Trombolitik Tedavi ve Spontan Reperfüzyona E tkisinin Karşılaştırılması

Türk Kardiyol Dem

Arş

2000; 28: 543-547

o

Akut Miyokard Infarktüsünde Lipoprotein(a)'nın

Trombolitik Tedavi ve Spontan Reperfüzyona E tkisinin Karşılaştırılması

*Dr. Sinan DAGDELEN, Doç. Dr. Nevnihai EREN, Dr. İlyas AKDEMİR, Dr. Hasan KARABULUT, Dr. Mehmet YILDIZ, *Dr. Mehmet E RGELEN, Doç. Dr. Nuri ÇAGLAR

Acıbadem

Hastanesi ve

*Koşuyolu

Kalp ve

Araştırma

Hastanesi

ÖZET

Akut mi yokard infarktüsiinde (Ml)

lipoprpotein-a'nın

[Lp(a)] bir riskfaktörü

olduğu

bilinmesine

rağmen, tronı­

bolitik tedavi(1T) alan ve almayan hastalardaki etkisi ve

mekanizması

hakkmda bilgilerimiz yeterli

değildir. Çalrş­

nıanıızm amacı

7T alan ve

alnıayan

hastalarda Lp( a)'mn trombolizis roliinii

karşılaştırmaktır.

Bu amaçla

çalışma­

ya

alınan

78 vaka üç grupta incelendi. Gmp-A; 1.5 mil- yon Ü intravenöz streptokinaz uygulanan 18, Gmp-B; to- tal 100 mg intravenöz doku-tipi plasminogen aktivatörii (1-PA) uygulanan 38 ve 7T uygulanmayan 22 vaka

çalış­

maya

alındı.

Biitiin vaka/ara ilk 7 giin içerisinde koroner anjiyografi uygulanarak, infarkrta

ilişkili

koroner arterin M/'da

tronıbolizis

(TIM/)

akını

derecesi tespit edildi. Tl- Ml-O ve 1

başarısız,

TIM/-// ve lll

başarılı

pe1jiizyon ola- rak

değerlendirildi.

Lp(a)'mn >30 mg/d/

olması

yüksek olarak kabul edildi. Grup-A ve B

hastalarında,

Lp(a) sevi- yesi yiiksek ve

diişiik

olanlardaki patensi oranlan arasm- da

anlamlı

fark

bulunmadı

(her ikisi için p>0.05). Grup-C

hastalarında

Lp(a) seviyesi

diişiik

olanlarda, yüksek olan- lara göre patensi oram

anlamlı

olarak daha yiiksek bu- lundu (p<O.OJ) [Tablo 1].

Tablo 1. Grupların Lp(a) seviyeleri ve koroner arter açıklığı Grup-A Lp(a)

(mg/di)

Grup-B Lp(a) (mg/di)

Grup·C Lp(a) (mg/di)

Düşük Yüksek ^Düşük Yüksek Düşük Yüksek

n lO 8 24 14 12 lO

TIMI·O veya

3(%30) 2(%25) 7(%29.1) 2(%14.3) 4(%33) 9(%90) 1 (n)

TIMI·II veya

7(%70) 6(%75) 17(%70.8) 12(%85.7) 8(%66) 1(%10) lll (n)

Lp(a) (mgldl) ı 1.6±5.9 41.3± ı 3.8 9.5±6.8 51.6±18.2 12.3±6.2 44.3±17.0

Grup-C hastalannm Lp(a) seviyesi, Grup-A ve B ile ben- zer oranlarda idi (p>0.05). Grup-A,B ve C hastalannda,

ayrıca

Grup-C hastalarmdan Lp(a) seviyesi

düşük

ve yük- sek olanlar arasmda koroner anjiyografi uygulanma sü- releri

bakımından anlamlı farklılık

yoktu (hepsi için p>0.05).

Sonuç: Lp(a) seviyesi akut MI

vakalarında dışardan

veri- len

tronıbolitik

ajaniann (streptokinaz vet-PA ) repelfüz-

Aiındığı tarih: 19 Ocak, revizyon 1 Ağustos 2000

Yazışma adresi: Dr. Sinan Dağdelen, Acıbadem. Hastanesi, Tekin sok. No:8, Kardiyoloji Kliniği 81020 Kadıköy, Istanbul

Tlf: (02 1 6) 326 3336

yon sonucunu etkilememektedir. Bununla beraber

dışar­

dan trombulitik ajan almayan Akut Ml vakalarmda Lp(a) seviyesi

düşük

olanlarda, olmayanlara göre spantan re- pelfiizyon

alanılı

olarak dahafazla

bulunmuştur.

