Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Mekanik Ventilasyondaki Mekanik Ventilasyondaki

Hastanın Đzlemi Hastanın Đzlemi

Dr. Đrfan UÇGUN Dr. Đrfan UÇGUN

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Konu başlıkları

Mekanik Ventilasyondaki Hastanın Đzlemi Mekanik Ventilasyondaki Hastanın Đzlemi

• Vital bulgular ve Lab. değerleri takibi,

• Hastabaşı monitörün izlemi,

• AC grafisinin izlemi,

• Entübasyon tüpü ve trakeostomi takibi,

• Entübasyon tüpü ve trakeostomi takibi,

• Kateterlerin izlemi,

• Komplikasyonların izlemi,

• Asıl hastalığın seyri,

• Ventilatör monitörünün izlemi,

• Hastanın ventilatörle uyumunun takibi,

• vb.

Đzlem nedir?

• Kesin bir tanımı zor,

doktor ve sağlık personelinin takip etmek istedikleri herşey

• Latince’deki Monere’den gelir, (to warn)

• Latince’deki Monere’den gelir, (to warn)

• Birçok ham bilgi ve tetkiklerin,

• Belli aralıklarla tekrarlanması ve

• Bilimin ışığında yorumlanması demektir.

Yoğun bakım hastaları

• I. Derece YB hastası

– MV gereken,

– Organ yetmezlikli sepsis – Vazoaktif ilaç gereken

– Erken postop. ve intoksikasyon

• II. Derece YB hastası

– Monitörizasyondan yarar görebilecek hasta

• Kardiyak, hepatik, renal yetmezlik hastası

• GĐS kanaması

• III. Derece YB hastası

– Mortalite riski yüksek (kötü prognoza sahip) – Son dönem kalp-akciğer hastaları

Yoğun bakımda izlem

• Standart uygulamadır

– Son 30 yıl içinde çok gelişti, – Hastalıkla uyumlu olmalı,

– Teknik olarak güvenilir olmalı, – Pratik olmalı,

– Zarar vermemeli – Zarar vermemeli

– Hastaya faydası olmalı,

– Ayrım yapılmadan uygulanırsa

• Zaman ve kaynak israfı

• Kafa karışıklığı,

• Amaç:

– Değişikleri erken farketmek, – Problemin nedenini bulmak,

– Tanıyı oluşturup, tedaviyi yönlendirmek,

– Hasta – ventilatör ilişkisini değerlendirmek,

Farklı izlem yöntemleri

Klinik Noninvaziv Đnvaziv

Hata kaynakları

• Sistematik hatalar

– Sıfırlama hatası – Ölçüm yeri,

– Ölçüm zamanlaması, – Ölçüm şartları

• Beklenmeyen hatalar

• Beklenmeyen hatalar

– Artefaktlar,

– Cep telefonu sinyalleri?

– Fiziksel problemler,

– Alarmların %68-86’sı yanlış – Personel hataları

• Fizyolojik dalgalanmalar

• Ölçümün karmaşıklığı,

• Farklı ölçüm teknikleri

MV’nin amaçları

• Pulmoner gaz değişimini düzeltmek

– Hipoksemiyi düzeltmek

– Respiratuvar asidozu düzeltmek

• Solunum sıkıntısını gidermek

Solunum kaslarını

• Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek

– Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek – Kompliyansı düzeltmek

– Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek

• Akciğerin iyileşmesi için zaman kazanmak.

kaslarını

dinlendirmek

Solunumun izlemi

Amaç

• Kan gazı değişiklerinin monitörizasyonu

• Solunum paterninin monitörizasyonu

• Solunum paterninin monitörizasyonu

• Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu

• Kas gücü monitörizasyonu

Kan gazı değişiklikleri

• Gözle ve FM ile gözlemleme

• Sürekli kan gazı analizi

• Pulse oksimetre

• Pulse oksimetre

• Kapnogram

• Miks venöz oksijen satürasyonu

• Transkutanöz O

ve CO

Pulse oksimetre

• Non invaziv

• Oksijenasyon monitörizasyonunda önemli

• Kolay uygulanır, tolere edilir

• Sonuçları güvenilir (±2)

