Cerrahi Alan Enfeksiyonlar›ndan Korunma

(1)

Cerrahi Alan Enfeksiyonlar›ndan Korunma

11

Özet

Özellikle hastane enfeksiyonlar› aras›nda önemli bir yeri olan cerrahi alan enfeksiyonlar›, enfeksiyon-kontrol ön- lemlerine ra¤men önemli bir mortalite, morbidite ve eko- nomik yük nedenidir. Cerrahi alan enfeksiyonlar›n› bilmek ve tedavi etmekten daha da önemlisi, cerrahi alan enfeksiyonundan korunmak için gerekli tedbirleri bilmek ve uy- gulamakt›r. Bu yaz›da, cerrahi alan enfeksiyonundan korunmak için al›nacak tedbirler, CDC k›lavuzu eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r. (Çocuk Enf Derg 2007; 1: 102-8)

Anahtar kelimeler: Cerrahi alan enfeksiyonlar›, korunma

Summary

Despite advances in infection-control practices, surgical site infections remain a substantial cause of morbidity, mortality, and increased costs especially among nosocomial infections. Rather than to know and treat surgical site infections, it is more important to know and practise the necessary prevention to avoid surgical site infections. In this review the preventions to avoid surgical site infections have been evaluated with CDC guideline. (J Pediatr Inf 2007; 1: 102-8)

Key words: Surgical site infections, prevention

Ondokuzuncu yüzy›l›n bafllar›nda ameliyat sonras›, hastalarda ateflin ard›ndan yara yerinden pürülan bir ak›nt› bafllar ve hastalar sepsise gire- rek kaybedilirlerdi. Joseph Lister’in antisepsi ku- rallar›ndan sonra postoperatif enfeksiyon morbi- ditesi h›zla azald›. Ancak aradan bir yüzy›l geç- mesine ra¤men cerrahi alan enfeksiyonlar› (CA‹), hastane enfeksiyonlar› aras›nda halen ilk s›ralar›n›

korumaktad›r (1). Temiz ekstraabdominal operasyonlarda %2–5, intraabdominal operasyonlarda ise yaklaﬂ›k %20 oran›nda CA‹ geliﬂmektedir.

Cerrahi alan enfeksiyonu geliflen hastalar, gelifl- meyenlere oranla 5 kat daha fazla hastaneye tek- rar yat›r›lmakta ve 2 kat daha fazla kaybedilmek- tedirler (2). Cerrahi alan enfeksiyonundan korunma kriterleri, cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltmaya yönelik yap›lan giriflimler grubudur. Bu tekniklerden baz›lar›, hasta dokusu ve cerrahi malzemelerin mikrobiyal kontaminasyonun en- gellenmesi, antibiyotik profilaksisinin uygulanma- s› veya travmatik doku kesiminin önlenmesini içermektedir.

Cerrahi alan enfeksiyonlar› için bilinen risk fak- törleri, hastaya ve ameliyata ba¤l› risk faktörleri olmak üzere ikiye ayr›l›r. Bu özelliklerin bilinmesi ve de¤erlendirilmesi, CA‹ önlemek için optimum uygulamalar› gerektirmektedir.

Hasta Özellikleri

Belli operasyonlar için, hastaya ait özellikler artm›fl CA‹ riskiyle karakterizedir. Bu nitelikler uzak enfeksiyon varl›¤› (3), kolonizasyon (4,5), diyabet (6,7), sigara kullan›m› (8), sistemik steroid kullan›m› (6,7) fliflmanl›k (7), ileri yafl (9,10), bes- lenme bozuklu¤u ve perioperatif kan ürünlerinin verilmesi olup (11-12), Stapylococcus aureus ile nazal kolonizasyon, malnütrisyon gibi nitelikler yüksek riskle karakterizedir.

Diyabet: Diyabetin tek bafl›na CA‹ oluflturma riski tart›flmal›d›r (6,10,13). Koroner arter bypass ameliyat› geçiren hastalarda yap›lan çal›flmalarda HbA1C düzeyinin yüksekli¤i ile enfeksiyon ara- s›nda anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Latham ve ar- kadafllar› 1000 kardiyotorasik cerrahi geçirmifl

Yaz›ﬂma Adresi Correspondence Address Dr. Ümit Çelik

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤›

ve Hastal›klar› Anabilim Dal›

Çocuk Enfeksiyon Bilim Dal›

01330 Adana, Türkiye Tel.: +90 322 338 60 60 E posta: [email protected]

Prevention of Surgical Site Infections

Ümit Çelik, Cem Parsak*, Necmi Aksaray

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dal›, Adana Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Adana, Türkiye

(2)

hastay› de¤erlendirdikleri prospektif bir çal›ﬂmada postp- rosedür 48 saatteki yüksek kan glukoz seviyelerinin (>200 mg/dl) CA‹ riskini %102 kat art›rd›¤›n› bildirmiﬂlerdir (14).