Anahtar kelime/er: Lipoprotein( a),

tromboliıik

tedavi

Akut

ıniyokard

infarktüsünde (MI) trombolitik teda- vi koroner arter patensisini

artırmakta,

infarkt

alanını azaltınakta,

sol ventrikül

fonksiyonlarını

korumakta, erken ve geç mortalitey i

azaltınaktadır (1 -7).

Bununla beraber

troınbolitik

tedavinin

başarısını

etkileyen faktörler çok

farklılık

göstermekte ve bu nedenle te - davinin

başarısı

hastadan hastaya

değişmektedir.

Te- davinin

başarısını

etkileyen risk faktörle rini belirle- mek erken re perfüzyonun klinik

sonuçları bakımın­

dan oldukça önemlidir.

Lipoprotein-a(Lp(a))

yüksekliği

ile

artmış

koroner arter

hastalığı

ve anjiyografik koroner arter skoru

arasında anlamlı

korelasyon tespit

edilmiştir (8,9).

Bununla beraber

Lp(a)'nın

koroner arte r

hastalığı

için

bağımsız

bir risk faktörü

olduğunu

gösteren ça-

lışmalar

olmakla birlikte, tek

başına bağımsız

olma-

yıp diğer dislipideınilerle

birlikte bir risk faktörü ol-

duğunu

gösteren

çalışınalarda

mevcuttur (

10-13).

Lp(a)

düşük

dansiteli liporoteine (LDL)

benzeınekte

ve buna disülfid köprü leri ile

bağlanan

apoprotein(a) denilen aporoteinden

oluşmaktadır (14). Lp(a)'nın

in vitro

çalışmalarda protroınbotik

ajan

olduğu

ve bu etki nin

apoprotein(a)nın

plasminogene

benzerliği

ile ilgili

olduğu gösterilmiştir (15-16).

Lp(a)

farklı

hücre- le rde

plasminogen-bağlanma

yerleri için plasmino- gen ile kompetetif olarak

yarışmakta

ve parsiyel an- tagonist etki gös tererek hücre yüzey indeki fibrinoli- zisi

baskılaınakta

ve prokoagülan etki

gösterınekte­

dir(I7l.

İn

vitro

çalışmalarda Lp(a)'nın

gerek t-PA ve gerek-

se

streptokinazın troınbolitik etkinliğini azalttığı gösterilmiştir (18-19).

Bununla beraber hasta üzerinde

Türk Kareliyol Dem Arş 2000; 28: 543-547

yapılmış çalışmalarda

akut M I

hastalarında Lp(a)'nın

tro mbolitik tedaviye etkisi

araştırılmış

ve gerek do- ku-tipi plas minogen akti vatörü(t-PA) ve gerekse

streptokinazın

trombolitik

etkinliğini değiştirmediği gösterilmiştir {9,17). Çalışmamızın amacı

akut MI'da tro mbolitik teda vi alan ve a lm ayan has ta larda,

Lp(a)'nın

trombolitik ajaniara

etkileşimi

ile trombo- litik tedavi

alamayıp

spantan reperfüzyona

uğrayan

hastalardaki e ndogen f ibrinolitik sisteme o lan etkisi- ni

karşılaştırmaktır.

METOD

Vakaseçimi

Çalışmaya,

akut

MI tanısı

konularak trombolitik tedavi uy- gulanan 56 (9

kadın,

47 erkek) ve subakut Ml

tanısı

konu- larak trombolitik tedavi u ygulanmayan 22 ( 1

kadın,

2 1 er- kek) olmak üzere toplam 78 hasta

alınmıştır.

Akut Ml ta-

nısı

için hastada tipik

göğüs ağrısı olması,

en az 3 lead de

1

m V ST elevasyonunun

olması

ve kardiyak troponin-t se- viyesinin yüksek

olması

esas

alınmıştır. Göğüs ağrısı

ta- mamen

geçmiş

olup >6 saat sonra müracat eden ve elekt-

rokardiogramında

Q

^dalgaları oturmuş

olan hastalar suba- kut Ml olarak kabul

edilmiş

ve trombolitik tedavi

yapılma­

mıştır.

Vakalar üç gruba

ayrılarak incelenmiştir.

