66
‹ZOLE TUBA TORS‹YONU
Hasniye Çelik ACIO⁄LU1, A. Yasemin Karageyim KARfiIDA⁄1, Esra Esim BÜYÜKBAYRAK1, Bülent KARS1, Sevinç KESER2, Orhan ÜNAL1, Cem TURAN1
1 Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
2 Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
‹zole tuba torsiyonu (‹TT) akut abdominal a¤r›n›n nadir nedenlerindendir. Klinik olarak sadece a¤r› bulgusu olan, kal›c› infarkt›n oluflumunu önlemek için erken tan› gerektiren ve genellikle geç kal›n›p nadiren pre-operatif tan›
konabilen jinekolojik acildir. ‹nsidans› 1/1.5 milyon olup s›kl›kla üreme ça¤›ndaki kad›nlarda görülmektedir.
Laparoskopik giriflim yaln›z do¤ru tan› konmas›n› sa¤lamaz ayn› zamanda h›zl› ve baflar›l› bir yaklafl›m sunar.
Bu olgu sunumunda 20 yafl›nda, virgo sol alt kadran a¤r›s› ile gelen ve intraoperatif ITT tan›s› konan hasta sunulmufltur.
Ayr›ca tan›sal zorluklar güncel literatür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: abdominal a¤r›, fallop tüpü, laparoskopi, torsiyon
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt 7: (Özel Say› 1): Sayfa 66- 9
SUMMARY
ISOLATED TORSION OF TUBA
Isolated torsion of tuba (ITT) is a rare cause of acute lower abdominal pain. It is an emergency event and a difficult condition to evaluate clinically. Prompt recognition is desirable in order to avoid irreversible infarction, however pain as the only constant sign, diagnosis is often delayed and rare pre-operatively. It is often a clinical entity of reproductive age women with the incidence of 1/1.5 million. Laparoscopic intervention can be of great value not only by aiding accurate diagnosis but also by providing immediate successful management.
We present 20 years old women with left lower abdominal pain diagnosed as isolated torsion of fallopian tube per- operatively. We also discuss diagnostic contradictions of this clinicall entity with current literature.
Key words: abdominal pain, fallopian tube, laparoscopy, torsion
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol 7: (Special Issue 1): Pages 66- 9
Yaz›flma adresi: Dr. Hasniye Çelik Ac›o¤lu. Libadiye caddesi Tahral› Sitesi fiafakyeli apt. no: 27/6, Üsküdar, ‹stanbul Tel.: (0216) 470 13 99
e-posta: [email protected]
Al›nd›¤› tarih: 19.12.2009, revizyon sonras› al›nma: 30.09.2009, kabul tarihi: 23.12.2009
OLGU SUNUMU (Case Report)
67
G‹R‹fi
‹zole tuba torsiyonu (‹TT) akut abdominal a¤r›n›n nadir nedenlerinden biridir. ‹nsidans› reprodüktif dönemde 1/1.5 milyon/ kad›n olarak bildirilmifl, genellikle vaka sunumlar› fleklinde rapor edilmifltir(1). S›kl›kla fertilite ça¤›nda, peri-ovulatuar dönemde, tek tarafl› ve sa¤ tubal bölgede görülmekle birlikte pre- menarfl, adolesan, menapoz ve post-menapozal dönemde de tespit edilmifltir(2,3).
Etyopatogenezinde de¤iflik predispozan faktörlerin varl›¤› tespit edilmifl olsa da, spontan (idyopatik)
‹TT’nin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Klinik ve laboratuar bulgular›n non-spesifik olmas›, radyolojik olarak karakteristik özelli¤inin bulunmamas› tan›y›
zorlaflt›rmaktad›r. S›kl›kla üreme ça¤›nda gözlenen
‹TT’de olas› tan›sal gecikmenin fertilite kayb›yla sonuçlanabilmesi nedeniyle klinik flüphe ve erken müdahale önem kazanmaktad›r.
Klini¤imize akut sol kas›k a¤r›s› flikayeti ile gelen ve intraoperatif idyopatik sol tuba torsiyonu tan›s›
konan hasta güncel literatür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
OLGU
20 yafl›nda virgo hasta, klini¤imize bir gün önce aniden bafllayan sol kas›k a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu.
Bulant› ve kusmas› olmayan hasta da a¤r› sol kas›k bölgesinde kramp tarz›nda aral›kl› devam etmekteydi.
