HASTANE ENFEKSİYONLARI VE KORUNMA YOLLARI

HASTANE ENFEKSİYONLARI

VE KORUNMA YOLLARI

Hastaneye basvurduktan sonra gelisen, basvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlardır.

 Genellikle hastaneye yatıştan 48-72 saat sonra veya taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişir.

 Cerrahi alan infeksiyonları için 1 ay,

 İmplant-protez infeksiyonları için 1 yıl,

 Sık poliklinik muayeneleri sırasında ortaya çıkan,

 Hastane florası ile oluşan infeksiyonlar

Hastane Enfeksiyonları

Hastane Enfeksiyonları

– Hastanede kalış süresinde uzamaya – Morbiditede artışa

– Yaşam kalitesinde bozulmaya – Mortalitede artışa

– İş gücü ve üretkenlik kaybına ve – Tedavi maliyet artışına neden olur

Am J Epidemiol 1985;121;182-205.

Am J Infect Control 1985;13:97-108.



Hastane infeksiyonları kısır döngüsü:

 Altta yatan ağır hastalıklar-

 Tanı ve tedavi amaçlı invaziv girişimler-

 Çoğul dirençli patojenler-

 Yoğun antibiyotik kullanımı-

 Dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-

 Daha dirençli patojenler-

 Kısıtlı tedavi seçenekleri-



Tek Çözüm: İnfeksiyon Kontrolü mü?

Bulaş yolları;

Epidemiyoloji

 Dünyada her yıl yaklaşık 10 milyon insanın hastane infeksiyonuna yakalandığı tahmin edilmektedir.

 ABD’de hastane infeksiyonları yatan hastaların yaklaşık % 5-7 sinde görülmektedir.

 Ortalama 4 gün (3-7 gün) hastanede kalış süresini uzatmakta; CAİ için 20 gün, VİP için 15-30 gün

 YBÜ hastalarının %25-50’sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.

Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:428 Emerg Infect Dis 1998;4:416-20., Lancet 2003;361:2068-77.

Principles and Practices of Infectious Diseases 2000; 2988-91

 Ülkemizde hastane infeksiyonlarının oranı %3-10 arasında bildirilmektedir.

 Ülkemizde Hİ nedeniyle hastaların hastanede kalış süresi ortalama 10-20 gün uzamaktadır,hasta

başına Hastane infeksiyonlarının %25’ini yoğun bakım ünitelerindeki (YBÜ) infeksiyonlar oluşturur.

Yalçın AN et al chemotherapy 1997; 9: 441-444.

Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52.

Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8.

Epidemiyoloji

 Hemen hemen her mikroorganizma, üremesine ve

bulaşına yardım eden şartlar mevcutsa bir nozokomiyal patojen olarak rol alabilir ve infeksiyon meydana

getirebilir.

 İnfeksiyon riskini arttıran konakçı faktörleri çeşitlidir.

Dermoid sinüs, yarık damak, obstüriktif üropati gibi anatomik bozukluklar, deri hasarı,organ fonksiyon bozukluğu, malnutrisyon ve daha önce mevcut olan hastalıklar temel konakçı risk faktörleridir.

Epidemiyoloji



 Sık kullanılan antibiyotikler normal barsak florasını değiştirir ve dirençli flora seçilmesine ve kolonizasyonuna sebep olabilir.

Epidemiyoloji

Gelişmekte Olan Ülkelerde Hastane İnfeksiyonları Neden Çok Daha Fazladır ?

 Hemşire başına yatak sayısı fazladır.

 İnfeksiyon kontrol uygulama önlemleri azdır

 Çoğu zaman sağlık çalışanlarında eğitim eksikliği vardır.

 Yeterli eğitimleri olsa bile gerekli altyapı ve antiseptikler çoğu zaman bulunamamaktadır.

 Alt yapısı çok yetersiz olan hastanelerde en güç ve karmaşık operasyonlar yapılmaktadır.

 Geniş spektrumlu antibiyotikler herkes tarafından rahatça reçete edilebilmektedir.

