yetersiz Veri Orta (24) Yetersiz Veri

> 10 cm Orta(10) Yüksek (34) Yüksek (52) Yüksek (57)

>5/50 BBA ≤2 cm Yok* Yetersiz Veri Yüksek * Yüksek(54)

>2cm ≤5cm Orta (16) Yüksek (50) Yüksek (73) Yüksek (52)

> 5cm ≤ 10 cm Yüksek (55) Yetersiz Veri Yüksek(85) Yetersiz Veri

> 10 cm Yüksek (86) Yüksek (86) Yüksek (90) Yüksek (71)

Huang tarafından tümörlerin yüksek lethal alt tiplerini daha iyi ayırmak için NIH konsensus kriterlerine modifikasyon önerildi.⁷⁹ 289 hastanın bulunduğu seride kumulatif 5 yıl hastalık spesifik survey hızları risk level 1’den 4’e kadar sınıflandırıldı ve sırasıyla % 100, 96, 67 ve 25 olarak bulundu. Ancak bu modifikasyon tümör yerini hesaba katmamıştır.

2.5.2. TNM Evreleme Sistemi

AFIP serilerinden elde edilmiş geniş verilere göre GİST’ler için TNM evreleme sistemi American Joint Committe on cancer (AJCC) ve International Union Against

Cancer(UICC) tarafından oluşturulmuştur ve 2010 yılında kanser staging manual 7.baskısında yayınlanmıştır.⁸⁴

T ve N açıklamaları tüm hastalık lokalizasyonları için aynı olmasına rağmen, evreleme gruplarını primeri gastrik/omental ve incebarsak/özefagus/kolorektal/mezenter olarak ayırmıştır. Gastrik ve incebarsak GİST’leri için hastalık progresyon hızı, tanıdaki evreye göre sınıflama tablolarda gösterilmiştir.

Tablo 4. GİST TNM Sınıflaması

Mide GIST İçin TNM Sınıflaması ( Primer, Soliter Omental GIST )

Evre T N M

Mitotik Oran 50 BBA

Evre IA T1,T2 N0 M0 <5

Evre IB T3 N0 M0 <5

Evre II T2,T2 N0 M0 >5

T4 N0 M0 <5

Evre IIIA T3 N0 M0 >5

Evre IIIB T4 N0 M0 >5

Evre IV

Herhangi Bir T

N1/Herhangi

Bir N M0/M1

Herhangi Bir Oran İntestinal GIST için TNM Sınıflaması ( Özefagus, Kolon,

Rektum,Mezenter ve Diğer Az Görülen Bölgeler)

Evre T N M

Mitotik Oran 50 BBA

Evre IA T1,T2 N0 M0 <5

Evre II T3 N0 M0 <5

Evre IIIA T1 N0 M0 >5

T4 N0 M0 <5

Evre IIIB T2,T3,T4 N0 M0 >5

Evre IV

Herhangi Bir T

N1/Herhangi

Bir N M0/M1

Herhangi Bir Oran

T-Primer Tümör

TX Belirlenemeyen

T0 Primer Tümör

Kanıtı Yok

T1 Tümör ≤2 cm

T2 Tümör >2 cm

<5 cm

T3 Tümör >5 cm

<10 cm

T4 Tümör >10 cm

N-Rejyonel Lenf Nodu

NX Belirlenemeyen

N0 Lenf Nodu

İnvazyonu Yok

N1 Lenf Nodu

İnvazyonu Var

M-Uzak Metastaz

M0 Metastaz Yok

M1 Metastaz Var

2.5.3. Tümör Rüptürü

Tümör rüptürü (cerrahi sırasında yada spontan) TNM sınıflama sisteminde yer almamasına rağmen hastalıksız sağkalımı negatif olarak etkileyen bağımsız risk faktörüdür.^85,86 NIH konsensus modifikasyonunda tümör boyutu ve rüptürü prognostik değişkenler olarak önerilmiştir.