• 5. Vital Bulgu

• 5. Vital Bulgu

Dezavantajları

• Hareket parazitleri

• Anormal hemoglobinler

• Boya maddeleri, cilalar,

• Cilt pigmentasyonu

• Cilt pigmentasyonu

• Perfüzyon,

• Isı,

• Ortam ışığı,

• Satürasyon düşüklüğü

Oksihemoglobin 10

1

Absorbe etme

katsayıları Spektrofotometri

Log 600 640 680 720 760 800 840 880 920 960 1000

Işık dalga boyu (nm)

Redükte hem.

kızıl ışık IR (kızıl ötesi)

01

Endikasyonları

• Arter oksihemoglobin satürasyonunun izlenmesi

• Terapötik işlemlere cevabın takibi

• Đnvazif işlemler sırasında (FOB, santral ven kateterizasyonu...)

(FOB, santral ven kateterizasyonu...)

Yan etkileri düşüktür.

Yanlış alarmlar

%

Kapnografi (Kapnogram)

• Solunum havasındaki CO₂’nin ölçülmesi

• En sık kızıl ötesi spektroskopi ile ölçülür,

• Kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi ile orantılıdır.

• Tidal volüm sonu CO₂

(P CO ), (P_ETCO₂), PaCO₂ ile karşılaştırılır (fark 6 mmHg’dan az),

PaCO2 – PETCO2 gradientinde artma nedenleri

CO2 üretiminde artış (metabolik hızın artması...)

Alveoler ventilasyonda azalma (hipoventilasyon, KOAH, ...) Teknik sorunlar (devrede kaçak, rebreating...)

PaCO2-PETCO2 gradientinde değişiklik nedenleri

Teknik sorunlar (devrede kaçak, rebreating...) PaCO2 – PETCO2 gradientinde azalma nedenleri

CO2 üretiminde azalma (Q azalması, hipotansiyon...) Alveoler ventilasyonda artma (hiperventilasyon)

Teknik sorunlar (setlerde ve endotrakeal tüpün kaf’ında kaçak olması)

Kapnografi

• Trakeal entübasyonun belirlenmesi

• PEEP titrasyonu

• Weaning

• NPPV uygulaması

Mikst venöz O

satürasyonu

• Tüm dokuların oksijenasyonu ile ilgili bilgi verir

• Pulmoner arter kateteri gerekir,

• Doku oksijenasyonundaki küçük değişiklikleri erken gösterir,

Transkutanöz O

ve CO

(P

O

-P

CO

)

• Hemodinamik olarak stabil hastalarda,

• Non-invazif bir yöntem

• PaO ve PaCO ile korelasyonu iyidir.

• PaO₂ ve PaCO₂ ile korelasyonu iyidir.

• Avantajları

– Erken sonuç vermesi – Weaning’de kullanımı,

• Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kullanımı sınırlı.

Solunum kaslarının değerlendirilmesi

• Kasların gücü ve dayanıklılığı

– Kasın gücü: miyofibrillerinin sayısı ile orantılıdır,

• Tersi zayıflık (weakness)

– Dayanıklılık: kontraktiliteyi sürdürebilme,

• Tersi yorgunluk (fatigue)

• Kas güçsüzlüğü

– Diyaframın paradoks hareketi,

– Yatınca FVC’de %25 azalma olması – P_Imax, P_Emax

Solunum Mekanikleri

• Ölçülen değerler

– Basınç – Volüm – Akım

• Hesaplanan değerler

– Komplians

– Havayolu direnci – Solunum işi

Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu

• Amaç

– Hasta ventilatör ilişkisinin değerlendirilmesi – Solunum yetmezliğinin nedeninin belirlenmesi – Hastalığın ciddiyetini belirlemek,

