Temporomandibular Eklem Rahatszlklarnn Tansnda Kullanlan Radyolojik Yöntemler ve Manyetik Rezonans Görüntüleme
Deerlendirme Kriterleri: Derleme Çalmas
Radiologic Methods Using in the Diagnosing of Temporomandibular Disorders and Evaluation Criteria of Magnetic Resonance Imaging: Literature Review
Gülcan COKUN AKAR1,2 Kutsi KÖSEOLU3
1Ege Üniversitesi, Dihekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, ZMR, 2Atatürk Salk Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, ZMR,
3Adnan Menderes Üniversitesi, Tp Fakültesi, Radyoloji AD, AYDIN
Özet
Günümüzde temporomandibular eklem rahatszl yaknmas olan kiilerin says artmaktadr. Rahatszlkla ilgili kesin tannn konulabilmesi için detayl klinik inceleme ve deerlendirme ile birlikte radyolojik tetkilere de gereksinim duyulmakta, bu amaçla birçok radyolojik görüntüleme yönteminden yararlanlmaktadr. Bu derleme çalmasnda, temporomandibular eklem sert ve yumuak dokularnn görüntülenmesinde kullanlan yöntemler özetlendi. Eklem diski ekli ve konumunun belirlenmesinde altn standart olarak kabul edilen manyetik rezonans görüntülemenin olumlu ve olumsuz taraflar belirtilerek, eklem içi düzensizliin evrelenmesi, diskin konumu ve eklinin deerlendirilmesi amacyla çeitli aratrmaclarn yapt snflamalarn gözden geçirilmesi amaçland.
Anahtar sözcükler: Temporomandibular eklem, eklem diski, manyetik rezonans görüntüleme
Abstract
Today, the number of people with temporomandibular disorders complaints is increasing. For accurate diagnosis, radiological analyse is needed together with clinical examination and evaluation; for this purpose, several radiological imaging techniques are being used. In this literature review, the methods used in imaging of hard and soft tissues of the temporomandibular joint are summarized. The positive and negative aspects of magnetic resonance imaging; which has been deemed as the ‘golden standart’
for the determination of the shape and location of the articular disc were stated and the classifications for the grading of the intraarticular disorders, the location of the disc and evaluation of its shape made by several authours were aimed to be reviewed.
Keywords: Temporomandibular joint, articular disc, magnetic resonance imaging
Giri
Çineme, yutkunma, solunum ve konuma ilevleri srasnda görev yapan stomatognatik sistem, çeitli organ ve dokularn katlm ile oluan bir yapdr.
Sistemin gerek anatomik gerekse ilevsel olarak en karmak yaps temporomandibular (TM) eklemdir.
Temporomandibular eklem (TME) klasik olarak her iki tarafta kafatasna bal, birlikte hareket eden karma-
k dönme ve kayma hareketi yapabilen kondiler eklem olarak deerlendirilir1-3 ve kart taraf eklemde hareket olmadan dier tarafta ilev görülmeyen tek eklemdir.3 Bu yapsal özelliklerinden dolay, insan
vücudundaki dier eklemlerden oldukça farkl ve karmaktr. Her iki eklem, sert doku olan iki artiküler yüzeyden (temporal kemiin glenoid fossas, alt çene kemiinin kondil ba) ve yumuak doku olan disk (meniskus) ve eklem kapsülünden oluur.2
TME rahatszlklarnn tansnda hastadan alnan geç- mie ait bilgiler, klinik deerlendirme ve standardize edilmi eklem görüntülemesi büyük önem tamakta- dr.4 TME görüntülemesinin amaçlar; eklemi olutu- ran sert ve yumuak dokularn ilikilerinin belirlen- mesi, doku bütünlüünün deerlendirilmesi, TME düzensizliklerinin prognozunun ve yaylmnn belir-
lenmesi ve saaltm etkinliinin deerlendirilmesi olarak sralanabilir. Sert dokularn görüntülenmesi;
krklarn belirlenmesi, alt-üst çene ilikilerinin deer- lendirilmesi, çene simetrisinin belirlenmesi, TM ekle- min deerlendirilmesi (morfolojisi ve hareketler sra- snda kondil-fossa ilikisi), mevcut belirtilere uyan durumlarn belirlenmesinde yardmc olurken,5,6 yumuak doku görüntülemesi ile alt çene hareketleri srasnda diskin konumu ve ekli, adhezyonlar, üst ve alt eklem komponentleri arasndaki perforasyonlar ve eklem efüzyonlar belirlenebilir.7 Bunlarn yannda hareket srasndaki disk-kondil ilikisinin dinamiini yakalayabilen görüntüleme teknikleri TME düzensiz- liinin tanmlanmasnda ve sorunun anlalmasnda önem kazanmaktadr.8
TM eklemde oluabilen geliimsel anomaliler, krk, dislokasyon ve ankiloz gibi travma sonras durumlar,
artrit, enflamasyon ve eklem içi düzensizliklerin belir- lenmesinde günümüzde farkl görüntüleme yöntem- leri kullanlmaktadr. Bu derleme çalmasnda kulla- nlan yöntemler ksaca tanmlanarak, eklem diskinin görüntülenmesinde altn standart olarak kabul edilen manyetik rezonans (MR) görüntülerinde eklem diski konumu ve ekli için tanmlanan snflandrmalar ile eklem içi düzensizlikleri için önerilen ve kullanlan snflandrlmalarn gözden geçirilmesi amaçland.