 Klinisyenler ve mikrobiyoloji laboratuarı arasındaki iletişim eksikliği.

 Hastane idarecilerinin hastane enfeksiyonunu önemli bir sorun olarak görmemesi.

Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi?

• Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %32’si önlenebilir.

• Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının

>%40’ı önlenebilir.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005.

SENIC çalışması

Hastane infeksiyonları üç nedenle büyük önem taşımaktadır.

1. İnfeksiyonların mortalite ve morbiditesi çok yüksektir.

2. Ekonomik yükleri çok yüksektir.

3. Bazı temel uygulamalarla %20-30’u önlenebilir.

Hİ ÖNEMİ?

Sıklık Sırasına Göre HE

SERVİSLER:

1. Üriner sistem infeksiyonları (%35-45)

2. Solunum sistemi infeksiyonları (%15-20)

3. Cerrahi alan infeksiyonları (%10-15)

4. Kan dolaşımı enfeksiyonları- sepsis-Bakteriyemiler (%5-15)

YOĞUNBAKIMLAR:

1. Ventilatör ilişkili pnömoniler(%30-40)

2. Üriner sistem inf (%25-30) 3. Kan dolaşımı infeksiyonları-

Bakteriyemi–sepsis (%15- 20)

4. Cerrahi alan infeksiyonları (%8-10)

%5-10 Diğer; KVS infeksiyonları, SSS infeksiyonları, GİS infeksiyonlar, Kemik ve eklem infeksiyonları vb…

Hİ gelişenler Hİ gelişmeyenler

• Yatış süresi: 10-35 gün

• Mortalite : %19.6

• Maliyet : 2280 $

• Yatış süresi: 8-14 gün

• Mortalite : %2.9

• Maliyet : 698 $

Yalçın AN et al. Chemotherapy 1997; 9: 441-444.

1. NOZOKOMİYAL PNÖMONİ

 Nosokomiyal pnömoniler genel Hİ nedenleri arasında sıklık bakımından ikinci (% 15-20), yoğunbakım infeksiyonları içinde birinci

(%30),mortalite bakımından birinci sırada (%20-50) yer almaktadırlar.

 Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda

pnömoni sıklığı 6-20 kat artmaktadır. 1000 hasta günü için pnömoni gelişme riski 0.9 iken 1000 ventilatör günü için pnömoni riski 20.6 olarak bildirilmiştir.

 Ventilatöre bağlı nozokomiyal pnömonilerde özellikle mortalite %50-70’lere ulaşmaktadır.

 NP ortaya çıkmasında başlıca üç yol vardır. Bunlar

Aspirasyon,

İnhalasyon ve

Hematojen yayılımdır.

 Orofaringeal veya gastrik materyalin aspirasyonu patogenezde rol oynayan en önemli faktördür.

 7-10 gün içinde hastaların hemen tamamının

orofarenksleri gram negatif bakteriler ile kolonize olur.

 Bir kez kolonizasyon geliştikten sonra, orofaringeal materyalin aspirasyonu kolayca pnömoni

gelişmesine yol açar.

 Aspirasyon sağlıklı kişilerde uyku sırasında %45 sıklıkta görülürken, bilinç bozukluğu olan

hastalarda bu oran %70'e yükselmektedir.

NOSOKOMİYAL PNÖMONİ İÇİN

RİSK FAKTÖRLERİ

• HKP etkenleri hastalığın ortaya çıktığı döneme göre erken ve geç dönem olarak ayırt edilir.

– Erken pnömoni; hastaneye yatış sonrası ilk 4-5 günde

karşılaşılan ve etkenin genellikle toplum kökenli pnömoni etkenlerin in oluşturduğu pnömonilerdir (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, MSSA ve L. pneumophilia) – Geç pnömoni; hastaneye yatışın 5. gününden sonra

karşılaşılan pnömonilerdir. En sık etkenler; P. aureginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. ve MRSA dır.

• Uzamış ventilasyon ve önceden antibiyotik

kullanımında P. Aureginosa ve Acinetobacter spp.

