KOMPLİKE DERİ ve YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI. Dr. Sibel ALTUNIŞIK TOPLU Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

(1)

KOMPLİKE DERİ ve YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI

Dr. Sibel ALTUNIŞIK TOPLU Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji AD.

(2)

Amaç

• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olan hastaların tanı ve tedavisinde standart bir izlem oluşturmak

• Birinci basamaktan itibaren deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tanı ve tedavisi

yapılmaktadır

(3)

Tanım

• Deri ve Yumuşak doku enfeksiyonu (SSTIs);

epidermis, dermis ve subkutanöz dokuların

inflamatuar mikrobiyal invazyonu

(4)

Epidemiyoloji

• Bakteri enfeksiyonlarının en sık görüldüğü yerlerden biri

• Görülme sıklığında artış

• En sık antibiyotik endikasyonlarından biri

• Beraberinde kullanılan birçok antibiyotiğe

karşı direnç sorunu yaşanmaktadır

(5)

Sınıflandırmalar

• Enfeksiyonun sevyesine

• Enfeksiyonun şiddetine

• Mikrobiyolojik etiyolojiye göre

(6)

(7)

Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonlarında Evrelendirme "Eron Classifications"

• Evre 1: Lokalize enfeksiyon

– Sistemik toksisitenin semptom ve bulguları YOK – Komorbidite yok

• Evre 2: Sistemik bulguları iyi veya kötü, KOMORBİDİTE (diyabet, obesite) var

– Komorbidite iyileşmeyi geciktirip durumu komplike etmekte

• Evre 3: TOKSİK görünümde ve genel durumu bozuk (ateş, taşikardi, taşipne ve/veya hipotansiyon)

• Evre 4: SEPSİS sendromu veya hayatı tehdit eden enfeksiyon var

(8)

Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Rehberi (IDSA )

• Tanı ve Yönetim Açısından beş grupta

• 1. Komplike olmayan yüzeyel enfeksiyonlar(

impetigo, erizipel)

• 2.nekrotizan enfeksiyonlar

• 3. Hayvan teması,ısırması, böcek sokması ilişkili (bites and animal cantact)

• 4. Cerrahi alan enfeksiyonları

• 5. İmmünkompromise konakta

(9)

Başlıca Komplike Olmayan Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

• Yüzeyel enfeksiyonlar:

– İmpetigo, Ektima

• Derin enfeksiyonlar:

– Erizipel, Sellülit

• Kıl folikülü ilişkili enfeksiyonlar:

– Folikülit, Fronküloz

• Abseler: Karbonkül, diğer deri apseleri

(10)

Tanı-1

• Ayrıntılı anamnez

– İmmün durum – Coğrafik bölge – Seyahat

– Yakın zamanda cerrahi ve travma – Daha önce kullanılan antibiyotik – Yaşam şekli

– Hobiler

– Hayvan veya böcek teması

• Ayırıcı tanı

• Olası etken?

(11)

Tanı-2

• Biyopsi veya aspirasyon

• Radyografik işlemler – Enfeksiyon seviyesi – Gaz veya apse varlığı

• Cerrahi eksplorasyon veya debridman – İmmünkompromize hastalar

– Nekrotizan enfeksiyonlar – Miyonekroz

(12)

Klinik Değerlendirme

• Anamnez

• Fizik Muayene

• Labortuar testleri

• Tanı

• Enfeksiyonun ciddiyeti

• Etkene özel antimikrobiyal direnç

(13)

İmpetigo

• Etken

– Strep. sp.>Streptococcus pyogenes (Grup A; bal kabuğu impetigo, Grup B, C, G daha az yaygın) – S.aureus (MSSA ve MRSA) >eksfoliyatif toksin A

>>büllöz impetigo

• Kötü ekonomik koşullar

• Tropikal ve subtropikal bölgeler (NEM)

• Yaz aylarında tüm bölgeler (Sıcaklık)

• Özellikle çocuklar (2-5 yaş)

• Cins ve ırk ayırımı yok

(14)