Temporomandibular Eklem Görüntüleme Yöntemleri
(Tablo 1)1. Direkt Radyografi: Olgularn klinik deerlendiril- mesi sonras herhangi bir patolojik durum düünül- düünde, TME görüntülenmesinde ilk planda direkt radyografik yöntemlerin kullanlmas Amerikan Pediatrik
Tablo 1. Radyolojik yöntemlerin genel deerlendirmesi
Yöntem nvaziv/
nvaziv Deil
Yumuak
Doku Sert Doku Tan Uygulama
Kolayl
Radyasyon Miktar
Kontrast
Madde Maliyet Statik/
Dinamik
Direkt
Radyografi nvaziv Deil Direkt bilgi elde edilemez
Farkl projeksiyonlarda eklemin deiik ksmlar izlenebilir
Spesifik tanda snrl
TME kemik yaplarnn geliimsel
anomalileri, travma ve artrite bal kemik
hasarlar
Kolay Düük Yok Düük Statik
Sefalometrik
Radyografi nvaziv Deil Direkt bilgi elde edilemez
Kemik yaplar deerlendirilebilir
Kemik yaplarn
deerlendirilmesinde Kolay Düük Yok Düük Statik
Panoramik
Radyografi nvaziv Deil Direkt bilgi elde edilemez
Eklem tek tarafl
görüntülendii için fossa ve eminens tam
izlenemez
Tandan çok saklama
amac ön planda Kolay Düük Yok Düük Statik
Kinetik x-ray
Görüntüleme nvaziv Deil Direkt bilgi elde edilemez
Kemik yaplar ve eklem hareketleri deerlendirilebilir
Fonksiyonel bilgiler
elde edilebilir Kolay Düük Yok Düük Dinamik
Artrografi nvaziv
Eklemin yumuak doku anomalileri, disk konumu, perforasyonu belirlenir, posterior balant
deerlendirilir
Direkt bilgi elde edilemez
Yumuak doku perforasyonlarnn belirlenmesinde en
hassas yöntem
Gelimi el
becerisi Yüksek Var Yüksek Dinamik
Artroskopi nvaziv Eklem içi yaplarn tümü görülür
Eklem yüzeyleri deerlendirilebilir
Eklem içi patolojilerin saptanmasnda
Gelimi el
becerisi Düük Yok Yüksek Statik
Ultrasonografi nvaziv Deil Eklem içi svlar görülebilir
Kemik yaplar direkt olarak görüntülenemez
Arl eklemlerde kolay tan, eklem içi
düzensizlik tans
Kolay Yok Yok Düük Dinamik
KonvansiyonelT
omografi nvaziv Deil Direkt bilgi elde edilemez
Net görüntüler elde edilir fakat anomaliler
direkt radyografiler deki gibi açklanamaz
Kemik yap
bozukluklar Zor Yüksek Yok Yüksek Statik
Bilgisayarl
Tomografi nvaziv Deil
Yumuak dokular hakknda snrl
bilgi elde edilebilir
Kemik yap ve younluklar analiz
edilir
Dejenerasyon,
travma Zor Tomografid
en az Yok Yüksek Statik
Manyetik Rezonans Görüntüleme
nvaziv Deil
Yumuak dokular ayrntl olarak izlenir. Eklem içi
yaplar ve disk hakknda ayrntl
bilgi elde edilir
Kemik yaplar ve kalsifikasyonlar net
deerlendirilemez
Yumuak doku patolojilerinin yüksek
çözünürlükte görüntülenmesi
Zor
Yok (manyetik
alan mevcut)
Yok Yüksek Statik- Dinamik
Dihekimlii Birlii9 (American Academy of Pediatric Dentistry), Amerikan Orofacial Ar Birlii10 (American Academy of Orofacial Pain) and Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Birlii11 (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) tarafndan öneril- mektedir.
Kullanmnn kolay ve radyasyon dozunun düük olmas, birçok anatomik yapnn tek bir planda görüntülene- bilmesi, minimal harcama gerektirmesi yöntemin tercih nedenlerindendir. Doru konumun belirlenme- sinde gerekli detayl anatomik bilgilerin salanmasn- daki deerinin yannda, TME hastalarnn saaltm ve spesifik tandaki rehberlii snrldr.12 Yöntem, TME kemiinin geliim anomalileri ile travma yada artrite bal oluan kemikteki hasarlarn belirlenebilmesine yardmc olur. Eklemin yumuak dokularnn durumu hakknda dorudan bilgi elde etmek zordur. TME kemik anatomisinin farkl bölümlerine ilikin snrl da olsa bilgi edinilmesi amacyla 3 tip projeksiyon kullanlr.13,14
Lateral Transkraniyal Projeksiyon, direkt radyografi- nin en sk kullanlan eklidir. Lateral transkraniyal görüntüde kondil boynu gözlenmez. Sadece kondilin
½ ile 1/3’lük lateral ksm ile artiküler fossa yüzeyleri görülebilir. Eklemin lateral ksm ilevsel sert doku deiikliklerinin en sk görülebildii alandr.
Transfaringeal Projeksiyon, eklemin medial ksm çok net bir biçimde deerlendirilebilir. Eklem boynunun görüntülenebilmesine olanak salad için özellikle travma vakalarnda önem kazanr.
Transorbital Projeksiyon, TM eklemin antero-poste- rior yönde görüntülenebilmesini salar.
2. Sefalometrik Radyografi Posteroanterior sefalo- gramlar (PA) mandibular yer deitirmenin belirlen- mesinde yararl bir yöntem olarak görülmektedir.15,16 3. Panoramik Radyografi: Modifiye edilmi tomo- gram olup tek bir film üzerinde üst ve alt çenenin birlikte görüntülenebilmesini salar. Mandibular simetri, diler, sinüsler ve TME hakknda bilgi verir.18 Kemik ve dilere ait anomaliler, düük radyasyon altnda, uygun bir biçimde izlenebilir. Eklem sadece tek bir planda görüntülendii için mandibular fossa ve arti- küler eminens istenilen düzeyde gözlenemez.13 Pano- ramik görüntüleme tekniklerinin, hedeflenen anato-
minin form, yerleim ve hacmi hakknda güvenli bilgi verme yetenei yoktur. Bununla birlikte bu görüntü- leme, tan amacndan daha çok saklama amac için oldukça deerlidir.18
Sefalometrik ve panoramik radyografiler, sagital plan ve TM eklemler arasndaki asimetrik ilikinin, kondil- lerin hacim ve ekillerindeki farkllklarn, artiküler eminensin eimi ve yükseklii arasndaki varyasyon- larn, kondillerin glenoid fossa içindeki durumlarnn belirlenmesinde yetersiz kalrlar.19
4. Kinetik x-n Görüntüleme (Digital Fluoroscopy):
Standart radyografik sistemlerin modifiye edilmi
eklidir. Sistemde, maksimum doruluk, minimum bozulmann elde edilmesi için video kamera bulunur.
