Hastane öncesi trombolitik tedavi
Pre-hospital thrombolytic therapy
Akut ST segment yüksekli¤i olan miyokard infarktüsünde intravenöz trombolitik ajanlarla reperfüzyon tedavisi infarkt alan›n› s›n›rland›rmak-ta, ventrikül fonksiyonlar›n› korumakta ve dolay›s›yla mortaliteyi azaltmaktad›r. Deneysel ve klinik çal›flmalar baflar›l› reperfüzyon zaman›n›, hayatta kalman›n önemli bir belirteci olarak göstermifltir. Bu yaz›da çok erken (hastane öncesi) trombolizin önemi, perkütan giriflimsel tedavi ile karfl›laflt›rmas› ve Türkiye’deki uygulanabilirli¤i tart›fl›lmaktad›r. ST segment yüksekli¤i olan akut miyokard infarktüs hastalar›nda primer koroner giriflimler önerilmesine ra¤men hastane öncesinde intravenöz erken bolus trombolitik tedavi primer anjiyoplasti kadar iyi bir tedavi seçene¤i olmaktad›r. Hastane öncesi trombolitik tedavi için gerekli yasal ve teknik alt yap› tamamlanana kadar kardiyoloji merkezleri tedavi rehberleri ile kendi imkan ve tecrübelerine dayanarak en uygun reperfüzyon stratejisini uygulamak sorumlulu¤unda olmal›d›r. (Anadolu Kar-diyol Derg 2007; 7: 59-64)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Miyokard infarktüsü, hastane öncesi trombolitik tedavi
Ö
ZETMehdi Zoghi
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Reperfusion therapy with intravenous thrombolytic agents in acute ST-segment elevation myocardial infarction reduces the infarct size, pre-serves ventricular function, and therefore reduces mortality. Experimental and clinical studies also showed that time to successful reperfu-sion is a critical determinant of survival. In this paper the importance of very early (pre-hospital) thrombolysis, its comparison with percuta-neous interventional therapy and the feasibility in Turkey are discussed. Although primary coronary interventions are preferred in patients with ST-segment elevation myocardial infarction intravenous, early bolus thrombolysis in the pre-hospital stage provides a therapeutic op-tion as good as primary angioplasty. Until necessary policy and technical substructure are completed cardiology centers should apply the most suitable reperfusion strategy according with the guidelines, feasibilities and their experience. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 59-64) K
Keeyy wwoorrddss:: Myocardial infarction, pre-hospital thrombolytic therapy
Yaz›flma Adresi: Dr. Mehdi Zoghi, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir, Türkiye Tel.: 0232 374 62 78 Gsm: 0533 742 42 31 E-mail: mehdi_zoghi@hotmail.com
A
BSTRACTGirifl
Son y›llarda kardiyovasküler alan›ndaki ilerlemelere paralel olarak trombolitik tedavi konusunda da birçok yeni geliflme kay-dedilmifltir. Bu alandaki bafllang›ç noktas› streptokinaz›n bulu-nuflu olmufltur. Streptokinaz›n, bir plazminojen aktivatörü olarak, etkisi ortaya konulduktan sonra infarktüsteki ilk kullan›m› ancak 1950’li y›llar›n sonlar›nda gerçekleflmifltir (1, 2). Sonraki çal›flma-lar trombolitik tedavinin verilifl yolu, zaman›, hangi tip infarktüs-lerde kullan›ld›¤› ve p›ht›ya seçicilik konular› üzerinde yo¤unlafl-t›. ST segment yüksekli¤i olan akut miyokard infarktüs (STYM‹) olgular›nda semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 12 saat içeri-sinde uygulanan trombolitik tedavinin yararl› oldu¤u ve ne kadar erken uygulan›rsa mortalitedeki azalman›n o kadar belirgin oldu-¤u gösterildi (3, 4). Reperfüzyon tedavisindeki erken uygulama-n›n önemi anlafl›ld›ktan sonra trombolitik ajanlar›n hastane ön-cesindeki kullan›m› gündeme geldi. Hastane öncesi trombolitik tedavi, hastane içi uygulamalar ve hatta giriflimsel tedavi ile kar-fl›laflt›r›ld›.
Bu yaz›da STYM‹’nin reperfüzyon tedavisinde trombolitik te-davinin ve özellikle zaman›n önemi, giriflimsel tedavi yöntemleri ile karfl›laflt›rmas›, hastane öncesi uygulamas› ve Türkiye’deki uygu-lanabilirli¤i tart›fl›lmaktad›r.