Sıklığı artmaktadır.

2. NOSOKOMİYAL ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI

 Üriner sistem infeksiyonları nozokomial

infeksiyonlar içerisinde sıklık açısından birinci sırada yer alır.

 Nozokomial üriner sistem infeksiyonlarının % 80' inden kateter uygulaması sorumludur. % 20

vakada da neden ürolojik manüplasyonlardır.

 Kateter üriner infeksiyon için iyi bir giriş kapısıdır

 Mikroorganizma mesaneye kateter lümeninden veya kateter-üretra yüzeyi boyunca ilerleyerek ulaşır.

 Etken çoğunlukla endojendir.

 Üriner kateterizasyon ve kateterizasyon süresinin uzaması,

 Kadın hasta,

 Diğer sistemlerde aktif enfeksiyonu olanlar,

 İleri yaş,

 Altta yatan hastalık, DM, Malnütrisyon,

 Üroloji yada jinekolojik invaziv uygulamalar,

 Üretral stent takılan hastalar,

 Uygun olamayan kateter bakımı,

 Anormal serum kreatinin düzeyine sahip olanlar,

 Hastanede uzun yatış süresi.

ÜSİ’lerinde Risk Faktörleri:

Kateter İlişkili ÜSİ’larının Önlenmesi ile İlgili Öneriler

 Kateter çok kesin indikasyonlar olduğu zaman konulmalı ve mümkün olduğunca erken

çıkarılmalıdır.

 Kateter sadece bu konuda eğitilmiş personel,

tercihen bir sonda ekibi tarafından uygulanmalı ve izlenmelidir.

 Kateter uygulaması sırasında aseptik tekniklere uyulmalıdır. (El yıkama, Steril eldiven, steril önlük ve antiseptik solüsyon)

 Kateter ve drenaj sistemi daima mesane

hizasından aşağıda olmalı, ancak yerle temas etmemelidir.

 Torba belli aralıklarla boşaltılmalı, böylece sürekli bir aşağı akım sağlanmalıdır.

 Erkek hastalarda sonda yerine eksternal sonda uygulaması infeksiyon riskini azaltır.

 Kateter çıkarıldıktan sonra 24 saat içinde bakteriüri gelişebileceğinden kateter

çıkarıldıktan sonra kontrol kültürü alınmalıdır.

Eğer bakteriüri görülürse ilk 30 günde

infeksiyon gelişme riski yüksek olduğundan tedavi verilebilir.

Kateter İlişkili ÜSİ’larının

Önlenmesi ile İlgili Öneriler

3. CERRAHİ ALAN

İNFEKSİYONLARI (CAE)

 Cerrahi servislerinde,en sık görülen hastane infeksiyonu cerrahi yara

infeksiyonudur.

 Cerrahi alan enfeksiyonları bir hastanın hastanede kalış süresini 7-10 gün

uzatmaktadır.

 Hasta başına maliyet artışı 2000-4500

USD artırmaktadır.

1. Yüzeyel İnsizyonel CAE 2. Derin İnsizyonel CBİ 3. Organ/Boşluk CBİ

1. Sağlık personelinin elleri,

2. Hastanın deri ve mukozalarının normal florası, 3. Ameliyathane ortamında bulunan

mikroorganizmalar.

 Ellerin operasyon öncesi kuralına uygun olarak yıkanmasının eldeki bakteri sayısını % 90 üzerinde azalttığı bilinmektedir.

Cerrahi alan infeksiyonu

etkenlerinin üç kaynağı

CAİ’larının Azaltılabilmesi İçin Alınması Gereken Önlemler:

 Mümkün olan tüm tedavi edilebilir sorunlar hastaneye yatış öncesi tedavi edilmeli,

hastanın operasyon öncesi hastanede yatış süresi mümkün olduğunca kısa olmalıdır.

 Diabet ve malnütrisyon gibi sorunlar kontrol altına alındıktan sonra hasta hospitalize

edilmelidir.

