Pterjiyum Cerrahisinin Nüks D›fl› Komplikasyonlar›

Pterjiyum Cerrahisinin Nüks D›fl› Komplikasyonlar›

Non-recurrence Complications of Pterygium Surgery

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Melis Palamar Onay, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel.: +90 232 390 37 88 Gsm: +90 530 408 50 51 E-posta: melispalamar@hotmail.com

Gelifl Tarihi/Received: 07.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 05.02.2011

Özet

Amaç: Klini¤imize yönlendirilmifl olgular› sunarak pterjiyumun nüks d›fl› komplikasyonlar›na dikkat çekmek.

Gereç ve Yöntem: Klini¤imize yönlendirilen 18 hastan›n 20 gözüne ait veriler retrospektif olarak de¤erlendirildi. Olgular›n yafl, cinsiyet, efllik eden hastal›klar›, baflvuru an›ndaki ve sonuç en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri, primer cerrahiye ait bilgileri de¤erlendirildi. Uygulad›¤›m›z tedavi yöntemleri not edildi.

Sonuçlar: Olgunun yafl ortalamas› 51,62±9,86 (37 ve 67 aras›nda) idi. Olgular›n tamam› primer pterjiyum nedeniyle opere edilmiflti. Dokuz gözde ç›plak sklera tekni¤i, 9 gözde intraoperatif Mitomisin C (MMC) uygulanm›flt›. Befl gözde kötü yara duda¤› sütürasyonu, 3 gözde ise afl›r› koter kullan›m›na ba¤l› komplikasyon geliflti¤i izlendi. Saptanan komplikasyonlar pyo- jenik granülom, inklüzyon kisti, Dellen, skleromalazi, limbal yetmezlik ve perforan yaralanma idi. Alt› gözde t›bbi tedavi yeter- li olurken, geri kalan 14 göze cerrahi tedavi uyguland›.

Tart›flma: Pterjiyum cerrahisi hafife al›nmamal›d›r. Cerrahinin her aflamas›nda azami dikkat gösterilmeli ve adjuvan ajanlara ba¤l› geliflebilecek komplikasyonlar unutulmamal›d›r. Peroperatuar antimitotik ajan kullan›m› seçilmifl vakalara saklanmal›, afl›r›

koterizasyon ve skatrizasyonu tetikleyecek genifl cerrahi diseksiyonlardan kaç›n›lmal›d›r. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 151-5) Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, mitomisin C, perforasyon, pterjiyum, skleromalazi

Summary

Purpose: To draw attention to non-recurrence complications of pterygium surgery by reporting the cases of patients who were referred to our clinic.

Material and Method: The data of 20 eyes of 18 patients were evaluated retrospectively. Age, gender, accompanying dis- eases, best corrected visual acuities at the time of referral and at last visit, and data related to primary surgery were assessed.

The treatment modalities we used were noted.

Results: The mean age of the patients was 51.62±9.86 (range: 37-67) years. All cases had been operated for primary ptery- gium. Bare sclera technique had been used in 9 eyes and intraoperative mitomycin C (MMC) had been applied in 9 eyes.

Complications related to poor suturing technique were observed in 5 eyes and to excessive cauterisation - in 3 eyes. The detected complications were pyogenic granuloma, inclusion cyst, dellen, scleromalacia, limbal insufficiency, and globe per- foration. Medical therapy was sufficient in 6 cases, whereas the remaining 14 eyes had to undergo surgical treatment.