2.5.4. Tümör Genotip ve Kinaz Mutasyon Durumunun Önemi

GİST’lerin % 80’ninde kit geninde mutasyon mevcuttur. En sık ekzon 11’de ve daha az sıklıkla ekzon 9, 13, 17 etkilenir. Ekzon 9’daki mutasyonun agresif fenotiple ilişkili olduğu gösterilmiştri.40,80,87,88

Ekzon 11 mutasyonu saptanan hastalar diğer mutasyon saptanan veya mutasyon saptanmayan hastalara göre imatinib tedavisine daha iyi yanıt vermektedir.⁸⁹ Ekzon 9 mutasyonu saptanan hastalar yüksek doz imatinible (800 mg) tedavi edildiğinde daha iyi hastalıksız sağkalım elde edilmiştir.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) c-kit immunohistokimyasal boyanmasını ve eğer negatifse mutasyon analizini GİST şüphesi olan tüm vakalarda önermektedir.^90,91. C-kit pozitif GİSTler için rutin genotip tayini önermemektedir.

2.5.5. Gen Ekspresyon Analizi

Acil vaka dataları klinik davranışın gen ekspresyonu ile tahmin edilebileceğini akla getirmiştir. Bir çalışmada tedavi görmemiş mide ve incebarsak GİST’lerinin 32 taze frozen cerrahi materyal örnekleri oligonukleotid mikroarray yöntemi kullanılarak analize edildi.⁹² Gen ekpresyon analizi grupları tutarlı bir şekilde tümör yerine, metastaz sıklığına ve klinik sonuçlarına göre gruplara ayırdı. Değişik olarak eksprese edilen genlerden CD26 geni (tcell aktivasyon antijeni) daha düşük surviyle ilişkili bulundu.

2.6. Tedavi

GİST’lerde tedavi hastanın ve tümörün özelliklerine göre farklılık gösterir.

2.6.1. Cerrahi Tedavi

Tüm GİST’lerde (özellikle 2 cm’in üstündekilerde) cerrahi rezeksiyon öncelikli olarak düşünülmelidir. Birkaç milimetrelik küçük GİST’lerde endoskopik takip

düşünülebilir. Küçük mide GİST’lerinin endoskopik olarak rezeksiyonu tanımlanmıştır ancak pozitif rezeksiyon sınırı, tümör yayılımı ve mide perforasyonu riskleri nedeniyle henüz fazla tercih edilmemektedir.⁹³

İlaç tedavisindeki ilerlemelere karşın, cerrahi rezeksiyon her zaman GİST tedavisinin en önemli elemanıdır ve total rezeksiyon halen en başarılı olan tedavi yöntemidir. Cerrahi yerine öncelikle ilaç tedavisi şu durumlarda tercih edilmelidir:

1.Yaygın metastazlar.

2. Lokal ilerleme nedeniyle total eksizyon yapılamayacak olan hastalar 3.Genel durumu cerrahiye uygun olmayan hastalar 4. Hasta açısından morbidite ve mortalitesi yuksek cerrahi işlemler gerekiyorsa. Cerrahide üç amaç vardır; negatif cerrahi sınırlar, tümörün rüpture olmaması ve artık tümör bırakılmadan yapılacak tam rezeksiyon ^94-96. GİST’ler büyük boyutlara ulaşmalarına karşın fazla infiltratif olmadıkları için, patolojik olarak bu tümörlerde negatif cerrahi sınır elde edilmesi zor değildir. Bu yüzden temiz cerrahi sınırların sağlanabileceği genişlikte rezeksiyonlar örneğin midede kısmi rezeksiyon ya da barsakta segmental rezeksiyon tedavi için yeterlidir. Nadiren de olsa cerrahi sınırlarda mikroskopik devam eden tümör varlığı görülebilir. Bu durumda tekrar rezeksiyon, yalnızca takip veya ilaç tedavisi seçeneklerinin hangisinin doğru olduğu henüz net değildir.