Grup-A;

streptokinaz uygulanan 1 8 (3

kadın,

15 erkek;

yaş

ortala-

ması

51± 13}, Grup-B ; t-PA uygulanan 38 (6

kadın,

32 er- kek;

yaş ortalaması

52±12) ve Grup C; trombolitik tedavi uygulanmayan 22 vaka (1

kadın,

21 erkek;

yaş ortalaması

52±10)

çalışmaya alındı.

Vakalar randamize edilerek ça-

lışmaya alınmıştır. Yaygın

anterior Ml olanlar, elektrokar-

diyogramında geniş infarkı

bulgusu olanlar, kanama riski az olanlar, son bir

yıl

içerisinde streptokinaz

kullanımı

hi- kayesi olanlar, allerji hikayesi çok

sık

olanlar hipotansif olan hastalarda trombolitik ajan olarak t-PA, streptokinaza oranl a daha fazla tercih edildi.

^Hastaların infarkı

lokali zas-

yonları; 16'sında

(%20.5) inferior MI , 18'inde (%23.0) in- feroposterior MI, 3'ünde (%3 .8) anteroseptal ve yüksek la- teral Ml, 13'sinde (% 16.6) septal MI, 20's inde (%25.6) septal MI,

6'sında

(%7.6)

yaygın

ante rior MI, l'i nde (%1.2) inferior ve anteroseptal MI ve 1 vakada (% 1.2) ise sadece yüksek lateral MI

şeklinde

idi.

Tromboli tik Tedavi

Akut veya subakut Ml kabul edilen hastaya 5000 Ü intra- venöz bolus heparin ve oral 300 mg aspirin verildi. Grup- A

hastalarına ağrının başlangıcından

sonraki ilk

yarım

saat ile 4 saat içerisinde 1.5 milyon ünite intravenöz streptoki- naz

başlandı

ve 45 dakikada

uygulandı.

Grup-B

hastaları­

na

ağrının başlangıcından

sonraki ilk

yarım

saat ile ll saat içerisinde 1000 ü/saat heparin infüzyonu ile birlikte 1 5 mg intravenöz bolus,

sonrasında

50 mg 30 dakikada ve 35 mg 60 dakikada infüzyon

şeklinde ı-PA uygulandı.

Laboratua r Parametreleri

Hastaların

koroner

yoğun bakım

ünitesine kabulünde,

İV

tedavi

başlanırken

ilk

^yarım

saat içerisinde venöz kan ör- nekleri

alındı.Total

kolesterol , trigliserid, yüksek dansiteli lipoprotein(HDL}, LDL enzimalik olarak uygun kitlerle

değerlendirildi(Boehringer-Mannheim).

Lp(a) Tint Elize

kiti

kullanılarak

ELISA(Enzim-Linked Immunosorbeni Assay) ile ölçüldü . Lp(a) seviyesi >30 mg/di

olması

yük- sek olarak

değerlendirildi <ıoı.

Koroner Anjiyografi

Vakaların tamamına

ilk 7 gün içerisinde (ortalama 4.5± 1.2 gün) kardiyak kateterizasyon

işlemi

ve selektif koroner an- jiyografi

işlemi uygulandı.

Koroner anjiyogram görüntüle- ri sol anterior oblik kraniyal ve kaudal,

sağ

anterior oblik kaudal ve kraniyal ve anteroposterior kraniyal

açılardan

görüntü

alınarak değerlendirildi.

Ko roner arte r patensisi TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarctio n)

akım sınıfla­

masına

göre

değerlendirildi <ııı.

Buna göre TI MI-O ve I olanlar

başarısız,

TIMI-U ve III olanlar ise

^başarılı

perfüz- yon olarak

değerlendirildi.

istatiksel Analiz

Vaka verileri ortalama±Standart sapma olarak ifade edildi.

Ve riler

karşılaştırılırken eşleştirilmemiş

student -t testi,

oranların karşılaştırılmasında

ki-kare testi

kullanıldı.

Ba-

ğımsız değişkene

etki eden faktörlerin

anlamlı

olup olma-

dığını

test etmek için varya ns analizi

yapıldı.

P<0.05 ol-

ması

istatiksel olarak

anlamlı

kab ul edildi.

BULGULAR

Çalışmamızda yapılan

kor oner a njiyografi

sonrası

G r up-A

hastalarının 6'sında

(%33.3) TIMI-O veya I iken, 12'sinde (%66.7) TIMI-II veya III idi. Grup-B

hastalarının

9'unda (%23.6) TIM I-O veya I iken, 29'unda (%76.3) TIMI-ll veya lll

akım

tespit edildi.