Discussion: Pterygium surgery should not be underestimated. Maximum attention must be paid in every step of the sur- gery and complications that might develop related to adjuvant agents should not be neglected. Perioperative antimitotic agent use should be saved for selected cases, excessive cauterisation and wide surgical dissections that might trigger cica- trisation must be avoided. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 151-5)

Key Words: Complication, mitomycin C, perforation, pterygium, scleromalacia

Melis Palamar Onay, Sait E¤rilmez, Ayfle Ya¤c›

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye

Girifl

Pterjiyum, ülkemizin de içinde bulundu¤u iklim ku- fla¤› ve çevresel faktörler nedeniyle oldukça s›k rastla- nan bir oküler yüzey hastal›¤›d›r. Bu yayg›n hastal›k için çeflitli tedavi yöntemleri bildirilmifl olup en s›k uygula- nan tedavi flekli halen cerrahidir.^1,2Pterjiyum cerrahisin- de farkl› teknikler yan› s›ra çeflitli yard›mc› ajanlar›n kul- lan›m› da araflt›r›lm›flt›r.^1-4Tüm bu farkl› aray›fllar›n nede- ni nüksün halen tümüyle engellenememifl olmas›d›r.

Nüks gelifliminden kiflisel ve çevresel pek çok etken so- rumlu olsa da, en az bunlar kadar önemli oldu¤u düflü- nülen cerrahi teknik için ideal yöntemi bulma aray›fl› de- vam etmektedir.^1-4Ancak deneyimler sonras›, nüksü ön- lemek amac› ile yap›lan baz› uygulamalar›n ve kullan›lan yard›mc› ajanlar›n görmeyi tehdit eden, onar›lmas› çok güç komplikasyonlara yol açt›¤› saptanm›flt›r.^5-8 Pterji- yum cerrahisinin en s›k rastlanan komplikasyonu nüks olmakla birlikte, gözün anatomik bütünlü¤ünü tehdit eden komplikasyonlar hem acil olgu grubuna girmeleri, hem de medikolegal riskler tafl›malar› aç›s›ndan özellik arzederler. Bu çal›flmada pterjiyumun görsel tehdit ve medikolageal risk tafl›yan nüks d›fl› komplikasyonlar› ele al›nm›flt›r.

Çal›flmam›zda farkl› merkezlerde pterjiyum cerrahisi uygulanm›fl ve komplikasyonlar nedeniyle klini¤imize yönlendirilmifl olgular› sunarak nüks d›fl› komplikasyon- lara dikkat çekmeyi amaçlad›k.

Gereç ve Yöntem

D›fl merkezlerde pterjiyum cerrahisi uygulanan, Mart 2005-Temmuz 2010 tarihleri aras›nda klini¤imize komplikasyon nedeniyle yönlendirilen 18 hastan›n 20 gözüne ait veriler dosya bulgular› taranarak de¤erlendi- rildi. Olgular›n yafl, cinsiyet, efllik eden oftalmik ya da sistemik hastal›klar›, baflvuru an›ndaki ve sonuç en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri yan› s›ra primer cerrahi- ye ait bilgileri de refere edilen hekimlerden ö¤renilerek de¤erlendirmeye al›nd›. Uygulad›¤›m›z t›bbi ve cerrahi tedavi yöntemleri derlendi.

Bulgular

Toplam 18 (11 erkek, 7 kad›n) olgunun yafl ortala- mas› 51,62±9,86 (37 ve 67 aras›nda) idi (Tablo 1). Ol- gular›n hiçbirinde ek sistemik hastal›k ya da bilinen okü- ler yüzey hastal›¤› yoktu. Alt› olgunun sa¤ gözü, 10 ol- gunun sol gözü, 2 olgunun ise her iki gözü de etkilen- miflti. Çift bafll› pterjiyum nedeniyle opere edilmifl 2 göz haricinde tüm olgularda komplikasyonlar nazal kadran- larda idi.

