L
La ap pa arro ossk ko op piik k K Ko olle essiisstte ek ktto om miid de e S
S››rra ass››n nd da a ‹‹n nttrra ao op pe erra attiiff K Ko olla an njjiiy yo og grra affii T Te ek kn niik klle errii
Fatin Rüfltü POLAT**, ‹lker ABCI*, ‹rfan COfiKUN*
**: Devlet Hastanesi, SAKARYA
* : Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD., ED‹RNE.
Ö Özzeett
Laparoskopik kolesistektomi s›ras›nda operatif kolanjiyografinin yap›lmas›; bilier anato- minin tan›mlanmas› ve ekstrahepatik safra yollar›nda gizli tafllar›n ortaya ç›kar›lmas›nda önemli bir basama¤› oluflturmaktad›r. Laparoskopik kolanjiyografi iki flekilde yap›l›r:
1. Duktus sistikusun kanülizasyonu (Trans-sistik kolanjiyografi), 2. Kolesistokolanjiyografi. Bu makalede bu teknikler anlat›ld›.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Laparoskopik kolesistektomi, kolanjiyografi.
S
Suummmmaarryy
Technique of Laparoscopic Intraoperative Cholangiography During Laparoscopic Cholecystectomy
Operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy is an effective tech- nique which can be performed laparoscopically by biliary tract surgeon for identifying biliary anatomy and find out the occult bile duct stones. There are two techniques of laparoscopic cholangiography: cystic duct cannulation and cholecystocholangiogra- phy. We described this two techniques in our article.
K
Keeyy wwoorrddss:: Laparoscopic cholecystectomy, cholangiography.
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii::
Dr. Fatin R. POLAT
Alt›n ›fl›k konaklar› No:30-A SERD‹VAN- SAKARYA Cep: 0532 3961224
E-mail: polat22@hotmail.com
Girifl
Laparoskopik kolesistektominin aç›k kole- sistektomiye olan avantaj ve dezavantajlar›
günümüzde hala tart›fl›lmaktad›r(1). Özellikle laparoskopik kolesistektominin ameliyat trav- mas›n›n daha hafif olmas›, hastanede kalma süresinin k›sa olmas›, ifle erken dönme ve kozmetik aç›dan aç›k cerrahiye göre avantaj- lar› vard›r(2). Ancak; komplikasyonlar›n›n mortalite ve morbiditesi daha yüksektir. Örne-
¤in anatominin yeterli olarak ortaya konula- mamas›na ba¤l› safra yollar› yaralanmalar›
ve/veya koledokta rezidiv tafllar›n b›rak›lmas›
durumunlar›nda yukar›da say›lan avantajlar dezavantaja dönüflebilmektedir(1,2,3). Bunlar›
önlemek için laparoskopik kolesistektomi s›- ras›nda kolanjiyografi yap›labilir. ‹lk laparos- kopik kolesistektomi ameliyat› 1987’de Fran- sa’da yap›ld›. Bunu takiben 1991 y›l›nda Spaw ve arkadafllar› taraf›nda ilk laparoskopik intra- operatif kolanjiyografi uyguland›. Bunun ya- n›nda baz› yazarlar rutin, baz›lar› ise seçilmifl olgularda intraoperatif kolanjiografi yap›lma- s›ndan yana görüfl bildirmektedirler. Teknolo- jideki h›zl› geliflmeye paralel olarak laparos- kopik kolesistektomi s›ras›nda meydana gelen safra yollar› yaralanmalar›nda önemli bir azal- ma görülmektedir. Safra yollar› yaralanmas›n›
önleme yöntemlerinin yan›nda yaralanman›n erken tan›nmas› ve tedavisinin de önemi bü- yüktür. Bu nedenlerle ameliyat s›ras›nda cer- rahi anatominin ortaya net olarak konulmas›
gerekir (3-12).
