SELEKTİF BARSAK DEKONTAMİNASYONU. Doç. Dr. Nihal Pişkin Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

SELEKTİF BARSAK

DEKONTAMİNASYONU

Doç. Dr. Nihal Pişkin

Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Sunum planı

• SDD nedir?

• Neden verilir?

• Kimlere verilir?

• Ne verilir?

• SDD çalışmaları

• Cerrahide SDD’nin yeri

• SDD neden yaygınlaşmadı?

Tanım

• SDD; endojen veya ekzojen enfeksiyon gelişimini

önlemek için parenteral, enteral ve/veya topikal

olarak uygulanan antimikrobiyal profilaksi!!!

SDD’nin amacı

• Aerobik Gram negatif bakteriler, S. aureus,

mantarlar gibi potansiyel patojenik bakterilerin,

orofarengeal veya intestinal taşıyıcılığını önlemek

veya varsa eradike etmek!!!

SDD’nin felsefesi

• Özellikle YBÜ’de izlenen hastalarda florada normal

taşıyıcılıktan anormal taşıyıcılığa, düşük düzey taşıyıcılıktan yüksek düzey taşıyıcılığa kayma olur.

• GIS aşırı üremesi (feçes veya tükrükte >10⁵ cfu/ml); hem

endojen enfeksiyon gelişimi hem de AB direnci için önemli bir risk faktörüdür.

• YBÜ’deki enfeksiyonların çoğundan 15 potansiyel patojen mikroorganizma sorumludur.

• YBÜ enfeksiyonlarının çoğu primer endojen enfeksiyonlar olup bunu sekonder endojen ve ekzojen enfeksiyonlar izler.

Enfeksiyon tipi Potansiyel

patojenler Başlangıç İnsidans

Primer endojen N /aN < 1 hafta % 55

Sekonder endojen aN > 1 hafta % 30

Ekzojen aN Herhangi bir zaman % 15

Silvsetri L et al. Int Care Med 2012;38:1728-50.

Enfeksiyon tipleri

• Taşıyıcılık: 3-7 gün ara ile, boğaz ve/veya rektumdan alınan 2 ardışık sürveyans kültüründe aynı patojenin izole edilmesi

• Normal taşıyıcılık: S. pneumoniae, H.

İnfluenzae, M. catarrhalis, S. aureus, E.

coli, C. albicans

• Anormal taşıyıcılık: Klebsiella, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas spp, MRSA

Enfeksiyon tipi Potansiyel

patojenler Başlangıç İnsidans Kontrol

manevrası = SDD

Primer endojen N /aN < 1 hafta % 55 Parenteral

ABler

Sekonder

endojen aN > 1 hafta % 30 Hijyen +

oral/enteral ABler

Ekzojen aN Herhangi bir

zaman % 15 Hijyen + topikal

ABler

Silvsetri L et al. Int Care Med 2012;38:1728-50.

SDD’nin felsefesi

Kolonizasyon rezistansı

• Bağırsaklardaki olağan anaerobik flora, aerobik gram-negatif bakterilerin kolonizasyonuna engel olmaktadır.

• Anaerobik floranın ortadan kalkması ise aerobik bakterilerin kolonizasyonunun, takiben de bunlarla oluşan infeksiyonların artmasına neden olmaktadır.

• SDD uygulamasındaki temel amaç; bağırsaklardaki anaerobik floraya zarar vermeden sindirim sistemindeki gram-negatif bakterilerin ve mantarların elimine edilmesidir.

Waay D et al. J Hyg 1969; 405:71

De smet AM et al, Cur Opp Infect Dis 2012; 25:211-17.

Parenteral Antibiyotikler

• Primer endojen enfeksiyonların önlenmesinde parenteral AB olarak sefotaksim tercih edilmesinin nedenleri;

• Etki spektrumunun hem “normal” hem “anormal” bakterileri içermesi

• Tükrük ve safraya yüksek oranda ekskresyonunu sağlayan farmakokinetik özellikleri

( +Kolonizasyon rezistansında önemli yer tutan enterik anaerobik flora üzerinde etkisiz!)