Reperfüzyon ve Trombolitik Tedavi
Miyokard infarktüsü genellikle aterosklerotik pla¤›n ani trom-botik obstrüksiyonu ile meydana gelmektedir. Subendokarttan su-bepikarda do¤ru geliflen iskemi giderilmedi¤inde ve koroner ar-terde antegrad ak›m› (reperfüzyon) sa¤lanamad›¤› taktirde bu sü-reç miyokard nekrozu ile sonuçlanmaktad›r.
s›n›r-larken 90 dakikal›k bir gecikme miyokard hücrelerinin %40-50’sinin ölümüne neden olmaktad›r (4-9). Semptomlar›n bafllang›c›ndan iti-baren 7-12. saatlerdeki uygulanan fibrinolitik tedavi 1000 hastan›n 20’sini ve ilk 6 saatteki uygulama ise 1000 hastan›n 30’nu ölümden kurtarmaktad›r (10). Tüm yafl gruplar›n›n dahil edildi¤i ve 17187 akut miyokard infarktüs (≤ 24 saat, ortalama 5 saat) hastas›n› kap-sayan ISIS-2 çal›flmas›nda (3) intravenöz streptokinaz›n (STK, 1.5 milyon ünite/1 saat) mortaliteyi plaseboya göre %25 oran›nda azaltt›¤› gösterildi. Bu çal›flman›n di¤er önemli sonucu ise STK ve aspirinin tek bafl›na kullan›mlar›na göre kombinasyonunun ve er-ken uygulamas›n›n daha etkili oldu¤udur (0-4, 5-12 ve 13-24 saat aral›klar› için s›rayla %53, %32 ve %38). Fibrinolitik etkinlik aç›s›n-dan GISSI (11) ve ISIS-3 (12) çal›flmalar› fibrine spesifik ajanlar›n (t-PA: tissue plasminogen activator) bir üstünlü¤ünü göstermez iken h›zland›r›lm›fl t-PA uygulamas›n›n 1000 hastada 10 ölümü da-ha önledi¤i GUSTO çal›flmas›yla gösterildi (13). Semptomlar›n›n bafllang›c›ndan itibaren geçen süre 6 saatten az olan akut miyo-kard infarktüs hastalar›nda agresif ve standart trombolitik tedavile-ri karfl›laflt›ran bu çal›flmada h›zland›r›lm›fl t-PA’nin STK tedavisinin yer ald›¤› (STK+subkütan heparin, STK+intravenöz heparin) di¤er iki tedavi rejimine göre daha anlaml› bir mortalite azalmas› (%14, p=0.001) sa¤lad›¤› bildirilmifltir. Bir y›ll›k izlenimi sa¤lan›lan %96 hastan›n mortalite oranlar› ise h›zland›r›lm›fl t-PA grubunda %9.1, STK+subkütan heparin grubunda %10.1 (p=0.01) ve STK+intra-venöz heparin alanlarda %10.1 (p=0.009) olarak bildirilmektedir (14). ST segment yüksekli¤i olan akut miyokard infarktüs alan›nda-ki mortalite çal›flmalar› reperfüzyon tedavisine bafllanmas›n›n bir hedef zamana ba¤lanmas› gereklili¤ini ortaya koymufltur. Tedavi k›lavuzlar› optimal süreyi fibrinolitik tedavi için 30 dakika (“door-to-needle time”: Hastan›n hastaneye girifli ile trombolitik tedavinin bafllamas›na kadar geçen süre) ve primer perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTKA) için 90 dakika (“door-to-balloon time”: Hastan›n hastaneye girifli ile giriflimsel tedavinin bafllamas›na kadar geçen süre) olarak ön görmektedir (4, 15, 16).
Trombolitik Tedavi ile Primer PTKA’n›n Karfl›laflt›rmas›
Gerek medikal gerekse perkütan giriflimsel tedavideki gelifl-melere ra¤men reperfüzyon yöntemi olarak hangisinin tercih edil-mesi gerekti¤i konusu halen tart›fl›lmaktad›r. Günümüzdeki tart›fl-malar›n as›l kayna¤› ise bu iki tedavi yönteminin tüm infarktüs hastalar› için genellenememesinden ve primer PTKA’n›n tüm mer-kezlerde uygulanamamas›ndan kaynaklanmaktad›r. Bat›l› gelifl-mifl ülkelerde bile ancak hastanelerinin %10-20’sinde primer PTKA uygulanabilmekte ve bunlar›n ancak bir k›sm› 24 saat giri-flimsel tedavi alan›nda hizmet verebilmektedirler (17).
Pek çok çal›flman›n verilerine bak›ld›¤›nda, primer PTKA’nin fibrinolitik tedaviye göre hem k›sa; hem de uzun dönem mortalite-sinin daha düflük oldu¤u görülmektedir (15, 16). Bu fark özellikle kardiyojenik flok hastalar›nda daha belirgin olup primer grup has-talarda PTKA, s›n›f-1 endikasyon olarak belirtilmektedir (4, 15, 16). Unutulmamas› gereken önemli bir nokta ise, tedavi rehberlerinin primer PTKA uygulanabilen merkezler için belirli kriterleri zorunlu k›lmas›d›r. Yani uygulama zaman› (“door-to-balloon time”) d›fl›nda giriflimsel tedavinin üstünlü¤ü ancak deneyimli merkez ve opera-törlerce uyguland›¤›nda ortaya ç›kmaktad›r (4, 15). Akut miyokard infarktüs hastalar›nda trombolitik tedavi ile primer PTKA’yi karfl›-laflt›ran 23 randomize çal›flman›n sonuçlar› da giriflimsel tedavinin
daha üstün oldu¤unu göstermektedir. Bu meta-analiz de¤erlen-dirmesinde primer PTKA uygulananlarda tüm k›sa dönem ölüm oranlar› (%7’e karfl› %9, p=0.0002), re-infarktüs (%3’e karfl› %7, p<0.0001) ve inme (%1’e karfl› %2, p=0.0004) oranlar›n›n kullan›lan trombolitik ajandan ba¤›ms›z olarak daha düflük oldu¤u belirtil-mektedir (18).