İmpetigo

• Kolonizan bakteri

• Bakteri inokülasyonu – Abrazyon

– Minör travma – Böcek sokması

(15)

İmpetigo

• Yüz ve ekstremiteler

• Bülloz impetigo

• Non-bülloz impetigo

(16)

Bülloz İmpetigo

• Yüzeyel veziküller

• Seröz sıvı ile dolu bül oluşumu

• Sonra koyulaşan, pürülan karekter kazanan yumuşak lezyonlar

• Rüptür sonrası parlak kahverengi kurut oluşumu

• En sık etken

– S.aureus (Streptokok birlikte)

– A, C ve G grubu streptokoklar

(17)

(18)

İmpetigo:Tanı

Antistreptokokkal antikorlar

• Tanı ve tedavide değeri yok

• Poststreptokokkal glomerülonefrit tanısında

destekleyici (impetigo tedavisinin glomerülonefrit riskini azalttığı açıklığa kavuşmamış bir konu)

• Streptokokkal impetigoda ASO yüksekliği az (derideki lipidler ASO cevabını baskılar)

• Anti-DNAz B seviyesi sürekli yüksek

(19)

Non-bulloz impetigo

• Papül

• Çevresi eritemli vezikül

• Püstül

• Kalın kurutlar (4-6 gün içinde)

• Lezyonlar yavaş iyileşir

• Depigmente alan oluşur

(20)

(21)

Ektima

• İmpetigonun derin ülsere formu

• Bölgesel lenfadenit olabilir

• Sistemik semptomlar genellikle bulunmaz

(22)

Ektima

• Fronkül şeklinde başlar

• Epidermise ilerleme gösterir

• Lezyon primer olarak A grubu streptokok enfeksiyonu

• Ya da sinek ısırığı, travma, deride iskemiye sekonder enfeksiyonlar (Streptokok,

stafilokok)

• Yaşlı ve çocuklarda bacaklarda

(23)

Ektima

• Etrafı sarı-yeşil kabukla çevrili

• Pürülan görünümlü

• Düzensiz kenarlı ülser

(24)

İmpetigo: Tedavi

Doz Yorum

Erişkin Çocuk Dikloksasilin

(MSSA büllöz impetigo)

4x250mg po 12mg/kg/gün (4 dozda) po

Sefaleksin 4x250 mg po 25 mg/kg/gün (4 dozda) po Eritromisin 4x250 mg po 40 mg/kg/gün

(4 dozda) po

Bazı S.aureus ve S.pyogenes suşları dirençli olabilir

Klindamisin 3x300-400 mg

po 10-20 mg/kg/gün

(3 dozda) po Amoksisilin/Klavula

nik asit 2x875/125 mg

po 25 mg/kg/gün

amoxicillin (2 dozda)po Mupirosin merhem

Fusidik asit %2 krem

Günde 3 kez Günde 3 kez Hafif lezyonlu hastalara

Hafif lezyonlarda 5 gün

(25)

İmpetigo: Komplikasyon

• Streptokokkal impetigoda romatizmal ateş görülmez

• Poststreptokokkal glomerülonefrit (nefritojenik A grubu beta-hemolitik streptokok suşu)

• Tedavinin AGN’i önlediğine dair veri yok

• Ancak, tedavi ile eradikasyon sağlanmakta

(26)

Deri apseleri

• Dermis ve daha derin dokular

• Ağrı

• Hassasiyet

• Fluktuasyon veren kızarık nodül

• Püstül

• Eritematöz şişlik

(27)

Deri apseleri

• Tipik olarak polimikrobiyal – Deri florası

– Komşu mukoz membranlardaki mikroorganizmalar

• Apselerin sadece %25’inde S.aureus tek başına etken

(28)

Deri apseleri: Tedavi

• İnsizyon

• Pü boşaltımı

• Kavitedeki lokülasyonların yok edilmesi

• Gram boyama, kültür ve sistemik antibiyotik nadiren gerekli

– Multiple lezyonlar – Kutanöz gangren

– Ciddi konak defans yetmezliği – Yaygın sellülit

– Ateş gibi enfeksiyonun ciddi belirtileri

(29)