 Operasyon yerinin mekanik temizliği önemlidir.

 Cerrahi yara sınıflamasına göre temiz

kontamine ve kontamine yara grubuna giren

operasyonlardan önce kurallara uygun olmak

kaydıyla profilaksi yapılmalıdır.

CAİ’larının azaltılabilmesi için alınması gereken önlemler:

• PO yara bakımı sırasında, hastadan

hastaya, başta sağlık personelinin elleri aracılığıyla olmak üzere çeşitli yollarla mikroorganizma taşınabilir. Bunun

önlenebilmesi için yara bakımında

aseptik yöntemlere katı bir biçimde

uyulması gereklidir.

 Ekibin operasyon için hazırlanması:

Ellerin chlorhexidine ve iodoforlar ile 5 dakika fırçalanması bakteri sayısını

%99.7'ye kadar azaltmaktadır.

 On dakika üzerinde fırçalama, dermatite neden olarak eldiven giyildiğinde daha çok sayıda bakteri oluşmasını

oluşturacağı için sakıncalıdır.

 Cerrahi giysiler kan ve diğer vücut sıvılarına karşı geçirgen olmamalıdır.

CAİ’larının azaltılabilmesi için

alınması gereken önlemler:

 Operasyonda kullanılan aletlerin

sterilizasyonunun kontrolü önemlidir.

Otoklavlar düzenli olarak denetlenmelidir.

Sterilizasyon öncesi aletlerin mekanik temizliği, her türlü kan ve doku

parçalarından arındırılmış olması önemlidir.

 Kirli vakalar veya bulaşıcı hastalığı olan hastaların operasyonlarından sonra rutin bir temizlik işlemi ile etkin bir

dekontaminasyon sağlanabilir.

CAİ’larının azaltılabilmesi için

alınması gereken önlemler:

4. NOZOKOMİYAL KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI (KDSE)

 Bakteriyemi,kanda bakteri bulunması demektir.

 NKDE ise enfeksiyon kliniği olan bir hastada bakteriyemi bulunmasıdır.

 Kanda üreyen mikroorganizmanın başka bir vücut bölgesindeki infeksiyona bağlı olması haline sekonder NKDE denilir

 Enfeksiyon bölgesinden elde edilen bakteri kandan izole edilen ile aynıdır. En sık üriner sistem ve solunum sistem infeksiyonlarına sekonder NKDE görülür.



 İntravenöz kateterlere bağlı infeksiyonlar hastaneye yatan hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

 Çok merkezli çalışmalarda hastaneye yatan

hastaların yarıdan fazlasına ıv kateterler aracılığıyla infüzyon tedavisi uygulandığı saptanmıştır.

 Genellikle katetere bağlı infeksiyon gelişme riski % 1 civarında olmakla birlikte, yoğun bakım

ünitelerinde yatan hastalarda kullanılan çok sayıda kateter nedeniyle bu risk daha yüksek olmaktadır.

 İntravenöz kateterlerin giderek daha sık

kullanılmaları, immün sistemi baskılanmış hasta sayısındaki artma ve kateterlerin daha uzun süre damar içinde bırakılma zorunluluğu da infeksiyon riskini artırma yönünde rol oynamaktadır.

KATETERLERE BAĞLI BAKTERİYEMİ

Patojenlerin Çevresel Yüzeylerde Yaşama Süreleri

Patojen Yaşama Süresi

C. difficile Aylarca

VRE Haftalarca

MRSA Haftalarca

Acinetobacter spp. 33 gün

P. aeruginosa 7 saat

Klebsiella spp. Aylarca(2s.30 ay.)

İnfluenza 24-48 saat

Candida 3-14 gün

Am J Infect Control 2010;38:S25-33.

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(4):1112-7

Aletlerin kullanım süreleri

• Ventilatör hatları---48-72 saat

• Arteryal kanüller---4 gün

• Trakeostomi kanülleri---5 gün

• Endotrakeal tüpler---5-7 gün

• Nazogastrik sonda---7 gün

• Ürofix---7 gün

• İdrar sondası---15-21 gün

• Periferal venöz kateterler---72 saat

• İnternal juguler kateter---2-3 hafta

• Subclavian kateter---2-3 hafta

Şekil 1. Mikroorganizmaların, damar içi kateterlere giriş yerleri.