Rezeksiyon sırasındaki ya da öncesindeki tümör rüptürü kötü prognoz lehine bir bulgudur. Bu nedenle cerrahi esnasında kapsül bütünlüğünün bozulmamasına özellikle dikkat etmek gerekir. İntestinal adenokarsinomun aksine GİST’ler çok nadir olarak lenf nodlarına metastaz yaptıkları icin lenfadenektomiye genel olarak gerek yoktur ^94,96,97. Sayılan cerrahi prensiplere laparoskopik olarak ulaşmak mümkün olduğu icin son zamanlarda GİST’ler icin laparoskopik rezeksiyonlaryaygınlaşmaktadır. Laparoskopi ile açık cerrahidekine benzer, hatta daha iyi uzun dönem sonuçlar bildirilmektedir.

Laparoskopik rezeksiyon mide GİST’leri icin yaygınlaşsa da diğer organ GİST’leri ile ilgili fazla çalışma yoktur ^{91, 98,99}.

Tümör total olarak çıkarıldığı ve mikroskobik olarak cerrahi sınırlarda tümör görülmediği halde özellikle yüksek riskli tümörlerde nüks görülebilmektedir. Bu nedenle gündeme gelen yüksek riskli hastalarda ameliyat sonrası adjuvan ilaç tedavisi ile ilgili devam eden dört prospektif geniş calışma vardır. Yüksek riskli hastalarda

küratif cerrahi sonrası 3 yıllık adjuvan imatinib tedavisi faydalı gözükmektedir ancak daha uzun sürelerin ek faydanın olduğunu söylemek şu an için erkendir.^94-96,97

Nüks sıklıkla peritonda, karaciğerde veya her ikisinde birden ortaya cıkar.

Soliter nükslerden çok yaygın metastazlar daha sık görülür ve bu metastazların hepsi radyolojik yöntemlerle ortaya koyulamayabilir. Ek organ rezeksiyonları ikinci ameliyatlarda daha sık gerekli olur. Çünkü ilk ameliyatın tersine ikincil ameliyatlarda yapışıklıklar ve invazyonlar daha fazladır.

Periton boşluğundaki izole GİST rekurrensleri için cerrahi rezeksiyon kullanılabilir. Ne yazık ki periton hastalığı olan hastalarda, tüm tümörler rezeke edilmiş olsa da, nüks çok sıktır. Yaygın peritoneal tutulumu olanlarda omentektomi ile birlikte peritonektomi ve intraperitoneal kemoterapide peritonda tümörü olan hastalarda kullanılabilir.¹⁰⁰

Karaciğer metastazı olan kişilerde teknik olarak mümkün ise rezeksiyon yapılabilir. Ancak bu hastalarda karaciğerdeki çok sayıda metastaz nedeniyle veya peritondaki yaygın tutulumlar nedeniyle cerrahi çoğu zaman uygulanamaz¹⁰⁰. Bu tümörler vaskuler yönden zengin oldukları için, hepatik arter embolizasyonu veya kemoembolizasyon düşünülebilir. Yine radyo frekans ablasyon (RFA) tekniği rezeke edilemeyen tümörlerde kullanılabilir.

2.6.2. İmatinib Mesilat

İmatinib’in keşfi cerrahiye uygun olmayan GİST hastalarının prognozlarını dramatik olarak değiştirmiştir. İmatinib GİST’lerde c-kit reseptörü tirozin kinazın özgün inhibitörüdür. Pratik uygulamaya giren ilk moleküler hedefli ilaçtır. Cerrahi olarak çıkartılamayacak durumda olan nüks, metastatik veya hastanın genel durumunun cerrahiye uygun olmadığı durumlar ile yüksek riskli ameliyat gerektiren olgularda imatinib mesilat ilk tercih edilecek tedavi yöntemidir. Tedavi öncesinde eğer patolojik tanı yoksa biyopsi şarttır. Tedavinin takibi için yine tedavi öncesi bilgisayarlı tomografi ve/veya pozitron emisyon tomografisi çektirilmelidir. Günümüzde genellikle önerilen 400 mg/gun ile tedaviye başlamak ve sonrasında tedaviye cevabı gözlemektir. Etkinlik için ilacın uzun sureli kullanımının devam etmesi gereklidir (en az 3 ay). Uzun sureli tedaviler sonrasında tedaviye cevap oranları % 66 civarındadır. İlaç tedavisi sonrasında tümör gelişimi durabilir, gerileyebilir veya tümör tamamen ortada kalkabilir (% 5

olguda tam kur). Tümörün sabit kaldığı veya ilerlemesinin çok yavaşladığı olgularda ilaç tedavisine uzun süreli devam edilmelidir ⁹¹. İmatinib mesilat oral olarak iyi tolere edilen ve yarılanma ömrü 16 saat olduğu icin günde tek doz kullanılabilme avantajı olan bir ilaçtır ¹⁰⁶. Gerileyen tümörlerde cerrahi tedavi icin hasta tekrar değerlendirilmelidir.