Olgular›n tamam› primer pterjiyum nedeniyle opere edilmiflti. Serimizdeki 9 (%45) gözde ç›plak sklera tekni-

¤i, 9 (%45) gözde intraoperatif Mitomisin C (MMC) uy- gulanm›fl idi. Befl (%25) gözde kötü yara duda¤› sütü- rasyonu sonucu komplikasyon geliflmiflti. Üç (%15) göz- de izlenen limbal yetmezlik, skleromalazi ve semblefa- ron gelifliminin ise afl›r› koter kullan›m›na ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Nüks d›fl› komplikasyonlar›n mevcut oldu¤u 6 (%30) gözde lubrikasyon ve bask›l› bandaj ile t›bbi te- davi yeterli olurken, di¤er 14 (%70) göze cerrahi teda- vi uygulanmas› gerekli oldu. Pterjiyum ameliyat› ile komplikasyon nedeni ile klini¤imize baflvuru aras›nda geçen ortalama süre 6,00±3,47 (2-14) ay idi.

MMC uygulanan ve perforasyon geliflen 6 (%30) gözden birinde defektin küçük olmas› nedeniyle amni- yon membran›, daha büyük defekt mevcut olan 5 göz- de tektonik korneal greft ile sekonder cerrahi onar›m ya- p›ld› (Resim 1A). ‹ntraoperatif MMC uygulanan di¤er 3 (%15) gözde skleral nekroz ve incelme ile seyreden skleromalazi, kullan›lan topikal steroidlerin kesilmesi ve lubrikasyon deste¤i ile tedavi edildi.

Afl›r› koter uygulamas›na sekonder skleral nekroz ve incelme geliflen 1 (%5) skleromalazili göze sadece lub- rikasyon tedavisi verilerek kullanmakta oldu¤u topikal steroid kesildi (Resim 1B). Afl›r› koterizasyon uygulan- mas›na ba¤l› nazal bölgede limbal yetmezli¤i olan göz- deki konjonktivalizasyon ayn› gözün üst temporal kad- ran›ndan al›nan limbal otogreft ile düzeltildi (Resim 1C).

‹nklüzyon kisti geliflen 2 (%10) ve pyojenik granülom geliflen 3 (%15) gözde eksizyon uyguland› (Resim 2A ve 2B). Semblefaron geliflen bir (%5) olguya semblefa- ron onar›m› ve amnion membran› ile oküler yüzey re- konstrükte edildi (Resim 2C).

‹lk baflvuruda ortalama en iyi düzeltilmifl görme kes- kinli¤i 0,57±0,41 (Ifl›k hissi ve 10/10 aras›nda) iken, te-

Resim 1. AA)) ‹ris prolapsusunun efllik etti¤i nazal korneal perforasyon ve komflulu¤unda skleromalazi alan› belirgin. Bu olgunun perforasyon alan›

korneal greft ile onar›ld›. BB)) Skleral incelme ve nekroz izlenen skleromalazi alan› nazal bölgede izleniyor. CC)) Afl›r› koterizasyona ba¤l› geliflen limbal yetmezlik ve buna sekonder lokalize konjonktivalizasyon görülüyor

Resim 2. AA)) Pterjiyum eksizyonu sonras› geliflen nazal ve inferior kadran›

ilgilendiren genifl inklüzyon kisti izleniyor. BB)) Pterjiyum eksizyonu sonras›

özensiz sütürasyona ba¤l› geliflmifl pyojenik granülom mevcut.

C

C)) Pterjiyum cerrahisi s›ras›nda afl›r› koterizasyon uygulanmas› sonucu geliflen abart›l› fibrozise sekonder semblefaron gözleniyor