Safra kesesi ve safra yollar› anatomisi Safra kesesi; karaci¤eri anatomik olarak sa¤ ve sol loblar›na ay›ran s›n›rda, karaci¤er alt yüzüne yap›fl›k olarak bulunur, yaklafl›k 50ml kapasitesinde bir organd›r. Ekstrahepa- tik safra yollar›, sa¤ ve sol duktus hepatikus-
lar ile bafllay›p, koledokun duodenumdaki stomas› ile sonlan›r. Safra kesesinin beslen- mesi arteria sistika ile olmaktad›r; bu arter sa¤ hepatik arterden orijinini almakta olup duktus sistikus arkas›nda seyrederek keseye ulafl›r. Venöz sistem ise kese yata¤›nda kara- ci¤ere direk ve vena sistika arac›l›¤› ile sa¤
portal vene drene olur.
Kolanjiyografinin uygulanmas›
Kolanjiyografi çekilirken afla¤›daki pren- siplere uyulmal›d›r;
1. Radyasyona karfl› gerekli önlemler al›nmal›.
2. Görüntüleme alan›nda radyoopak madde içeren alet bulundurulmamal›.
3. Hasta supin pozisyonunda ve @20 derece sa¤a çevirilir (Bu pozisyonda bilier trakt›n vertebralar›n üzerine süperpoze olmas› en- gellenir.).
4. 30cc’ lik, birinde izotonik di¤erinde kon- trast madde olan iki fl›r›nga üçlü muslu¤a, ve bu da kolanjiyokateterine ba¤lan›r.
5. Bu sistem içinde hava zerreci¤i kalmamas›
sa¤lan›r.
6. Kontrast enjeksiyonu yavafl yavafl yap›l- mal›d›r (3 - 5 ve 15cc ye tamamlan›r). Duk- tal yap›lar›n dolumu esnas›nda görülen anomaliler kaydedilir.
7. Çekim bittikten sonra safra yollar› izotonik ile y›kanmal›d›r (13).
Radyolojik ekipman: C-kollu mobil X-ray makineleri ile çekim yap›l›r. Gerekirse bir röntgen teknisyeni ameliyat ekibine al›n›r.
Kolanjiyografi iki flekilde yap›labilir;
1- Trans-sistik kolanjiyografi (Duktus sistiku- sun kanülasyonu)
2- Kolesisto-kolanjiyografi.
Her iki teknikde de %50 oran›nda suland›- r›lm›fl kontrast (sodyum diatrizoate) kullan›l›r (3,13-16).
1
1--TTrraannss--ssiissttiikk kkoollaannjjiiyyooggrraaffii:: Duktus sisti- kus identifiye edilir (fiekil 1-a). Kese taraf›na bir adet klip konur (fiekil 1-b). Sistik kanal›n duktus hepatikus communis ile birleflti¤i yer ile klip aras›ndaki duktus sistikusun ortas›nda semilunar tam kat insizyon yap›l›r (fiekil 1-c).
Bu insizyonda safra geldi¤i görüldükten son- ra kolanjiyokateteri, kolanjiyoguide içine yer- lefltirildikten sonra lateral trokardan periton bofllu¤una gönderilir. Kateter aç›lan sistik ka- nalda yaklafl›k 1-1,5cm ilerletildikten sonra k›-
lavuz yard›m›yla tespit edilir (fiekil 1-d). Has- ta supin pozisyonunda 20 derece sa¤a dön- dürülür. Kateter içinden %50 suland›r›lm›fl kontrast madde önce 3cc, sonra 5cc ve daha sonra 15cc’ye tamamlanacak flekilde verilir.
Skopide kontrast›n ak›fl› takip edilir.
2
2--KKoolleessiissttoo--kkoollaannjjiiyyooggrraaffii:: Burada sistik ka- nal›n identifikasyonuna gerek olmadan kolanji- yokateterinin direk safra kesesinin fundusun- dan kese içine gönderilmesi esas›na dayan›r (fiekil 2). E¤er kese hidrops ise safra aspire edil-
fi fieekkiill 11
A-duktus sistikusun identifikasyonu, B-sistik kanal›n kliplenmesi, C-sistik kanala insizyonun yap›lmas›, D-sistik kanala kateterin yerlefltirilmesi(3).