Bu veriler ›fl›¤›nda ilk yan›tlanmas› gereken sorular: Tüm STYM‹ hastalar› giriflimsel tedavi uygulanabilen bir merkeze nakil edilmeli mi? Böyle bir uygulama trombolitik tedaviye göre üstün müdür? Bu sorular›n yan›t›n› sorgulayan çal›flmalardan biri PRAGUE (Primary Angioplasty in patients transferred from Gene-ral community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis) çal›flmas›d›r. Bu çal›flmada 3 reperfüz-yon yöntemi incelendi. Semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 6 saatte baflvuran hastalarda lokal veya nakil s›ras›nda olmak üzere trombolitik tedavi yöntemleri ile primer PTKA karfl›laflt›r›ld›. Grup-lar aras›nda 30 günlük ölüm, re-infarktüs ve inme oranGrup-lar› giriflim-sel tedavi grubundaki trombolitik tedavi alanlara göre daha düflük bulundu (19). Benzer sonuçlar DANAMI-2 (20) ve PRAGUE-2 (21) çal›flmalar›nda da gözlendi. Hatta PRAGUE-2 çal›flmas› giriflimsel tedavinin belirgin üstünlü¤ü nedeniyle erken sonland›r›ld›. “Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Air-PAMI)” çal›fl-mas›nda da yüksek risk grubundaki infarktüs hastalar› incelendi. Primer PTKA için transfer edilenlerde kardiyak olaylar›n görülme s›kl›¤› daha az olarak bildirildi (22). Söz konusu çal›flmalardan farkl› olarak uygulama zaman› aç›s›ndan hastane öncesi trombo-litik tedavi ile primer anjiyoplasti, CAPTIM (Comparison of Angiop-lasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarcti-on) çal›flmas›nda karfl›laflt›r›ld› (23). Bu çal›flmada primer PTKA’n›n çok erken trombolitik tedaviye göre bir üstünlü¤ünün ol-mad›¤› gösterildi. Ancak uygulama zaman› göz önüne al›narak tekrar de¤erlendirildi¤inde trombolitik tedavi 2 saatten az süre içerisinde uyguland›¤› taktirde 30 günlük mortalite primer PTKA’ya göre daha az (%2.2’ye karfl› %5.7, p=0.058), süre 2 saati aflt›¤›nda ise iki tedavi yöntemi aras›nda bir fark›n olmad›¤› görül-mektedir (24). Dolay›s›yla erken uygulanan trombolitik tedavi pri-mer PTKA kadar iyi sonuçlar sa¤layabilmektedir (15, 24). PRAGUE-2 çal›flmas›nda semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 3 saat sonra uygulanan giriflimsel tedavinin mortaliteyi yar›dan faz-la düflürmesine ra¤men (299 hasta, trombolitik grubunda %15.3, primer PTKA grubunda %6, p<0.02) ilk 3 saatteki trombolitik teda-vi ile giriflimsel tedateda-vi aras›nda benzer sonuçlar (551 hastada mortalite s›rayla %7.4, %7.3) elde edilmifltir (21).
Bu iki tedavi yöntemini karfl›laflt›ran çal›flmalar›n di¤er boyu-tu ise giriflimsel tedavinin daha etkili oldu¤u hastalar›n ço¤unluk-la yüksek risk grubundakiler olmas›yço¤unluk-la birlikte PTKA’nin baflar›s›z oldu¤u hastalarda mortalitenin daha yüksek olufludur (15, 16, 22, 24-27). Ayr›ca randomize kontrollü çal›flmalar ço¤u zaman seçil-mifl hasta gruplar›nda yap›lmakta ve en fazla fayda en az zararla nas›l sa¤lan›labilir fleklinde planlanmaktad›r. Bu nedenle çal›flma popülasyonlar› genellikle gerçek hayattakilerden farkl›d›r. Di¤er önemli bir nokta ise çok erken uygulanan PTKA’n›n sa¤lad›¤› mor-talite avantaj› tüm fibrinolitik ajanlara göre 100 hastan›n sadece 2’sinde görülmektedir. Üstelik bu say› fibrine özgü ajanlar için bir hastaya inmektedir (28-34).
ise giriflimsel tedavi; fark 1 saatten fazla ise fibrinolitik tedavi (fib-rine spesifik ajan) tercih edilmelidir” fleklinde bir uygulamay› önermektedir (15). Dolay›s›yla “iki tedavi seçiminden hangisi daha üstündür?” tart›flmas›ndan ziyade reperfüzyonun zaman› önemli-dir (18, 28, 29).
Trombolitik tedavinin uygulama zaman› ve mortaliteye olan etkisini inceleyen 6434 hastay› içeren 6 büyük randomize çal›flma-n›n meta-analiz verileri, hastane öncesi uygulama ile tüm sebep-lere ba¤l› mortalitenin %17 oran›nda azald›¤›n› ve tedavi gecikme-sinde de yaklafl›k 1 saatlik azalma (hastane öncegecikme-sinde için 104, hastane içi uygulamada süre 162 dakika, p=0.07) sa¤land›¤›n› gös-terdi (35).