Oral /Enteral Antibiyotikler

• Sekonder endojen enfeksiyonların önlenmesinde oral ve/veya enteral olarak uygulanan:

*Polimiksin ve tobramisin kombinasyonu;

• Pseudomanas spp dahil tüm anormal Gram negatif basilleri kapsaması

• Sinerjistik etkili olması nedeniyle!

*Amfoterisin B; mayaların eradikasyonunu sağlamak için!

* MRSA endemik ise; enteral vankomisin eklenebilir.

Silvsetri L et al. Int Care Med 2012;38:1728-50.

SDD çalışmaları

• 1980’ler: 2 önemli çalışma!!!

‣Stoutenbeek CP et al.

A new technique of infection prevention in the ICU by selective decontamination of the digestive tract.

Acta Anaesthesiol Belg 3:209;13 ‣Stoutenbeek CP et al.

The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonization and infection rate in multiple trauma patients.

Intensive Care Med 1984;10:185-192

SDD çalışmaları

• 65 RCT

• 11 metaanaliz

• >15000 hasta

• Çoğu çalışma YBÜ’de izlenen hastalarda

• Çalışma sonlanım noktaları farklı

Silvsetri L et al. Int Care Med 2012;38:1728-50.



11 metaanalizin sonlanım noktaları:

 6’sında pnömoni; hepsinde istatistiksel olarak anlamlı azalma!

 3’ünde kan dolaşımı enfeksiyonları

 AGNB hepsinde istatistiksel olarak anlamlı azalma

 Fungemi azalmış ama istatistiksel olarak anlamlı değil

 Gr (+)ler artmış ama istatistiksel olarak anlamlı değil

 8’inde mortalite

 5’inde sağkalıma olumlu katkı,

 3’ünde hasta sayısının azlığına bağlı, istatistiksel olarak anlamlı azalma yok.

 Tek tek RCTlerde de sağkalıma etki belirsiz

SDD-Mortalite

• SDD’nin sağkalıma etkisi tüm hastalara SDD uygulanan çalışmalarda daha belirgin;

• Tüm hastalara SDD uygulandığında % 41

• ½ hastaya SDD uygulandığında % 29

• 1/3 hastaya SDD uygulandığında % 17

• Bu sonuç dekontaminasyon yapılan ve yapılmayan hastaların aynı ünitelerde izlenmesi sonucu temas yoluyla ekzojen

enfeksiyonların önlenmesinin mümkün olmamasına ve SDDnin gerçek etkinliğinin dilüe olmasına bağlanmış.

De Jonge E et al. Lancet 2003;362:1011-16.

SDD-Direnç

• Bildiklerimiz:

• Antibiyotiklerin yaygın kullanımı= Direnç!

• SDD ile ilgili çalışmalar:

• Kullanılan ABlere direnç artışı yok

• Hatta dirençte azalma var.

• Çekincemiz:

• Direnç gelişimi için yeterli süre gözlem var mı?

SDD-Direnç

• 3 RCT’de sonlanım noktası AGNB direnci:

• ESBL (+) Klebsiella’nın endemik olduğu bir hastanede

• Kontrol grubunda kolonizasyon % 19.6, infeksiyon % 9

• Enteral AB’lerin kullanımı ile oranlar %1 ve %0!

• IMP, CAZ, CIP, TOB ve polimiksin’e dirençli AGNB taşıyıcılığı

• Kontrol grubunda % 26, SDD grubunda % 16 (p<0.05)

• >6000 hastada CAZ dirençli AGNB taşıyıcılığı enteral

polimiksin/tobramisin alanlarda kontrole göre daha düşük (p<0.05)

Brun-Buisson C et al. Ann Intern Med 1989:110:873-81 De Jonge E et al. Lancet 2003;362:1011-16.

De Smet AM et al. N Eng J Med 2009;360:20-31.