G rup-C

hastalarının

l 3'ünde (%59) TIMI-O veya I iken, 9'unda (%41 ) T IMI-II veya III

akım

tespi t edil- di.

Hastaların

hiçbirinde tedav inin kesil mesini ge- rektirecek major bir yan etki ile

karşılaşılınadı.

Grup-A

hastalarında

Lp(a)

ortalaması

24 .8± 18. 1 m g/di olup

bunların

içerisinde Lp(a) seviyes i

düşük olanların

( !O vak a; o rta lama 1 1.6±5.9 mg/di) 3'ünde

akım örneği

(%30) TIMI-O veya I ve ?'s inde (%70) TIMI-II veya lll iken, Lp(a) seviyes i yüksek olanla-

rın

(8 vaka; ortal ama 41.3±13.8 mg/di ) 2's inde (% 25) TIMI-O veya I ve

6'sında

(%75) TIMI-ll veya lll idi . Bu g rupta Lp(a) sev iye si

düşük

ve yüksek olanlar

arasında

trombolitik tedavinin pa tensi

başarı­ sı bakımından anlamlı farklılık bulunamadı

(p> 0.05).

G rup -B

hastalarında

Lp(a)

ortalaması

25.0±23.8 mg/di olup

bunların

içeri sinde Lp(a) seviyes i

düşük olanların

(24 vak a; ortalama 9.5± 6.8 m g/di) ?'sinde

akım örneği

(%29

.ı)

TIMI -0 ve ya I ve 17'sinde

(%70.8) TIMI-II veya III ike n, Lp(a) seviyesi yük-

sek

olanların

(14 vaka; ortalama 51.5±1 8.2 mg/dl)

2'sinde (%14.3) TIMI-O veya I ve

12'sında

(%85.7)

TIMI-II v eya lll idi. Bu grupta Lp(a) seviyesi

düşük

S. Dağdelen ve ark.: Ak11t M/'de Lipoprotein(a)'nuı Trombolitik Tedavi ve Spoman Repeıfüzyona Etkisinin Karşı/aşlinlması

ve yüksek olan lar

arasında

trombolitik tedavinin pa- tensi

başarısı bakımından anlamlı farklılık

buluna-

madı

(p>0.05).

Grup-C

hastalarında

Lp(a)

ortalaması

26.9±20.2 mg/di olup

bunların

içerisinde Lp(a) seviyesi

düşük olanların

( I 2 vaka; ortalama 1 2 .3±6.2 mg/di) 4'ünde

akım örneği

(%33.3) TIMI-O veya I ve 8' inde (%66.6) TIMI-II veya III iken, Lp(a) seviyes i yük- sek

olanların

(10 vaka; ortalama 44.3±17.0 mg/di) 9'unda (%90) TIMI-O veya I ve l'inde (% 10) TIMI- II veya III idi. Bu grupta Lp(a) seviyesi

düşük

olan- lardaki spontan reperfüzyon

başarısının,

Lp(a) sevi- yesi yükse k olanlara göre

anlamlı

olarak daha fazla

olduğu

görü ldü(p<0.01 ) (Tablo- I).

Grup-C

hastalarının

Lp(a) sev iye s inin (ortalam a 26.9±20.2 mg/di), Grup-A ve B ile

karşılaştırıldığın­

da

(sırasıyla

24.8±18.1 ve 25.0±23.9 mg/di) her iki si ile benzer

olduğu

görüldü (her ikisi için p>0.05).

Grup-A

hastalarında

Lp(a) seviyesi

düşük

ve yüksek olanlar koroner anji yografi

işlemi

uygulanma sürele- ri

bakımından karşılaştırıldığında (sırasıyla

4.0±0.9 ve 5.5 ±0.9 gün)

aralarında anlamlı farklılık olmadığı

görüldü (p>0.05). Grup-B

hastalarında

Lp (a) seviye- si

düşük

ve yüksek olanlar koroner anjiyografi

işle­

mi uygul anm a süreleri

bakımından karşılaştırıldığın­

da

(sırasıyla

4.3±1.3 ve 5.1 ± 1.2 gün)

aralarında

an-

lamlı farklılık olmadığı

görüldü (p> 0.05). G rup-C

hastalarında

Lp(a) seviy esi

düşük

ve yüksek olanlar korone r anjiyografi

işlemi

uygulanma süreleri

bakı- Tablo l. Grupların Lp(a) seviyeleri ve koroner patensi oranları

Grup-A Lp(a)(mg/dl)

