SEZAR YEN
Dr.Sadettin GÜNGÖR
Cerrahi Teknikler
47 .4
2009 Sezaryen Oranları (%)
Morbidite
Kısa vadede:
Anestetik riskler
Kanama
Enfeksiyon
Tromboemboli
….
Uzun vadede
Adezyon
Uterin rüptür
….
Morbidite
Optimal cerrahi
Optimal cerrahi
Optimal cerrahi
Teknikler
Vajinal badionaj Cilt insizyonu Mesane flebi Uterin insizyonun genişletilmesi Plasentanın çıkarılması Antibiotik proflaksisi İğne ucu seçimi Uterin insizyonun onarım yeri Uterin insizyonun onarım şekli Peritoneal onarım Adjuvan lokal anestetik kullanımı Cilt altı dren Cilt insizyonunun onarımı
Güncel Araştırma Konuları
Prosedür
1. Seçenek 2.Seçenek
Lehte ya da aleyhte anlamlı
sonuçlar Lehte ya da aleyhte anlamlı sonuçlar
Benzer sonuçlar
LİTERATÜR
%XX %XX
Türkiye
2010
Türkiye
2010
Türkiye
TJOD 2010 Kongresi
125 Uzman Hekim
Antibiotik proflaksisi
Cilt insizyonundan önce Kord kemplendikten sonra
Endometrit ve total enfeksiyöz morbite %50 azalır
-Neonatal sepsis ve NICU oranı benzer
2008 Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol;
199:301.e1–301.e6.
2008 Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol; 199:310.e1–310.e5.
2009 Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol; 114:573–579.
%38 %62
2009 Cochrane Database Syst Rev 1 Smaill FM. Antibiotics prophylaxis regimens and drugs for cesarean delivery.
Vajinal badionaj
Yapılsın Yapılmasın
Postop. endometrit sıklığı
•Genel olarak %45 daha az
•Membran rüptürlü olgularda %85 daha az
Povidon-iodine solusyonu güvenli
2010 Cochrane Database of Systematic Reviews Haas DM, Morgan Al Darei S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Issue 3. Art. No.: CD007892. DOI:10.1002/14651858.CD007892.pub2.
%37 %63
Cilt Hazırlığı
Chlorhexidine-alcohol Povidon-iodine
Yüzeyel ve derin insizyonel enfeksiyon daha az
Organ / Boşluk enfeksiyonları benzer oranda
2010 Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, et al: Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 362:18, 2010.
Cilt insizyonu
Joel-Cohen Pfannenstiel
Operasyon ve yatış süresi daha kısa
Ateş, kanama ve postop analjezik ihtiyacı daha az
2007 Cochrane Database Syst Rev. Mathai M; Hofmeyr JG. Abdominal surgical incisions for caesarean section.Jan 24;(1):CD004453.
2009 Hofmeyr JG; Novikova N; Mathai M; Shah A.Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol. Nov;201(5):431-44.
%02 %98
Joel-Cohen Pfannenstiel
anterior superior iliac spines
symphysis pubis
Mesane flebi
Oluşturulsun Oluşturulmasın
Operasyon süresi daha kısa
Postop. hematüri daha az
Kanama miktarı daha az
Postop. analjezi ihtiyacı daha az
2001 Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized trial. Obstet Gynecol; 98:1089–1092.
2008 Nabhan AF. Long-term outcomes of two different surgical techniques for cesarean. Int J Gynaecol Obstet; 100:69–75.
%55 %45
Uterin insizyonun genişletilmesi
Künt (transvers) Keskin (transvers)
Kanama daha az
2009 Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R,Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch Gynecol Obstet.
2008 Cochrane Database Systemic Reviews Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. :CD004732.
%78 %22
Uterin insizyonun genişletilmesi
Künt (transvers) Künt (vertikal)
Kanama daha az
İstenmeyen lateral ekstansiyon daha az
2008 Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, et al. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol
%85 %15
Plasentanın çıkarılması
Spontan Manuel
Kanama miktarı daha fazla (+94 ml)
1000 ml’den fazla kanama oranı daha fazla
Postop. endometrit daha sık
Postop. Htc daha düşük
Hastanede yatış süresi daha uzun
-Feto-maternal hemoraji, kan tranfüzyonu
2008 Cochrane Database of Systematic Reviews Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Issue 3. Art.
No.: CD004737. DOI: 10.1002/14651858.CD004737.pub2.