Televizyon ekran üzerinde hemen oluan radyografik görüntünün uygun pozunun deerlendirilmesi ve görüntüdeki ince detaylarn belirlenebildii çok iyi çözünürlüe sahip olmas tekniin en önemli avantaj- larndandr. Sistemin dezavantaj ise görüntü youn- luunun küçük alanlarda elde edilmesidir. TM ekle- min dinamik görüntülenmesini salar.20,21
5. Artrografi: Eklemin yumuak doku anomalilerini belirleyebilmek, disk konumunu, disk perforasyonunu ya da posterior balantlarn durumunu deerlendire- bilmek amac ile lokal anestezi altnda TME içine radyoopak kontrast bir madde enjekte edilerek lateral transkraniyal veya lateral tomogramlar ile görüntü elde edilir. nvaziv ve pahal olan yöntem, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yönteminin kullanm- nn snrl kald durumlarda tercih edilir.Yöntemin, hasta alt çene hareketlerini yaparken floroskopik gözlem altnda dinamik bir çalma yaplabilmesi, intrakapsüler enjeksiyon srasnda eklem hareketle- rinde iyileme olabilmesi, arnn azalabilmesi, yumu-
ak doku perforasyonlarnn belirlenmesinde en has- sas yöntem olmas gibi avantajlarnn yannda; görün- tüleme srasnda oldukça yüksek dozda radyasyon yaylmas, uygulama tekniinin arl olmas, disk direkt olarak gözlenemediinden diskte perforasyon- lar olumamas için uygulama srasnda zamann iyi kullanlmasn ve gelimi el becerisi gerektirmesi, ortama verilen kontrast svdan eklemin etkilenebil- mesine bal olarak preartrografik durumlarn doru olarak belirlenememesi, kontrast maddeye kar aler- jik reaksiyonlar geliebilmesi, lokal yüzeyel ya da
periartikuler enfeksiyonlar varlnda tercih edilme- mesi gibi dezavantajlar da bulunmaktadr.22
6. Artroskopi: Eklem boluklarnn optik aletler yar- dmyla büyütülerek televizyon ekranna aktarlma- syla uygulanan bir cerrahi ilemdir. Kozmetik avantaj oluturan küçük insizyonlar yaplmas ve eklem içi yaplarnn tümünün görülmesi avantajlar arasnda- dr.23
7. Ultrasonografi: Yüksek frekansl ses dalgalar
kullanlarak vücut içindeki organlarn ve dier yap- larn görüntülenmesi olan yöntem, esas olarak diz ve omuz gibi vücudun iki tarafnda da yer alan (diarthrodial) eklemlerin deerlendirilmesinde kullanlmakta olup son yllarda TME çalmalarnda da kullanld izlen- mektedir. TM eklemin sert ve yumuak dokularnn dinamik olarak görüntülenebilmesine olanak salar.24 Pek çok ön çalma, diskin önde konumlanmasnn25-29, eklem içi düzensizliinin tipinin30 ve TM eklemdeki efüzyon varlnn31-33 deerlendirilmesindeki doru- luunu göstermektedir. Özellikle klinik olarak arl
eklemlerin deerlendirilmesinde kolaylk salamak- tadr.32 Bunun yannda hareketin kondiler snrnn da deerlendirilmesinde faydal olabilecei bildirilmek- tedir.34 Ultrasonografi, invaziv olmayan bir yöntemdir, TME iç düzensizliini belirlemek için kullanlan dier yöntemlerden daha ucuzdur35 ve göreceli olarak basit bir görüntüleme tekniidir.24 En önemli snrll, ses dalgalarnn (ultrasound) önlerindeki sert dokular nedeniyle sapmalar ve anormal yansmalardr. Bu nedenle iki sert doku arasnda yerlemi ve ses dal- galar kaynandan uzak olan eklem diskinin tanm- lanmas oldukça zorlar.24
8. Konvansiyonel Tomografi: Görüntü, film ve x-ray kaynann birlikte hareketi ile oluturulur. Medio- lateral yada antero-posterior görüntüler oluturabil- mek için eklem boyunca kondiler uzun eksene paralel ya da dik parçalar alnarak, eklem anatomisinin 0.5- 10 mm arasnda seçilen kalnlklarda izlenebilmesine olanak salar. Kemik yüzeylerine net görüntüler elde edilebilmesi çok önemli bir avantaj iken anomaliler konvansiyonel radyografilerdeki gibi açklanamaz. En önemli dezavantajlar ise, uygulama güçlüü, yüksek radyasyon yaymas ve maliyetidir.13
9. Bilgisayarl Tomografi (BT): Hastann üzerinde yatt masa sabit konumda iken vücudun seçilen
planlarndan (genellikle aksiyal) hastaya ince bir demet
eklinde x-n gönderilir ve dokularn farkl youn- luklarna bal olarak bir adet kesit görüntü elde edilir. Yeni bir kesit almak istenirse masa istenilen miktarda aygtn içine ilerletilir. 1-13 mm arasndaki kalnlktaki aksiyel BT bölümlerinden elde edilen bilgiler, sagital, frontal ya da TM eklemin üç boyutlu görüntüsünü oluturmak üzere bilgisayar ekrannda
ekillendirilir Sonuçta dokularn birbiri ardsra olu- turulan kesitsel görüntüleri filme aktarlabilecei gibi gerektiinde tekrar bilgisayar ekranna getirmek üzere optik diskte depolanabilir.13
Bilgisayarl tomografinin TM düzensizliklerin belirlen- mesinde esas kullanm alan, kemik yap ve youn- luklarnn analiz edilmesidir. Özellikle sert dokularn dejenerasyonu ya da travmalarnda kullanlr. Konvan- siyonel tomografiden daha az radyasyon yaylr ve younluk deiikliklerini çok daha hassas olarak belir- leyebilir.17
10. Manyetik Rezonans Görüntüleme, Bu yöntemde manyetik bir alan içerisinde incelenmek istenilen bölgeye radyo dalgalar gönderilir. Görüntünün olu-
