Pemfigusta S›n›flama

(1)

Pemfigusta S›n›flama

Classification of Pemphigus

Ayﬂe Akman

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji&Veneroloji Anabilim Dal›, Antalya, Türkiye

5

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ayfle Akman, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji&Veneroloji Anabilim Dal›, Antalya, Türkiye Tel.: 0242 249 67 08 Faks: 0242 227 44 90 E-posta: [email protected]

Özet

Pemfigusta s›n›flama flimdiye kadar henüz tamamlanmam›flt›r. Klasik s›n›fland›rma klinik ve histolojik özelliklere dayanarak yap›lmaktad›r. Pemfigusun patogenezindeki geliflmeler nedeniyle yeni s›n›fland›rmalar klinik ve histolojik özelliklerle birlikte antijen molekülleri, immunglobulin alt tipleri ve etyolojik bulgular›n bütünüyle de¤erlendirilmesine dayanmaktad›r. Bu yaz›n›n amac› pemfigusta s›n›fland›rmay› gözden geçirmektir. (Turkderm 2008; 42 Özel Say› 1: 5-7)

Anahtar Kelimeler: Pemfigus, s›n›flama, deneyim

Summary

Clinical classification of pemphigus is not yet complete. The classic classification based on clinical and histologic features. Because of the progress in the pathogenesis of pemphigus, the current classifications based on accumulating analyses of antigen mole-cules and subclasses of immunoglobulins and etiologic aspects of pemphigus as weel as the clinical, histologic features. The aim of this paper is to review classification of pemphigus. (Turkderm 2008; 42 Suppl 1: 5-7)

Key Words: Pemphigus, classification, experience

Tan›m

Pemfigus, histolojik olarak keratinositlerde adezyon kayb› sonucunda geliflen intraepidermal büllerle; im-münopatolojik olarak da keratinosit yüzeyine karfl› ge-liflen otoantikorlarla karakterize bir grup hastal›¤› ifa-de etmektedir.

S›n›flamada Zorluklar

Bugün için üzerinde tam olarak fikir birli¤ine var›lm›fl bir s›n›fland›rma bulunmamaktad›r. Bu durum, yeni ta-n›mlanan alt klinik tipler ve hedef antijenlerin son y›llar-da belirgin bir art›fl göstermesi ile aç›klanabilir. S›n›fla-mada di¤er bir zorluk ise bir pemfigus klinik tipinin za-man içerisinde di¤erine dönüflüm gösterebilmesidir.

Klasik S›n›fland›rma

Klasik s›n›fland›rmada pemfigus, epidermisteki ayr›ﬂ-man›n yerine göre derin (suprabazal) ayr›ﬂmaya neden

olan pemfigus vulgaris ve yüzeysel (subkorneal veya üst epidermal) ayr›flmaya neden olan pemfigus foliase-us olarak bafll›ca iki temel tipe ayr›lm›flt›r1,2_{. Di¤er}

görü-nümler ise alt tip olarak de¤erlendirilmiﬂtir. Klasik s›n›fland›rmada yetersizlikler:

Ayr›flman›n yeri tüm tipleri ay›rt etmek için tek bafl›na yeterli olmamaktad›r. Örne¤in, pemfigus eritematozus ve IgA pemfigusu, pemfigus foliaseusta oldu¤u gibi yü-zeysel ayr›flmaya; pemfigus vejetans ve paraneoplastik pemfigus ise pemfigus vulgariste oldu¤u gibi supraba-zal ayr›flmaya yol açmaktad›r. Bu nedenle bu s›n›fland›r-ma ile bu tipleri birbirinden ay›rs›n›fland›r-mak mümkün de¤ildir.

