Trombolitik Tedavinin Sonuçları
Numan EKİM*, İ. Kıvılcım OĞUZÜLGEN*, Mustafa CEMRİ**, Atiye ÇENGEL**, Koray DEMİREL***, Mehmet KİTAPÇI***
* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı,
*** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Masif pulmoner tromboembolide (PTE) trombolitik tedavi ile mortalite ve morbiditenin azaldığı kabul edilmektedir. Bu ça- lışmanın amacı da ekokardiyografik (EKO) bulgularla submasif PTE tanısı konan hastalarda verilen rt-PA tedavisinin er- ken ve geç dönemde sağ kalp fonksiyonlarına ve akciğer reperfüzyonuna olan etkisini değerlendirmektir. Semptom, bul- gu, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ve EKO kardiyografik bulgularla submasif PTE tanısı alan yaş ortalaması 57.5, orta- lama semptom süresi 5.6 gün olan 6 hastaya tanı anında 100 mg rt-PA 2 saatlik infüzyonla uygulandı. İnfüzyon sonrası heparin ve oral antikoagülanla tedavileri 3 aya tamamlanan hastalar, tedavinin 24-36. saatinde, 10. gününde ve 3. ayında tekrar değerlendirildiler. Başlangıç ortalama diyastol sonu sağ ventrikül çapı 47 ± 2.9 mm, sağ atrium çapı 48.5 ± 5.6 mm, maksimum sistolik pulmoner arter basıncı 66.6 ± 11.6 mmHg olan hastaların ortalama kalp hızı 111 ± 19/dakika, kan ba- sıncı 105/70 mmHg idi. Tedavinin 24-36. saatinde bu değerler sırasıyla; 40.5 ± 5.9 mm, 40 ± 4.3 mm, 39.1±16.2 mmHg, 94
± 5.5/dakika, 116/76 mmHg oldu (p< 0.05). Düzelme 10. günde de devam ederken (p< 0.05), 3. ay kontrolünde kalp fonk- siyonlarının ve hemodinaminin tama yakın düzeldiği izlendi (sırasıyla; 31.6 ± 4.9 mm, 31 ± 5.7 mm, 28 ± 11.5 mmHg, p<
0.05). Perfüzyon sintigrafileri pulmoner vasküler obstrüksiyona (PVO) göre skorlandığında başlangıçta olan PVO ortalama
%65.16 iken, 10. günde %30.79 (p< 0.05), 3. ay sonunda %16 olarak bulundu. Trombolitik tedavi ile PTE’ye bağlı kardiyak bulguların akut dönemde düzelmeye başladığı ve uzun dönemde hastaların hemen tümünde kardiyak açıdan ve akciğer perfüzyonu açısından tam düzelme sağlandığı görüldü.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner tromboemboli, tedavi, rt-PA.
SUMMARY
The Results of Thrombolytic Therapy in Submassive Pulmonary Thromboembolism
Thrombolysis appers to be lifesaving in patients with massive pulmonary embolism (PE). The aim of this study was to de- termine the acute and long term effects of thrombolytic therapy (rt-PA) on right ventricle dimension, systolic pulmonary ar- tery pressure, hemodynamic parameters and the reperfusion of the lung in submassive PE. Six patients (mean age 57.5 ± 12.1, mean symptom time 5.6 ± 3.6 days) were accepted as submassive PE on the bases of clinical suspicion, high-proba- bility ventilation-perfusion lung scan and echocardiographic findings. They all had 100 mg rt-PA/2 hours followed by he- parin and warfarin for 3 months. They were evaluated at 24-36 hours of therapy, at day 10 and at the end of anticoagulan therapy. The initial mean end diastolic dimension of right ventricul was 47 + 2.9 mm, dimension of right atrium was
Masif pulmoner tromboemboli (PTE) çok ani ge- lişen ve antemortem tanısı çoğunlukla konama- yan bir durumdur. Pulmoner arter basıncı (PAB)’ndaki ani yükseklik akut sağ ventrikül yetmezliğine ve dakikalarla saatler içinde ölüme neden olur. Olguların %11’i ilk 1 saat içinde,
%43-80’i ilk 2 saat içinde ve %85’i embolizmin ilk 6 saatinde ölürler (1). Ekokardiyografi (EKO) prognozun değerlendirilmesinde ve tedavi ola- rak sadece antikoagülasyonun yeterli olup ol- mayacağının belirlenmesinde önemli role sahip- tir. Normal sistemik arteryel basınca ve normal sağ ventrikül fonksiyonuna sahip PTE’li hastala- rın prognozu genellikle iyidir. Bu grup hastaların antikoagülasyonla ikincil tedavisi genellikle ye- terli olmaktadır. Sistemik arteryel hipotansiyon, PTE’li hastalarda kardiyojenik şokun belirtisi olup kötü prognostik faktördür. Bazı hastalarda ise sağ ventrikül fonksiyon bozukluğuna rağmen sistemik arteryel basınç korunmaktadır. EKO’da sağ ventrikül hipokinezisinin varlığı, sistemik ar- teryel hipotansiyon olmasa dahi PTE’de birincil tedavi olan trombolitikleri gündeme getirmekte- dir. Bu tür submasif PTE’li hastalarda tromboli- zis mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır (2,3).