umu dokulardaki hidrojen iyonlarnn (hidrojen tek proton içerdii ve insan dokularnda en fazla bulunan element olmas nedeniyle kullanlr) miktarna bal- dr. Radyo dalgalarnn uyard hücrelerdeki hidrojen iyonlarnn çekirdek konumu, radyo dalgalar ve kuv- vetli manyetik alandan etkilenir. Su ve ya gibi hidro- jen iyonunca zengin olan elemanlar yüksek youn- lua sahip iaretler olutururlar.13 Dokulardan elde edilen younlua göre bilgisayar ortamnda görüntü oluturulur. Yumuak doku kontrast en yüksek görün- tüleme yöntemidir bu teknik kullanlarak patolojik dokular çok kolaylkla saptanabilir, yani yöntemin sensitivitesi çok yüksektir. Tekniin bu yüksek sen- sitivitesi yannda, spesifisitesi bu derece yüksek deildir. nvaziv olmamas, iyonize radyasyon olutur- mamas, açk-kapal az konumu görüntülerinde eklem ile birlikte disk konumu da deerlendirilerek, eklemin durumu hakknda oldukça deerli bilgiler verebilmesi, hem yumuak dokular hem de sert dokularn deerlendirilebilmesi, dorudan transvers, sagital ve koronal görüntü elde edilebilmesi, çok kesitli görüntüleme salanmas, doku karakterizas- yonu yapabilmesi ve kan akmn görüntüleme potan- siyeli, bilinen biyolojik bir hasar oluturmamas
yöntemin avantajlar olarak sralanabilir.36-41 Yöntemin dezavantajlar ise; disk perforasyonlarnn görüntüle- nebilmesi ama artrografi kadar iyi bilgiler elde edile- memesi, kemik ve kalsifikasyon iyi görüntüleneme- dii için eklemin kemik yaplarnn deerlendirilme- sinde BT kadar doru bilgi vermemesi, erken dege- neratif lezyonlarn örtülenebilmesidir. Bunlarn yann- da kalp kapa protezi tayanlarda inceleme yapla- mamas ve pahal olmasdr.13,42
TME iç düzensizlikleri ile ilikili patolojik durumlarn saptanmas ve tans için tek bir tan yöntemi yoktur.43 MR görüntülemeleri 1985 ylndan beri TM eklemin kemiksel deiikliklerinin ve eklem içi düzensizlikle- rinin belirlenmesinde kullanlmaktadr.40,44-47 MRG, TM eklemin farkl seviyelerinde açk ve kapal konum- larda diskin yerleimini gösterir.11 1993’de yöntemin disk konumunun belirlenmesindeki doruluu götse- rilmitir.44 MRG disk konumu ve morfolojik düzensizliklerini doru olarak tanmlar ve diskin yer deitirdiinden üphe duyulan klinik durumlarda, dorulamak amac ile kullanlr.44,48 Disk perforasyon- lar MR ile görüntülenebilir ama bu gibi durumlarda artrografi tercih edilmelidir.13 Yaplan çalmalar MR görüntüleme yönteminin %73-95 arasnda tan do- ruluunu göstermektedir.7,46 MRG ile disk konumunun
%85, disk eklinin %77 ve kemik düzensizliklerinin
%100 doruluk orannda belirlenebildii rapor edilmektedir.43 Dier bir çalma ise, MR görüntü- lemenin disk konumu ve disk formunun deer- lendirilmesinde %95, kemik yap deiikliklerin deerlendirilmesinde %93 doruluk saladn
göstermektedir.44
TME düzensizliklerinin deerlendirilmesinde MRG, BT ve artrografinin kullanlmasnn, düzensizliklerin tan- sndaki güvenilirlikleri hakknda derleme çalmalar
yaplm ve disk konumu ve ekillerinin tansnda MR görüntülemenin baarl sonuçlar verdii gösteril- mitir. MR görüntülemenin en büyük avantajnn TM eklemdeki farkl yumuak dokular ayrt edilebilme kapasitesi olduu belirtilmektedir.39,50-53 Disk deplas- manlarnn tansnda en yaygn olarak kullanlan tan
yöntemi MR görüntülemedir.54 Helikal BT (x-n
kayna 20 ile 80 sn boyunca kesintisiz olarak x-n
üretirken hastann üzerinde bulunduu masa isteni- len hzda BT cihazna iletletilir. Tek bir kesit yerine
masann ilerleme miktar kadar kalnlkta bir blok incelenir. Bloun ekli bir spirali andrd için yön- teme, “spiral” ya da “helikal” ad verilir.) ve MRG tek- niklerini karlatran son çalmalar, anterior disk deplasmanlarnn deerlendirilmesinde aksiyal helikal BT görüntülerinin MR görüntülemeye eit görüntüler elde ettiini göstermektedir.55
Disk deformasyonlarnn daha rahat ve salkl görün- tülenebilmesi için kondil-disk ilikisinin dinamik olarak izlendii görüntüleme tekniklerinden yararla- nlmaktadr. Bu görüntüleme yöntemi, invaziv olma- mal, yüksek örnekleme oranna, yüksek sinyal / gürültü (radyolojik inceleme yaplrken incelenecek dokudan gelen ve görüntü olumasn salayan sinyal miktarnn ortamda bulunan ve görüntü oluumunu negatif yönde etkileyen parazitik sinyal miktarna ora- ndr. Oran yüksek olursa görüntünün kalitesi yüksek, düük olursa görüntü granüllü ve kalitesi anatomik detaydan yoksun olur) oranna sahip olmal, kolay- lkla uygulanabilmeli, spontan hareketlerin kaydedil- mesine izin vermelidirler.8
Disk-kondil yapsnn dinamik analizini yapmak için günümüzde aadaki görüntüleme teknikleri kulla- nlmaktadr;
1. Fluoroskopi ile kombine edilmi artrografi:
Artrografinin avantaj, yüksek örnek oranna sahip olmas ve dolaysyla bu teknikle kaydedilen hareketin süreli olarak ele alnabilmesidir. Belirgin dezavantaj
ise, x-n kulanm ve eklem boluuna kontrast madde enjeksiyonudur.56,57,58
2. Pseudodinamik MRG (CINE): Farkl dereceler-deki az açlmlarnda taranan bir dizi MR görüntüleri depolanarak bir ortama kaydedilir ve çene hareke- tinin resimlenmesi için devaml olarak oynatlr. Açma hareketinin says ne kadar fazla olursa hareketin detaylar o kadar iyidir, ancak görüntüleme süresi uzar.17,59 Dier yandan sadece bir düzlemde eklem hareketlerinin deerlendirilebilmesi, farkl aamalar arasnda meydana gelen olaylarn fazla açma say- snda kaydedilebilmesi nedeniyle, asl hareket kayd- nn yaplamamas CINE MR görüntülemenin tansal deerinin sorgulanmasna neden olmaktadr.60
3. MRG movie: Tetikleyici atomlardan progresif ola- rak artan zaman aralklarnda, çoklu döngüler sra-
sndaki taramalarn tetiklenmesi için biyolojik sinyali olan bir dizi görüntüyü kaydetmek esasna dayanr.