– Ventilatöre bağlı hasarın azaltılması – Problemlerin erken teşhisi

– Ventilatörden ayırmanın değerlendirilmesi

Tidal Volüm

p

v

t

20 lt/dk 40 lt/dk 80 lt/dk

p_pik

p_plato

Akım Hızı

P

t

Komplians

Komplians = ∆∆∆∆V / ∆∆∆∆P

Akciğerlerin genişleyebilme yeteneğini gösterir

Komplians = 1/elastans

Komplians = 1/elastans

Normalde 50-100 ml/cmH₂O arasındadır.

Gaz akımının olmadığı koşullarda ölçülen statik komplianstır

Azalmış kompliansa örnek

ARDS, fibrozis, atelektazi, göğüs duvar hst, pulmoner damar obst.

Artmış kompliansa örnek

amfizem

V

C

= = 50 -100

P

- PEEP

Akciğer ve göğüs duvar patolojileri

PIP

P_plato

V

C

= = 50-80

PIP - PEEP

Havayolu direnç artışları

Direnç (R aw )

Hava akımında bir birim değişiklik için gereken basınç

Hava yolu, akciğer dokusu ve göğüs duvarına bağlıdır

bağlıdır

sekresyon, mukoza ödemi ve gazın akım hızı)

Raw = P

/ akım

P

= PIP – Pplato

Normalde 0.6 – 2.4 cmH₂O/L/sn

Entübasyon ile 5-7

Astım ve amfizemde 13-18’dir.

PIP

Pplato

Pozitif basınçlı solunum

Bölgesel yüksek direnç

solunum

Solunum işyükü

Work of Breating

• Hasta rahat mı?

• Hasta – ventilatör çatışması var mı?

• Havayolu basınç grafiği incelenmeli,

– scalloping

• Ayarlanması gerekenler

– Akım hızı – Akım hızı

– Tetik duyarlılığı

60 lt/dk 30 lt/dk

• Basınç – zaman eğrisinden

– Tetitlenmeyen solunumlar takip edilebilir, – Ek solunum kas yorgunluğu,

– Weaning güçlüğü

Komplikasyonların takibi

• P_plato takip edilmeli,

– ARDS’de <32 cmH₂O olmalı,

• AC grafisi günlük görülmeli,

5.5%

39.0%

39.0%

5.5%

5.5%

5.5%5.5%

ET pozisyon anormalliği NG tüp pozisyon anormalliği CV kateter pozisyonu

Pnömotoraks Kavitasyon Plevral sıvı

Hall JB, CCM, 1991

Komplikasyonların takibi

Alarmlar

• Ventilatör alarmları açık olmalı

– Basınç ani yükselirse

• Tüp tıkalı?

• Ventilatör arızalı?

– Basınç ani düşerse – Basınç ani düşerse

• Tüp çıkmış?

• Kaçak, yırtık?

• Kalp ritim takibi olmalı,

– Özellikle kardiyak iskemisi olanlarda

Đzlemde süreklilik

• Vazopressör invaziv arterial basınç

• Nöromüsküler bloker periferal stim. (TOF)

• Transaminazlar hepatit, şok, vb,

• ST segment UAP, nonQ MI,

• Laktat seviyesi şok, CPR sonrası,

Sedasyon ve paralizi izlemi

• Hastaların rahatı,

• Tedaviye uyumu,

• Personelin rahat çalışması

• Oksijen gereksinmesini azaltmak,

• Hastanın kendine zarar vermesini azaltmak,

• Analjezi ve amnezi sağlamak için yapılır.