Reperfüzyon Zaman›n›n K›salt›lmas›:
Hastane Öncesi Trombolitik Tedavi
ST segment yüksekli¤i ile seyreden akut miyokard infarktü-sünde koroner arterin oklüzyon süresi ile miyokardiyal nekroz yayg›nl›¤› aras›ndaki iliflki 1977 y›l›ndan bu yana bilinmektedir (9). Di¤er bir deyiflle infarktüs alan› koroner ak›m›n tekrar sa¤lanmas› ile s›n›rland›r›labilmektedir. Trombüsün yafl› artt›kça litik tedaviye olan direnç artmaktad›r. Dolay›s›yla fibrinolitik ajanlarla sa¤lan›-lan reperfüzyonda uygulama zaman› daha önem kazanmaktad›r. Semptomlar›n bafllang›c›ndan trombolitik tedaviye kadar geçen her 30 dakika infarktüs alan›n› %1, ölüm riskini %7.5 ve düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon (<%30) oran›n› %8.7 art›rmaktad›r (10, 26, 30-32). ‹nfarktüs sonras› mortalite oranlar› dikkate al›nd›-¤›nda ise ölümlerin yar›dan fazlas›n›n (%52) hastane öncesi dö-nemde meydana geldi¤i görülmektedir (16, 33, 34).
Reperfüzyon ve özellikle erken reperfüzyon konusundaki önemli geliflmelere ra¤men tedavideki gecikmeler önlenilebilmifl de¤ildir. Hastane içerisindeki trombolitik tedavi uygulamalar› ço-¤u zaman alt›n saat (golden hour”) olarak tan›mlanan ilk bir saati aflmaktad›r. Amerika Birleflik Devletlerinde ve Avrupa’n›n gelifl-mifl ülkelerinde bile trombolitik tedavi uygulanabilecek hastalar›n yaklafl›k yar›s› 3 saatlik, %25’i 6 saatlik ve %10’nu ise 12 saatlik bir gecikme ile hastaneye baflvurmaktad›rlar (15, 17, 34). Semptomla-r›n bafllang›c›ndan trombolitik tedavi bafllayana kadar geçen süre GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries), ASSENT (Assessment of the Safety and Effi-cacy of a New Thrombolytic) ve HERO (Hirulog and Early Reper-fusion/Occlusion) gibi çok merkezli, büyük çal›flmalarda bile 3 sa-ati aflmaktad›r (34).
Reperfüzyon süresinin k›salt›lmas› iki temele dayanmaktad›r. ‹lki semptomlar›n bafllamas› ile hastan›n sa¤l›k merkezine baflvur-mas› aras›ndaki süreyi k›saltmak ve hastaneye ulaflan hastaya en k›sa sürede tedavisini bafllamakt›r. Bu yöndeki giriflimler trombo-litik tedavinin nerede ve kimler taraf›ndan bafllanabilece¤i tart›fl-malar›n› beraberinde getirmifl olup akademik acil servis üniteleri-nin bulundu¤u hastanelerde reperfüzyon zaman›n›n anlaml› bir flekilde k›sald›¤› bildirilmektedir (34, 36, 37).
Erken reperfüzyon için di¤er bir çözüm fibrinolitik tedaviyi hastane öncesi dönemde bafllatmakt›r (4, 15-17). Bu yöntemle hastalar›n hastane öncesi dönemde kaybettikleri zaman tedavi için kullan›lm›fl olacakt›r. Bu alandaki çal›flmalarsa hastane önce-si uygulanan fibrinolitik tedavinin hastane içi uygulamalara göre mortaliteyi %15-20 oran›nda azaltt›¤›n› göstermektedir (4, 15, 38-40). GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial)
çal›flma-s›nda hastane öncesi trombolitik tedavi hastane içindeki uygula-mas› ile karfl›laflt›r›ld› (37). Befl y›ll›k sa¤kal›m oran›n›n hastane ön-cesi trombolitik tedavi alan grupta daha yüksek oldu¤u bildirildi (%75’e karfl› %64, p=0.025). Çal›flman›n çarp›c› di¤er sonuçlar›n-dan biri ise hastane öncesi ve sonras› ortalama trombolitik uygu-lama zamanlar› aras›ndaki fark›n çok büyük olmas› idi. Bu süre hastane öncesi için 105 dakika ve hastane içi uygulamalar için 240 dakika olmufltur. Her 30 dakikal›k gecikme hayat› 1 y›l k›saltmakta iken; trombolitik tedavideki 1 saatlik gecikmenin ölüm oran›n› %20 art›rd›¤› rapor edilmektedir. Bu da 5 y›l içerisinde 1000 hastan›n 43’ünün hayat› demektir (39).
Sonuç olarak; bu verilerin tümü hastane öncesi fibrinolitik te-daviyi infarktüs sonras› mortaliteyi azaltmak aç›s›ndan son dere-ce önemli k›lmaktad›r. Tedavinin uygulama süreci 2-3 saatten az oldu¤unda giriflimsel tedavi ile eflde¤er hatta kimi çal›flmalarda daha da üstündür (15, 17). Ancak çok geliflmifl ülkelerde bile k›la-vuzlar›n önerdi¤i kap›-balon zaman› hastalar›n sadece %4.2’sinde sa¤lan›labilmektedir (40).