Daha sonra bu görüntü dizileri, CINE tekniindeki gibi aama aama tekrar oynatlr. MRG movie tek- niinde, kaydedilen tüm döngülerin eit olduu varsaylr. Alt çene hareketlerini belirlemek ve tara- malar tetikleyen atomlar oluturmak için bir basnç alcs kullanlarak görüntü elde edilmesi TM eklemde uygulanmaktadr. Ancak TM eklemin 3 görüntüsünü kaydetmek için gereken tüm süre yaklak 4 dakikadr ve disk-kondil ilikisindeki deiimleri annda yakala- mak için yine de uzun bir süredir.61
4. Dinamik Sterometre: Eklem içinde üç boyutlu ölçümlerin yaplabilmesine izin verir.62
MR Görüntülemelerde Disk Konumu ve
eklinin Tanmlanmas - TME Düzensizliklerinin Snflandrlmas
Diske ilikin deformite snflamalar aratrmaclar tarafndan temelde benzer olarak, diskin ekli esas alnarak yaplmtr. Takaya-Ylmaz63 sagital planda disk ekillerini bikonkav ve deforme olarak ayrm, her düzeyde kalnlama ve bikonveks yapy deforme grubunda deerlendirmitir. Heffez ve ark.64 diski, normal, düz (straight), boru (funnel), tümsek (bulging) ve Y eklinde snflandrrken, Milano ve ark.65 ise, posterior bantta genileme, geri dönebilen bikonkav
ekil (reverseable biconcave shape), düzlemi
(flattened), bikonveks olarak snflamlardr. Bir grup aratrmac ise snflamay iki çalmann birleimi
eklinde, deformite yok (biconcav), kvrml (folded), uzam (lengthened), yuvarlak (round), bikonveks, diskin posterior bandnda kalnlama, diskin tüm ksmlarnn kalnlndaki deiiklikler, diskin poste- rior bandnda genileme olarak yapmlardr.64-69 Diskin konumu esas alndnda, Nakagawa ve ark.18 tarafndan normal, fonksiyonel disk yer deitirmesi ve fonksiyonel disk dislokasyonu olarak snflandrl- m fakat snflarn tanmlamas açk olarak yaplma- mtr. Milano ve ark.65 tarafndan ise diskin konumu, statik ve dinamik yer deitirme olarak gruplandrl- mtr. Statik yer deitirme grubunda; anterior ve posterior tam dönme (complete anterior and posterior rotational), anterolateral ve anteromedial ksmi dön- me (partial anterolateral and anteromedial rotational),
lateral ve medial yönde dönme (sideways lateral and medial rotational), anterolateral ve anteromedial dönme (anterolateral and anteromedial rotational), dinamik yer deitirme grubunda da; redüksiyonlu, redüksiyonsuz, tamamlanmam redüksiyon, belir- lenemeyen alt gruplar balklar yer almaktadr.
MR görüntülemelerde TME düzensizliinin tan kriter- leri disk ve eklem yüzeyleri kullanlarak farkl aratr- maclar tarafndan farkl tanmlanmtr.
Marguelles-Bonnet ve ark.42 snflamas ve tanmlama- lar aadaki ekildedir.
Normal TME: Sagital planda, diskin posterior band kon- dilin üst ksmnda yer alr (saat 12 pozisyonu=±10º)50,70 ve kondil ile birlikte hareket eder. Frontal planda disk kondilin üst ksmna yerlemitir.
Redüksiyonlu Anterior Disk Deplasman: Disk inter- kuspal konumda anteriora yerlemitir ve açma hare- keti srasnda eklem ba ile birlikte konumlanr.
Redüksiyonsuz Anterior Disk Deplasman: Disk inter- kuspal konumda anteriora yerlemitir ve açma hare- keti srasnda bulunduu yerde kalr.
Stuck (yapm) Disk: (temporal fossaya adezyon nedeniyle üst ksmda diskin hareketlerinin snrlan- mas) Eklemin alt bölümünde oluan kayma hareketi srasnda, temporal kemik ile mandibular fossann ilikisinde, disk konumunda herhangi bir deiiklik gözlenmez.
Dejeneratif Artrosis: Subkondral kist ve/veya anterior osteofitler nedeniyle artiküler yüzeylerin ekli devias- yona uramtr. ntraartiküler aralk azalmtr.
Vogl71 ise snflandrmasnda rahatszl u ekilde evrelemitir: Evre 1: Diskin redüksiyonlu anterior yönde yer deitirmesi, Evre 2: Diskin redüksiyonlu anterior yönde yer deitirmesi + diskte defor- masyon, Evre 3: Diskin redüksiyonsuz anterior yönde yer deitirmesi + diskte deformasyon, Evre 4:
Osteoartritis ve iddetli disk deformasyonu, Evre 5:
Disk rüptürü/perforasyonu ile ileri derecede kemiksel dejeneratif deiiklikler, Evre 6: Disk rezorpsiyonu, avasküler nekroz, osteokondritis dissekans.