Tablo1.Olgular›n demografik özellikleri, cerrahiden komplikasyon oluflumuna dek geçen süre, klinik bulgular, uygulanan tedavi, tedavi öncesi ve sonras› en iyi düzeltilmifl görme keskinlikleri HastaCinsiyetYaflTaraf -Operasyon-KomplikasyonKlinik‹liflkilendirilen HataTedaviPre-E‹DGKPost-E‹DGK Lokalizasyon aras› süre (ay) MAE55Sa¤-Temporal2DellenÇ›plak skleraLubrikasyon0,30,7 EUE59Sa¤-Nazal8SkleromalaziÇ›plak skleraLubrikasyon0,71,0 HBK58Sol-Nazal7PerforasyonÇ›plak sklera, MMCAmnion ile yamaP+0,05 HKE58Sol-Temporal3‹nklüzyon kistiSütürasyonEksizyon1,01,0 MfiK65Sa¤-Nazal9Dellen, Afl›r› koter, Ç›plak skleraLubrikasyon + 2 mps0,3 Limbal yetmezlikLimbal otogreft GÖK42Sa¤-Nazal10SkleromalaziÇ›plak sklera, MMCLubrikasyon0,70,8 AKK50Sol-Nazal2PerforasyonMMCKorneal greft0,70,9 ZAK65Sol-Nazal8Skleromalazi, Pyojenik Afl›r› koter, SütürasyonLubrikasyon + 0,20,5 granülomEksizyon MEE37Sa¤-Nazal14Dellen, SkleromalaziMMCLubrikasyon0,60,8 YPE45Sa¤-Nazal4Pyojenik granülomSütürasyonEksizyon1,01,0 YPE45Sol -Nazal3Pyojenik granülomSütürasyonEksizyon1,01,0 MAAE67Sa¤ -Nazal3Dellen, Skleromalazi, Ç›plak sklera, MMCAmnion ile yama + EHEH PerforasyonKorneal greft MAAE67Sol -Nazal3Dellen, Skleromalazi, Ç›plak sklera, MMCAmnion ile yama + 0,10,05 PerforasyonKorneal greft GÇK63Sa¤ -Nazal5PerforasyonMMCKorneal greft0,050,7 OKE42Sol-Nazal4Pyojenik granülomSütürasyonEksizyon1,01,0 FGE44Sol-Nazal7SkleromalaziÇ›plak skleraLubrikasyon0,91,0 CNE58Sol-Nazal11Dellen, SkleromalaziÇ›plak sklera, MMCLubrikasyon1,01,0 MKE46Sol-Nazal4Skleromalazi, MMCKorneal greft + 0,11,0 PerforasyonKonjonktival flep SKE55Sol-Nazal8‹nklüzyon kistiSütürasyonEksizyon0,71 FAK45Sol-Nazal6SemblefaronAfl›r› koterizasyonAmnion ile yüzey 0,50,7 rekonstrüksiyonu

davi sonras› ortalama en iyi düzeltilmifl görme keskinli-

¤i 0,75±0,37 (El hareketi ve 10/10 aras›nda) olarak öl- çüldü. En iyi düzeltilmifl görme keskinli¤i el hareketleri düzeyinde olan gözde, santral korneay› içine alan perfo- rasyon tektonik keratoplasti ile onar›lm›fl olsa da posto- peratif greft bulan›kl›¤› nedeni ile görme art›fl› sa¤lana- mad›. Hastan›n yafl› ve genel durumu dikkate al›narak ikinci bir operasyon planlanmad›. Hiçbir gözde anato- mik kay›p (fitizis bulbi) olmad›.

Tart›flma

Pterjiyum eksizyonu sonras› nüksü önlemek oftalmo- lojide çal›flmalara en s›k konu olmufl sorunlardan biridir.

Her ne kadar hastaya ait ve çevresel faktörler de bu ko- nuda etkili olsalar da cerrahi tekni¤i gelifltirme aray›fl›

halen sürmektedir. Günümüzde kullan›lan cerrahi tek- nikler ç›plak sklera, basit konjonktival kapama, konjonk- tival flep kayd›rma, konjonktival otogreft, limbokon- jonktival otogreft, amniyon membran› ile eksize edilen pterjiyum alan›na rekonstrüksiyon teknikleridir.^1,2,4 Bu teknikler aras›nda en çok komplikasyon ve nüks görülen ç›plak sklera tekni¤idir.^1,2,4Bu tekni¤in uygulanmas› di-

¤er tekniklere göre daha kolay olsa da oküler yüzeyin bütünlü¤ünü bozarak oküler yüzey problemlerine yol açmaktad›r.⁴Bizim serimizdeki 9 (%50) gözde bu teknik uygulanm›flt›r. Birçok çal›flmac› bilinen yüksek baflar›s›z- l›k oran› nedeniyle ç›plak sklera tekni¤inin terk edilmesi gerekti¤ini bildirmektedir.^1-4

Buna karfl›n ülkemizde halen bu cerrahiyi uygulayan hekim say›s› yads›namayacak düzeydedir.