Ciddi bir morbidite ve mortalite riski olan ameliyatlarda neoadjuvan tedavi ile daha az riskli cerrahi işlemler ilaç tedavisi sonrasında mümkün olabilir ¹⁰². Tartışmalı konulardan birisi de ilaç tedavisine cevap veren tümörlerde cerrahi tedavinin ne zaman planlanması gerektiğidir. Genellikle ilaç tedavisine direnç iki yıl sonunda ortaya çıktığından iki yıldan önce cerrahi planı yapılmalıdır. Çoğu araştırmacı 6-12 ay sonra cerrahinin planlanmasını doğru bulmaktadır. Çünkü ilacın maksimum etki süresi içerisinde olan ancak tümörün ilerleme göstermediği dönemde ameliyat yapılması akılcı bulunmaktadır. Tümörün hızla progresyon gostermeye başladığı hastalarda cerrahi çok nadiren başarılı olmaktadır. Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi rezeksiyon uygulanan hastalarda cerrahi sonrası ilaç tedavisine devam edilmelidir. İmanitib preoperatif ameliyat gününe kadar verilebilir ve postoperatif oral başlanınca tekrar alınabilir. Yeni cıkan diğer bir ilac sunitinib ise preoperatif 5-7 gün önceden kesilmeli ve postoperatif 2 hafta sonra başlanmalıdır 91, 103,104

.

Altı aylık tedavi sonrası tedaviye hic cevap vermeden ilerleme gösteren tümörlerde ilaca karşı direnç olduğu düşünülür. Ekson 11 mutasyonu gösterenler ilaç tedavisine iyi cevap verirler.

Ekzon 9 mutasyonu olanlar ve diğerleri ise ilaç tedavisine daha az cevap verirler.

Hiçbir eksonda mutasyon olmayanlar ise wild tip olarak adlandırılır ve ilaç tedavisine en az cevap veren gruptur. İlk tedavi şemasına dirençli olgularda ilaç dozu 800 mg’a cıkarılmalıdır. Ekzon 9 mutasyonlu olgular gunde 800 mg’a daha iyi cevap verirler.

Ekzon mutasyonuna bakmaksızın direkt olarak 800 mg ile başlanan olgularda yan etkiler nedeniyle doz azaltma ihtiyacı daha fazladır. Bu nedenle günümüzde öncelikle ilacın 400 mg olarak başlanması takip sonuçlarına göre dozun arttırılması tercih edilmektedir.^91,94-96

Yüksek doz (800 mg/gün) imatinib’e cevap vermeyen hastalarda sunitinib’e geçmek gereklidir. Sunitinib maleat, imatinib gibi tümörü tamamen ortadan kaldırmasa dahi yaşam süresinde uzamaya neden olmaktadır. Sunitinib ikinci sıra ilaç olarak

ilerlemiş GİST’lerde artık kabul edilmiştir. İlk sıra ilaç olarak da pediatrik hastalarda ve kombine kullanımlarda tercih edilmektedir.

Bugüne kadar bu iki ilaç dışında başka ilaçların da GİST’te etkinliği gösterilmiştir. Şu an için 3. basamakta regorafenib standart olarak kabul edilmektedir.

İlaç tedavisinden cevap alınamıyorsa bile ilaçlar tamamen kesilmemelidir. İlaç kesilmesinin daha hızlı progresyona neden olacağı düşünülmektedir. İlaç tedavisinden fayda görmüyorsa bu hastalarda cerrahinin de faydası olmamaktadır ve yaşam süresi bu durumlarda ortalama 6 ay kadar olmaktadır.^91,94-96.