Bu çalışmanın amacı da EKO bulguları ile akut sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olan subma- sif PTE tanısı alan hastalarda trombolitik tedavi- nin erken ve geç dönemde sağ kalp fonksiyon- larına, hemodinamik bulgulara ve akciğer reper- füzyonuna olan etkisini değerlendirmektir.
MATERYAL ve METOD
Kliniğimize Kasım 1999-Aralık 2000 tarihleri arasında PTE tanısı ile yatan 74 hastanın 7 (%9.4)’sinde EKO ile sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu gösterildi; masif ve submasif PTE olarak değerlendirildiler. PTE tanısı; nükleer in-
celemede akciğer perfüzyon (Q) ve ventilasyon (V) sintigrafi bulgularının PIOPED kriterlerine göre değerlendirilmesi ile konuldu (4). V/Q sin- tigrafisi ile ortada kalınan olgularda ise tanı, alt ekstremite Doppler ultrasonografisinde derin ven trombozunun (DVT) gösterilmesi ile konuldu.
Bu hastalardan birisi şokta idi, masif PTE olarak değerlendirildi, ancak trombolitik tedavi sırasın- da tüm desteğe rağmen kaybedildi. Tedavisi ta- mamlanan 6 hastanın verileri değerlendirildi.
Çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Ku- rulu tarafından onaylandı ve tüm hastalardan yazılı onay belgesi alındı.
Submasif PTE Tanısı
EKO’da sağ ventrikül hipokinezisi, fonksiyon bozukluğu görülen hastalar, şoka neden olacak sistemik hipotansiyonu yoksa submasif emboli olarak değerlendirildiler.
Tedavi Protokolü
Tanı konan hastalara 100 mg rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) 2 saatte infüz- yonla verildi. rt-PA sonrasında PTT değeri nor- malin 2 katından düşük ise 18 U/kg/saatte stan- dart heparin infüzyonu başlandı. İlk 24 saatte 6 saatte bir, sonrasında 24 saatte bir PTT çalışıla- rak heparin dozu literatürde belirtilen şekilde ayarlandı (5). Birinci günden itibaren tedaviye 10 mg warfarin eklendi. INR 2 gün üst üste > 2 sağlandığında heparin kesilerek (heparin tedavi- sinin en az 5 gün, kombine tedavinin de en az 5 gün olması şartıyla) bu değeri sağlayan warfarin dozu ile tedavi altta yatan hastalığı olmayanlar- da 3 ay, DVT veya tekrarlayan embolisi olanlar- da 6 ay, koagülasyon bozukluğu veya sürekli immobil olan hastalarda ömür boyu olacak şe- kilde sürdürüldü.
48.5 ± 5.6 mm, maximum systolic pulmonary artery pressure 66.6 + 11.6 mmHg, hearth rate 111 + 19/min, arterial pres- sure 105/70 mmHg. All these parameters improved significantly at 24-36 hr of rt-PA (40.5 ± 5.9 mm, 40 ± 4.3 mm, 39.1 ± 16.2 mmHg, 94 ± 5.5/min, 116/76 mmHg respectively, p< 0.05). The improvement was better in day 10. All patients had nearly normal cardiac functions (31.6 ± 4.9 mm, 31 ± 5.7 mm, 28 ± 11.5 mmHg, respectively, p< 0.05) in the 3rdmonths’ of their ECHO control. When the perfusion scans were scored by the degree of pulmonary vasculary obstruction, the initial score was 65.16%. On the 10thday the score decreased to 30.79% (p< 0.05), at the end of 3 months the mean score was 16%.