Kateterlere Bağlı İnfeksiyonların Önlenmesi ile İlgili Öneriler

 Gerekmedikçe çok lümenli kateterlerin kullanımından kaçınılmalıdır.

 Beslenme için, çok lümenli kateterlerin bir lümeni kullanılmalıdır.

 30 günden uzun süreli kateterizasyon gereken

hastalarda tünelli, implante kateterler kullanılmalı,

 IV uygulama için takılan periferik ven kateterleri 72 saatte değiştirilmelidir,

 Acil koşullarda takılan kateterlerden;kan ve

ürünleri,lipid solüsyonlar uygulandıysa 24 saatte değiştirilir,

 Kısa süreli (<10 gün) kateterizasyon planlanan hastalarda antibiyotikli kateterler kullanılabilir,

 Kateter değiştirildiği, çıkartıldığı, pansumanı kirlendiği,

ıslandığı veya kateter yerinde kanama olduğu zaman steril gazlı bezle pansuman yapılmalıdır, pansuman kesinlikle ıslak ve nemli bırakılmamalı

 Santral ve arteriel kateterler heparin ile yıkanmalıdır (heparinli SF tercih edilmelidir).

 Katetere bağlı tıkanma varsa kateter kılavuz bir tel ile değiştirilebilir,

 Katetere bağlı infeksiyon kanıtlanırsa kateter çekilir ve başka bir yerden yenisi takılabilir,

 Kateter takılması veya bakımı sırasında sistemik antibiyotik proflaksisi önerilmez.

 Kateterle ilgili tüm işlemlerden önce ve sonra eller yıkanmalıdır.

Kateterlere Bağlı İnfeksiyonların

Önlenmesi ile İlgili Öneriler

Enfeksiyon Kaynağı

 Hastanın kendi florası

 Diğer hastalar (enfekte, kolonize, taşıyıcı)

 Sağlık çalışanları

 Kronik taşıyıcılar

 Tıbbi aletler

 Su, hava gibi çevresel faktörler

 Yiyecekler

 Hasta ziyaretçileri

 Vektörler

Hİ’larından Korunma ve Kontrol

 Hastane infeksiyonlarının önlenmesi için bir sistem kurulması ve bütün sağlık personelinin koordineli bir şekilde

çalışması gereklidir.

 Bu sistemin kurulması için Hastane İnfeksiyonları Kontrol Komitesi

oluşturulması ilk adımdır.

 Bu komitenin en önemli görevi bir hastanede infeksiyon zincirini tespit

etmek ve bu zincirin kırılma noktalarını

zorlamaktır.

Standart önlemler

• Hastanın tanısına ve enfeksiyonu olup

olmadığına bakılmaksızın bütün hastalara

uygulanan önlemlerdir

Standart önlemler

• Neleri gerektiriyor ?

 El hijyeni

 Eldiven kullanımı

 Önlük, maske, yüz ve göz koruyucusu kullanımı

 Güvenli enjeksiyon uygulamaları

 Kontamine ekipman veya araçların uygun

şekilde yönetilmesi

Standart önlemler

• El hijyeni

– Hastalarla temas etmeden önce,

– Kan, vücut sıvıları, salgılar ve çıkartılar, mukoz membranlar, bütünlüğü bozulmuş veya

bozulmamış deri, kontamine eşyalarla temastan sonra, eldivenler çıkarıldıktan sonra,

– Aynı hastanın kontamine bölgesinden temiz vücut bölgesine geçilecekse temastan sonra,

El hijyeni

• Eller görünür biçimde kirli ya da

proteinli bir materyal ile kontamine ise ya da kan/diğer vücut sıvılarının görünür bulaşı söz konusu ise

antimikrobiyal bir sabun ve su ile yıkanmalıdır.