Hastane Öncesi Trombolitik Tedavinin
Türkiye’deki Uygulanabilirli¤i: Ulusal Verilerimiz
Gerek hastane içi, gerekse hastane öncesi trombolitik tedavi-nin sa¤layaca¤› yarar öncelikle infarktüsün do¤ru tan›s›yla baflla-maktad›r (34, 41-44). Tan› bu konuda deneyim kazanm›fl acil servis hekimleri, pratisyen hekimler, hemflireler hatta paramedikler ara-c›l›¤› ile konulabilmektedir. Ancak trombolitik tedavi için her ülke-nin yasal uygulamalar› farkl›l›k göstermektedir (41, 44). Örne¤in Yunanistan’da trombolitik tedavi ancak ve ancak kardiyologlar ta-raf›ndan bafllat›labilmektedir. ‹ngiltere’de Ulusal Sa¤l›k Servisleri (NHS) bünyesinde çal›flan ve konu ile ilgili sertifikas› bulunan pa-ramediklerin, ambulansta trombolitik tedaviyi bafllama yetileri mevcuttur. Amerika Birleflik Devletleri’nde ise 1996 y›l›nda acil sa¤l›k hizmetleri için özel bir sistem (EMS=Emergency Medical Services) kurulmufltur. Bu sistemin; ilk yard›m hizmetleri d›fl›nda hastane öncesi bak›m, sa¤l›k ekibinin e¤itimi ve halk›n bilgilendi-rilmesi gibi görevleri de bulunmaktad›r (42). Gelen acil ça¤r›lar (9-1-1) EMS’ye aktar›lmaktad›r. Amerika Birleflik Devletleri’nin acil t›bbi servis sisteminde akut miyokard infarktüsün tan›s›ndan son-ra planlanan nakil ve tedaviye bafllama süresi (total iskemi süre-si) 120 dakikadan az olarak hedeflenmifltir. Tedavi k›lavuzlar› do¤-rultusunda bu sistemde hastalar›n öncelikle giriflimsel tedavi uy-gulan›labilecek bir merkeze nakli sa¤lanam›yor ise hastane içi trombolitik tedavi zaman› 30 dakikadan az olacak flekilde hareket edilmektedir. Ayr›ca hastane öncesi fibrinolitik tedavi uygulanabi-lecek ise 30 dakika içerisinde bafllanmaktad›r.
deste¤inde, infarktüsün semptom, tedavi ve komplikasyonlar›nda deneyimli bir ekibi ve 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) gereklili¤ini ön görmektedir (42). Hastane öncesi tedavi bafllama-s› ile ilgili çal›flmalar dikkate al›nd›¤›nda da hepsinin geliflmifl ül-kelerde ve geliflmifl ambulans sistemlerinin bulundu¤u bölgelerde yap›ld›¤› görülmektedir. Örne¤in Paris’te gerçekleflen CAPTIM çal›flmas›nda sadece bu çal›flma için organize olmufl ambulans ekipleri, PTKA uygulanabilen laboratuvar merkezleri ve yo¤un ba-k›mlar› yer alm›flt›r (23, 24).
Ülkemizde 1998 y›l›nda yap›lan TÜMAR (Türkiye Akut Miyo-kard ‹nfarktüs Araflt›rmas›) çal›flmas› ve di¤er ulusal çal›flmalarda halk sa¤l›¤› ve bilinçlendirmesi için yap›lacak çok fley oldu¤u çar-p›c› bir flekilde ortaya konmaktad›r (45, 47-49). TÜMAR çal›flmas› 23 flehirde, 46 merkezde ve 3358 anket üzerinden yap›lm›flt›r. ‹nfarktüs hastalar›n›n hastaneye gelifl flekillerine bak›ld›¤›nda hastalar›n %56’s› özel araçla ve hatta %1’inin yürüyerek oldu¤u görülmekte-dir. Hastane içi trombolitik tedavi uygulama oran› ise %51.8 ve ilk 6 saatte baflvuran STYM‹ hastalarda ise bu oran %74.3 olarak bildi-rilmektedir. Anketlerin verileri göz önüne al›nd›¤›nda semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren hastaneye gelifl aras›ndaki süre ortalama 3.5 saat, koroner bak›ma nakil süresi 30 dakika ve fibrinolitik teda-viye bafllama süreci ise 30 dakika olarak de¤erlendirilmektedir. Ancak bu çal›flman›n en büyük eksikli¤i verilerin toplanmas›nda herhangi bir denetim organ›n›n bulunmamas›d›r. Di¤er geliflmifl Avrupa ülkelerinde bile tüm infarktüslerin ancak %35’inde trombo-litik tedavi uygulanabilmekteyken TÜMAR verilerinin ülkemizdeki özellikle hastane içi reperfüzyon tedavisinin zorluklar›n› ve gerçek-lerini yans›tmad›¤› düflünülebilmektedir (46). Ankara Yüksek ‹hti-sas Hastanesinde 2000-2002 y›llar›nda 70 yafl ve üzeri 160 hastada yap›lan bir çal›flmada ise gö¤üs a¤r›s›n›n bafllang›c›ndan hastane-ye kabule