%35 %65
Serviksin dilate edilmesi
Edilsin Edilmesin
Operasyon süresi daha kısa
Kanama miktarı daha az
Postop febril morbidite, yara enfeksiyonu, üriner enfeksiyon, endometrit, hemoglobin değişimi benzer
(Orta-ileri derecede bias taşıyan çalışmalar)
2011 Cochrane Database of Systematic Reviews Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Issue 11. Art. No.: CD008019. DOI:10.1002/14651858.CD008019.pub2..
Uterin insizyonun onarım yeri
Batın dışında Batın içinde
Febril morbidite %60 daha az Yatış süresi 6 saat daha az
Kanama, endometrit, yara yeri komplikasyonu, analjezik ihtiyacı, operasyon süresi benzer.
Postop 1. ve 2. gece ağrı daha az
Postop ateş, yara enfeksiyonu, hemoglobin değişimi ve yatış süresi benzer
2004 Cochrane Database of Systematic Reviews Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Issue 4. Art. No.: CD000085. DOI: 10.1002/14651858.CD000085.pub2.
%66 %34
2007 Nafisi S. Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-Cesarean maternal pain: a randomized trial. Int J Obstet Anesth; 16:135.
Uterin insizyonun onarım yeri
Batın dışında Batın içinde
Intraoperatif bulantı, kusma ve taşikardi daha az.
Operasyon süresi ve kanama miktarı benzer
Operasyon süresi daha kısa
Bir kutudan fazla sütür ihtiyacı
Postop 6. saatte orta ve şiddetli ağrı oranı daha az.
2007 Siddiqui M, Goldszmidt E, Fallah S, et al. Complications of exteriorized compared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal anesthesia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 110:570..
%66 %34
2008 Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 111:639.
Uterin insizyonun onarım şekli
Tek kat İki kat
Operasyon süresi, kanama ve postop. ağrı daha az
-Ultrasonla post op. 2nci ve 6ncı haftada skar farkı yok
Bir sonraki gebelikte uterin rüptür daha az
2008 Cochrane Database Syst Rev Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. CD004732.
2007 Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol; 110:808–813.
2006 Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, et al. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med;19:639–643.
%87 %13
Uterin insizyonun onarım şekli
Tek kat İki kat
İlk sezaryen sonrası vajinal doğum denemesinde uterin rüptür oranı benzer (Tek kat, kilitsiz kontinü olursa).
Postop. Febril morbidite, endometrit, yara enfeksiyonu, ağrı ve kan transfüzyonu ihtiyacı farklı değil
2011 Roberge S, Chaillet N, Boutin A, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet; 115:5.
2010 CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366.
İntra-abdominal irrigasyon
Yapılsın Yapılmasın
Postop enfeksiyöz morbidite, kanama, anemi ya da üriner retansiyon benzer oranda.
Düşük riskli populasyonda rutin irrigasyon intraoperatif ya da postoperatif maternal morbiditeyi azaltmaz.
İntraoperatif bulantı azalır.
Postoperatif enfeksiyöz morbidite artmaz.
2003 Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE. The effect of intraabdominal irrigation at cesarean delivery on maternal morbidity: a randomized trial. Obstet Gynecol; 101:80.
2012 Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal irrigation at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 119:1106.
Pelvik / Parietal periton onarımı
Açık bırakılsın Kapatılsın
Operasyon süresi, Postop. ateş ve yatış süresi daha az
Parietal: akut ve persistan ağrı skorları daha yüksek
2007 Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol; 110:808–813.
2002 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Peritoneal closure, Guideline 15.
2003 Cochrane Database Syst Rev: Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus nonclosure of the peritoneum at caesarean section. CD000163.
%53 / %19 %47 / %81
Pelvik / Parietal periton onarımı
Açık bırakılsın Kapatılsın
(pelvik peritonu kapatılanların %75’inde, açık bırakılanların %90’ında parietal periton açık bırakılmış)
Postop. Febril morbidite, endometrit, yara enfeksiyonu, ağrı ve kan transfüzyonu ihtiyacı farklı değil
Adezyon formasyonu daha az
(Modifiye Stark vs Stark) (Modifiye Stark vs Klasik)
Misgav-Ladach ile Klasik Alt Segment Sezaryen arasında adezyon formasyonu benzer.