Ramsey skalası

Nörolojik monitörizasyon

Glasgow Koma Skalası (GCS)

Mekanik – Spontan solunum

Mekanik ventilasyon Spontan solunum

Mekanik Solunum

Basınç

Alveoler Basınç Değişiklikleri

Đ nspirasyon

Spontan Solunum

t

Fizyolojik değişiklikler

• Havayolu basıncı artar,

• RA basıncı artar,

• Venöz geri dönüş azalır,

• LV yüzey basıncı azalır,

• LV atım volümü azalır,

• CO düşer,

• Miyokard O2 tüketimi azalır,

Peters J ve ark. J Appl Physiol 1988; 64: 1518

Parsiyel Solunumların

• Avantajları

– Hemodinamik yan etkiler daha az – uyum daha kolay

– daha az kas atrofisi

– lenfatik ve pulmoner dolaşım daha iyi korunur – weaning kolay

– daha az sedasyon

– tüp çıkması durumunda tehlike daha azdır.

• Dezavantajları

– tetik duyarlılığı az olursa kas yorgunluğu olur – hipoventilasyon ve apne gelişebilir

– panik ve serebral bozukluk nedeniyle hiperventilasyon olabilir.

nebül

Ventilatör

nemlendirici

Hasta

Ventilatör setleri ve bağlantılar

FĐltre

Ventilatör

Su tutucu

Hasta

Ventilatör Setleri

• Değiştirilmesi

– Distal uçtan başlayarak – Kaç günde bir ?

• Görünür kirlenme olunca

• Bağlantılar, kaçaklar

• Bakteri filtreleri

• Spiral T uç

– Kapalı sistemde

• Görünür kirlenme olunca

• En geç 7 günde

• Uzunluğu

• Su tuzakları

– Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı – Ölü boşluk !

Kaf bakımı, izlemi

• Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler

– > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz

• Uzun süreli entübasyonda;

– trakea kartilaj hasarı, – trakeomalazi,

– TÖF

– > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon – < 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı,

• Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmHg)

Aspirasyon

• Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon:

– Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi, – Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir,

– Atelektazileri önler.

• Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F),

• Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F),

• Đşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O₂,

• 3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması,

• Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg)

• Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile sağ-sol akciğer aspirasyonu,

Kapalı sistem aspirasyon

(Stericath), (Trachair),

• Faydası

– Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az – Desatürasyon ve takipne etkisi daha az – Desatürasyon ve takipne etkisi daha az – VIP riski daha az,

– PEEP’de düşme olmaz.

• Zararı

– Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir – Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla, – Ek maliyet ?

• (Toplam maliyet daha düşük)

Nemlendirme

• Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği

ortadan kalkar,

• Nemlendirme zorunludur,

• Nemlendirme zorunludur,

– Isıtmalı nemlendiriciler – Isı ve nem değiştiriciler

• (Heat Moisture Exchanger - HME)

• (Suni burun) (Đsveç burnu)

– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

Sekresyon artışı

Setlerde su birikmesi

PPD: %94, NPD: %77

Jurban, AJRCCM, 1994

Su tutucu ve Filtreler

PaCO₂>45 pH<7.35

Ventilasyon desteği gerekiyor mu?

Acil entübasyon gerekiyor mu?

NPPV için

Kontrend. var mı? ETI ve

YBÜ Yatışı

Kontrend. var mı? YBÜ Yatışı

NPPV denemesi

1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?

Tedaviye devam

Tekrar ayarlama ve NPPV’ye devam

1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?

Mekanik ventile hastada inhaler tedavi

Ölçülü doz inhaler

• Sekresyonlar aspire edilmeli,

• VT>500 ml olmalı,

• Đnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total)

• Senkronize solunumda (%30 daha fazla)

• Senkronize solunumda (%30 daha fazla)

• MDI çalkalanmalı,

• Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli,

• Đnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı,

• Pasif ekspiryum yapılmalı,

• 20-30 sn sonra tekrarlanabilir.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800 AeroVent