kadar geçen süre hastalar›n %46’s›nda ilk 6 saat, %15’inde 6-12 saat aras›nda ve %29’unda 12 saatten fazla olarak bildirilmektedir. Sadece ST segment yüksekli¤i olan AM‹ olgular›-n›n kapsanmad›¤› bu çal›flmada trombolitik tedavi uygulama oran› %18 olarak bildirilmektedir. Araflt›r›c›lar›n da belirtti¤i gibi AM‹’nin bu özel hasta grubunda olan hastalar›n hastaneye baflvuru sürele-ri geç olmaktad›r (47). Ayn› y›llarda ‹zmir’de gerçeklefltisürele-rilen bir ça-l›flma ise, ilk kez miyokard infarktüsü geçiren hastalar›n baflvuru-daki klinik bulgular›n› ve uygulanan acil tedavilerini konu almakta-d›r. Çal›flmada gö¤üs a¤r›s›n›n bafllamas›ndan trombolitik tedavi-nin uygulanmas›na kadar geçen toplam süreye bak›ld›¤›nda, yine ayn› flekilde, çok genifl zaman aral›klar› göze çarpmaktad›r. Süre erkeklerde 120 dk. (en k›sa =15, en uzun=1400 dk) ve kad›nlarda 175 dk. (en k›sa=20, en uzun=5505dk) olarak gözlenmifltir (47). ‹stan-bul’da Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi taraf›ndan yürütülen di¤er bir çal›flman›n so-nucu ise AM‹’li hastalar›n yar›ya yak›n›n›n reperfüzyon tedavisinin uygulanaca¤› hastaneye geç sürede ulaflt›klar› do¤rultusundad›r. Yüz k›rk yedi hastan›n de¤erlendirildi¤i bu çal›flmada gecikme sü-resi 4.2±5.2 saat olarak tespit edilmifltir. Verilerin analizi sonucun-da ileri yafl (p<0.001), hastaya ait çocuk say›s› (p=0.049) ve infark-tüs öncesi semptomun kararl› angina pektoris niteli¤inde olmas› (p=0.046) geç gelme ile iliflkili ba¤›ms›z faktörler olarak tan›mlan-m›flt›r (49). Bu çal›flman›n yönlendirici önemli sonuçlar›ndan bir di-¤eri ise hastalar›n e¤itim ve gelir düzeylerinin bu gecikme üzerin-de etkisinin olmay›fl›d›r. Hastaneye geç gelen grupta ise prodrom semptomlar› ve skoru (p=0.03) anlaml› derecede yüksek bulun-mufltur (49). Dolay›s›yla e¤itimli olarak nitelendirdi¤imiz bireylerin
halk sa¤l›¤› konular›nda yeterli bilgiye sahip olmad›klar› sonucu ortaya ç›kmaktad›r.
Türkiye’deki sorunlar› ve nereden bafllanmas› gerekti¤ini gös-terecek baflka çok merkezli çal›flmalara da gereksinim vard›r. Ör-ne¤in halk›m›z›n yüzde kaç› acil ça¤r› numaras›n› bilmektedir? Ön-ceden bilinen koroner arter hastal›¤› olup AKS tablosu ile hasta-neye baflvuran grupta bu oran nedir? Neden hastalar trafi¤i yo-¤un olmayan flehirlerimizde bile özel otolar› ile ulafl›m› tercih et-mektedirler? Reperfüzyon tedavisi aç›s›ndan akademik acil servis ünitesi bulunan merkezlerin katk›s› nedir? Bu gibi sorular›n ceva-b›n› kapsayacak flekilde gerçeklefltirilecek çal›flmalar akut koro-ner sendromlar›n daha erken tan›s› ve tedavisi için gerekli olan detayl› ve genifl verileri sa¤layacakt›r.
Hastane Öncesi Trombolitik Tedavi ‹çin
Neler Yap›lmal›?
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n 2004 y›l› verileri Türkiye’de toplam 976 adet “112” ambulans›n›n bulundu¤unu ve ço¤unun ileri yaflam deste¤i için yeterli gereksinimlere sahip oldu¤unu rapor etmekte-dir. Ambulans ça¤r› nedenleri aras›ndan medikal sebepler %66.8 oran›nda iken trafik kazalar› için bu oran %19.7 olmaktad›r. Medi-kal sebepler içerisinde ise kardiyovasküler hastal›klar %21.1 ora-n› ile 1. s›rada yer almaktad›r. Türkiye’deki 112 ambulans› say›lar›-n›n bölgelere göre da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda ise Marmara bölgesi: 170, Ege: 140, Akdeniz: 129, ‹ç Anadolu: 181, Karadeniz: 167, Do¤u Anadolu: 122 ve Güneydo¤u Anadolu bölgesinde 67 adet olmakta-d›r. Ülke nüfusu göz önüne al›nd›¤›nda genifl ve yeterli bir sa¤l›k hizmeti için daha çok ambulansa gereksinim oldu¤u gerçe¤i orta-ya ç›kmaktad›r. Ancak hastane öncesi trombolitik tedavinin uygu-lanabilirli¤i konusunda daha detayl› veriler bulunmamaktad›r.