Nikotin kullan›m›: Nikotin kullan›m› primer yara iyilefl- mesini geciktirebilir ve CA‹ riskini art›rabilir (15). Prospektif bir çal›flmada sigara kullan›m›n›n kardiyak cerrahiyi takiben sternal ve mediastinal CA‹ için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda k›s›tlay›c› görünen ak- tif ve pasif içicili¤in net tan›mlanmamas›d›r.

Steroid kullan›m›: Ameliyat öncesi dönemde steroid ve immünsüpresif ilaç kullan›m›n›n hastalarda CA‹ gelifliminde etkileyici bir faktör olabilece¤i belirtilmifltir (6,7). Ancak steroid kullan›m› ile CA‹ aras›nda bir iliflki olmad›¤›n› belirten yaz›larda mevcuttur (16,17). Bir çal›flmada, uzun süreli steroid kullanan Crohn hastalar›nda CA‹ riskinin steroid kul- lanmayanlara göre daha fazla oldu¤u görülmüfltür (18).

Malnütrisyon: Baz› ameliyat tiplerinde a¤›r protein-ener- ji malnütrisyonunun ameliyat sonras› nozokomiyal enfeksi- yonlarla iliflkili oldu¤u, yara iyileflmesini geciktirdi¤i veya ölüm ile iliflki oldu¤u belirtilmifltir. Teorik olarak ciddi preoperatif malnütrisyonun hem insizyonel hem de organ CA‹ için, risk yarataca¤›na inan›l›r. Ancak tüm cerrahi uygulamalar için, insizyonel CA‹ ve malnütrisyon aras›nda epidemiyolojik iliflkiyi göstermek zordur (19,20). Modern yaklafl›mlarda total parenteral nütrisyon ve total parenteral alimentasyon cerrah- lar ve yo¤un bak›mc›lar taraf›ndan benimsenmektedir. Mal- nütre hastalarda CA‹’lar›n›n önlenmesinde preoperatif nutrisyonel deste¤in yarar› ispatlanamam›flt›r. ‹ki randomize klinik çal›flmada preoperatif nutrisyonel tedavinin insizyonel ve organ CA‹’nunu azaltmad›¤› gösterilmifltir (21,22).

Ameliyat öncesi dönemde hastanede kalma süresinin uzamas›. Hastan›n özellikleri ile iliflkili olarak preoperatif hastanede kal›fl süresinin uzam›fl olmas›n›n CA‹ riskini ar- t›rd›¤› bilinmektedir.

Ameliyat öncesi Staphylococcus aureus nazal kolo- nizasyonu:Staphylococcus aureus, CA‹’da s›k izole edilen bir etkendir. Sa¤l›kl› kiflilerin %20-30’unun burunlar›nda bu etken mevcuttur. Ameliyat öncesi cerrahi hastalar›n›n burunlar›nda S. aureus tafl›nmas› ile S. aureus’a ba¤l› CA‹ ge- liflmesinin ilgili oldu¤u y›llard›r bilinmektedir. Yak›n dönem- de yap›lm›fl multivariate analizlerin kardiyotorasik operasyonlar› takiben CA‹ gelifliminde en güçlü ba¤›ms›z risk fak- törünün nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› oldu¤unu ortaya koy- mufltur (23). Mupirosin pomad S. aureus ile burun koloni- zasyonu olan hastalar veya sa¤l›k çal›flanlar›nda S. aureus’un tedavisinde etkili bir topikal ajan olarak kullan›lmaktad›r. Kluytamns taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada kardiyotorasik ameliyat olacak hastalarda tafl›y›c› durumu göze al›nmadan ameliyat öncesi mupirosin tedavisinin CA‹ riskini azaltt›¤› gösterilmifltir (24).

Ameliyat öncesi transfüzyon: Ameliyat öncesi dö- nemde lökosit içeren allojenik kan ürünlerinin transfüzyo- nunun CA‹ da kapsayan ameliyat sonras› bakteriyel enfeksiyonlar›n geliﬂmesinde risk faktörü oldu¤u bildirilmektedir.

Bu da olas›l›kla beyaz kan iliflkili immünsüpresyona ba¤l›- d›r. Befl randomize çal›flman›n üçünde, kanser nedeniyle elektif kolon rezeksiyonu olan hastalardan kan transfüzyo-

nu alanlarda, kan transfüzyonu almayanlara göre iki kat daha fazla CA‹ geliﬂti¤i görülmüﬂtür (25,26). Ancak detayl›

epidemiyolojik de¤erlendirmelerle, en az 12 faktörün bu iliflkiyi etkileyebilece¤i ve transfüzyonun CA‹ riskini minimal art›rd›¤› veya önemsenmeyecek derecede katk›s› oldu¤u bildirilmifltir. Bu konuda yap›lan çal›flmalar homojenize de-

¤ildir. Transfüzyona bafllama zaman›, standardize edilme- mifl CA‹ tan›s› kullan›lmas› gibi çal›flmalarda birçok meto- dolojik problemden dolay› elde edilen veriler k›s›tl›d›r.