• Parenteral ABler tek başına kullanıldıklarında safra ile barsağa ulaştıkları için letal konsantrasyonlara ulaşamamakta ve AGNB’nin aşırı üremesine neden olarak dirençli suşların seçimine neden olmaktalar.

• Enteral ABlerin eklenmesi yüksek düzey taşıyıcılığı dirençli mutantlar da dahil eradike etmekte!

SDD-Direnç

• Enteral polimiksin/tobramisine dirençli AGNB varlığında;

• Serratia spp polimiksin/tobramisin’e intrensek dirençli tek AGNB

• Serratia endemisitesi varsa; polimiksin/paromisin veya gentamisin ile değiştirlmeli

• ESBL (+) AGNBler polimiksine duyarlı olmakla birlikte tobramisine sıklıkla dirençli

• ESBL (+) AGNB endemik ise; tobramisin, neomisin veya paromomisin gibi aktif bir aminoglikozidle değiştirilmeli

Direnç- Uzun dönem sonuçlar

Direnç- Uzun dönem sonuçlar

SDD- MRSA ve VRE

• 1980’lerde MRSA ve/veya VRE sorun patojen değil.

• 7 RCT’de çalışma sırasında MRSA endemik; SDD ile MRSA enfeksiyon oranlarında artış bildirilmiş.

• Öneri: MRSA endemik ise enteral vankomisin eklenmeli.

• 2 RCT’de VRE endemik; taşıyıcılık ve enfeksiyon oranları SDD ve kontrol grubunda benzer

• Günümüzde; VISA?? VRE????

Silvestri L et al. Am J Infect Control 2002;30:391-99.

SDD- MRSA ve VRE uzun dönem sonuçlar

 MRSAnın endemik olduğu YBÜ’lerde parenteral vanko kullanımı ile VISA suşlarının olması kaçınılmaz:

 Enteral vankomisin kullanımı ile feçeste 3000mikrogram/ml’ye ulaşan konsantrasyonlarda var olan VISA suşları da eradike

edilmekte.

 Bugüne kadar enteral vankomisinin VRE taşıyıcılığını

önleme veya eradike etmesini değerlendiren bir çalışma yok.

SDD- Cerrahi

• SDD çalışmalarının çoğu YBÜ enfeksiyonlarının önlenmesi ile ilgili!

• Cerrahi ile ilgili çalışmaların da çoğu postoperatif dönemde YBÜ’de izlenen hastalarda yapışmış.

• Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemesi ile ilgili sınırlı sayıda çalışma var.

SDD - Kardiyak cerrahi

• SDD’nin kardiyak cerrahi hastalarında etkinliğinin değerlendirildiği 3 RCT’de

• Enfeksiyon oranlarında azalma saptanırken, mortalitede istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmamış.

Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-76..

SDD - GIS cerrahisi

Abis GS et al. J Gastrointest Surg 2013;17:2171-78.

SDD - Ösefageal & Gastrik cerrahi

• Ösefagektomi uygulan 112 hasta, SDD vs standart pre- op profilaksi:

• SDD grubunda 12 hastada 18 enf

• Kontrol grubunda 32 hastada 51 enf (p<0.001)

• Daha az ASYE ve yara enf bildirmişler.

• Gastrektomi uygulanan 205 hasta, SDD vs plasebo;

• Anostomoz kaçağı % 2.9 vs %10.6 (p<0.05)

• Pnömoni % 8.8 vs % 22.3 (p<0.05)

• Mortalite %4.9 vs %10.6 (p>0.05)

Abis GS et al. J Gastrointest Surg 2013;17:2171-78.

SDD- Kolorektal cerrahi

Abis GS et al. J Gastrointest Surg 2013;17:2171-78.

Roos D et al. British Journal of Surgery 2011;98:1365-72.

SDD- Cerrahi

• Kolorektal cerrahilerde sıklıkla uygulanan absorbe

olmayan oral ABler (

+ i.v. AB kombinasyonu;

• Tek başına i.v. AB profilaksisi ile karşılaştırıldığında pek çok çalışmada CAE’yi azaltmada yararlı bulunmuş.