Özet olarak öneri niteli¤indeki ‘Neler yap›lmal› ?’ sorusuna karfl›l›k :
1- Kalp hastal›klar› tedavisi 1. basamak tedaviler kapsam›nda-d›r. Dolay›s›yla ilk ad›m toplumun e¤itilmesidir. Bu e¤itim, belirle-necek yetkili sa¤l›k kurulufllar› taraf›ndan organize edilip süreklili-¤i sa¤lanmal›d›r. Halk›n bilinçlendirilmesi ve esüreklili-¤itimi ayr›ca bas›n-yay›n organlar› ve bölgesel toplant›lar ile desteklenmelidir. Buna paralel olarak Milli E¤itim sistemimizde de sa¤l›k bilgisi e¤itiminin içeri¤ini güncellemek ve art›rmak zorunday›z (50).
3- Ambulanslar ileri yaflam deste¤i aç›s›ndan yeterli donan›-ma sahip oldonan›-malar›na ra¤men akut miyokard infarktüsün erken ta-n› ve tedavisi için yetersizdir. Bu konuda yasal gerekli düzenleme-ler yap›lmal›d›r.
4- Ambulanslar›n hastay› ulaflt›raca¤› sa¤l›k merkezi aras›nda iyi ve yeterli bir haberleflme sistemi olmal›d›r. Gerekti¤inde EKG’yi merkeze aktarabilecek bir sistemi kapsamal›d›r.
5- Ülkemizde böyle bir uygulaman›n uygulanabilirli¤i ve mali-yeti aç›s›ndan pilot çal›flmalar düzenlenmelidir.
6- Gerekli alt yap› olufltuktan sonra ilk uygulamalar özellikle flehir trafi¤inin yo¤un oldu¤u ve hastalar›n hastaneye ulaflmalar›-n›n gere¤inden fazla sürebilece¤i merkezlerde bafllat›lmal›d›r.
Sonuç
Miyokard infarktüsüne ba¤l› mortalite semptomlarla tedaviye bafllama aras›ndaki zaman dilimine ba¤l›d›r (4, 15, 16). Bu yöndeki çal›flmalar gerek ilaçlarla gerek giriflimsel olarak erken reperfüz-yonun önemini vurgulamaktad›r. ‹nfarktüs geçiren hastalar›n an-cak %10-15’inin ilk saatte hastaneye baflvurduklar› göz önüne al›nd›¤›nda hastane öncesi fibrinolitik tedavi daha da önem ka-zanmaktad›r (15, 34). Tüm çabalar hastalar›n erken baflvurusu, er-ken nakli, miyokard infarktüsünün erer-ken ve do¤ru tan›s› ve erer-ken tedaviye bafllama çerçevesinde olmal›d›r. ‹nfarktüs sonras› ha-yatta kalma oran›n› art›rmak zamanla yar›flma gerçe¤i ve gerekli-¤ini ortaya koymaktad›r.
Hastane öncesi trombolitik tedavi için gerek yasal gerekse teknik alt yap› tamamlanana kadar her kardiyoloji merkezi tedavi rehberleri ile kendi imkan ve tecrübelerine dayanarak en uygun reperfüzyon stratejisini uygulamak durumundad›r.
Kaynaklar
1. Tillet WS. Garner RL. The fibrinolytic activity of hemolytic strepto-cocci. J Exptl Med 1933; 58: 485.
2. Braunwald E. Evolution of the management of acute myocardial in-farction: a 20th century saga. Lancet 1998; 352: 1771-4.
3. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarcti-on: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988; 2: 349-60.
4. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, et al. American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force on Practice Guidelines; ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2006; 113 : 166-286.
5. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. He-art. 2000; 83: 361-6.
6.Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Regulation of myocardial carbohydrate metabolism under normal and ischaemic conditions. Potential for pharmacological interventions. Cardiovasc Res 1997; 33: 243-57.
7. Rezkalla SH, Kloner RA. Ischemic preconditioning and preinfarction angina in the clinical arena. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2004; 1: 96-102.
8. Schaper W, Binz K, Sass S, Winkler B. Influence of collateral blood flow and of variations in MVO2 on tissue-ATP content in ischemic and infarcted myocardium. J Mol Cell Cardiol 1987; 19: 19-37. 9. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, Jennings RB. The wave front
phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation 1977; 56: 786-94.
10. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major mor-bidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343: 311-22.
11. In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with sus-pected acute myocardial infarction randomized between alteplase and streptokinase with or without heparin. The International Study Group. Lancet 1990; 336: 71-5.
12.ISIS-3: a randomized comparison of streptokinase vs tissue plasmi-nogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspi-rin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarc-tion. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collabora-tive Group. Lancet 1992; 339: 753-70.
13. An international randomized trial comparing four thrombolytic stra-tegies for acute myocardial infarction. The GUSTO investigators. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.
14. Califf RM, White HD, Van de Werf F, Sadowski Z, Armstrong PW, Va-hanian A, et al. One-year results from the Global Utilization of Strep-tokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial. GUSTO-I Investigators. Circulation 1996; 94: 1233-8.
15. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presen-ting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardi-ology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.
16. Antman EM, Anbe DT,Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Gu-idelines (Committee to Revise the 1999 GuGu-idelines for the Manage-ment of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardi-ol 2004; 44: E1-E211.