S›n›fland›rma I

Bu durum nedeniyle, klinik ve histopatolojik özelliklerin yan›s›ra immünfloresan inceleme ile saptanan otoanti-kor tipi ve etyolojide sorumlu tutulan ilaç ve hastal›klar ve epidemiyolojik özellikleri de içeren bir s›n›flama kul-lan›lmaya bafllanm›flt›r. Böylece hastal›k, Tablo 1’de gö-rüldü¤ü gibi befl ana s›n›fa ayr›lm›flt›r2,3_{(Tablo 1). Ancak}

Sürekli E¤itim

Continuing Medical Education

(2)

bu s›n›flamada bulunan ilaca ba¤l› pemfigusu, baz› yazarlar pemfigus vulgaris ve foliaseusun birer alt tipi olarak de¤erlen-dirmektedir. Otoantijenlerdeki benzerlik nedeniyle pemfigus vejetans pemfigus vulgarisin, pemfigus eritematozus ise pemfi-gus foliaseusun bir alt tipi olarak ele al›nmaktad›r.

S›n›fland›rma I’de yetersizlikler

Otoantikor varl›¤› ve hedef antijenin belirlenmesi de tüm tip-leri aç›klayamamaktad›r. Örne¤in pemfigus vejetansta des-moglein 3 hedef antijen olmas›na karﬂ›n klinik ve histopatolo-jik olarak pemfigus vulgaristen farkl› özellikler görülmektedir.

S›n›fland›rma II

Son y›llarda ise klinik ve histopatolojik özelliklerin yan›s›ra im-münfloresan inceleme ile saptanan otoantikor tipi, immünblot

ve EL‹SA gibi moleküler yöntemlerle saptanan hedef antijenle-ri de içeren bir s›n›fland›rma gündemdedir4,5_{(Tablo 2). Bu}

s›n›f-lamada pemfigus vulgaris sadece desmoglein 3’ü hedef alan ve mukozal a¤›rl›kl› tutulumla giden ve desmoglein 3 ile des-moglein 1’in her ikisini de hedef alarak mukoza ve deri tutu-lumu ile giden 2 alt tipe ayr›lm›ﬂt›r.

S›n›fland›rma II’de yetersizlikler

Antijenik profil klinik tiplerin tümünü aç›klamaya yetme-mektedir. Örne¤in lokalize deri tutulumuyla giden pemfigus vulgarisli olgular bildirilmektedir6-8_{. Bu durum, antijenik}

ya-p›n›n hastalar aras›nda vücut bölgelerine göre da¤›l›m› ve yo¤unlu¤undaki farkl›l›kla aç›klanabilir. Baz› yazarlar, pem-figus herpetiformisi pempem-figus foliaseusun bir alt tipi olarak de¤erlendirse de9_{bu s›n›flamada ayr› bir klinik tip olarak ele}

al›nm›flt›r. Pemfigus herpetiformis, immünolojik olarak pem-figus vulgaris veya pempem-figus foliaseusa, klinik olarak derma-titis herpetiformise benzemektedir. Histopatolojik olarak ise oldukça farkl› bir görünüme sahiptir. Bu durum, antijenik yap›lar›n farkl› epitoplar›na karfl› geliflen otoantikorlar›n farkl› immünolojik özellikler göstermesine veya keratinosit-lerin farkl› immünolojik yan›tlar›na ba¤l› olabilir. Hastal›¤›n klini¤i ve patolojisine yönelik olarak her geçen gün yeni bir geliflme bildirilmesiyle s›n›flamadaki bilgiler güncelli¤ini kaybetmektedir. Örne¤in bu s›n›flamada IgG/IgA pemfigu-sunun ayr› bir tip olarak ele al›nm›flt›r. Ancak daha sonraki y›llarda yap›lan çal›flmalarda patogenezde sorumlu oldu¤u düflünülen farkl› hedef antijenler vurgulanm›flt›r10,11_.

Bunun-Tablo 1. S›n›flama I

• Pemfigus vulgaris Pemfigus vejetans • Pemfigus foliaseus

Pemfigus eritematozus Fogo selvagem: endemik tip • Paraneoplastik pemfigus

• ‹laca ba¤l› pemfigus • IgA pemfigusu

Tablo 2. S›n›flama II

Tip Ig‡ _Antijen _{Histolojik özellikler}_±

Pemfigus vulgaris

Mukoza a¤›rl›kl› IgG Dsg* 3 Suprabazal ayr›ﬂma

Mukoza ve deri tutulumlu IgG Dsg 3+ Dsg 1 Suprabazal+granüler tabakada ayr›ﬂma

Pemfigus vejetans IgG Dsg 3+ Dsg 1 Suprabazal ayr›ﬂma, akantoz, nötrofilik/eozinofilik infiltrasyon