<30 >30

n lO 8

Kadın 2 ı

Erkek 12 3

Diabet (n) 3 2

Hiperlansiyon (n) 4 3

TIMI-O veya I (n) 3(%30) 2(%25)

TIMl-ll veya III (n) 7(%70) 6(%75) Lp(a) (mg/di) 11.6±5.9 41.3±13.8 Trigliserid (ıng/di) 247±172 152±43 Total kolesterol (ıng/di) 186±53 230±24

LDL (mg/di) 96±45 151±23

HDL (ıng/di) 41±12 49±11

ınından karşılaştırıldı (sırasıyla

3.8±1.3 ve 4.6±1.1 gün), ve

aralarında anlamlı farklılık olmadığı

görül- dü (p>0.05).

Her üç grup verileri b irlikte

incelendiğinde,

Lp(a) se viyesi

düşük

(n=46) ve yüksek (n=32) olanlar ko- rone r patensiye (patensi olmayan n=27, pate nt olan n=51) etkileri

bakımından karşılaştırıldıklannda

ara-

larında anlamlı farklılık olmadığı

görüldü (p>0.05).

Her üç grupta

yaş,

diyabet ve hipertans iyon

sıklığı bakımından anlamlı farklılık

yoktu.

Ayrıca

her üç grupta cinsiye t ve diya bet ve hipertansiyon olup ol-

ınamasının

patensi ve Lp(a) üzerine o lan etk is i var- yans analizi ile

araştırıldığında,

her üç araya giren (covariate)

değişkenin anlamlı

fark

gösterınediği

gö- rüldü.

Hasta lara ait trigli serid, total kolesterol, LDL ve HDL

değerleri

Tabio- l de

verilmiştir.

TARTIŞMA

Lp(a)'nın

akut MI iç in

bağımsız

bir risk f aktörü ol-

madığı

yönünde

çalışmalar

o lmakla birlikte

(22,23),

GRIPS

çalışmasında

Lp(a) seviyesi il e akut MI a ra-

sında anlamlı

korelasyon tespit

edilmiştir (24). Ayrı­

ca Bostom ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada (25) Lp(a)'nın

akut MI iç in

bağımsız

bir risk faktörü ol-

duğu gösterilmiştir.

Lp(a) ve Fibrinolitik Sistem: Lp(a),

yapısında

bu- lunan apolipoprotein(a) ile

diğer

lipoproteinle rde n

ayrılmaktadır.

Bu

yapı,

içerisinde bir proteaz z inciri

Grup-B Lp(a)(mg/dl) Grup-C Lp(a)(mg/dl)

<30 >30 <30 >30

24 14 12 lO

3 3 ı

o

25 7 18 3

6 3 4 3

8 2 4 2

7(%29.1) 2(%14.3) 4(%33) 9(%90)

17(%70.8) 12(%85.7) 8(%66) 1(%10)

9.5±6.8 51.6±18.2 12.3±6.2 44.3±17.0

153±1 10 197±61 237±158 160±60.1

217±46 241±49 200±37 227±56

146±33 162±42 ı 13±38 153±50

41±9 39±11 40±12 42±14

LDL: Kiiçiik dansiteli lipoprotein, HDL: Yiiksek dansiteli lipoprotein, Lp{a):lipoprotein{a)

Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 543-547

taşımakta

ve plasminogen ile

yapısal

benzerlik gös- termektedir

(15).

Fakat bu

yapı

plasminogen

aktİva­

törleri

tarafından

fibrinolitik etki yapmak için aktive ed ilememe ktedir (26). Bu nedenle Lp(a), plasmino- gen aktivatörlerinin fibrinolitik sistem üzerindeki et-

kinliğini

kompetetif olarak

açıkça

inhibe etmektedir.

İn

vitro

çalışmalarda Lp(a)'nın

plasminogen resep- törlerine, fibrine ve hedef hücrelere (endotel hücre le- ri, monositler ve trombositler)

bağlanmak

suretiyle fi brinolitik

etkinliği

parsiye l o larak

azalttığı

gösteril-

miş

ve bu bulgulardan hareketle

Lp(a)'nın

tromboli- zis,i inhibe edici etkisi teorik olarak

vurgulanmıştır

{10,27-29). Buna rağm en Correc ve arkadaşl arı(30)

Lp(a)'nın

plasminogen reseptörlerine

bağlanma

etki- sini in vivo olarak göstermeye

çalışmış,

fakat bunu

ispatlayamamışlardır.