Follikülit

• Kıl foliküllerinin enfeksiyonu

• Lokal piyodermi

• Kırmızı papül veya püstül

• Lezyonlar 2-5 mm

• Çoğunda etken

Staphylococcus aureus

(30)

Fronkül (Çıban)

• Folikülitin ilerleyerek derin enflamatuar nodül oluşturması

• Etken genellikle S.aureus

• Kıl foliküllerinin enfeksiyonu

• Dermisten itibaren subkutan dokulara yayılan süpürasyon

• Küçük apse formları

Folikülitte inflamasyon daha yüzeyel ve pü epidermiste

(31)

Fronkül

• Kıllı derinin herhangi bir yerinde görülebilir

• İnflamatuvar nodül

• Kılın çıkış yerinde püstül

(32)

(33)

Karbonkül

• Komşu birkaç folikülün tutulumu

• Pü drenajı olan birleşmiş inflamatuvar kitle

• Özellikle boynun arka kısmında

• Diyabetik hastalarda sık

(34)

(35)

Fronkül ve karbonkül:Tedavi

• Küçük fronküller nemli ve sıcaktır ve

kendiliğinden drene olma eğilimindedir

• Daha büyük fronküller ve karbonküllerde insizyon ve drenaj gerekir

• Sistemik antibiyotik genelikle gereksiz

• Sadece yaygın sellülit ve ateş varlığında

antibiyotik kullanılmalı

(36)

Fronkül ve karbonkül:Korunma

• Yakın temasa bağlı MSSA ve MRSA’ya bağlı salgınlar

• Kişisel hijyen bozukluğu

• Fronkülü olan hastayla yakın temas

• Salgın kontrolü

– Antibakteriyel sabunlu banyo (ör:Klorheksidin) – Elbise, havlu ve yatak çarşaflarının yıkanıp

ütülenmesi

– Havlu ve liflerin ayırımı

– Stafilokok taşıyıcılarının eradikasyonu

(37)

Tekrarlayan fronküloz

• Özellikle çocuklar

• Anormal sistemik konak yanıtı

• Çoğunlukla, burun nadiren perine taşıyıcılığı

• Toplumda S.aureus taşıyıcılığı %20-40

• Tekrarlayan ataklar??

(38)

Tekrarlayan fronküloz: Korunma

• Antibiyotikle stafilokok taşıyıcılığının eradikasyonu

• Nazal taşıyıcılık eradikasyonu

– Mupirosin merhem günde iki kez her ay 5 gün (rekürrensi ~%50 azaltır

– Klindamisin 150 mg/gün 3 ay (rekürrensi ~%80 azaltır

(39)

(40)

Sellülit ve erizipel

• Diffüz yayılan deri enfeksiyonları

• Erizipel: üst dermis ve yüzeyel lenfatiklerin infeksiyonu (kesin demarkasyon hattı)

• Sellülit: daha derin dermis ve yağ dokusunun enfeksiyonu

•Deri apseleri

•Nekrotizan fasiit

•Septik artrit

•Osteomiyelit

(41)

Erizipel

• Bebekler, çocuklar ve yaşlılarda yaygın

• Etken genellikle A grubu Beta- hemolitik streptokok

• Benzer lezyonlar B ve C grubu streptokoklar

• Nadiren grup B streptokok ve S.aureus birlikte

(42)

Sellülit ve Erizipel

• Hızla yayılan ödem

• Kızarıklık

• Isı artışı

• Bazen lenfanjit ve bölgesel lenfadenit

• Portakal kabuğu şeklinde deri

• Vezikül, bül, peteşi ve ekimoz

• Hafif sistemik bulgular

– Nadiren ateş, taşikardi, konfüzyon, hipotansiyon, lökositoz

(43)