As a result with the use of thrombolytic therapy, cardiac recovery and reperfusion of lung begin early and improvement continues to normal findings at the end of 3 months.
Key Words: Pulmonary thromboembolism, therapy, rt-PA.
Akciğer Perfüzyon Sintigrafisinin Değerlendirilmesi
Akciğer perfüzyon sintigrafisi, hastanın tedavi protokolünü bilmeyen iki nükleer tıp uzmanı ta- rafından ayrı ayrı değerlendirilerek, pulmoner vasküler obstrüksiyon (PVO) derecesi yüzde (%) olarak literatürde tanımlanan şekilde hesaplandı (6,7).
Çalışma Parametreleri
Hastalar tedavi öncesinde, tedavinin 24-36. sa- atinde ve 10. gününde nabız, solunum sayıları, sistemik arteryel basınçları, kan gazları ile de- ğerlendirildiler. EKO ile sağ boşluk boyutları ve PAB tedavinin 24-36. saatinde, 10. gününde ve 3. ayında değerlendirilerek başlangıç değerleri ile karşılaştırıldı. Perfüzyon sintigrafisindeki dü- zelmeler 10. gün ve 3. ayda değerlendirilerek, tedavi öncesi bulgular ile karşılaştırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistik hesaplamaları için Windows için hazır- lanmış SPSS programı kullanıldı. Değerler orta- lama ± standart sapma (SD) olarak gösterildi.
Çalışma parametrelerinin karşılaştırılması Wil- coxon testi ile yapıldı. p değerinin < 0.05 olma- sı anlamlı olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Yaş ortalaması 57.5 ± 12.1 olan 3’ü erkek top- lam 6 hastanın sonuçları değerlendirildi. Ortala- ma semptom süreleri 1-10 gün arasında değişen hastaların demografik verileri ve semptomları Tablo 1’de görülmektedir. Hastaların çoğunda PTE için birden fazla risk faktörü olduğu görül- dü. Risk faktörü olarak hastaların 4 (%66.7)’ün- de uzun süreli yatak istirahati, 2 (%33.3)’sinde obezite, 2 (%33.3)’sinde majör cerrahi girişim, 1 (%33.3)’inde DVT ve 1 (%16.7)’inde majör trav- ma hikayesi vardı.
Tedavi öncesinde ortalama solunum sayısı 31.3
± 5.3 /dakika, nabız 111.5 ± 19 /dakika, siste- mik kan basıncı 105 ± 10.4/70 ± 8.9 mmHg olan hastaların bu değerleri tedavinin 24-36. saatinde anlamlı olarak düzelerek sırasıyla 25.6 ± 5.1 /da- kika, 94 ± 5.5 /dakika, 116 ± 8.1/76.6 ± 5.1 mmHg oldu (p< 0.05). Tedavinin 10. günündeki değerlendirilmede de bu parametrelerdeki an- lamlı düzelmenin devam ettiği görüldü (Tablo 2).
Arteryel kan gazları değerlendirildiğinde pO2’nin ve alveolo-arteryel gradientin 24-36. saatte dü- zelmeye başladığı ve düzelmenin 10. güne kadar devam ettiği görüldü (Tablo 2). EKO inceleme- sinde başlangıç ortalama diyastol sonu sağ ventrikül çapı 47 ± 2.9 mm, sağ atrium çapı 48.5
± 5.6 mm olan hastaların maksimum ortalama PAB’si 66.6 ± 11.6 mmHg idi. Tedavinin 24-36.
saatinde bu değerler sırasıyla; 40.5 ± 5.9 mm, 40 ± 4.3 mm, 39.1 ± 16.2 mmHg olarak ölçülür- ken, düzelmenin devam ederek 3. ay sonunda kalp fonksiyonlarının ve boşluk boyutlarının ta- ma yakın düzeldiği görüldü (Tablo 3).