17. Lange RA, Hillis LD. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996; 335: 1311-7.
18. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intrave-nous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quanti-tative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20. 19. Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F,
Suryap-ranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to pri-mary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a com-munity hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000; 21: 823-31.
20. Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, Grande P, Abildgaard U, Thayssen P, et al. DANAMI-2 Investigators. Danish multicenter ran-domized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angiop-lasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DA-Nish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J 2003; 146: 234-41.
21. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Ascher-mann M, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104.
22. Grines CL, Westerhausen DR Jr, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M, et al. A randomized trial of transfer for primary angi-oplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myo-cardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myomyo-cardial Infarc-tion study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1713–9.
24. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fib-rinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108: 2851-6.
25. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy D, French WJ, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000; 283: 2941–7.
26. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention ver-sus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (al-most) everything? Am J Cardiol 2003; 42: 824–6.
27. Juliard JM, Feldman LJ, Golmard JL, Himbert D, Benamer H, Hag-highat T, et al. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time. Am J Cardiol 2003; 91: 1401–5.
28. Giugliano RP, Braunwald E. The TIMI Study Group. Selecting the best reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction: it's all a matter of time. Circulation 2003; 108: 2828-30.
29. Gibson CM. Time is myocardium and time is outcomes. Circulation 2001; 104: 2632-4.
30. Chang WC, Midodzi WK, Westerhout CM, Boersma E, Cooper J, Barnathan ES, et al. Are international differences in the outcomes of acute coronary syndromes apparent or real? A multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 427-33.
31. Schomig A, Ndrepepa G, Mehilli J, Schwaiger M, Schuhlen H, Ne-kolla S, et al. Therapy-dependent influence of time-to-treatment terval on myocardial salvage in patients with acute myocardial in-farction treated with coronary artery stenting or thrombolysis. Cir-culation. 2003; 108: 1084–8.
32. Williams DO. Treatment delayed is treatment denied. Circulation 2004; 109: 1806-8.
33. Kleiman NS, White HD, Ohman EM, Ross AM, Woodlief LH, Califf RM, et al. Mortality within 24 hours of thrombolysis for myocardial infarc-tion. The importance of early reperfusion. The GUSTO Investigators, Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Circulation 1994; 90: 2658-65. 34. Boersma E. Pre-hospital fibrinolytic therapy. In: Verheugt F, editor.
Fibrinolytic Therapy in Clinical Practice. London, New York: Martin Dunitz, Taylor & Francis group; 2004. p.111-30.
35. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarc-tion: A meta-analysis. JAMA 2000; 283:2686-92.
36. Banerjee S, Rhoden WE. Fast-tracking of myocardial infarction by paramedics. J R Coll Physicians Lond 1998; 32:36-8.
37. Weaver CS, Avery SJ, Brizendine EJ, McGrath RB. Impact of emer-gency medicine faculty on door to thrombolytic time. J Emerg Med 2004; 26: 279-83.
38. Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP, Ross AM, Woodlief LH, Ca-liff RM, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993; 270: 1211-6.
39. Rawles J. Halving of mortality at 1 year by domiciliary thrombolysis in the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1–5.
40. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing pri-mary percutaneous coronary intervention in the United States: Na-tional Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circu-lation 2005; 111: 761-7.
41. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the era of reperfusion: section 1: acute coronary syndromes (acute myocardial infarction). The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 22; 102 (8 Suppl): I172-203.
42. Emergency department: rapid identification and treatment of pati-ents with acute myocardial infarction. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee, 60 Minutes to Treatment Working Group. Ann Emerg Med 1994; 23: 311-29.
43. Lamfers EJ, Schut A, Hertzberger DP, Hooghoudt TE, Stolwijk PW, Boersma E, et al. Prehospital versus hospital fibrinolytic therapy using automated versus cardiologist electrocardiographic diagno-sis of myocardial infarction: abortion of myocardial infarction and unjustified fibrinolytic therapy. Am Heart J 2004; 147: 509-15. 44. Arntz HR. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction.
Thromb Res 2001; 103 (Suppl 1): S91-6.
45. TÜMAR çal›flmac›lar›. Türkiye Akut Miyokard ‹nfarktüsü Araflt›rma-s›. ‹stanbul: Bristol-Mayer Squibb Inc. fiirketi yay›nlar› 2002. 46. Danchin N, Vaur L, Genes N, Etienne S, Angioi M, Ferrieres J,
Cam-bou JP. Treatment of acute myocardial infarction by primary coro-nary angioplasty or intravenous thrombolysis in the "real world": one-year results from a nationwide French survey. Circulation 1999; 99: 2639-44.
47. Arat N, Gulel N, Sabah I. Has the mortality rate from acute myocardi-al infarction fmyocardi-allen substantimyocardi-ally in recent years? Single center data on elderly patient population. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 101-7. 48.Aslan BU, Karcioglu O, Aslan O, Ayrik C, Kulac E, Guneri S. Does the
short-term mortality differ between men and women with first acute myocardial infarction? Anadolu Kardiyol Derg 2002; 2: 284-90. 49. Norgaz T, Hobiko¤lu G, Aksu H, Esen A, Gül M, Özer HO, et al. ST