Yap›lan fizik muayenesinde özellikle sol adneksiyel bölgede belirgin olmak üzere bat›nda yayg›n hassasiyet saptand›. Defans ve rebound yoktu. Rektal muayenede ele gelen kitle saptanmad›. Transabdominal ultrasonografik (USG) incelemede uterus normal boyutlarda, endometri- yal çizgi düzenli, sa¤ over normal, sol adneksiyal alanda 49x52 mm heterojen kitle izlendi, sol over ayr›ca izlenmedi (Resim 1). Douglasda serbest mayi yoktu. Laboratuar incelemelerinde, CA-125: 50 (U/ml), β-hCG negatif, hemogram, biyokimyasal tetkikler ve di¤er tümör belirteçleri normaldi. Tam idrar tahlilinde (+++) lökosit saptand›, üriner USG sonucu normaldi.
Hastaya endometrioma ön tan›s› ile diagnostik laparoskopi karar› verildi. Laparoskopik bat›n içi gözlemde uterus ve her iki over, sa¤ adneks normal izlendi; sol tuba izole flekilde kendi etraf›nda 2 defa torsiyone olmufl ve nekrotik görünümdeydi. Torsiyone kitle koterize edilip boflalt›ld›. Buna ek olarak tuba ile
beraber 3–4 cm’lik para-ovarian kistin de torsiyone oldu¤u izlendi. Yo¤un nekrotik görünüm nedeni ile de- torsiyone edilmeden para-ovarian kist ile beraber sol salpenjektomi yap›ld› (Resim 2). Post-operatif dönemde herhangi bir komplikasyon geliflmeyen hasta 3. gününde taburcu edildi. Histopatolojik inceleme makroskopik bulgular›; 11x7x1,5 cm ölçülerinde tuba ve beraberinde aç›larak gönderilen 3,5x3x0,4 cm cidari vas›fl› doku parças› olarak geldi. Histolojik incelemede epiteli seçilemeyen benign kistik oluflum, kronik non-spesifik inflamasyon, hemorojik infarkt saptand› (Resim 3).
Resim 1: Sol adnexial alanda heterojen kitle.
Resim 2: Sol tuba ve paraovarian kist
Resim 3: HE 3X100 sol tuba; kronik non-spesifik inflamasyon, hemorojik infarkt.
‹zole tuba torsiyonu
TJOD Derg 2010; 7 (Özel Sayı 1): 66- 9
68
TARTIfiMA
‹zole tuba torsiyonu, nadir görülen jinekolojik acillerden birisidir. S›kl›kla üreme ça¤›nda özellikle periovulatuar dönemde görülmektedir. Yay›nlanm›fl olgu sunumlar›n›n ço¤unda ‹TT sa¤da daha s›kt›r.
Bunun nedeni sol alt kadran yerleflimli sigmoid kolonun sol tubay› kitle etkisiyle pedikülü etraf›nda dönmekten korumas› olabilir(4). Birçok de¤iflik teoriler ileri sürülmesine ra¤men ‹TT mekanizmas› kesin olarak bilinmemektedir. Bu teoriler intrensek ve ekstrensek olarak ikiye ayr›lmaktad›r(5). ‹ntrensek nedenler;
konjenital anomaliler, hidrosalpenks, tubal neoplazm, tuba ligasyonu gibi primer tubal cerrahilerdir.
Ekstrensek nedenler ise; ovaryan ve paratubal kitleler, gebelik, travma, adhezyon ve pelvik konjesyondur(6). Hastam›zda ço¤unlu¤un aksine sol tuba torsiyone idi ve paraovaryan kist torsiyondan sorumlu muhtemel neden olarak düflünüldü.
En s›k semptom akut alt kadran a¤r›s› ve/veya pelvik a¤r›d›r. Genellikle bulant› ve kusman›n efllik etmedi¤i a¤r›, kramp fleklinde veya aral›kl› olabilir.
Fizik muayenede abdominal hassasiyet saptan›r, spesifik kitle her zaman palpe edilemeyebilir(7). Laboratuar de¤erleri genellikle normal s›n›rlardad›r. Ultrasonografi adneksiyal torsiyon flüphesinde tan›da alt›n standartt›r.
Ultrasonografide tipik olarak uterin corna do¤ru gittikçe incelen hiperekojen cidara sahip kistik adneksiyal kitle ve sa¤lam ipsilateral over oldu¤u görülmelidir(8). Doppler USG ipsilateral overin viabilitesini göstermek aç›s›nda yararl› olabilir; ancak overin vasküler yap›s›n›n normal olmas› ‹TT tan›s›n› ekarte ettirmez(9). Hasta- m›zda yap›lan trans-abdominal USG’ de sol over net olarak seçilememifltir, doppler USG yap›lmam›flt›r.