Katzberg ve ark.47,50,72, normal disk, redüksiyonlu disk deplasman, degenaratif eklem rahatszl ile birlikte
reduksiyonsuz disk deplasman ya da salt redüksiyon- suz disk deplasman eklinde snflandrrken, Ta- kaya-Ylmaz ve Öütcen-Toller63,73, redüksiyonlu anterior disk deplasman, redüksiyonsuz disk deplas- man ve lateral, medial, anterolateral, anteromaedial disk deplasmanlar olarak ayrmlardr.
Yang ve ark.66, Dijkstra ve ark.74 tarafndan uygulanan Boering standartlar ve Benito ve ark.75’nn tanm- lad standartlarn prensiblerine göre oluturduklar
ölçümler ile kondiler hareketlilik üç grupta deerlen- dirmitir. Bu deerlendirmede, artiküler fossann tepesine ve artiküler eminensin tepesine teet ver- tikal çizgiler çizilir. ki çizginin birletii nokta ‘0’
noktas olarak iaretlenir. Bu noktada artiküler eminens 0, 90, 120 olmak üzere 3 dereceye bölü- nür. Kondiler hareketlilik maksimum az açma görüntülerinde kondilin tepesinin lokalizasyonun ölçülmesi ile konulur. 1) Kondilde snrl hareket (hipomobilite): kondil ba 0-90 arasna yerlemitir.
Bu bölgede kondil kayma hareketi yapamaz ya da çok az oranda gözlenir. (<30) Kayma yapsa bile artiküler eminensin tepesine ulamaz. 2) Kondillerin tepesi eminens üzerinde 90-120 aç ile yerlemi ise kondil hareketlilii normal olarak ifade edilir. 3) Kondilde fazla hareket (hipermobilite): Kondiller, artiküler eminensin üstüne ve önüne doru ar bir kayma hareketi yaptnda (eminens tepesinden 30 daha fazla hareket ettiinde) kondillerin ar hareketli olduu düünülür.
Drace ve ark.69 diskin anteriora yer deitirmesini derecelendirerek eklem içi düzensizlii snflandr- mlardr. Sagital MR görüntülemesi üzerinde post- glenoid tüberkülün ve artiküler eminensin en yüksek noktalarndan geçen bir çizgi çizilir. Bu çizgi üzerinde kondilin orta noktas iaretlenir. Orta nokta boyunca çizilen vertikal çizgi ile diskin posterior kenar
boyunca çizilen çizgi arasndaki aç, her bir eklem için ölçülür. Bu açya göre, anterior disk deplasman dere- celeri aadaki gibi snflandrlr; -0°-10°: normal disk konumu (diskte yerdeitirme yok), -11°-30°:
disk az (slight) düzeyde anteriora yer deitirmitir (erken disk redüksiyonu), -31°-50°: disk lml (mild) düzeyde anteriora yer deitirmitir ( orta düzeyde disk redüksiyonu),-51°-80°: disk orta (moderate) dü- zeyde anteriora yer deitirmitir (geç disk redüksi- yonu), -80° ve üzeri: ciddi (severe) düzeyde anteriora yer deitirmitir (redüksiyonsuz disk ).
Sonuç
Günümüzde gelien teknolojiye paralel olarak TME görüntülemesinde tek bir görüntüleme yöntemi kullanlmamakta, birkaç görüntüleme yöntemi ile de deerlendirme yoluna gidilmektedir. Bunun yannda birkaç radyolojik yöntemin avantajlarndan yararlan- mak için MRG ve artrografinin birlikte kullanm
(Magnetic resonance arthrography (MRAr)) gibi iki yöntemin kombine kullanm bile gündeme gelmek- tedir.
Görüntüleme yöntemlerinden temel olarak klinik deerlendirmeyle birlikte hastalklarn tansnda ya- rarlanlmasna ramen, konservatif ve cerrahi saal- tm sonuçlarnn deerlendirilmesinde önem tamak- tadr. Özellikle saaltm sonuçlarnn deerlendirilme- sinde kullanlan yöntemler ve deerlendirme kriterleri farkl çalmalarn konusunu oluturmaktadr. Diagnostik yöntem seçimi kadar seçilen yönteme ilikin deer- lendirme kriterlerinin belirlenmesi radyoloji uzman
ve hastann dihekimi arasnda hem deerlendirme kolayl hem de standardizasyonu salar.
Sonuç olarak, görüntüleme yöntemlerinin seçimi hastann iaret ve semptomlarna baldr. Bununla beraber karar klinisyenin deneyimi, teknik yeterlilik, ekipman ve uygunluk da etkiler. En iyi karar tüm uygulamalarn avantaj ve dezavantajlar ile yöntemin yetersizliklerini deerlendiren klinisyen tarafndan verilir.
Kaynaklar
1. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorder and Occlusion. 3nd ed., Mosby- Year Book, Inc., St. Louis, 1993.
2. Bermejo-Fenoll A, Panchón-Ruíz A, González- González JM, González-Sequeros O. A study of the movements of the human temporomandibular joint complex in the cadaver. Cranio 2002; 20: 181-191.
3. Mohl ND. Functional anatomy of the TM joint, in the President`s Conference on the examination, diagnosis and management of TMJ. D.M. Laskin et al. (editors) ADA, Quintessence, Chicago, 1986.
4. American Academy of Craniomandibular Disorders.
Craniomandibular Disorders: Guidlines for Evaluation, Diagnosis and Management. Quintessence, Chicago:
1993.
5. Bean LR, Omnell KA, Oberg T. Comparison between radiologic observations and macroscopic tissue changes in temporomandibular joints. Dentomaxillofac Radiol 1977;
6: 90-106.
6. Gonvalves N, Miller AM, Yale SH, Rosenberg HM, Hauptfuehrer JD. Radiographic evaluation of defects created in mandibular condyles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38: 474-489.
7. Dixon DC, Graham GS, Mayhew RB, Oesterle LJ, Simms D, Pierson WB. The validity of transcranial radiography in diagnosing TMJ anterior disk displacement. J Am Dent Assoc 1984;108:615-618.
8. Chen YJ, Gallo LM, Meier D, Palla S. Dynamic magnetic resonance imaging techniques for the study of the temporomandibular joint. J Orofac Pain 2000; 14:
65-73.