Pterjiyum eksizyonu s›ras›nda pterjiyum bafl›n›n kor- neadan dikkatli diseksiyonu, konjonktiva alt› fibrotik Te- non dokusunun eksize edilmesi, medial rektus kas› ve kas k›l›f›na hasar verilmemesi, afl›r› koterizasyon uygula- maktan kaç›n›lmas›, yara dudaklar› karfl› karfl›ya gelecek flekilde sütürasyon yap›lmas›na afl›r› özen gösterilmeli- dir.⁹Kornean›n derin diseksiyonu özellikle topikal MMC ile kombine edilen olgularda korneal incelme, ektazi ve hatta erimeye neden olarak korneal perforasyona yol açabilmektedir.⁹ Korneada Dellen oluflumu, incelme ve erime gibi durumlarda, kortikosteroid kullan›l›yorsa bu- nun derhal kesilmesi, göze yo¤un lubrikasyon ve bask›- l› kapama uygulanmas› s›kl›kla komplikasyonsuz tedavi sa¤lamaktad›r. Limbal yetmezlik ve buna ba¤l› korneal neovaskülarizasyon geliflti¤inde uygun kadrandan, ya da di¤er gözden limbal otogreft uygulanmas› gerekebi- lir. Korneal perforasyon mevcudiyetinde ise mevcut perforasyon alan›n›n büyüklü¤üne göre amnion mem- bran› ya da korneal greft ile onar›m yap›lmal›d›r.

Artm›fl Tenon dokusunun eksize edilmemesi kötü yara iyileflmesi ve nüks riskini artt›rmaktad›r.⁹ Özellikle

nüks pterjiumlarda insersiyon noktas›n›n beklenenden farkl› yerlerde olabilmesi nedeniyle medial rektus kas›- n›n hasarlanmas› kaymalara ve diplopiye neden olabilir.⁹ Afl›r› koterizasyon, artm›fl fibrotik yan›t yan› s›ra skleral beslenmeyi bozarak sklera nekrozu riskini artt›r›r ve so- nuçta bu alana yerlefltirilen greftlerin beslenmesini bo- zar. Yara dudaklar›n›n düzgün sütüre edilmemesi ve arada Tenon dokusunun kalmas› pyojenik granülom, epitel inklüzyon kisti geliflimi gibi sorunlara neden ol- maktad›r.⁹ Pyojenik granülom ve epitel inklüzyon kisti geliflti¤inde, bu lezyonlar›n total eksizyonu ve özenli sü- türasyon ile oküler yüzey onar›m› yap›lmal›d›r. Afl›r› inf- lamasyon mevcudiyetinde topikal kortikosteroid ile inf- lamasyonun bask›lanmas› da gerekebilir.

Aslen anti-neoplastik amaçla kullan›lan MMC, Strep- tomyces caespitosis’ten izole edilen bir antimitotik olup RNA, DNA ve protein sentezini inhibe edici özelliktedir.