Perfüzyon sintigrafileri değerlendirildiğinde baş- langıçta hastaların pulmoner vasküler yatağının
%65.1 ± 8.5’i (%48.75-%72.25) emboli ile tıkalı iken bu değerin 10. günde %30.7 ± 8.8’e düştü- ğü, 5 hastanın kontrolünün yapılabildiği 3. ayda ise 1 hastada hiç perfüzyon defekti kalmayarak ortalama değerin %16 ± 12.6 olduğu görüldü (Şekil 1).
Tedavi sırasında ölen ve sonuçları bu çalışmada değerlendirilemeyen 74 yaşındaki bayan hasta- nın semptomlarının 15 gündür olduğu, geliş bul- gularında solunum sayısının 32/dakika, nabzının 112/dakika ve sistemik kan basıncının 80/50 mmHg olduğu görüldü. Oligürik olan hastanın kan basıncının daha da düşmesi üzerine dopa- min tedavisi başlandı. Perfüzyon sintigrafisine göre pulmoner vasküler yatağın %76.75’i tıkalıy- dı. Şokta olan hastaya her türlü destek tedavisi- nin yanında başlanan trombolitik tedavinin 1.
Tablo 1. Hastaların demografik verileri ve semp- tomları.
Sayı 6
Yaş (ortalama ± SD) 57.5 ± 12.1
Erkek/kadın 3/3
Ortalama semptom süresi (gün) 5.6 ± 3.6 (1-10)
Nefes darlığı 6 (%100)
Takipne 6 (%100)
Göğüs ağrısı 4 (%66.7)
Senkop 4 (%66.7)
Çarpıntı 1 (%16.7)
Hemoptizi 1 (%16.7)
saatinde hastada derinleşen hipotansiyonu ile kardiyak arrest oluştu. Uzun süren resüsitasyona yanıt vermeyen hasta kaybedildi.
TARTIŞMA
Masif PTE akciğer vasküler yatağındaki trom- büsle ortaya çıkan tıkanıklık derecesinden çok
*
*
80
70
60
50
40
30
20
10
0
rt-PA öncesi
Pulmoner vasküler obstrüksiyon (%)
Tedavinin 10. günü
Tedavinin 3. ayı
Şekil 1. Perfüzyon sintigrafisi ile saptanan pulmoner vasküler obstrüksiyon skorundaki düzelmeler (kısa yatay çizgiler ortalama değerleri göstermektedir).
Tablo 2. Vital bulgular ve arteryel kan gazı değerlerindeki değişimler.
rt-PA öncesi Tedavinin 24-36. saatinde Tedavinin 10. gününde
Nabız (dakika) 111.5 ± 19 94 ± 5.5* 80 ± 6.7*
Solunum sayısı (dakika) 31.3 ± 5.3 25.6 ± 5.1* 19.6 ± 4.4*
Sistolik kan basıncı (mmHg) 105 ± 10.4 116.6 ± 8.1* 134.1 ± 8*
Diyastolik kan basıncı (mmHg) 70 ± 8.9 76.6 ± 5.1* 85.0 ± 5.4*
pO2(mmHg) 56.3 ± 11.6 61.5 ± 13.8 73.8 ± 10.8
A-a gradienti (mmHg) 55.5 ± 9.4 48.6 ± 9.8 31.4 ± 9.1*
* rt-PA öncesi dönemle karşılaştırıldığında p< 0.05.
Tablo 3. EKO bulgularındaki değişmeler.
Tedavinin Tedavinin Tedavinin
rt-PA öncesi 24-36. saatinde 10. gününde 3. ayında
Maksimum PAB (mmHg) 66.6 ± 11.6 39.1 ± 16.2* 29.8 ± 7.8* 28 ± 11.5*
Sağ ventrikül diyastol sonu çapı (mm) 47 ± 2.9 40.5 ± 5.9* 32.6 ± 4.3* 31.6 ± 4.9*
Sağ atrium diyastol sonu çapı (mm) 48.5 ± 5.6 40 ± 4.3* 31.9 ± 5.8* 31 ± 5.7*
* rt-PA öncesi dönemle karşılaştırıldığında p< 0.05.
hemodinamik instabilite ile tanımlanmaktadır.
Bu hastalarda akut PAB yüksekliği ve sağ vent- rikül yetmezliği ile beraber hemodinamik durum bozukluğu, hipoksemi ve doku hipoperfüzyonu belirtileri vardır. Kontrendikasyon olmadığı süre- ce bu hastalarda trombolitik tedavinin yeri tar- tışmasızdır (1,8,9). Zor olan ise hemodinamik olarak stabil hastalarda bu kararın verilmesidir.
