• kontrol grubu

N AMELiYATHANE PERSONELiNE TOKSiK

Akbeyaz** , Ozcan Ersoy*, Allye Esmaoglu***, Hallt Madenoglu***

folat metabolizmasmm gosteren idrarda asit (FIGLU) at1llm azot protoksitin asit metabolizmas1 ile

ara~t1rd1k. Azot olmayan 20 ki~ilik kon-

idrarda at1lan

asit

r ameliyathanede personelin O<; gOniOk formiminoglutamik asit Cerrahi i~lem i<;in be~

'oro1toksite maruz kalan 20 ise postoperatif ikinci FIGLU miktan ilk iki derecede yOksekti. Sonu<;

rutin olarak anestezide personeli i<;in m olmad1gma karar

• Azot protoksit ,folik

Toxicity of nitrous oxide on the operating room personnel

Summary: We have investigated the possible toxicity of nitrous oxide on the metabolism of vitamin B 12 and folic acid using the urinary formiminoglutamic acid (FIGLU) excretion test which shows the functional state of folate metabolism.Twenty control subjects who had never been ex- posed to nitrous oxide excreted normal amounts of FIGLU in urine for 3 days. Twenty operating room personnel, who were exposed to nitrous oxide for more than 3 years exhibited normal excretion of FIGLU in urine for 3 days. Twenty patients who received nitrous oxide anaesthesia for surgery for more than 5 hours had significantly increased levels of urinary FIGLU on the second postoperative day, compared to the first two groups. We conclude that fear of nitrous oxide toxicity should not deter the operating room personnel from using this agent during ro- utine anaesthesia.

Key words:Follc acid, nitrous oxide, vitamin

s

T1p Fakuftesi Anestezi ABO Ogretim Oyesi T!p Fakultesi Biokimya ABO Uzmam

T!p Fakuftesi Anestezi ABO Ara$tlfma Gorevfisi

Azot Protoksitin Ameliyathane Personeline Toksik Etkisi: BOYACI A. ve ark.

Azot protoksit inhalasyon yolu ile kullan11an inorganik bir inhalasyon ajan1d1r. Akut veya kronik olarak azot protoksite maruz kalinmas1 halinde folik asit ile vitamin 812 eksikligi ve buna bagli komplikasyonlar (periferik noropati ve megaloblastik anemi) olu§abilecegi bildirilmektedir (1 ,2,3,4,5,6). Azot protoksit metionin sentetaz enzimini inaktive ederek folik asit ve vitamin 812 nin olu~masm1 engel- lemektedir (2,3,7,8,9,). Metionin sentetaz aktivitesinin bozulmas1 ve azot protoksite bagl1 olu§an kemik iligi depresyonunu anlamak i<;;:in invaziv olarak kemik iligi aspirasyonu ve karaciger biopsisi gerekmek- tedir. Halbuki azot protoksite bagli olarak bozulan folat metabolizmasm1 non invaziv olarak ol<;;:mek i<;;:in idrarda formiminoglutamik asit (FIGLU) miktanna bakilarak bir sonu<;;: ali- nabilinir (1 ). <;;:OnkO folat metabolizma- Sinln,bozulmasl,metiltetrahidrofolati(MTHF)ar t1rmakta,tetrahidrofolat1 (THF) ise azaltmakta- dlr (2).

FIGLU nun metabolize edilebilmesi i<;;:in ise THF 'ta ihtiya<;;: vard1r.

Boylece metabolize edilemeyen ve serumda biriken FIGLU 'nun suda <;;:6zOnOriOgO fazla oldugu i<;;:in idrarda at11im1 artmaktad1r(1 0).

Klinigimizde iki y1ld1r anestezist olarak

<;;:ali§makta olan bir ki§ide folik asit ve vitamin B 12 eksikligine bagl1 duysal noropati geli§mesi azot protoksitin ameliyathane

<;;:ali~anlan i<;;:in potansiyel bir tehlike olup olmayacag1 konusunu yeniden gozden ge<;;:irmeye yonelik bu ara§t1rmay1 yapmam1za neden oldu.

MATERYEL VE METOD

Bu <;;:ali§ma ASA sm1flamas1 I ya§ ortalamas1 36,1 0±6.50,35.70±5.50 ve 45.02±5.40 olan 20'§er ki§ilik 3 grup Ozerinde ger<;;:ekle§tirildi.