• Eller görünür biçimde kirli değilse el hijyeni için alkol bazlı el antiseptiği ile eller ovulabilir.

• Alkol bazlı el dezenfektanlarının her

kuvöz başına yerleştirilmesi el hijyenine

uyumu artıracaktır.

Standart Önlemler

• Eldiven:

– Kan,vücut sıvıları,salgılar ve çıkartılar, kontamine eşyalar,mukozalar ve

bütünlüğü bozulmuş deriye

dokunmadan önce eldiven giyilmelidir – Aynı hastada farklı girişimler için

eldiven değiştirilmelidir

– Kullanımdan sonra hiçbir yere

dokunmadan eldivenler çıkarılıp el

hijyeni sağlanmalıdır.

Standart Önlemler

• Önlük:

– Kan, vücut sıvıları, salgılar ve

çıkartılarla kirlenme ihtimali olan

işlemler sırasında veya kirlenmiş cilt veya giysi/örtülerle teması gerektiren işlemler veya hasta bakımı sırasında giyilir

– Kirlenen önlük dış yüzüne dokunmadan

çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır

Standart Önlemler

• Maske, yüz-göz koruyucu:

– İşlemler sırasında vücut sıvıları, salgılar,

çıkartılar ve kan sıçrama olasılığı olduğunda

göz, burun ve ağız mukozasını koruma amaçlı

kullanılmalıdır (entubasyon, aspirasyon vb)

Bulaşma yoluna yönelik önlemler

• Bulaşma yoluna ait önlemler: Bilinen veya şüpheli infeksiyon etkeni ile infeksiyon veya kolonizasyon durumunda uygulanır

– Temas önlemleri,

– Damlacık önlemleri,

– Hava yolu önlemleri.

Temas Önlemleri

• Mikroorganizmaların infekte ya da

kolonize hastalardan direkt temas ya da indirekt temasla (infekte objelerle temas) bulaşmasını engellemek için kullanılır

El yıkama

Eldiven giyme

Standart önlemler

Temas önlemi uygulanmasını gerektiren etkenler

• Epidemiyolojik önem taşıyan çoğul dirençli bakteriler:

– MRSA

– Acinetobacter – P. aeruginosa

– ESBL-pozitif Klebsiella, E.coli, vb.

Damlacık Önlemleri

• Büyük partiküllü (> 5µm) damlacıkların geçişinin önlenmesinde kullanılır.

• Partiküller büyük olduğu için yere çöker

• Bulaşmanın olması için kaynak ve duyarlı kişi arasında yakın mesafe (yaklaşık 1 m) gereklidir

Özel havalandırma gerekmez

Oda kapısı açık olabilir

Cerrahi maske takılmalıdır

Damlacık önlemleri uygulanması gereken enfeksiyonlar

• Damlacık yoluyla yayılan ciddi hastalıklar:

– İnvaziv H. influenzae tip B infeksiyonu,

• menenjit, pnömoni, epiglottit ve sepsis

– İnvaziv Neisseria meningitidis infeksiyonu,

• menenjit, pnömoni ve sepsis

Hava Yolu Önlemleri

• Küçük partiküllerin (<5µm) geçişinin önlenmesinde kullanılır.

• Partiküller küçük olduğu için havada asılı kalır

• Bu asılı partiküller hava akımıyla çok uzak mesafelere kadar gidebilirler

 Hasta tek kişilik odaya alınmalıdır

 Özel havalandırma (negatif basınç)

 N95 solunum maskesi

 Oda kapısı kapalı tutulmalıdır

Hava yolu önlemleri uygulanması gereken durumlar

• Tüberküloz,

– Tanımlanmış ya da şüphe edilen tüberküloz (pulmoner/larenjit),

– HIV ile infekte hastalarda ateş, öksürük ve pulmoner infiltrasyon olduğunda tbc ekarte edilene kadar

• Kızamık,

• Suçiçeği,

• Yaygın zoster infeksiyonu,

• SARS