A A
D D B B
C C
S Siissttiikk kkaannaall d diisseekkssiiyyoonnuu
S Siissttiikk kkaannaall p
prrookkssiimmaalliinnee y
yeerrlleeflflttiirriillmmiiflfl o ollaann kklliipp
S Siissttiikk kkaannaall k
keessiiflfliimmiinn yyeerrii
O Orrttaakk ssaaffrraa k
kaannaallıı SSiissttiikk kkaannaallddaakkii k
kaattaatteerr
dikten sonra kontrast madde enjekte edilir. Has- taya trans-sistik kolanjiyografide oldu¤u gibi pozisyon verilir ve haz›rlanan kontrast madde enjekte edilerek ve skopi eflli¤inde takip edilir.
Kolanjiyografinin yeterli olmas› için (fiekil 3);
1- Sa¤ ve sol ekstrahepatik duktuslar görüntü- lenmeli
2- Duktus hepatikus kommunis ve koledok gö- rüntülenmeli
3- Kontrast maddesinin duodenuma geçifli gö- rüntülenmelidir (13,17,18)
Kolanjiyokateterler iki çeflittir;
1. Standart tip kolanjiyokateter; Daha çok bu tip kateter kullan›lmaktad›r. Özellikle kole- doka laparoskopik giriflim yap›lmayacaksa kullan›l›r.
2. Balon tipi kolanjiyokateter; Bu kateter yaln›z trans-sistik kolanjiyografi yap›lacak ise kulla- n›l›r. Özellikle preoperatif dönemde kole- dokta patoloji düflünülüyorsa kullan›l›r. Ka- teter sistik kanala yerlefltirildikten sonra flifli- rilirek sistik kanal geniflletilir. Bununla trans- sistik koledokoskopi ve kalkül ekstraksiyo- nu yap›labilir (3).
Tart›flma
Konvansiyonel kolesistektomi s›ras›nda ‹OK (intra operatif kolanjiyografi) yap›lmas›yla; saf- ra yollar› anatomisi ortaya konularak iyatrojenik safra yolu yaralanmalar› önlenebilir, sakl› kal- m›fl safra tafllar›n› ortaya ç›kar›labilir, ameliyat s›ras›nda meydana gelebilen safra yollar› yara- lanmas› tespit edilerek ayn› seansta tedavi yap- ma imkan› sa¤lanabilir. Ayr›ca ameliyat s›ras›n- da tan›namayan anomalilere ba¤l› potansiyel olarak geliflebilecek postoperatif safra fistülleri önlenebilir. Rutin yap›lan ‹OK sonuçlar› selektif yap›lanlara göre daha iyidir (13).
Laparoskopik ‹OK’nin yap›lmas› teknik olarak daha zordur ancak duktus sistikus ana- tomik olarak ortaya iyi konulursa ifllem müm- kün hale gelir. Özellikle safra kesesinin late- ral ve yukar›ya retrakte edilmesi s›ras›nda duktus sistikus ile duktus hepatikus kommu- nisin birleflim yerinde çad›rlaflma olabilmekte fi
fieekkiill 22
Kateterin keseye yerlefltirilmesi(3)
fi fieekkiill 33
Röntgende görülmesi gereken oluflumlar
ve klip yanl›fll›kla koledoku s›k›flt›rabilmekte- dir. Kolanjiyografi d›fl›nda bu durumu perope- ratif ortaya ç›karabilecek baflka bir tan›sal me- tot yoktur (13,14). ‹OK, safra yollar›n›n anato- misini göstermede önemli bir yöntemdir (alt›n standart) ve safra yollar› yaralanma s›kl›¤›nda önemli azalma sa¤lamaktad›r (12,14,15).
Preoperatif dönemde safra yollar› tafl›ndan flüphelenilmeyen olgular›n %5-%7’sinde yap›- lan ‹OK ile tafl tespit edilebilmektedir. Ameliyat s›ras›nda bunlar›n tespit edilmesi ile trans-sistik tafl ekstraksiyonu denenebilir. Bu flekilde pos- toperatif dönemde ERCP (endoskopik retrog- rad kolanjiyopankreatografi) gereksinimi ve bu iflleme ba¤l› ortaya ç›kabilecek istenmeyen komplikasyonlar› engellenebilinir. E¤er tafl eks- traksiyonu baflar›l› olmazsa hasta postoperatif erken dönemde ERKP’ye yönlendirilebilir (13).