PTE tedavisinin temelini oluşturan antikoagülas- yonda kullanılan heparinin etkisine bakıldığında, tedavinin ilk 7 gününde hemodinamik düzelme- nin ve anjiyografik trombüs rezolüsyonunun mi- nimal olduğu gösterilmiştir (10). Düzelmenin 30 güne kadar uzayabileceği Predilotto ve arkadaş- ları tarafından gösterilmiştir (11). Heparinin te- rapötik etkinliğindeki bu gecikmenin nedeni bu ilacın pulmoner dolaşımdaki pıhtıyı eritme etki- sinin olmamasından kaynaklanmaktadır. PTE’de trombüsün rezolüsyonu intrensek fibrinolitik sis- teme bağımlıdır. Dolayısıyla heparinin rolü, yeni trombüs oluşumunun inhibisyonu ile ikincil ko- rumadır (12). Yine de heparin ve devamında oral antikoagülanla tedavi ile rekürren VTE riski ve ölüm riski %80-90 azalmaktadır. Tüm bunla- ra rağmen PTE’de antikoagülan tedavi ile rekür- ren PTE ve ölüm riski yaklaşık %5-10’dur (13,14).
Trombolitik tedavi ile ilgili klinik çalışmalar 1970’li yıllarda başlamıştır (15). Trombolitik te- davi verilen hastalarda anjiyografik tıkanıklığın ve hemodinamik bozukluğun sadece heparin alan hastalara göre daha çabuk düzeldiği göste- rilmiştir. Uzun dönemde pulmoner kapiller kan volümünün ve difüzyon kapasitesinin trombolitik tedavi alanlarda sadece heparin alanlara göre daha iyi korunduğu gözlenmiştir (16).
1995 yılında Jerfes-Sancez ve arkadaşları he- modinamik olarak stabil olmayan masif PTE’li hastaları intravenöz streptokinaz veya sadece heparin tedavisi için randomize etmişlerdi (17).
Başlangıçta 40 hasta alınması planlanan çalış- ma 8. hastadan sonra heparin tedavisi alan tüm hastaların ölmesi, trombolitik tedavi alanların hepsinin hayatta kalması nedeniyle sonlandırıl- mak zorunda kalmıştır.
Bizim çalışmamızda EKO ile sağ ventrikül fonk- siyon bozukluğu olan submasif embolili 6 hasta-
nın sonuçları değerlendirildi. Bu hastalar klinik olarak şok tablosunda olmamalarına karşın, hi- potansiyon sınırında, taşikardik ve hipoksemik- tiler.
Submasif embolide, hemodinaminin stabil oldu- ğu olgularda trombolitik tedavinin yeri halen tar- tışmalıdır. Bu konudaki ilk geniş randomize kontrollü çalışma 1993 yılında Goldhaber ve ar- kadaşları tarafından yayınlanmıştır. rt-PA ile he- parin tedavisinin karşılaştırıldığı çalışmada trombolitik tedavi ile sağ ventrikül fonksiyonla- rında ve pulmoner perfüzyonda tek başına uygu- lanım heparine göre büyük düzelmeler gösteril- miştir. rt-PA alanlarda rekürren PTE diğer gruba göre anlamlı olarak daha az görülmüştür. İki haf- talık takip sürecinde heparin alan hastaların 5’inin öldüğü ve bu hastalarda başlangıçta arter- yel kan basıncı normal olmasına karşın EKO ile sağ ventrikül hipokinezisi olduğu görülmüştür.
Bu çalışma ile PTE’li hastalarda sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunun rekürren PTE veya mortalite için belirleyici olabileceği gündeme gel- miştir (18).