9. American Academy of Pediatric Dentistry University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School: Treatment of temporomandibular disorders in children: Summary statements and recommendations.
J Am Dent Assoc 1990; 120: 265, 267, 269.
10. McNeill C (ed): Temporomandibular Disorders:
Guidelines for Classification, Assessment and Management.
Quintessence, Chicago, IL, 1993, 66.
11. Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KA, et al. Imaging of the temporomandibular joint: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 609-618.
12. Fallon SD, Fritz GW, Laskin DM. Panoramic imaging of the temporomandibular joint: an experimental study using cadaveric skulls. J Oral Maxillofac Surg 2006: 64;
223-229.
13. Kraus SL. Tempromandibular Disorders 2. Edition, Churchill Livingstone 1994, 115-123.
14. Chilvarquer I, McDavid WD, Langlais RD, Chilvarquer LW, Nummikoski PV. A new technique for imaging the temporomandibular joint with a panoramic x-ray machine. Part I. Description of the technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988; 65:
626-631.
15. Nakagawa S, Sakabe J, Nakajima I, Akasaka M.
Relationship between functional disc position and mandibular displacement in adolescent females:
posteroanterior cephalograms and magnetic resonance imaging retrospective study J Oral Rehabil 2002; 29:
417-422.
16. American Dental Association, Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and
cephalometric extraoral dental radiograph systems.
J Am Dent Assoc 2002; 133: 1696-1697.
17. Burnett KR, Davis CL, Read J. Dynamic display of the temporomandibular joint meniscus by using ‘fast-scan’
MR imaging . Am J Roentgenol 1987; 149: 959-962.
18. Charles McNeill Science and Practice of Occlusion Quintessence Publishing Co, Inc 1997; 352-363.
19. Katsavrias EG. Method for integrating facial cephalometry and corrected lateral tomography of the temporomandibular joint. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 93-96.
20. Pooley R, McKinney JM, Miller DA. The AAPM/RSNA physics tutorial for residents: digital fluoroscopy.
Radiographics 2001; 21: 521-534.
21. James AE Jr, Gibbs SJ, Sloan M, Erickson JJ, Diggs J.
Radiographic techniques to evaluate paintings. Am J Roentgenol 1983; 140: 215-220.
22. Katzberg RW, Dolwick MF, Helms CA, Hopens T, Bales DJ, Coggs GC. Arthrotomography of the temporomandibular joint. AJR Am J Roentgenol 1980; 134: 995-1003.
23. American Dental Association, Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and cephalometric extraoral dental radiograph systems.
J Am Dent Assoc 2002;133:1696-1697.
24. Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Bosco M. Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint disc displacement. J Oral Rehabil 2005: 32; 248–253.
25. Emshoff R, Jank S, Rudisch A, Bodner G. Are high-resolution
ultrasonographic signs of disc displacement valid?
J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 623–628.
26. Uysal S, Kansu H, Akhan O, Kansu O. Comparison of ultrasonography with magnetic resonance imaging in the diagnosis of temporomandibular joint internal derangements: a preliminary investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94:
115–121.
27. Jank S, Rudisch A, Bodner G, Brandlmaier I, Gerhard S, Emshoff R. High-resolution ultrasonography of the TMJ:
helpful diagnostic approach for patients with TMJ disorders? J Craniomandib Surg 2001; 29: 366–371.
28. Emshoff R, Bertram S, Rudisch A, Gassner R. The diagnostic value of ultrasonography to determine the temporomandibular joint disk position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:688-696.
29. Emshoff R, Jank S, Rudisch A, Walch C, Bodner G. Error patterns and observer variations in the high-resolution ultrasonography imaging evaluation of the disk position of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 369-375.
30. Emshoff R, Jank S, Bertram S, Rudisch A, Bodner G.
Disk displacement of the temporomandibular joint:
sonography versus MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2002; 178: 1557-1562.
31. Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Zampa V, Bosco M. Ultrasound assessment of increased capsular width as a predictor of temporomandibular joint effusion.
Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 359–364.
32. Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Cantini E, Bosco M. The role of ultrasonography in the diagnosis of temporomandibular joint disc displacement and intra-articular effusion. Minerva Stomatol 2003; 52: 93-104.
33. Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Zampa V, Bosco M. Ultrasonographic vs magnetic resonance imaging findings of temporomandibular joint effusion. Minerva Stomatol 2003; 52: 365-370.
34. Braun S, Hicken JS. Ultrasound imaging of condylar motion: a preliminary report. Angle Orthodont 2000;
70: 383–386.
35. Hayashi T, Ito J, Yamada K The accuracy of sonography for evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint in asymptomatic elementary school children: comprasion with MR and CT AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 728-734.
36. Kondoh T, Westesson PL, Takahashi T, Seto K.
Prevalence of morphologic changes in the surfaces of the temporomandibular joint disc associated with internal derangement. J Oral Maxillofacial Surg 1998;
56: 339-343.
37. Westesson P-L. MRI of the temporomandibular joint.
Image Decisions1994; 1: 2-14.
38. Westesson PL Reliability and validity of imaging diagnosis of temporomandibular joint disorder. Adv Dent Research 1993; 7: 137-151.
39. Palacios E, Valvassori GE, Shannon M, Reed CF.
Magnetic resonance of the temporomandibular joint.
New York: Thieme Medical Publishers, 1990, 1-3.
40. Larheim TA. Current trends in temporomandibular joint imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: 555-576.
41. Nebbe B, Brooks SL, Hatcher D, Hollender LG, Prasad NG, Major PW. Interobserver reliability in quantitative MRI assessement of temporomandibular joint disk status. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 746-750.
42. Marguelles-Bonnet RE, Carpentier P, Yung JP, Defrennes D, Pharaboz C. Clinical diagnosis compared with findings of magnetic resonance imaging in 242 patients with internal derangement of the TMJ. Orofac Pain 1995; 9: 244-253.
43. Hansson LG, Westesson PL, Katzberg RW, Tallents RH,
Kurita K, Holtas S et al. MR imaging of the temporomandibular joint: comparison of images of
autopsy specimens made at 0.3 and 1.5 T with anatomic cryosections. AJR Am J Roentgenol 1989;
152: 1241-1244.