Duktal yaralanma; özellikle iatrojenik mey- dana gelebilecek safra yollar› yaralanmas› pe- roperatif olarak fark edilerek, ayn› seansta te- davi edici ifllem uygulanabilir. ‹OK çekimin- de duktus hepatikuslar vizüalize edilmemifl ise klipin duktus hepatikus kommunisi s›k›fl- t›rd›¤› düflünülerek, ayn› seansta tedavi edici giriflim konvansiyonel veya laparoskopik ola- rak uygulanmal›d›r.
Sonuç
Safra yollar›nda çok s›k karfl›lafl›lan anato- mik varyasyonlar biliyer cerrahi ile u¤raflan tecrübeli-tecrübesiz bütün cerrahlar›n korkulu rüyas›d›r. Safra yollar›n›n identifikasyonunun yeterli yap›lamad›¤› durumlarda iyatrojenik saf- ra yollar› yaralanmalar› meydana gelebilir. ‹OK ile tan› basit, risksiz, h›zl›, etkili, ucuz ve güve- nilir flekilde k›sa sürede deneyim kazan›larak uygulanabilir.
Kaynaklar
1. The Southern Surgeons Club: A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;16: 1073-78.
2. Mealey K, Gallagher H, Barry M, Lennon F. Physiolo- gical and metabolic responses to open and laparos- copic cholecystectomy. Br J Surg 1992; 79:1061-64.
3. Christopher R, Bryan H, Lewis B: Laparoscopic cho- lecystectomy, cholangiography and management of choledocholithiasis. Theodore N. Pappas, Editors.
Atlas of Laparoscopic Surgery. London: Electronic Press Ltd, 1996: CD.
4. Clair D, Carr-Locke D, Becker J. et al. Routine cho- langiography is not warranted during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 1993; 128: 551–555.
5. Soper N, Dunnegan D. Routine versus selective in- tra-operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1992; 16:1133–1140.
6. Lillemoe K, Yeo C, Talamini M. et al. Selective cho- langiography: current role in laparoscopic cholecy- stectomy. Ann Surg 1992; 215:669–676.
7. Cantwell D. Routine cholangiography during laparos- copic cholecystectomy. Arch Surg 1992; 127:483–484.
8. Scott-Combes D. Bile duct stones and laparoscopic cholecystectomy. BMJ 1991; 303:1281–1282.
9. Flowers J, Zucker K, Grahams S. et al. Laparoscopic cholangiography: results and indications. Ann Surg 1992; 215:209–216.
10. Phillips E. Routine versus selective intraoperative cholangiography. Am J Surg 1993; 165: 505–507.10.
11. Hunter J: Avoidance of bile duct injury during laparos- copic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 162:71–76.
12. Phillips E, Berci G, Carroll B. et al. The importance of intraoperative cholangiography during laparosco- pic cholecystectomy. Am Surg 1990; 56:792–795.
13. Cuschieri A, Berci G. Laparoscopic Biliary Surgery.
Cusch›er› A, Editors. Second edition, London,Edin- burg, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, Ox- ford, Blackwell Scientific Publication, 1995: 69-131.
14. Sackier J, Berci G, Phillips E. et al. The role of cho- langiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991; 126:1021–1026.
15. Ak›nc› M. Ameliyat Sonras› Safra yolu Darl›klar› ve tedavisi. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi 1995; 9:181-186.
16. Pamela A, Joseph A, Ronald K, Charles J, Cushieri Da- vid R: Gallbladder and bile duct. Michael J. Zinner, Editors. Abdom›nal operat›ons. Tenth edition. Lon- don: Prentice Hall International inc, 1997: 1701-1898.
17. Philippe J.Quilici: New developments in laparos- copy. Auto Suture Company, Vienna, A Subsdiary of United States Surgical Corporation, 1992: 19.
18. Polat FR, Coskun I, Abci I: The importance of cho- langiograpy during laparoscopic cholecystectomy.
JSLS 4(2): 103-107, 2000.