Pemfigus foliaseus IgG Dsg 1 Granüler tabakada ayr›ﬂma

Pemfigus eritematozus IgG Dsg 1 Granüler tabakada ayr›ﬂma

Pemfigus herpetiformis IgG Dsg 1, Dsg 3 Eozinofilik spongioz

‹laca ba¤l› pemfigus IgG Heterojen Suprabazal veya granüler tabakada ayr›flma, spongioz, parakeratoz Dönüflüm gösteren IgG Dsg 1 ve/veya Dsg 3 Suprabazal veya granüler tabakada ayr›flma

Paraneoplastik pemfigus IgG Plectin, desmoplakin, Keratinositlerde nekroz, suprabazal ayr›ﬂma, vakuoler BP230, envoplakin, interfaz dermatiti, subepidermal ayr›ﬂma

periplakin, p170, Dsg3, Dsg1 (Dsc) IgA pemfigusu

Subkorneal püstüler dermatoz tipi IgA Dsc+₁ _{Subkorneal püstül} ‹ntraepidermal nötrofilik tipi IgA Tam olarak Nötrofilik spongioz

kesinleﬂtirilememiﬂtir

IgA pemfigus vulgaris IgA Dsg 3 Suprabazal ayr›ﬂma

IgA pemfigus foliaseus IgA Dsg 1 Granüler tabakada ayr›ﬂma

IgG/IgA pemfigus IgG/IgA Dsc+_1-3 _{Nötrofilik infiltrasyon}

Endemik IgG Granüler tabakada ayr›ﬂma

Brezilyal›larda IgG Dsg 1, Dsg 3, Dsc 1-3

Tunuslularda IgG Dsg 1, Dsg 3

Kolombiyal›larda IgG Dsg 1

‡Ig(‹mmunglobulin), ±Akantolizle birlikte, *Dsg (Desmoglein), +Dsc (Desmocollin) Ayﬂe Akman Pemfigusta S›n›flama Türkderm 2008; 42 Özel Say› 1: 5-7

6

www.turkderm.org.tr

(3)

la birlikte intraepidermal nötrofilik IgA/IgG desmocollin 1 pemfigusu gibi s›n›fland›rmada yeri belirlenememiﬂ olan ol-gular da bildirilmektedir12_{. Bu s›n›fland›rmada belirtilmemiﬂ}

ilginç olan bir di¤er veri ise Kolombiya’daki endemik pemfi-guslu olgular›n bir k›sm›nda desmoglein 1’in yan›s›ra perip-lakine karﬂ› da otoantikor geliﬂiminin saptanmas›d›r13_.

S›n›fland›rma Yaparken Kullan›labilecek Öneriler

Pemfigusun tan›s›ndaki en de¤erli araçlar histopatolojik mu-ayene ve immünofloresan testlerdir. Bu incelemelerde sapta-nabilen akantoliz ve keratinositlerin yüzeyine karfl› geliflmifl olan otoantikorlar›n varl›¤› ile tan›ya gidilebilmektedir. Bunun-la birlikte pemfigus herpetiformis veya paraneopBunun-lastik pemfi-guslu baz› hastalarda akantoliz olmaks›z›n epidermiste spongi-oz veya nekrspongi-oz ile birlikte keratinosit yüzeyine karfl› otoantikor gelifliminin saptanmas› ile tan› konulabilmektedir. Yine para-neoplastik pemfiguslu baz› olgularda otoantikorlar saptana-mamaktad›r14_{. Bu nedenle sadece akantolizin saptand›¤›}

olgu-larda ileride geliﬂebilecek olas› bir otoimmün büllü hastal›k yö-nünden yak›n takibi, ayr›ca serum ve doku örneklerinin saklan-mas› önerilebilir.