44. Tasaki MM, Westesson PL. MR imaging of the temporomandibular joint: diagnosis accuracy with sagittal
and coronal images. Radiology 1993; 186: 723-729.
45. Harms SE, Wilk RM, Wolford LM, Chiles DG, Milam SB.
The temporomandibular joint: Magnetic resonance imaging using surface coils. Radiology 1985; 157:
133-136.
46. Schellhas KP, Fritts HM, Heithoff KB, Jahn JA, Wilkes CH, Omlie MR. Temporomandibular joint: MR fast scanning. Cranio 1988; 6: 209-216.
47. Katzberg RW, Bessette RW, Tallents RH, Plewes DB, Manzione JV, Schenck JF, Foster TH, Hart HR. Normal and abnormal temporomandibular joint: MR imaging with surface coil. Radiology 1986; 158: 183-189.
48. Eriksson L,, Westesson P-L. Clinical and radiology study of patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Swed Dent J 1983; 7: 55-64.
49. Westesson PL, Bronstein SL Temporomandibular joint:
comparison of single and double contrast arthrography.
Radiology 1987; 164: 65-70.
50. Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging.
Radiology 1989; 170: 297-307.
51. Miller TL, Katzberg RW, Tallents RH, Bessette RW, Hayakawa K. Temporomandibular joint clicking with nonreducing anterior displacement of the meniscus Radiology 1985; 154: 121-124.
52. Schellhas KP, Wilkes CH, Omlie MR, Peterson CM, Johnson SD, Keck RJ, Block JC, Fritts HM, Heithoff KB.
The diagnosis of temporomandibular joint disease:
two-compartment arthrography and MR. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 341-350.
53. Liedberg J, Panmekiate S, Petersson A, Rohlin M.
Evidence-based evaluation of three imaging methods for the temporomandibular disc. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25: 234-241.
54. Kaplan PA, Helms CA Current status of temporomandibular joint imaging for the diagnosis of internal derangements. AJR Am J Roentgenol 1989;
152: 697-705.
55. Hayashi T, Ito J, Koyama J, Hinoki H, Kobayashi F, Torikai Y, Jiruma Y. Detectability of anterior displacement of the articular disk in the temporomandibular joint on helical computed tomography: the value of open mouth position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 106-111.
56. Isberg-Holm AM, Westesson PL. Movement of disc and condyle in temporomandibular joints with clicking. An arthrographic and cineradiographic study on autopsy specimens. Acta Odontol Scand 1982; 40: 151-164.
57. Bell KA, Walters PJ. Videofluoroscopy during arthrography of the temporomandibular joint.
Radiology 1983; 147: 879.
58. Rohrer FA, Palla S, Engelke W. Condylar movements in clicking joints before and after arthrography. J Oral Rehabil 1991; 18: 111-123.
59. Conway WF, Hayes CW, Chambell RL. Dynamic magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint using FLASH sequences. J Oral Maxillofac Surg 1988;
46: 930-938.
60. Behr M, Held P, Leibrock A, Fellner C, Handel G.
Diagnostic potential of pseudo-dynamic MRI (CINE mode) for evaluation of internal derangement of the TMJ. Eur J Radiol 1996; 23: 212-215.
61. Wedeen VJ, Weisskoff RM, Reese TG, Beache GM, Poncelet BP, Rosen BR, Dinsmore RE. Motionless movies of myocardial strain-rates using stimulate echoes.
Magn Reson Med 1995; 33: 401-408.
62. Krebs M, Gallo LM, Airoldi RL, Palla S. A new method for three-dimensional reconstruction and animation of the temporomandibular joint. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 11-16.
63. Taskaya-Ylmaz N, Ogutcen-Toller M. Clinical cor- relation of MRI findings of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 317-321.
64. Heffez LB, Jordan SL Superficial vascularity of tempormandibular joint retrodiskal tissue: an element of the internal derangement process. Cranio 1992; 10:
180-191.
65. Milano V, Desiate A, Bellino R, Garofalo T. Magnetic resonance imaging of temporomandibular disorders:
classification, prevalence and interpretation of disc displacement and deformation. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29: 352-361.
66. Yang X, Pernu H, Phytinen J, Tiilikainen PA, Oikarinen KS, Raustia AM. MR abnormalities of the lateral pterygoid muscle in patients with nonreducing disk displacement of the TMJ. Cranio 2002; 20: 209-221.
67. Murakami S, Takahashi A, Nishiyama H, Fujishita M, Fuchihata H. Magnetic resonance evaluation of the TMJ disc position and configuration. Dentomaxillofac Radiol 1993; 22: 205- 207.
68. Yoshida H, Hirohata H, Onizawa H, Niitsu M, Itai Y.
Flexure deformation of the temporomandibular joint disk in pseudodynamic magnetic resonance images.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 104-111.
69. Sato S, Sakamoto M, Kawamura H, Motegi K. Disk position and morphology in patients with nonreducing disk displacement treated by injection of sodium
hyaluronate. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:
253-257.
70. Drace JE, Enzmann DR. Defining the normal temporomandibular joint: closed-, partially open-, and open-mouth MR imaging of asymptomatic subjects.
Radiology 1990; 177: 67-71.
71. Vogl TJ. MRI of the head and neck. Sprinder-Verlag Berlin Heldberg, 1991.
72. Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM.
Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asemptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 147-153.
73. Takaya-Yilmaz N, Ogutcen-Toller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc
deformities in relation to type of disc displacement.
J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 860-865.
74. Dijstra PU, de Bont LG, de Leeuw R, Stegenga B, Boering G. Temporomandibular joint osteoarthrosis and temporomandibular joint hypermobility. Cranio 1993; 11: 268-275.
75. Benito C, Casares G, Benito C. TMJ static disk:
correlation between clinical findings and pseudodynamic magnetic resonance images. Cranio 1998; 16: 242-251.
Yazma Adresi:
Dr. Gülcan COKUN AKAR Ege Üniversitesi,
Dihekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, Bornova - ZMR Tel : (232) 388 03 27 Faks : (232) 388 03 25
E-posta : gulcan.coskun.akar@ege.edu.tr