2010 CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366.
%53 / %19 %47 / %81
2011 Shi Z, Ma L, Yang Y, et al. Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG 2011; 118:410.
Pelvik / Parietal periton onarımı
Açık bırakılsın Kapatılsın
Herhangi bir adezyona rastlanma oranı; ortalama adezyon skoru ve insizyondan doğuma kadar geçen süre yönünden fark yok.
2012 Kapustian V, Anteby EY, Gdalevich M, et al. Effect of closure versus nonclosure of peritoneum at cesarean section on adhesions: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol; 206:56.e1.
%53 / %19 %47 / %81
Cilt altı dren
Konulmasın Konulsun
Operasyon süresi daha kısa
Kanama miktarı daha az
Yara yeri enfeksiyonu, seroma/hematom olşuşumu, febril morbidite veya endometrit sıklığında fark yok
2005 Cochrane Database of Systematic Reviews Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section., Issue 1. Art. No.: CD004549. DOI:
10.1002/14651858.CD004549.pub2.
%98 %02
Cilt insizyonunun onarımı
Stapler Subkutikuler Sütür
Operasyon süresi daha kısa Kesi yeri açılması çok daha az
Kompozit yara yeri kompl.
daha az (açılma, enfeksiyon ya da girişim gerektiren seroma/hematoma)
Postoperatif ağrı ve hasta memnuniyetini değerlendirmek için veriler yeterli değil
2011 Clay FS, Walsh CA, Walsh SR. Staples vs subcuticular sutures for skin closure at cesarean delivery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol;204(5):378-83.
%04 %96
Cilt insizyonunun onarımı
Stapler Subkutikuler Sütür
Operasyon süresi daha kısa Kesi yeri açılması ya da enfeksiyonu daha az
Postoperatif ağrı, kozmetik sonuç ve hasta memnuniyeti benzer düzeyde
2011 Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo AO. Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis.Obstet Gynecol.117(3):682-90..
%04 %96
Prospektif Randomize Denenmemiş Prosedürler
Bistüri Elektrokoter
Batına girince aynı bistüri ile devam Yeni bistüri açılsın Subkutan dokuyu insize etmek Etmemek
Subkutan doku için keskin diseksiyon Künt diseksiyon
Rektuslar künt ayrılsın Kısmen / Tamamen kesilsin Paryetal periton künt diseksiyonla açılsın Keskin diseksiyonla açılsın
Alt segment uterin insizyon Transvers Vertikal uterin insizyon Adezyon bariyeri kullanılsın Kullanılmasın
Rektuslar karşılıklı sütüre edilsin Sütüre edilmesin Subkutan doku irrige edilsin Edilmesin
Cilt İnsizyonu
(Pfannenstiel, Joel-Kohen?, Misgav-Ladach?, Pelosi? Modifiye Misgav-Ladach, Vertical?)A vs. B
Özet
Cilt insizyonundan önce antibiotik proflaksisi (Ampisilin ya da 1. jenerasyon sefalosporinle 30 dakika tek doz).
Vajinal badionaj
Cilt temizliği için Chlorhexidine-alcohol,
Joel-Cohen cilt insizyon
Alt segment transvers histerotomi, mesane flebi şart değil
Uterin insizyonun sefalo-kaudal yönde künt expansiyonu
Plasentanın kord traksiyonuyla spontan çıkarılması
Uterus batın içinde ya da dışında onarılabilir
Myometrium tek kat kapatılacaksa kilitsiz kontinü gidilmesi
Visseral ve paryetal peritonun açık bırakılması
Ciltaltı ≥2 cm kalınlıktaysa sütürle yaklaştırılması, rutin drenaj yapılmaması
Cildin sütürle kapatılması
Hatırlatma
Mevcut literatür ihtiyatla karşılanmalı:
Çoğu çalışma, operasyon süresi gibi maternal ya da fetal sonuçları etkilemeyecek faktörleri araştırıyor.
Ciddi klinik ya da ekonomik farkları saptamak için olgu sayıları genellikle yeterli değil
Çalışmaların metodolojileri standart ya da iyi tanımlanmış değil.