2.6.3. İmatinib’in Yan Etkileri ve İlaç Etkileşimleri

En sık yan etkiler; vucutta sıvı tutulumu, ishal, dispepsi, anemi ve karaciğer fonksiyon testlerindeki bozulmalardır. İlaç yemekler ile birlikte alındığında absorbsiyonu değişmez ve gastrointestinal yan etkiler azalır. Antiasitler ve proton pompa inhibitorleri de dispeptik şikayetleri azaltmada etkindir. Diareyi loperamid etkin olarak azaltır. Karaciğer fonksiyon testi bozuklukları % 5 olguda ortaya çıkar. Karaciğer fonksiyon testleri bozulanlarda steroid kullanımı tedavinin devamını sağlayabilir. Çok büyük tümörü olanlarda tedavi esnasında tümörde kanama görülebilir. (genellikle ilk 2 ayda).

Uzun sureli imatinib kullanımı bu nedenle anemiye neden olabilir. Vücutta sıvı tutulumu hastaların en fazla etkilendikleri yan tesirdir. Ödem, plevral efuzyon ve asit olabilir ve kreatinin seviyeleri artabilir. Tuz alımının kısıtlanması ve intravaskuler sıvıyı çok azaltmadan furosemid kullanımı önerilir⁹¹

2.6.4. Kemoradyoterapi

GİST’lerin konvansiyonel kemoterapi ajanlarına cevabı çok düşüktür. Bu nedenle klasik kemoterapi tedavileri günümüzde ilaç tedavisinde ilk sırada artık kullanılmamaktadır. Tümör radyorezistan olduğu için ve etraf organlar çok hasar göreceği için, radyoterapi de çok nadir kullanılmaktadır. Sadece büyük kitle yapmış karaciğer metastazlarındaki ve pelvise fikse tümörün sebep olduğu ağrıyı azaltmak için, radyoterapi kullanılabilir.

2.7. Radyolojik Takip

Tedavi sonrası takipler 3-6 ay aralıklarla oral ve intravenoz kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile yapılmalıdır. Rezeksiyon sonrası nüksler genellikle ilk yıl içerisinde ortaya çıkmaktadır ⁵⁴. Takipte yeni ortaya çıkan kitleler ve ilaç tedavisine verilen cevap izlenir. Ameliyat sonrasında veya ilaç tedavisi başlamadan önce daha sonraki kontrol filmleri ile karşılaştırmak için temel filmler çekilmelidir. Tedavinin radyolojik takibinde yalnızca tümör boyutu değerlendirilmemelidir. Çünkü nüks veya progresyon geliştiğinde kitle boyutlarında büyüme olmadan kitle içinde ayrı bir lezyon ortaya çıkabilir. Yine tedavinin erken dönemlerinde kitlede küçülme olmayabilir, hatta miksoid dejenerasyon ve tümör içi hemorajiler nedeniyle tümör hacmi büyüyebilir.

Burada tümörün bilgisayarli tomografideki dansitesindeki değişiklikler önemlidir.

Ayrıca PET-BT takipte yardımcıdır. Anatomik değerlendirmede tomografi etkinken fonksiyonel değerlendirmede PET daha iyidir. PET’in tomografiye göre bazı avantajları vardır; 1. Tomografide görülmeyen tümörleri ortaya koyabilir 2. Tedaviye cevabı değerlendirmede daha hızlı bilgi sahibi olunmasını sağlar (1-2 haftada) 3. Nekrotik doku ve tümör dokusunu ayırt edebilir ^91,105.

2.8. Ki-67

Ki-67 protein ekspresyonu hücre proliferasyonu ile ilişkilidir. İnterfaz boyunca antijen sadece nükleus içinde saptanır oysaki mitozda proteinlerin çoğu kromozomların yüzeyinde yer alırlar. Ki-67 proteini hücre siklusunun tüm aktif fazlarında (G1, S, G2 ve mitoz) vardır ancak istirahat fazındaki (G0) hücrelerde ekprese edilmez. Ki-67’ nin tüm prolifere olan hücrelerde (normal ve tümör hücreleri) mevcut olması, onu bir hücre populasyonunun büyüme oranını saptamada mükemmel bir belirleyici haline getirmiştir.