Sellülit ve Erizipel

• Erken tanı ve tedavi ile prognoz mükemmel

• Nadiren daha derine yayılabilir

• Klinik duruma göre oral veya parenteral penisilin bir tedavi seçeneğidir

• Etken stafilokok düşünülüyorsa penisilinaz

dirençli semisentetik penisilin veya 1.kuşak

sefalosporin seçilebilir

(44)

Sellülit ve Erizipel

• Etken derideki hasarlı bölgeden girer

• Predispozan faktörler

– Deri fragilitesi – Obezite

– Deri hasarı

– Venöz yetmezlik veya lenfatik ostrüksiyona bağlı ödem – Deri bariyerinin bozulması (travma, impetigo veya ektima

gibi enfeksiyonlar, ülserasyon, ayak parmaklarında fissür, maserasyon veya fungal infeksiyon, ekzema gibi

inflamatuvar dermatozlar)

(45)

Sellülit ve cerrahi işlemler

• Lenfatik drenajın bozulması

• Safenöz venektomi

• Meme kanseri için aksiller lenf nodu disseksiyonu

• Jinekolojik kanserler için yapılan operasyonlar

– Lenf nodu disseksiyonu

– Radyasyoterapi (radikal vulvektomi ve radikal histerektomi sonrası)

(46)

Sellülit:Tanı

• Vakaların ≤%5’inde kan kültürü pozitif

• İğne aspirasyon kültüründe pozitiflik ≤%5-~%40

• Punch biyopsi kültüründe %20-30

• Serolojik testler

• İmmünfloresan antikor testleri (antijen saptamak için)

(47)

Sellülit: etkenler

• A Grubu beta-hemolitik streptokok

• B, C veya G

• S.aureus

• Pasteurella multocida

• Capnocytophaga canimorsus

• Aeromonas hydrophylla

• Vibrio vulnificus

• Streptococcus iniae veya Erysipelothrix rhusiopathia (su ürünleri ve et paketleme işlerinde çalışanlar)

Kedi ve köpek ısırığı

(48)

Sellülit: etkenler

• H.influenzae (çocuklarda periorbital sellülit)

• Pseudomonas aeruginosa veya diğer Gram negatif basiller (nötropenik hastalar)

• Helicobacter cinaedi (HIV infekte hastalar)

• Cryptococcus neoformans (Hücresel immünitesi bozuk hastalar)

(49)

Sellülit-erizipel:Tanı

• Tipik vakalarda kültür gereksiz

• Ancak,

– Diabet

– Malignansi – Hayvan ısırığı – Nötropeni

– İmmün yetmezlikte gerekir

(50)

Sellülit: Ayırıcı tanı

• Kontakt dermatit

• Eklem ve çevresinde inflamasyonla seyreden gut

• Herpes zoster

• Akut lipodermatoskleroz

• Pannikülit

(51)

Toplum kökenli MRSA

• Hastaneye yatış öyküsü yok

• Uzun süreli kalış yok

• Doksisiklin, klindamisin, trimetoprim-

sulfametoksazol, florokinolonlar, ve rifampisine duyarlı

• Genotipik olarak hastane kökenlerinden farklı

• Tip IV SCCMec geni mevcut

• Panton-Valentin lökosidin geni içermekte

(52)

(53)

(54)

4 yaşında bir çocukta kasıkta sellülit

(55)

Periorbital Sellülit

(56)

84 Yaşında Miyelodisplastik Hastada Sellülit

(57)

Nekrotizan Deri ve Yumuşak doku Enfeksiyoları

• Nekrotizan fasiit

• Anaerobik streptokokkal miyozit

• Pyomiyozit

• Sinerjistik nekrotizan sellülit

• Fournier gangreni

• Klostridyal miyonekroz

(58)

Diğer DYD Enfeksiyonları

• Hayvan ısırığı

• İnsan ısırığı

• Hayvan teması

– Şarbon

– Kedi tırmalama hastalığı ve basiller anjiomatoz – Erizipeloid

– Tularemi

• Cerrahi alan infeksiyonları

• Diğer…