Gelecekte s›n›fland›rma

Bugüne kadar saptanm›fl olan antijenik yap›lar›n yan›s›ra flu an-ki moleküler yöntemlerle henüz belirleyemedi¤imiz farkl› anti-jenik yap›lar›n ve bunlar›n vücuttaki da¤›l›m›n›n veya farkl› im-münolojik mekanizmalar›n yak›n gelecekte saptanmas› müm-kün olabilecektir. Böylece yeni alt tipler tan›mlanabilecektir. Di-¤er yandan tüm klinik tiplerin geliflim basamaklar› daha iyi an-lafl›labilecektir. Tüm bu geliflmelerin hastal›¤›n s›n›fland›r›lmas›-na s›n›fland›r›lmas›-nas›l yans›yaca¤› ise merak konusudur. Ancak, y›llar içerisinde s›n›fland›rmalar›n kronolojisine göz at›ld›¤›nda, bu yeni s›n›flan-d›rma/lar›n daha basit olmayaca¤› da öngörülebilir.

Kaynaklar

1. Amagai M: Pemphigus. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Der-matology. First Edition, London, Mosby,: 449-62.

2. Stanley JR: Pemphigus. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K et all. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th edition, New-york, Mc Graw-Hill, 2003;558-567.

3. Wu H, Schapiro B, Harrist TJ: Noninfectious vesiculobullous and vesiculopustuler diseases. Ed. Elder D. Elenitsas R. Jaworsky C. Johnson Jr. B. Lever’s Histopathology of the Skin. 9th edition. Phi-ledelphia, Lippincott-Raven Publishers, 2005;243-291.

4. Hashimoto T. Recent advances in the study of the pathophysio-logy of pemphigus. Arch Dermatol Res 2003;295:2-11.

5. Kitajima Y. Current and prospective understanding of clinical clas-sification, pathomechanisms and therapy in pemphigus. Arch Dermatol Res 2003;295: 17-23.

6. Baykal C, Azizlerli G, Thoma-Uszynski S, Hertl M. Pemphigus vul-garis localized to the nose and cheeks. J Am Acad Dermatol 2002;47:875-880.

7. Uzun S, Durdu M, Akman A, Gunasti S, Uslular C, Memisoglu HR, Alpsoy E. Pemphigus in the Mediterranean region of Turkey: a study of 148 cases. Int J Dermatol 2006;45:523-528.

8. Herrero-Gonzalez JE, Mascaro JM Jr, Iranzo P, Herrero C. Atypical pemphigus: discordance between clinicopathological findings and the antigenic profile in four cases. J Cutan Pathol 2006;33:502-507.

9. Wognarowska F, Venning VA, Burge SM: Immunobullous Disea-ses. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th, Oxford, Blackwell Science, 2004; 41.1-41.59. 10. Oiso N, Yamashita C, Yoshioka K, Amagai M, Komai A, Nagata Y, Hashimoto T, Ishii M. IgG/IgA pemphigus with IgG and IgA anti-desmoglein 1 antibodies detected by enzyme-linked immunosor-bent assay. Br J Dermatol 2002;147:1012-1027.

11. Maruyama H, Kawachi Y, Fujisawa Y, Itoh S, Furuta J, Ishii Y, Taka-hashi T, Hashimoto T, Otsuka F. IgA/IgG pemphigus positive for an-ti-desmoglein 1 autoantibody. Eur J Dermatol 2007;17:94-95. 12. Heng A, Nwaneshiudu A, Hashimoto T, Amagai M, Stanley JR.

In-traepidermal neutrophilic IgA/IgG antidesmocollin 1 pemphigus. Br J Dermatol 2006;154:1018-1020.

13. Hisamatsu Y, Abreu Velez AM, Amagai M, Ogawa MM, Kanzaki T, Hashimoto T. Comparative study of autoantigen profile between Colombian and Brazilian types of endemic pemphigus foliaceus by various biochemical and molecular biological techniques. J Dermatol Sci 2003;32:33-41.

14. Cummins DL, Mimouni D, Tzu J, Owens N, Anhalt J, Meyerle JH. Lichenoid paraneoplastic pemphigus in the absence of detectab-le antibodies. J Am Acad Dermatol 2007;56:153-9.

Ayﬂe Akman Pemfigusta S›n›flama Türkderm

2008; 42 Özel Say› 1: 5-7