Ki-67 pozitif hücrelerin oranı (Ki-67 labeling indeks) sıklıkla hastalığın klinik gidişiyle koreledir.¹²⁵ Birçok çalışmada Ki-67’nin GİST’in malignite potansiyelini tahmin etmede yardımcı olduğu belirtilmektedir.6,7,106,107,110,136

Son zamanlarda Ki-67 labeling indeksinin oranının % 10’un üzerinde olduğunda anlamlı olarak kötü prognostik belirleyici olduğu rapor edilmiştir.8-10,107,108

çalışmalar arasında Ki-67 labeling indexi % 4-22 arasında değişkenlik göstermektedir Mitotik indeks mitozun sadece M evresini yansıtır fakat Ki-67 prolife olan hücreleri G1, S, G2, fazlarında da tanımlayabildiğinden

GİST’lerin malignitesini değerlendirmede objektif bir kriter olarak kullanılmaları daha uygun bulunmuştur.⁸

Yapılan çalışmalarda yüksek Ki-67 indeksi ölümle ilişkilendirlmiştir. Ki-67nin metastaz ve rekurrens riskini gösteren prognostik faktör olduğunu düşündüren yayınlar da mevcuttur.^111,112

2.9. DOG1 (Discovered on GIST 1)

KIT mutasyonsuz fakat PDGFRA mutasyonlu GİST’lerin de imatinib tedavisine cevap vermeleri nedeniyle, bu KIT negatif GİST’lerin histolojik olarak benzer türlerinden ayrılabilmesi için bir marker gereklidir. Bu amaçla kullanılabilecek potansiyel immunohistokimyasal markerlardan biri DOG1’dir.

West ve arkadaşları GİST spesifik gene karşı bir antiserum ürettiler ve DOG1(Discovered On GİST1) olarak isimlendirdiler. Bu varsayımsal proteini FLJ10261 olarak kodladılar. DOG1; bir gen olarak insan kromozom 11q13 üzerindeki CCND1-EMS1 lokusunda tanımlanmıştır. Bu lokus insan kanserlerinde sıklıkla amplifiye olan bir bölgedir.⁵

DOG1’in biyolojik fonksiyonu net bilinmemekle birlikte mast hücrelerinin de immünreaktif olması nedeniyle, reseptör kinaz tip III sinyal iletim yolunda bir role sahip olabileceği ve immünreaktivitenin belirgin olarak plazma membranında lokalize olması nedeniyle de henüz sınıflandırılmamış iyon taşıyıcı ailesinin bir parçası olabileceği üzerinde durulmuştur. Yapılan çalışmalarda Ca bağımlı klorid kanalı olarak sınıflandırılmıştır.(CACC) CACC böbreklerin, hava yollarının, barsakların, pankreasın ve tükrük bezlerinin sekrutuar epitelinde su ve elektrolit transportunda rol almaktadır.

Ek olarak CACC’ler nöron hücrelerinin ve miyositlerin eksibilatiseni ve vaskuler endotelyal ve düz kas tonusunu düzenlemektedir.^113-115 DOG1 ekspresyonu insan ve sıçanların karaciğer, kas sistemi, akciğer, plasenta, incebarsak, kolon, kalp, böbrek, havayolu epiteli ve trakeal düz kasında da gösterilmiştir.^115,117 IHC boyanma ile DOG1 immunoreaktivitesi interstisyel kajal hücreleri, duyu nöronları, retina, leyding hücreleri ve spermatositte de gösterildiği gibi değişik tiplerde epitel içeren meme, prostat, tükrük bezleri, karaciğer, mide, pankreas, safra kesesi, endometrium, akciğer ve renal tubullerde de gösterilmiştir.^5-122. Ardeleanu ve arkadaşları tarafından pankreas adacıklarında aşikar DOG1 pozitifliği göstermiştir ve nöroendokrin bir marker olarak da

rol alabileceğini düşündürmüştür.³¹ DOG1 over ekspresyonunun GIST tumorogenezisindeki rolü henüz bilinmemektedir. DOG1 overekspresyonu baş ve boyun tümörleri, paratiroid tümörü, mide, meme, pankreas kanseri başta olmak üzere birçok çeşit kanserde bildirilmiştir. DOG1; İHK’sal ve in-situ hibridizasyonla kullanıldığında, hem tipik GİST’lerde, hem de KIT mutasyon negatif GİST’lerde yüksek oranda eksprese edilmektedir. Karsinomların bir kısmı da DOG1 eksprese ettiğinden ayırıcı tanıda karsinom var ise keratin gibi ek markerların da çalışılması önerilmektedir.