• Bu kombinasyon hem aerop hem de anaerop bakteri yükünü azaltmakta.

• Hiçbir çalışmada anostomoz kaçakları üzerine etki değerlendirilmemiş.

• Absorbe olayan AB’ler ve SDD’nin karşılaştırıldığı çalışma yok!!!

• SDD özellikle kolorektal cerrahilerde umut verici!!!

SDD neden yaygınlaşmadı?

• Etkinlik?

• Maliyet?

• Direnç?

• Temin sorunu?

Etkinlik

Dekontaminasyon çalışmalarının etkinliğini

değerlendirirken optimal sonlanım noktası belirsiz!!!!

• VİP:

• Orofarengeal uygulanan ABler kültür sonuçlarını etkilemekte ve VİP tanısını zorlaştırmakta!

• Mortalite;

• Mevcut çalışmalarda SDD’nin sağkalıma katkısını tam gösterebilmek için hasta sayıları yetersiz. (2000 hastalık gruplar ideal)

• Mortalite analizlerinin çoğunda YBÜ mortalitesi veya 28 gün mortalitesi esas! Uzun dönem etki bilinmiyor!!!

Etkinlik

• SDD’nin etkinliğini değerlendiren ve etkili bulan çoğu çalışma AB direncinin düşük olduğu Avrupa ülkelerinde!!!

• Dirençli patojenlerin yüksek oranda görüldüğü merkezlerde SDD’nin etkinliğini değerlendiren çalışma yok.

• Kanıt düzeylerinin yüksek olaması için önerilen çift kör RCTler SDD çalışmalarında yapılamıyor.

• Sonuç: Gerçek etkinlik çelişkili!!!

Maliyet

• SDD ile standart tedavi maliyetini karşılaştıran çalışma sayısı az.

• Çalışmalarda bildirilen maliyetler değişken:

• SDD 12 US $ vs SOD 1 US $

• SDD 200 € vs SOD 40 €

• Mevcut çalışmaların çoğu AB direncinin düşük olduğu ülkelerde.

Oostdijk EAN et al. Intensive Care Med 2012;38:533-38.

De Smet AM et al. N engl J Med 2009;360:20-31

Oostdijk EAN et al. BMJ open 2013;3:e002529

Direnç

• SDD’nin direnci arttırmadığı, hatta azalttığı

yönündeki verilerin aksini savunanların görüşü:

• Bu konudaki kanıtlar sıradışı olarak düşük direnç profiline sahip YBÜ’lerden gelmekte

• Gözlem süreleri çok kısa

• SDD profilaksisi ile pekçok dirençli patojen kapsanamakta.

• SDD’yi kestikten sonra rekolonizasyon olup olmadığı bilinmiyor.

 KPC-2 KP dekolonizasyonu;

 SDD grubunda 6/14 (% 43) hastada,

 Kontrol grubunda 23/76 (%30) hastada (p=0.102)

 SDD ile tedavi sonrası izolatlarda

 kolistine % 19!!!!

 gentamisine %45 direnç artışı!!!!

 Kontrol grubunda sekonder direnç artışı yok

Ticari destek sorunu

• SDD’nin macun, jel veya süspansiyon formları hiçbir ilaç firması tarafından desteklenmemekte ve piyasada

bulunmamakta!!!

• SDD’yi kullanan merkezler AB’lerin parenteral formlarını alarak kendi hastanelerindeki eczacılara uygun doz ve

formlarda hazırlatmaktalar!!!

Sonuç

• SDD düşük AB direnç profiline sahip YBÜ’lerde VİP başta olmak üzere enfeksiyon oranlarını azalttığı gösterilmiş bir yaklaşım.

• Hastanede kalış süresi, mortalite gibi sonlanım noktalarındaki etkileri değişken.

• Dirençli patojenlerin endemik olduğu hastanelerde yapılacak çalışmalara ihtiyaç var.

• SDD’nin cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesindeki etkinliği ile ilgili daha çok yolumuz var.

TEŞEKKÜR EDERİM