Mekanik ventile hastada Nebülizatör kullanım tekniği

• Sekresyonlar aspire edilmeli,

• HME varsa çıkarılmalı,

• 2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı,

• Đnspiratuvar kola nebül parçası,

• Đnspiratuvar kola nebül parçası,

• Y parçasından 15-30 cm uzağa,

• Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı,

• Yeterli V_T olmalı (>500 ml),

• Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli,

• Đlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı,

• Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

ALI ve ARDS’de

• Akciğerleri açık tutmak amacıyla PEEP,

– Oksijen toksisitesini azaltmak, – VILI’yi azaltmak için

• Yüksek PEEP ile

– Overinflasyon, – P_Plato yükselir

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

• Başlangıçta önemli olmayabilir,

• Hasta uyanmaya başladıkça sorun olur,

• Đki pompa arasındaki uyumsuzluk ile:

– Solunum iş yükü artar, – Ajitasyon artar

– Ajitasyon artar

– Daha fazla sedasyon gereksinimi, – Kas hasarı artar,

– PEEPi artar, – Ayırma zorlaşır, – Maliyet artar

Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu

• Klinik belirtiler:

– Yardımcı solunum kas kullanımı, – Takipne, taşikardi,

– Ekspiryumun aktif olması, – Terleme, ajitasyon,

– Terleme, ajitasyon,

– Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,

• Ventilatör monitörleri

• Diğer yöntemler:

– Özofagus balonu, – Diyafram EMG’si.

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

3 fazda etkileşim olur:

3 fazda etkileşim olur:

• Tetikleme,

• Akım asenkronisi (pressurisation)

• Ekspiryum tetikleme (cycling-off)

Tetikleme problemi

Nedenleri:

• Dar endotrakeal tüp,

• Raw artışı,

• Komplians düşmesi,

Akım Paw (cmH

• Komplians düşmesi,

• PEEPi,

• Tetik hassasiyeti yüksek,

• Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,

Akım Paw (cmH2 O) Pes (cmH2 O)

Modun önemi?

Leung P, AJRCCM 1997; 155: 1940

Tetikleme senkronisini sağlamak için

Hasta ile ilgili PEEPi varlığı

Solunum dürtüsünün azalması

Ayarlar, BD, steroid vb.

Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme,

Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı Akım tetikleme, hassas,

Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı

Sinyalin alındığı nokta, Valfler

PS düzeyi, Mod

Akım tetikleme, hassas, Yeni ventilatör,

Yeni ventilatör, Azaltılmalı,

?

Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri Hava kaçağı

Su birikmesi

Azaltılmalı, Önlenmeli, Temizlenmeli

• Basınç ve akım traselerinin daha sık kullanımı,

• Ventilatör desteğinin artması ile inefektif tetikleme de artar,

• Tetiklenmeyen solunumlar:

Etkisiz tetikleme

• Tetiklenmeyen solunumlar:

– Önceki solunumun V_T yüksek, t_E kısa, – Relaksasyon volümüne erişilmeden, – Erken gelen solunum eforu,

– PEEPi’den dolayı elastik recoil basıncı aşılamaz,

• Eksternal PEEP, etkisiz tetiklemeyi azaltır.

Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

Etkisiz tetikleme

KOAH’da ACV mod,

Paw, akım ve Pes grafikleri TV sabit (550 ml)

Akım hızı artması ile:

•Etkisiz tetikleme azalır,

•PEEPi azalır,

•Ekspiryum uzar,

•SS artar

Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

Akım asenkronisi

(Pressurization)

• Cihaz tetiklenerek solunum başlatıldıktan sonra gaz akımı gerçekleşir,

• Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı,

ayarlanan akım hızı benzer olmalı,

• Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar

zamanda ulaşılacağı (akım hızı, rise time).

• Akım hızı yüksek ise inspiryum hızlı (ekspiryum uzun),

• Đnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk

olarak ayarlanır,

Akım hızı

Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

Akım hızı arttıkça: PEEPi azalır,

ekspiryum süresi uzar, solunum sayısı artar,

Akım hızı

KOAH, ACV, Sabit V_T

16.8 19.5 21.5

SS: 26 23 18

Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

16.8 19.5 21.5

IPAP

Pressure rise time (PRT)

Pressure slope – flow acceleration

300 ms EPAP

•• KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalıkısa olmalı

•• NöNöromromüüssküler hastalığı veyaküler hastalığı veya ObesitObesitee Hipoventilasyonu Hipoventilasyonu olanlarda

olanlarda PRT PRT uzun olabilir.uzun olabilir.

•• KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalıkısa olmalı

•• NöNöromromüüssküler hastalığı veyaküler hastalığı veya ObesitObesitee Hipoventilasyonu Hipoventilasyonu olanlarda

olanlarda PRT PRT uzun olabilir.uzun olabilir.

Pressure rise time (PRT)

Pressure slope – flow acceleration

Farklı rise time ile PSV

Nilsestuen JO, Respir Care 2005; 50: 202

Pressure rise time (PRT)

Pressure slope – flow acceleration

En düşük En yüksek

WOB, hem akım hızı,

hem de ventilatöre göre değişir.

Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

Ekspiryum Asenkronisi

• Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu,

• Volüm kontrollü ventilasyonda: VT, akım hızı ayarlanır,

• En çok KOAH’da olur.

• Sorun:

– Solunum işyükü artar, – Solunum işyükü artar, – Basınç artışı olur,

– Yüksek sedasyon ihtiyacı ve – Ventilatörden ayırma güçlüğü

• Ti veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir,

• Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

• Erken sonlanma

• Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir.

– Ayarlanan basınç düzeyi düşük, – Dinamik hiperinflasyon var,

– t kısa,

Ekspiryum Asenkronisi

– t_Đ kısa,

• Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa:

– Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, – Aşırı basınç desteği,

Ekspiryum Asenkronisi

– Aşırı basınç desteği, – t_Đ uzun,

– VT yüksek,

– Akım hızı düşük

– Đnspiryum sonu pause yapılması,

• ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma

Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Uykuda ventilatör uyumu

• MV ile uyku kalitesi ve uyum etkilenir.

• 2/3 hastada uyku problemi olur,

• PSV, uyku bölünmesine neden olabilir,

• PAV modunda uyku kalitesi daha iyi olabilir,

• PAV modunda uyku kalitesi daha iyi olabilir,

• REM uykusunda azalma ile delirium gelişebilir.

Noninvaziv ventilasyonda

• Maske,

• Ventilatör setleri,

• Nemlendiriciler,

• Ventilatör,

• Ventilatör,

• Mod,

• Ventilatör ayarları,

• Sedasyon

• Çevre (ışık, gürültü, bilgi vermemek, …)

• Ağrı

uyumu etkiler.

• Opioidler tercih edilmez,

• Asetaminofen ve haloperidol tercih edilebilir,

• Başlangıçta yüz maskesi

– Kaçak az,

Noninvaziv ventilasyonda

– Kaçak az,

– Ağızdan solunum imkanı,

– Daha az kooperasyon ihtiyacı,

• Hava kaçakları nedeniyle ekspiryuma geçiş gecikebilir (zaman sikluslu PSV ?),

• PEEPi nedeniyle tetikleme problemi olabilir,

Ne yapmalı?

Ciddi ajitasyon ve sıkıntı varsa Ventilatörden ayırıp,

Ambu ile solutulmalı

Düzeliyorsa Düzeliyorsa

(ventilatör problemli) Düzelmiyorsa

(hastadan kaynaklanabilir)

Sıkıntı çok şiddetli ise

•Tüp obstrüksiyonu

•Pnömotoraks

•ETT tüp çıkmış?

•PTE,

•Bronş Obst.,

Şiddetli değilse

•FM,

•Monitör (Paw, V_T)

•AC grafisi

Ventilatör bozulmuştur, Setlerde problem vardır, Sıvı birikmiş,

Nebülizerlerde sorun?

Destek yetersizdir,

Hasta – ventilatör uyumsuzdur.

Teşekkürler …