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmaya hastane verilerinden, 1999 yılından 2013 yılına kadar son 14 yıldır histopatolojik olarak GİST tanısı almış 111 hasta alındı. Hastaların parafin blok örneklerinden immunohistokimyasal olarak DOG1 ve Ki-67 ekspresyonu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki iki farklı patolog tarafından değerlendirildi. Hastalar cerrahi sonrası lokalize hastalığı olan hastalar ve ileri ya da metastatik hastalığı olan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Her iki grupta da DOG1 ve Ki-67 ekspresyonu diğer tanısal ve prognostik histopatolojik markerlarla ve klinik sonuçlarla karşılaştırıldı.

Hastaların demografik faktörleri, başvuru sikayetleri, klinik bulguları, uygulanan cerrahi operasyon, tümör yerleşim bölgesi, metastaz varlığı/varsa yerleşim yeri, nüks ve tümör dokusunun histopatolojik bulguları kayıt edildi. Hastalar yaşa göre; Yaş 50 yaş altı, 50- 60 yaş arası ve 60 yaş üzeri olmak üzere gruplandırıldı. Tümör yerleşim bölgesi gastrik ve non gastrik olarak gruplandırıldı.

Makroskopik olarak tümör çapı, lokalizasyonu, kanama, nekroz, ülser, lenf nodu metastazı olup olmaması; mikroskopik olarak da mitoz sayıları, histolojik alt tiplerine dikkat edildi. Tümör çapı ≤ 2cm, 2-5cm, 5-10cm, >10cm olarak gruplandırıldı. Mitoz sayısı 50 BBA’nında değerlendirildi. <5, 5-10, >10 olarak gruplandırıldı. Erken evre hastalar, tümör çapı ve mitoz sayısına göre NIH 2002 konsensusu tarafından oluşturulan risk sınıflamasına göre çok düşük risk, düşük risk, orta risk, yüksek risk olarak değerlendirildi. Hasta sayısı az olduğundan çok düşük risk ve düşük risk bir grup olarak dikkate alındı. İmmunohistokimyasal olarak desmin, c-kit, Ki-67, SMA, S-100, CD-34, DOG1 değerlendirildi. Ki-67 pozitif olanlar %10 altı ve üstü olmak üzere gruplara ayrıldı. DOG1 pozitifliği +1 zayıf boyanma,+2 orta derecede boyanma, +3 kuvvetli boyanma olarak değerlendirildi.

İstatistik: verilerin analizinde SPSS 19 versiyon kullanılmıştır. Hastaların önce klinik ve demografik özelliklerine göre özetlenmiştir. Özetlemede ortalama±SS ve yüzdeleri kullanılmıştır. Univarite analizinde Kaplan Meirer tahmin yöntemi ile yaşam oranını etkileyen her bir faktör (yaş, evre, DOG1, Ki-67, risk grubu, tümör yerleşim bölgesi, mitoz sayısı, tümör çapı) incelenmiş yaşam dağılımları log rank testi ile karşılaştırılmıştır.

Aynı yöntem nüksüz geçen zamanı etkileyen faktörleri belirlemede de kullanılmıştır. Multivarite analizinde cox-regresyon analizi uygulanmış aynı anda univarite analizinde kullanılan faktörlerin birlikte etkileri araştırılmıştır. Önemlilik seviyesi p <0.05’ ten aşağı olanlar prognoza önemli katkıda bulunan faktörler olarak kabul edilmişlerdir.

DOG1, Ki-67, mitotik indeks, SMA, S-100, desmin, CD34, ve c-kit’in tanı ve prognostik önemleri çapraz tabloda birbirleriyle korele edildi.