Grifoni ve arkadaşlarının çalışmasında ise klinik olarak stabil akut PTE’li hastalarda sağ ventrikül disfonksiyonunun klinik gidişi tahmindeki rolüne bakılmıştır (19). Normotansif PTE’li hastaların
%31’inde sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu ol- duğu görülmüştür ve bu hastaların %10’unda ta- kipte PTE’ye bağlı şok ve %5’inde mortalite ge- liştiği gösterilmiştir. Sağ ventrikül disfonksiyonu olmayan hastaların hepsinde kısa dönemde prognoz iyi seyretmiştir. Sağ ventrikül hipokine- zisinin varlığının mortaliteyi 2-3 kat arttırdığı başka çalışmalarla da gösterilmiştir. Sağ ventri- kül hipokinezisinin ne şekilde mortaliteye neden olduğu tam açık değildir. Öne sürülen şudur ki;
sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu staza ve vas- küler konjesyona neden olur. Bu da pıhtı oluşu- mu ve migrasyonu için uygun ortam hazırla- maktadır. Bu bulgulardan da yola çıkarak nor- motansif olan hastalarda dahi sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinin risk belir- lemede ve tedavi kararı vermede çok büyük önemi olduğu vurgulanmaktadır (20,21).
1997 yılında MAPPET çalışması ile hemodina- misi stabil olan submasif embolili hastalarda
trombolitiklerin tedavide olduğu görüşü destek- lenmiştir. (20). Yediyüzondokuz hastanın alındı- ğı bu çalışmada trombolitik tedavi alanlarda 30 günlük mortalite ve rekürren PTE riski tek başı- na heparin alanlara göre anlamlı düşük bulun- muştur.
Bizim çalışmamızda 3 aylık izlem sonucunda hiçbir hastada rekürrens görülmemiştir. Hastala- rın hemodinamileri akut olarak düzelmeye baş- lamıştır. rt-PA’nın etkisi kan gazlarında, EKO bulgularında ve tekrarlanan perfüzyon sintigrafi- lerinde net olarak izlenmiştir.
PTE’de trombolitik tedavinin yeri üzerine yapılan pekçok çalışmayı Arcasoy ve arkadaşları yazıla- rında toplamışlardır (9). Farklı trombolitik ajan- larla tek başına heparin tedavisini karşılaştıran 9 çalışmanın sonuçları beraber değerlendirildiğin- de şu sonuçlara varılmıştır:
1. Trombolitik tedavi ile hemodinamik düzelme- ler ve reperfüzyon, tek başına heparin tedavisine göre erken ortaya çıkmaktadır, ancak 7. gün so- nunda reperfüzyondaki düzelmelerin benzer ol- duğu görülmektedir.
2. Hemodinaminin stabil olduğu durumlarda, trombolitik tedavinin hayatta kalım veya rekür- rens riskini azaltıcı etkisi gösterilememiştir.
Trombolitik ajan olarak rt-PA dışında ürokinaz, streptokinaz, saruplaz, reteplaz gibi ajanlarda kullanılmaktadır. Erken hemodinamik etkinlik ve güvenilirlik açısından rt-PA diğerlerine göre biraz daha üstün görünse de diğer ajanlarla da etkin ve güvenli sonuçlar bildirilmektedir (22-25).
Trombolitik tedavinin ciddi yan etkisi kanama- dır. Kanama insidansının heparin tedavisine gö- re daha fazla olduğu belirtilmektedir, ancak kontrendikasyon durumları dikkate alındığında güvenle verilebileceği bilinmektedir (25). Bu ça- lışmada, çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde trombolitik tedaviye bağlı yan etki görülmemiş- tir. Tedavi sırasında kaybedilen masif PTE’li has- tamız ise hastaneye başvuruda ve dolayısıyla te- davide oldukça gecikilmiş bir olgudur. Onbeş günlük semptom süresine rağmen hastanın şok- ta olması nedeniyle trombolitik tedavi başlan- masına karar verilmiş, ancak tedavi bitmeden hasta PTE’ye ikincil derinleşen şok nedeniyle kaybedilmiştir.
Miyokard infarktüsündeki zaman kısıtlamasının aksine PTE’de semptomların başlamasından 6-14 gün sonra dahi trombolitik tedavi alanlarla, ilk 5 günde alanlar arasında etkinlik ve tedavi yanıtı açısından fark gösterilememiştir, bu nedenle 14 güne kadar verilmesi tavsiye edilmektedir (26).
Şok sonucu ölen hasta hariç, bizim 6 hastamız- da da tedavi, hastaların tanıları konar konmaz ancak semptomların başlamasından 1-10 gün içinde verilmiştir.