MMC’nin topikal kullan›m›na ba¤l› olarak geliflebilecek komplikasyonlar skleral ülser, nekrotizan sklerit, perfo- rasyon, iridosiklit, katarakt, enfeksiyon, glokom, skleral kalsifikasyon, hatta göz kayb› gibi genifl bir yelpazede- dir.^5-9‹flin ilginç ve karmafl›k yan› bu komplikasyonlar›n çok erken dönemde görülebilece¤i gibi ameliyattan y›l- lar sonra da ortaya ç›kabilmesidir.^5-9Bu da MMC kullan›- larak uygulanan cerrahiler sonras› hastalar›n uzun dö- nem yak›ndan takibini gerektirdi¤inden MMC kullan›m›- n› özellikle rekürren vakalara saklamak daha ak›lc› bir yol gibi gözükmektedir.¹² Bizim serimizdeki gözlerden 9’unda (%50) intraoperatif MMC uygulanm›fl olup hep- si de primer pterjiyumlard›r. Bu olgularda komplikasyon nisbeten erken say›labilecek bir dönemde (ortalama postoperatif 6,55±4,04 ay, minimum 2, maksimum 14 ay) ortaya ç›km›flt›r. Sklerada ülser, sklerit ve skleral nek- roz geliflti¤inde, kullan›l›yorsa kortikosteroidin kesilme- si, yo¤un lubrikasyon ve bask›l› kapama uygulanmas›

gereklidir. Skleral nekroz skleral perforasyon ile sonuçla- n›rsa, perfore alan›n büyüklü¤üne göre amnion mem- bran› ya da fasia lata ile onar›m ve konjonktival flepler ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu gerekebilir.

Sonuç olarak, pterjiyum cerrahisinin basit ve hafife al›nacak bir cerrahi olmad›¤› aç›kt›r. Cerrahinin her afla- mas›nda azami dikkat gösterilmeli, nüksü önlemek ad›- na uygulanacak adjuvan ajanlar›n yol açabilece¤i, geç dönemde de ortaya ç›kabilen komplikasyonlar göz ard›

edilmemelidir. Peroperatuar antimitotik ajan kullan›m›

mümkün oldu¤unca seçilmifl vakalara saklanmal›, afl›r›

koterizasyon ve skatrizasyonu tetikleyecek genifl cerrahi diseksiyonlardan kaç›n›lmal›d›r. Sadece Dellen mevcut olan gözlerde lubrikasyon ve bandaj uygulanarak topi- kal steroidin kesilmesi, komplikasyonlar›n daha fazla destrüksiyona yol açmas›n›n önüne geçer ve ço¤unluk- la tedavide yeterli olur.

Kaynaklar

1. Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol.

2003;45:145-80.

2. Fernandes M, Sangwan VS, Bansal AK, et al. Outcome of pterygium surgery: analysis over 14 years. Eye (Lond).

2005;19:1182-90.

3. Torun AB, Y›lmaz T, Ülkü G, Arslanhan O. Primer pterjiyum eksizyonundan sonra topikal siklosporin A tedavisinin etkinli¤i.

Turk J Ophthalmol. 2010;40:71-5.

4. Alpay A, U¤urbafl SH, Erdo¤an B. Comparing techniques for pterygium surgery. Clin Ophthalmol. 2009;3:69-74.

5. Koç F, Demirbay P, Teke MY, et al. Primer ve rekürren pterjiyum- da konjonktival otogreftleme. Turk J Ophthalmol. 2002;32:583-8.

6. Jain V, Shome D, Natarajan S, Narverkar R. Surgically induced necrotizing scleritis after pterygium surgery with conjunctival autograft. Cornea. 2008;27:720-1.

7. Karalezli A, Kucukerdonmez C, Borazan M, Akova YA. Successful treat- ment of necrotizing scleritis after conjunctival autografting for pterygium with amniotic membrane transplantation. Orbit. 2010;29:88-90.

8. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, et al. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology.

1992;99:1647-54.

9. Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment.

Br J Ophthalmol. 1980;64:496-505.

10. Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MO.

Intraoperative Mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology.

1998;105:901-4.

11. Cheng HC, Tseng SH, Kao PL, Chen FK. Low-dose intraoperative Mitomycin C as chemoadjuvant for pterygium surgery. Cornea.

2001;20:24-9.

12. Altiparmak UE, Kat›rc›o¤lu YA, Ya¤c› R, Yaln›z Z, Duman S.

Mitomycin C and conjunctival autograft for recurrent pterygium.

Int Ophthalmol. 2007;27:339-43.