İmmuhistokimyasal yöntem: Çalışma grubuna alınan olguların parafin bloklarından hazırlanan kesitlere Ventana marka BenchMark XT model otomatik immunohistokimya boyama cihazında BASIC AEC Detection kit (Ventana 5266041- 760-020) ile rabbit Anti Human DOG1 Polyclonal Antibody (SPRING BIO SCIENCE, E16711 RTU) ve Monoclonal Mouse Anti- Human Ki-67 antigen uygulandı. Ki-67 (Dako M7240), 1/150 dilüsyonda uygulandı.

4. BULGULAR

Çalışmaya 53 (% 47.7) erkek, 58 (% 42.3) kadın; ortanca yaş 58 ± 13.3 (11-83) olmak üzere toplam 111 hasta dâhil edildi. En sık başvuru sebebi müphem karın ağrısı (% 60) idi. Halsizlik ve GİS kanama diğer nadir başvuru sebepleri arasındaydı. 111 hasta abdominal BT ve üst GİS endoskopisi ile ön tanı almıştı. Başka nedenlerden dolayı operasyona alınan ve insidental olarak GİST saptanan 11 (% 9.9) hasta mevcuttu.

Üç hasta ileus nedeniyle opere edilmişti. Hastaların hepsine onkolojik prensipler doğrultusunda radikal cerrahi uygulandı. 77(% 69.4) hastaya postop imatinib tedavisi verilmişti. Üç hastada imatinib tedavisine direnç geliştiği düşünülerek sunitib tedavisine geçilmişti. Tümör; 41 (% 36.9) hastada mide, 48 hastada incebağırsak (% 43.3) yerleşimliydi. Kolon, omentum, özefagus, retroperiton diğer görülen yerleşim bölgeleriydi. 97 (% 87.4) hastada uzak organ metastazı saptanmazken, 14 (% 12.6) hastada metastaz mevcuttu. En sık metastazı yeri 11 (% 78.6) hastada karaciğer idi.

Diğer metastaz bölgeleri arasında over, mesane mevcuttu. Bir (% 9) hastada hem karaciğer hem de akciğer metastazı mevcuttu. 8 hastada metastaz tanı anında var iken 3 hasta nüksle beraberdi, 4 hastada ise nüks olmadan metastaz mevcuttu. Takiplerde 13(%

11.7) hastada nüks saptanmakla birlikte, 98 (% 88.3) hastada nüks yoktu. Histopatolojik incelemede tümör 87 (% 78.4) hastada iğsi, 16 (% 14.4) hastada miks tip, 8 (% 7.2) hastada epiteloid hücre karakterine sahipti. Tümör çapı ≤2 cm olan vaka sayısı 15(%

13.5), 2-5cm vaka sayısı 23 (% 20.7), 5-10 cm vaka sayısı 47 (% 42.3), >10 cm vaka sayısı 26 (% 23.4) idi. Ortanca tümör çapı 7cm ±5.3 (0.3-25) idi. 50 BBA’nında bakılan mitoz sayısı ortanca 6.0 ± 14.64 (0-94.0) idi.

C-kit (CD-117) 104(% 93.7) vakada pozitif, 7 vakada (% 6.3) negatifti. CD 34 80 vakada (% 72.1) pozitif, 31 vakada (27.9) negatifti. Vakaların ülser, nekroz, tümör kanaması makroskopik özellikleri ve SMA, S-100, desmin immmunohistokimyasal boyanma özellikleri tablo-3’te gösterilmiştir.

DOG1, 33 vakada yetersiz doku örneği olduğundan 78 vakada değerlendirildi.

68 vakada (% 61.3) pozitik iken, 10 vakada(% 9) negatifti. DOG1 23 vakada +1 (%

36.5)pozitif, 23 hastada +2(% 36.5) pozitif, 17 hastada +3(% 28) pozitifti. DOG1’in tanıda kullanılan asıl immunohistokimyasal yöntem olan c-kit ( CD-117) ile anlamlı bir ilişkisi mevcuttu. (p=0.041) C-kit pozitif, DOG1 pozitif olan 64 (% 90) vaka; c-kit