Bu bilgiler akut MI'da

Lp(a)'nın

trombolitik tedaviye etkisinin

olııp olmadığı

sorusuna cevap

aramayı

zo- runlu

kılmıştır.

Bu amaçla akut MI'da

yapılan

gerek streptokinaz, gerekset-PA ile

yapılan çalışmalarda,

söz konusu trombolitik

ajanların

reperfüzyon

başarı­

sının

Lp(a)'dan

etkilenmediği şeklinde

sonuçlar elde

edilmiştir

(9,1 7) . Fakat in vitro

çalışmalarda

Lp(a)'run hem streptokinaz ve hemde

t-PA'nın

trombolitik et-

kinliğini azalttığı gösterilmiştir (18,19).

Bizim

çalış­

mamızda

da akut MI'da Lp(a) seviyesinin gerek streptokinaz ve

gerekset-PA'nın

trombolitik e tkinli-

ğini değiştirmedİğİ görülmüştür.

Bu bulgular daha önce bu konuda

yapılmış çalışmalarla

be nzerlik gös- termektedir. Fakat trombolitik tedavi almayan Grup- C

hastalarında

Lp(a) seviyesinin Grup-A ve B hasta-

ları

ile benzer oranlarda

olmasına rağmen,

Grup-C

hastalarında

Lp(a) seviyesi

düşük

olanlardaki patensi

oranı,

Lp(a) sev iyesi yüksek olanlara göre

anlamlı

olarak daha yüksek bulundu (p<O.Ol ). Bu durum Lp(a)

düşüklüğünün

akut Ml' da spontan reperfüzyon ile

ilişkili olduğunu düşündürmektedir.

Moliterno ve

arkadaşları

(3

1)

trombolitik tedavi almayan has ta grubu üzerinde

yaptıkları çalışmada;

spontan reper- füzyon olan vakalarda, olmayanlara göre Lp(a) sevi- yesinin

anlamlı

olarak daha

düşük olduğunu

tespit

etmişlerdir

(p<O.OOl). Bu

çalışma

verileri bizim Grup-C

hastalanmızdaki

bulgular ile benzer özellik

taşımaktadır.

Böylece Lp(a)'nm akut MI'd a endogen fibrinolitik sistemi ve spontan reperfüzyonu etkiledi-

ği

hipotezi

ağırlık kazanmaktadır. Lp(a)'nın düşük olması

durumunda gerçek a nlamda fibrino litik etkin-

liğe

sahip olan e ndogen plazminogen hedef hücrele-

re ve fibrine daha fazla

bağlanmakta

ve

Lp(a)'nın yaptığı

parsiyel antagonizmatlan daha az etkilen- mektedi r. Bu hip otez

Lp(a)'nın

fibrinolitik sistem üzerindeki bütün

etkileşimlerini açıklamak

için ye- terli

değildir.

Çünkü hastalar üzerinde

yapılan çalış­

malarda, Lp(a) seviyesinin

düşük olmasının,

bekle n- tilerin aksine,

dışardan

veri len trombolitik

ajanların

fibrinolitik

etkinliğini

neden

değiştirmediğini

tam olarak

açıklamak

ha la mümkün

olmamıştır.

PRO- CAM

çalışmasında,

Lp(a) seviy esi ile euglobulin li- zis

zamanı

ve

diğer

fibrinolitik parametreler

arasında anlamlı

bir korelasyon tespit

edilememiştir

(32). Fa- kat akut MI'da

dışardan

trombolitik aja n a lmayan hastalar

incelendiğinde,

Lp(a) seviyesi yüksek olan- larda spontan reperfü zyon un daha az

olduğunun

gös- terilmesi,

dışardan

verilen trombolitik ajanlarla en- dogen fibrinolitik

etkinliğin

çok yüksek seviyelere

çıkanlmak

suretiy le plasminoge n akti vitesinin

aşırı

stimule

edildiği

durumlarda,

Lp(a)'nın

pl asminogen ile reseptör kompetisyonu

sırasında

ihmal edileb ilir bir reseptör affinites ine sahip

olduğunu düşündür­

mektedir. Böylece

dışardan

tromboliti k ajan alma- yan akut MI

vakalarında

Lp(a) seviyesi

düşük

olan- larda patensinin daha yüksek

olması,

daha

düşük

en- dogen plasminogen seviyelerinde reseptör

affİnitesi­

nin Lp(a)

affınilesinden

daha yüksek

olması

ile belki

açıklanabilir.