Birinci grup kontrol grubu 20 ki§iden olu§uyordu. Bu grup azot protoksit ile ilgili ortamda bulunmayan hi<;;:bir nedenle azot

protoksite maruz kalmayan gruptu. lkinci grup 0<;;: y1ldan fazla bir soredir ameliyathane ortam1nda <;;:ali~an ve azot protoksite indirek olarak maruz kalan anestezist veya ameliyathane personelinden olu~uyordu.

O<;;:Onco grup be~ saatten fazla sore ile direk olarak%65 azot protoksit alan ve cerrahi i§lem uygulanan hastalardl. TOm gruplar folat metabolizmasm1 etkileyecek herhangi bir ilag alm1yordu.Birinci ve ikinci gruplar sadece erkeklerden O<;;:Onco grup ise erkek kad1n kan§1kt1 TOm gruplann biyokimyasal, hematolojik ve idrar tahlilleri normal sm1rlar i<;;:erisinde idi. U<;;:Onco grupta genel anestezi alan hastalann idrarlan postoperatif ikinci gOnde 8 saatlik birikimden alind1. Sir ve ikinci grupta O<;;:er gun ard arda 8'er saatlik idrarlar toplanarak incelemeye almd1. ldrar toplanmas1 i<;;:in tOm gruplarda temiz deiyonize edilmi~ ~i§eler kullan1ld1. Bu

§i§elere koruyucu olarak 5 mi. konsantre HCI konuldu. Numunelerden analiz i<;;:in sOzOierek 5 mi. idrar alm1p - 20 derecede saklandl.

Formiminoglutamik asit (FIGLU) oi<;;:Oimesi spektrofotometrik yontemle ger<;;:ekle§tirildi (1 ). 0.3 mi. idrar Ozerine 0,2 ml distile su kondu. 2 mi. doygun sodyum borat ilave edildi, Ozerine 0,5 mi. ferrisiyanOr ve sodyumnitropurissid ay1rac1ndan ilave edildi.Oda 1smda 30 dakika bekletilen numuneler 485 nm'de kore kar~1

spektrofotometrede okundu. Kor tOpOnO hamlanmas1 ise 0,3 mi. idrar Ozerine 0,1 ml 2,5 N KOH konulup 2 saat beklendi, Ozerine 0,1 mi. 2,5 N HCI ilave edilip notralize edildi ve yukanda tarif edilen ~ekilde <;;:ali~ildi.

Bulunan degerler, gruplararas1 onemlilik igin Student t testi ile kar§1la~tmld1.

BULGULAR

Gruplann ya§, cins ve ag1rl1k dag111mlan Tablo I de gorOidOgO gibi olup kontrol grubu ve ameliyathane gruplannda ya§, cins v~

ag1rl1k dagil1mlan aras1ndaki fark onemh

35.70±5.50 45.02±5.40

grubunun idrarlanndaki FIGLU miktan postoperatif 5 ve6 Cl gOnlerde kontrol grubu

1rhk 69.50±8.70 70.50±1.80 74.00±8.70

Gins Erkek Erkek 12/BEK

Grafik 1

• kontrol grubu

~

ameliyathane personeli 1m cerra.i' .u. grup

1: Her U~ gruptaki 8 saatlik FIGLU at1hm oi'talamalan

45.1 0±21.65*

48.90±26.00

ile kontrol grubunun at1hm1 arasmdaki fark 6nemsizdi (P>0.01. Ancak maruz kalan hasta grubu ilk nld1gmda aradaki fark Onemli idi(P<0.01) (grafik-1).

olarak maruz kalan hasta

seviyesine inmektedir.Yine hasta grubunun azot protoksite maruz kalma sOreleri 300-360 dk aras1nda ve %65 oramnda azot protoksit uyguland1.