Sonuçta submasif PTE’de trombolitik tedavinin rolü halen tartışılmaktadır, destekleyen ve karşıt olan çalışmalar mevcuttur. Ancak Goldhaber’in ve MAPPET çalışmasının sonuçları dikkate alı- nacak olursa, submasif PTE’de sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu durumunda trombolitik te- davi; hastanın yaşı, semptomları, hipoksemi de- recesi ve genel durumu dikkate alınarak günde- me getirilebilir (18,19).
KAYNAKLAR
1. Tapson VF, Witty LA. Massive pulmonary embolism, di- agnostic and therapeutic strategies. Clin Chest Med 1995; 16: 329-40.
2. Goldhaber ZS. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Int J Cardiol 1998; 65 (Suppl 1): 91-3.
3. Ekim N. Trombolitik tedavi. Metintaş M (editör). Pulmo- ner Tromboemboli. Eskişehir: ASD Toraks Yayınları, 2001: 173-81.
4. The PIOPED Invastigators. Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990; 263:
2753-9.
5. Hirsh J, Warkentin TE, Raschke R, et al. Heparin and low- molecular-weight heparin: Mechanisms of action, phar- macokinetics, dosing considerations, monitoring, effi- cacy, and safety. Chest 1998; 114 (Suppl): 489-510.
6. Meyer G, Collignon MA, Guinet F, et al. Comparison of perfusion lung scanning and angiography in the estima- tion of vascular obstruction in acute pulmonary embo- lism. Eur J Nuc Med 1990; 17: 315-9.
7. Oğuzülgen İK, Ekim N, Cemri M ve ark. Pulmoner trom- boemboli tedavisinde standart heparin ile düşük mole- kül ağırlıklı heparin tedavisinin etkinliğinin karşılaştırıl- ması. Toraks Dergisi 2001; 2: 31-4.
8. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;
339: 93-104.
9. Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmo- nary embolism: A comprehensive review of current evi- dence. Chest 1999; 115: 1695-707.
10. Dalen JE, Banas JS, Brooks HL, et al. Resolution rate of acute pulmonary embolism in man. N Engl J Med 1969;
280: 1194-9.
11. Prediletto R, Paoletti P, Fornai E. Natural course of treated pulmonary embolism: Evaluation by perfusion lung scintigraphy, gas exchange, and chest roentgenogram.
Chest 1990; 97: 554-61.
12. Cannon CP, Goldhaber SZ. Cardiovascular risk stratifica- tion of pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78:
1149-51.
13. Hyers TM. Venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1-14.
14. Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest 1995; 107: 45-51.
15. The Urokinase Pulmonary Embolism Trial. JAMA 1970;
214: 2163-72.
16. Sharma GVRK, Burleson VA, Sasahara AA. Effect of thrombolytic therapy on pulmonary-capillary blood vo- lume in patients with pulmonary embolism. N Engl J Med 1980; 303: 842-5.
17. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, Garcia M de L, et al.
Streptokinase and heparin versus heparin alone in mas- sive pulmonary embolism: A randomized controlled tri- al. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227-9.
18. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomi- sed trial assessing right-ventricular function and pulmo- nary perfusion. Lancet 1993; 341: 507-11.
19. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2001; 101: 2817-22.
20. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Associ- ation between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmo- nary embolism: Results of a multicenter registry. Circu- lation 1997; 96: 882-8.
21. Ribeiro A, Lindmaker P, Juhlin-Dannfelt A, et al. Echo- cardiography Doppler in pulmonary embolism: Right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate.
Am Heart J 1997; 134: 479-87.
22. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism thrombolysis: Do we need another agent? Am Heart J 1999; 138: 1-2.
23. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokina- se vs alteplase in massive pulmonary embolism. Eur He- art J 1997; 18: 1141-8.
24. Pacouret G, Barnes SJ, Hopkins G, Bernard C. Rapid Ha- emodynamic Improvement following saruplase in recent massive pulmonary embolism. Thromb Haemost 1998;
79: 264-7.
25. Task Force Report: Guidelines on diagnosis and manage- ment of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000, 21: 1301-36.
26. Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy in venous thrombo- embolism. Clinical trials and current indications. Clin Chest Med 1995; 16: 307-20.
Yazışma Adresi:
Dr. İ. Kıvılcım OĞUZÜLGEN Turan Güneş Bulvarı No: 92/2 Çankaya, ANKARA
e-mail: ipek@gazi.edu.tr