Sonuç

Lp(a)

yapısal

olarak plasminogene benzer, fakat par- siyel antagonist b ir etkiye sah iptir. Lp(a) sev iyesi akut Ml

vakalarında dışardan

verilen trombolitik

ajanların

(streptokinaz ve t-PA) reperfüzyon sonucu - nu etkilememe ktedir. Bununla be raber

dışardan

trombolitik ajan almayan akut MI

vakalarında

Lp(a) seviyesi

düşük

olanlarda, olmayanlara göre spontan reperfüzyon

alamlı

olarak daha fazla

bulunmuştur.

Bu durum endogen plasminogen aktivitesinin

dışar­

dan stimule ed ilerek

artınidığı koşullarda Lp(a)'nın

reseptör affinitesinin ihmal edilebili r düzeyde

kaldı­

ğını düşündürmektedir.

Söz konu su

çalışmamız,

bu hipotezi

açığa kavuşturmak

ve öngörülen mekaniz-

maları

ortaya koymak için yeterli veriye sahip

değil­

dir. Bu konuda daha

geniş

vaka serilerine ve daha

kapsamlı

laboratuar

çalışmalarına

ihtiyaç

vardır.

KAYNAKLAR

1. GISSI Study Group. Effectiveness of intravenous

ıhrombolytic treatment in acut myocardial infarction. Lan- cet 1986 ;1:397-401

S. Dağdelen ve ark.: Aklll M/'de Lipoprorein(a)'mn Trombolirik Tedavi ve Spoman Repeıfiizyona Erkisinin Karşı/aşııniması

2. ISIS 2 (Second International Study of

Infarcı

Survival Colloborative Group ). Randemised tri al of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither amo ng 17

ı

87 cases of suspected myocardial infarction. Lancet

1988;II:349-60

3. Cesebro JH, Knatterud G, Rober ts R, et al: Throm- bolysis in myocardial infaretion (riM I) trial phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen acti- vator and intravenous st re ptok inase. C irculation 1987;76: 142-54

4. Van d er WerfF, Arnold AER: For the European Coo- perative Study Group for recombinant tissue plasminogen activator. lntraveno us tissue pl asminogen activator and the size of infarcts, left ventricular

funcıion

and

survivaı

in acute

myocardiaı

in farction. DMJ 1988;297: 1364-79 S. White HD, Norris RM, Brown MA, et al: Effect of intravenous streptokinase on left ventricular function and early survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987;3 17:850-5

6. AIMS Trial Stud y Gro up. Effect of intravenous APSAC on

morıality

after acute myocardial infarction: a prelimi- nary repo rt of a plasebo-controlled elinical trial. Laneel 1988;1:545-9

7. ISIS 3: Arandemised comparison of streptokinase ver- sus tissue plasminogen activator versus

anistrepıase

and aspirin plus hepari n versus aspirin al one among 4

ı

299 ca- ses of suspected acute myocardi al infa rction . Lancet 1991;229:753-70

8. Durrington PN, Ishola M, Hunt L, Arrol S, Bhatna- ger D: Apolipoprotein (a) , Al and B and parental history in men with early onset ischeamic heart disease. Laneel 1988;

ı: ı

070-3

9.

Tokgözoğlu

SL, Ozmen F, Kabukçu M, et al: Does inreased liporpotein(a) impair the effec tiveness of thorom- bolysis with

sıreptokinase?.Angiology

1995

;46:8,727-3ı

10. Kostner GM,Avogaro P,C azzolata G, Marth E, Bit- tolo-Bon G ,Quinci GB: Lipoprotein (a) and the risk for myocardial infarctio n. Atherosclerosis 198 1 ;38:5

1-6 ı

ll. Dahlen GH, Guyton JR, Attar M, Farmer J A, Ka- utz JA, Gotto AM: Associ ation of levels of lipoprote- in (a), plasma lipids and other lipoproteins with coronary artery d

isease documanted

by angiography. Circulation 1986;74:758-65

12. Uterman G: The mysteries of lipoprotein(a). Science 1989;246:904- 1 o.

13. ls lipoprotein(a) an independent risk factor for ische- mic heart disease in men? The Quebec

cardiovaascuıar

study. J Am Coll Cardio

l.