TARTI~MA

Rolatif olarak uzun sOre azot protoksite

366

Azot Protoksitin Ameliyathane Personeline Toksik Etkisi: BOY, ACt A. ve ark.

maruz kalmak ge({ICI olarak aktif tetrahidrofolat miktanm insanlarda azaltarak formiminoglutamik asit (FIGLU) y1k1lmasm1 engellemektedir (2). Y1k1lamayan FIGLU ise idrarla at1lmaktad1r.Genel anestezi s1rasmda yOksek konsantrasyonda azot protoksite maruz kal1nmas1 halinde postoperatif ikinci gOnde hastalann idrarlannda FIGLU miktann1n art1g1 bildirilmektedir (3}. Bizim gal1§mam1zda da 5 saaten fazla azot protoksite maruz kalan hastalann postoperatif ikinci gOndeki idrarlanndaki FIGLU m1ktan kontrol grubuna gore anlaml1 derecede yOksekti (p<0.01). Ancak 3 y1ldan fazla bir sOredir ameliyathane ortammda gali§an (gOnde ortalama 5 saat bizzat ameliyat odasmda bulunan) ki§ilerin idrarlanndaki FIGLU miktan kontrol grubu ile onemli fark gostermiyordu (p>0.01). Boylece azot protoksiti akut olarak alan §ah1slarda ali§

sOresi ile orant1l1 olarak idrardaki FIGLU miktanda artmakta oldugu soylenebilir.

Hawkins ve arkada§lan (11) yapt1klan bir gall§mada sagl1kl1 geng adOitlerin azot protoksite akut olarak maruz kalmalan halinde idrarlanndaki FIGLU miktannm iki kat arttiQinl tesbit etmi§lerdir.Yapllan ba§ka bi.r gall§mada ise insanlann 0<; saatten fazla akut olarak azot protoksite maruz kalmalan durumunda gegici fonksiyonel folik asit eksikligi geli§tigi bildirilmektedir (2). Bu da bizim <;all§mam1zm sonuc;lan ile parelellik gostermektedir.

Ameliyathane gah§anlan ic;in kronik olarak gok yOksek konsantrasyonda azot protoksit ile temas edilmesinin tehlikeli olabilecegi ka- nlslndaylz. Azot protoksitin 1000 p.p.m konsantrasyonunda kronik olarak maruz kalan gebelerde fotal teratojenik etkiye neden olabilecegi bildirilmektedir (12). Yap1lan bir ara§tlrmada ratlar kronik olarak 450p.p.m nin altmda azot protoksit konsatrasyonuna maruz b1rak1lmalan sonunda metionin sentetaz 'm etkilenmedigi gorOimO§tOr. Azot protoksite

kronik maruz kallnmas1 halinde emniyetli konsantrasyonunun 200p.p.m olmas 1 gerektigi ileri sOrO lmO§tor ( 13). Bizim ameliyathane §artlanm1zda azot protoksit konsatrasyonunu Ol<;en Cihaz1m1z yoktur.

Ancak tOm ameliyat odalanm1zda anestezik Gas Scaveging sistem (AGSS) ekspirasyonla at1lan gazlan binanm dl§lna atmaktadlr.Bizim odalanm1zdaki azot protoksit konsantrasyo- nunu emniyet sm1rlann1n Ozerinde oldugunu sanm1yoruz.Yine ameliyathane c;all§anlannda yap1lan ara§tlrmalarda periferik kan bulgula- nn (14} ve metionin sentetaz konsantrasyon- lannm (15) normal oldugu gosterilmi§tir. Bu c;al1§mam1zda azot protoksitin folat metabolizmasma toksisitesini non invaziv bir yontem olan idrarda FIGLU seviyesine bakarak yapt1k. ldrardaki FIGLU itrahmm gOniOk varyasyonunu c;ok geni§ olmas1 (0.3- 74J..LmoVml) (3) nedeni ile 3 gun arka arkasma 8 saatlik idrarlardan alman sonuc;lann or- talamalanm degerlendirdik. c;all§mam1zda FIGLU at11im testini daha hassas hale getiren oral histidin c;ok pahal1 oldugu i<;in kullanamadlk. Kontrol ve ameliyathane personelini erkeklerden se<;memizin nedeni idrar numunelerinin daha kolay toplanmas1 idi. Hasta grubunun ya§ ortalamasmm ilk iki gruba gore yOksek olu§unun sonuc;lan etkilemeyecegi dO§Onces indeyiz.c;onkO ya§lllarda FIGLU miktarmm onemsiz derecede yOksek olabilecegi biliniyor (4).