Akut alt kadran a¤r›s› ile baflvuran klinik, laboratuar, fizik muayene bulgular› non-spesifik saptanan hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda; akut apandisit, ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastal›k, over torsiyonu, over kist rüptürü, intestinal obstrüksiyon veya perforasyon, ürolityazis, sistit ve leiomyom dejenerasyonu yan›nda ‹TT de düflünülmelidir(10). Akut alt kadran a¤r›s› ile baflvuran ve USG’de adneksiyal kitle ile birlikte her iki overi salim görünen hastalarda ‹TT’nunu ön planda düflünüp erken teflhis ve müdahale etmek, özellikle fertilitenin devam› aç›s›ndan çok önemlidir. Fakat yap›lan çal›flmalarda, bunun aksine genellikle preoperatif teflhisin zor oldu¤u ve s›kl›kla intraoperatif safhada kesin tan›ya ulafl›labildi¤i görülmüfltür(11). Bu hastalar›n
ço¤unda ilk baflvuru an›nda akut bat›n tablosu bulunmamas› nedeni ile henüz doku nekrozunun olmad›¤›, fertilite flans›n›n devam etti¤i dönemde ‹TT ilk planda düflünülmedi¤i için konservatif tedavi flans›
genellikle kaybolmaktad›r. Hastam›zda preoperatif dönemde ön tan› olarak endometrioma varl›¤› düflünül- dü¤ü için acil cerrahi giriflim yap›lmam›flt›r. Operasyon s›ras›nda tuban›n torsiyone oldu¤u saptanm›fl ;ancak konservatif müdahale için uygun olmad›¤› görülmüfltür.
‹zole tuba torsiyonu tedavisi primer olarak eks- ploratif laparotomi veya laparoskopik cerrahidir. ‹zole tuba torsiyonunda her hangi bir kontrendikasyon yok ise laparoskopi sadece iyi bir tan› arac› de¤il ayr›ca tedavi edici bir yaklafl›md›r. Operasyon s›ras›nda tuban›n görünümüne, hastan›n yafl›na ve fertilite durumuna ba¤l› olarak detorsiyon veya salpenjektomi yap›labilir(12). E¤er tubada herhangi bir iskemik hasar veya nekrotik görünüm yoksa bu hastalar detorsiyondan fayda görür. Hastam›zda laparoskopik müdahalede tuba nekrotik görünümde oldu¤undan detorsiyon ifllemi denenmeden salpenjektomi yap›lm›flt›r.
Kad›nlarda akut pelvik a¤r›n›n, hangi yaflta olursa olsun dikkatle de¤erlendirilmesi gerekir. Özellikle genç hastalarda ay›r›c› tan›da ‹TT’nunda düflünülmesi h›zl›
müdahale flans› sa¤layarak fertilitenin korunmas›n›
aç›s›ndan çok önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Hansen O. Isolated torsion of the fallopian tube.Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49: 3.
2. Shukla R. Isolated torsion of the hydrosalpinx:a rare presentation.
Br J Radiol 2004; 77: 784- 6.
3. Ullal A, Kolipara PJ.Torsion of a hydrosalpinx in a 18 year- old virgin. J Obstet Gynecol 1999; 193: 331.
4. Ozgun MT, Batukan C, Turkyilmaz C, Serin IS. Isolated torsion of fallopian tube in a post-menoupausal patient: A case report. Maturitas 2007; 57: 325- 7.
5. Youssef A, Fayad M, Shafeek M. Torsion of the fallopian tube. Acta Obstet Gynecol Scand 1962; 41: 291.
6. Elchalal U, Caspi B, Schachter M, Borenstein R.Isolated tubal torsion:clinical and ultrasonographic correlation. J Ultrasound Med 1993; 2: 115- 7.
7. Droegemueller W. Benign gynecologic lesions. In: Comprehensive Gynecology. 3rd ed. Edited by S Baxter. St. Louis, Mosby- year Book, Inc., 1997; 467- 516.
Hasniye Çelik Ac›o¤lu ve ark.
TJOD Derg 2010; 7 (Özel Sayı 1): 66- 9
69 8. S. Skinner, F. Voyvodic, R. Scroop,T. Sanders. Isole Tubal
Torsion: CT Features. Clinical Radiology 2001; 56: 155- 65.
9. Baumgartel PB, Fleischer AC, Cullinan JA, Bluth RF. Color doppler sonography of tubal torsion. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 367- 70.
10. Ferrera PC, Kass LE, VerdileVP. Torsion of the fallopian tube.
Am J Emerg Med 1995; 13: 312- 4.
11. Blair CR. Torsion of the fallopian tube. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 727- 30.
12. Gross M, Blumstein SL, Chow LC. Isolated fallopian tube torsion:
a rare twist on a common theme. AJR Am J Roentgenol 2005;
185: 1590- 2.
‹zole tuba torsiyonu
TJOD Derg 2010; 7 (Özel Sayı 1): 66- 9