1998;31:3,5 19-25

14. Miles LA, Plow EF: Lp(a); An interpoler w ith the fib- rinolytic system. Thromb Hacmostas 1990:63;331-5 lS. Bevvu AD, Durrington PN: Lipopro tein(a); Structure properties and possible involvement in thrombogenesis and atherogenesis. Atherosclerosis 1990

:85;ı-I4

16. Gonzales-Gronow M, Edelberg JM, Pizzo SV: Furt- her charecterization of the eellut ar plasminogen binding si- te. Evidence that plasminogen 2 and lipopro tein(a) compe- te for the same side. Biochem istry

ı989;28:2ı3-20

17. Hoden berg E, Kreuzer J , Hautmann M, Nordt T,

Kubler W, Bode C: Effects of lipoprotein(a) on success rate of thrombolytic therapy in acute myocardial infarct

i-

on. Am J Cardiol

ı

99

1

;67: 1349-53

18.

Loscaızo

J , Weinfeld M, F

less GM, Scanu

AM: Li- poprotein(a), fibrin binding and plasminogen activat ion.

Atherosclerosis

1

990; 10:241-5

19. Karadi I, Kostner GM, G ries A, Nimph J , Romies L, Malle E: Lipoprotein(a) and plasm inogen are immu - nochemica lll y related. Bioc hem B io phys Acta

ı

988;960:9 1-7

20. Falco C, Estelles A, Oalmau J , Espana F, Aznar J:

Influence of Lipoprotein(a) levels and isoforms on

fıbrino­

litic activity-study

in fam ilies with high Lipoprotein(a) le- vels. Thromb Hacmost 1 998;79:8

ı

8-23

21. C hesebro JH, Knatterud G, Roberts R , et al:

Thrombolysis in acute myocardial infarction(TIMI) trial, phase 1: A comparison between intravenous tissue plasm

i-

nogen activator and intravenous streptokinase. Circulation 1987;76: 142-54

22. Jauhiainen M, Koskinen P, Ehnholm C, et al: Li- poprotein(a) and co ronary heart disease risk: a tested case- control study of The Helsinki Heart Study participants. At- herosclerosis 199

ı

;89:59-67

23. Aifthan G, Pekkanen J , Jauhiainen M , et al: Re lati- on of serum homocysteine and lipoprotein(a) concentrati- ons to atherosclerotic disease in a prospective Finn ish po- pulation-based study. Atherosclerosis 1 994; 106:9- 1 9 24. C remer P, Nagel D, Labrot B, et al: Lipoprotein(a) as predictor of myocardial infaretion in comparison to fib- rinogen, LDL cholesterol and o ther risk factors: results from the prospective Göttingen Risk Ineidence and Preve- lance Study(GRIPS). Eur J Clin Invest 1994;24:444-53 2S. Bostom AG, Cupples LA, J enner JL, et al : Elevated

plasına

Iipopro tein(a) and coronary heart d isease in men aged 55 years and younger: a prospective study. JAMA 1996;276:544-8

26. Gavish D, Azrolan N, Breslow JL: Plasma Lp(a) concentration is

inversely correlated

w ith the

raıio

of Kringle IV/ Kringle V encoding domainsin the apo(a) ge- ne. J Clin Invest

1989;184:2021-7

27. Harpel PC, Gordon BR, Parke r TS: Plasmin cataly- sis binding of lipoprotein(a) to immobilized fibrinogen and

fıbrin.

Proc

Naıl

Acad Sci USA 1989;86:2374-7

28. Hajjar KA, Gavish D, Breslow JL, Nachman RL

:

Lipoprotein(a) med ulation of endothe lial surface fibrinoly- sis and its potential role in atherosclerosis. Na ture

ı

989;339:303-5

29. Miles LA, Fless CM, Levin EG, et al: A potential ha- sis for the thrombotic risks associated with Lp(a). Natu re

ı

989;339:30

ı

-3

30. C orrec P, Kostner GM, Burtin P: A comparative study o f the localisation of plasminogen and lipoprote- in(a) in human carsinomas. Thromb Res 1990;58:213-20 31. Moliterno DJ, La nge RA, Meidell RS, et al:

Relaıion

of lipoprotein(a) to

infarcı

arte ry patency in survivors of

myocardial infarction.Circulation 1993;88:3,935-40

32. Heinrich J, Sandkamp M, Kokott R: Re

lation of

Lp(a) to variabtes of coagülation and fibr inolys is in a he-

al thy population. Clin Chem

199

1;67: 1349-59