Azot protoksite aym §artlarda maruz kalan ki§ilerde ki§isel ozelliklerinden dolayl farkll sonuglar olabilmektedir. Ancak azot prottoksitin neden baz1 ki§ileri daha <;ok etkiledigi tam olarak ac;1kliga kavu§mu§ degil·

dir (3). Bizim bu ara§t1rmay1 yapmam1zda onemli roiO olan olay iki y1ldan fazla bir sO·

redir anestezist olarak gall§an arkada§lmlz·

da duysal noropati geli§mesi ve yap1lan tahlillerde folik asit ve vitamin 812 seviyesinin normal degerlerinin altmda bulunu§u (16) ve bu olaylardan azot protoksitin sorumlu tutul·

mas1d1r.Bu §ah1stan gok daha uzun soredir

nda bulunan ki~ilerin lan kontrol grubu ile izce bu tip olaylarda ... n"'"" aranmalldtr. Yani bir nedenden dolayt azot maruzkaldtklannda folat .... ,,.m,.,.,_,utr. Bu nedenin ne ara~ttrmalanmtzdan bir ancak bizim vakamtzda hucrelerini etkileyen tesbit edildi. LiteratOrdeki Gilbert hastaltg, azot ve vitamin B 12 arastnda OBit~maya rastlayamadtk.

yathanelerde ve de

... u ... n.rln sistemi (AGSS) alan

~alt~an sagltklt ki~iler igin n korkulacak bir durum . Bu gorO~Omuz diger ile uyu~maktadtr(

istler ve ameliyathane ve ytlda bir kez olsun vitamin 812 yonOnden

Nlli'Jer~r:;on 8W, Waldman FM, LZ, Eger/1 EG: Effect of Folate and Vitamin 812 Patients . Anesth Analg

P, Rae PWH, Gray MW, Nitrous oxide and acid extracion in surgical Br. J. Anaesth

elevations in urinary formiminoglutamic acid(FIGLU} in aged rats. Anesth Analg 70:SJ-S450, 1 ~90

5- Schilling RF :Is nitrouse oxide a dangerous anesthetic for vitamin 812 deficient subjects?. JAMA 225:1605,1986 6- Koblin DD, Tomerson BW, Waldman FM : Disruption of folate and vitamin B 12 metabolism in aged rats following exposure to Nitrous Oxide Anesthesiology 73 :506- 512,1990

7- Royston BD, Nunn F, Weinbren HK, Royston D, Cormack RS :Rate ol inactivation of human and rat methionine synthase by nitrous oxide Anesthesiology 68:213-216,1988

8- Nunn JF: Clinical relevance of the 812; N20 interaction. Anaesthesia 43: 587 - 589,1988

9- 8ergeJJ, Modell JH, Sypert GW:

Megaloblastic anemia and brief exposure to nitrous oxide-a causal relationship ? Anesth Anatg 67: 197-198,1988

10- Chanarin 1: Urocanic acid ana formiminoglutamic acid excretion in megaloblastic anemia and other conditions the effect of specific therapy. Br. J. Haematology 9: 141-157, 1963

11- Hawkins RA, Snider MT, Russell G8, Davis OW, Biebuyck JF: Does nitrous oxide inactivation of methione synthase decrease folic acid activity in man? Anesthesiology 67: A292, 1987

12- Vierra E, Cleaton-Jones P, Austin JC, Moyes OG, Show R: Effect of low concentration of nitrous oxide on fetuses.

Anest Analg 59:175-177, 1980

13- Sharer NM, Nunn JF, Royston JP, Chanarin 1: Effects of chronic exposure of nitrous oxide on methionine synthase

368

Azot Protoksitin Ameliyathane Personeline Toksik Etkisi: BOYACI A. ve ark.

activity. Br J Anaesth 55:693-700, 1983 14- Salo M, Rajamaki A, Nikoskeloinen J.:

Absence of signs of vitamin 8 12-nitrous oxide interaction in operating theatre personnel. Acta AnaesthesioiScand 28:

106-108,1984

15- Nunn JF, Sharer N, Royston D, Wafs RWE, Purkiss P, Worth HG Serum methionine and hepatic enzyme activity in anaesthetists exposed to nitrous oxide. Br J Anaesth. 54:593-597,1982

16- Ersoy

6,

17- Tyson G, Bashein G , Cullen BF.

Prolonged Anezthesia With Nitrous Oxide: Is It Hazardous? Anesth Analg 66: SI-S 191 , 1987