Ameliyat Özellikleri

I-Ameliyat Öncesi:

a) Ameliyat öncesi antiseptik dufl: Ameliyat öncesi hastan›n antiseptiklerle dufl yapmas›n›n deride mikrobiyal koloni say›s›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Yediyüzden fazla hastan›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, klorhexidinin bakteriyel koloni say›s›n› 9 kez, povidon-iyodun 1.3 kat, triclocar- ban sabunlar›n ise 1.9 kat azaltt›¤› gösterilmifltir. Klorheksi- din glukonat içerikli ürünlerin maksimum antimikrobiyal etkinli¤in sa¤lanmas› için birkaç kez uygulanmas› gereklidir (27). Ancak ameliyat öncesi banyo yapman›n antimikrobiyal yükü azaltt›¤› bilinmesine ra¤men, CA‹’nu azaltt›¤›na dair kesin bir veri yoktur.

b) Ameliyat öncesi ameliyat yerinin t›rafl›: Ameliyat- tan bir gece öncesinde ameliyat yerinin t›rafl edilmesinin tüy dökücü alet kullan›lmas› veya hiç t›rafl edilmemesine oranla daha fazla CA‹ riskini art›rd›¤› gösterilmifltir (28). Bir çal›flmada CA‹ oran› tüy dökücü kullan›lan veya hiç t›rafl edilmeyen hastalarda %0.6, t›rafl b›ça¤› kullan›lan hastalarda ise %5.6 olarak bulunmufltur (29). Bunun nedeni, deri- deki kesilere ve bunlar›n bakteri üremesi için bir odak olufl- turmas›na ba¤lanm›flt›r. Bu aç›dan tüy dökücü kullan›m›

daha avantajl› olabilir. Ancak di¤er çal›flmalarda preoperatif tüylerin temizlenmesinin artm›fl CA‹ oran› ile oldu¤u be- lirtilmifl ve tüylerin temizlenmesi önerilmemifltir.

c) Ameliyathanede hastan›n cilt haz›rl›¤›: Ameliyat ön- cesi insizyon bölgesinin haz›rl›¤› için çeflitli antiseptikler bu- lunmaktad›r. Bunlar içinde iyodoforlar (povidon-iyot) alkol içeren ürünler ve klorheksidin glikonat en yayg›n kullan›lan- lar›d›r. Ancak hangisinin daha etkili olabilece¤i hakk›nda ya- p›lm›fl iyi dizayn edilmifl bir çal›flma yoktur. Alkol cilt antisep- tikleri aras›nda h›zl› etki göstermesi ve ucuzlu¤u nedeniyle ayr› bir yere sahiptir. FDA taraf›ndan alkol tan›m› s›v› solüs- yonda etil alkol oran›n›n %60-95 veya isopropil alkol oran›- n›n %50-91.3.olmas› fleklinde tan›mlanm›flt›r (30). %70- 92’lik alkol solüsyonlar› bakteriler, mantarlar ve virüslere karfl› germisidal etki gösterirken, sporlara karfl› etkili de¤ildir.

Yan›c› olmas› bir dezanvantajd›r. Klorheksidin glukonat ve iyodoforlar da geniﬂ bir antimikrobiyal etki spektrumuna sahiptir. Klorheksidin glikonat, deri floras› üzerindeki etkisinin daha belirgin olmas›, tek uygulamadan sonra daha uzun etki göstermesi, kan ve serum proteinleri taraf›ndan inaktive edilmemesi nedeniyle daha avantajl›d›r. Oysa iyodoforlar kan ve serum proteinleri taraf›ndan inaktive edilebilirler. An- cak deri üzerinde kald›klar› sürece bakteriyostatik etki gös- terirler. Bu ajanlar›n özellikleri tablo 1’de gösterilmiﬂtir.

(3)

Cilt temizli¤ine baﬂlamadan önce hasta cildinde görü- nen kontaminasyonlar (kir, toprak) uzaklaﬂt›r›lmal›d›r. Cilt haz›rl›¤› ameliyat tipine göre (yan›k gibi) veya insizyon alan›

lokalizasyonuna göre (yüz) de¤iﬂir.

Ameliyat öncesi cilt haz›rl›¤›nda de¤iflik ifllemler bildirilmifltir.

1- Uygulad›ktan sonra ciltteki antiseptik ajan›n silinme- si veya temizlenmesi

2- Antiseptik ajan emdirilmiﬂ bir örtü kullan›lmas›

3- Cildin sadece antiseptik bir ajanla boyanmas›

4- Temiz-steril ameliyat cilt haz›rlama setinin kullan›lmas›.

d) Ameliyat öncesi el kol antisepsisi: ‹deal bir antisep- tik genifl bir etki spektrumuna sahip olmal›, h›zl› ve uzun sü- reli etki göstermelidir. Buradaki kriter, solüsyonun el üzerin- deki bakteri koloni say›s› üzerine etkisidir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’de de alkol, klorheksidin, iyodoforlar, triklo- san ve para-kloro-metaksinelol bu amaçla kullan›lan anti- septiklerdir. Alkol çeflitli Avrupa ülkelerinde ellerin operasyo- na haz›rlanmas›nda alt›n standart olarak kabul edilmifltir (31,32). Alkol içeren solüsyonlar›n irritan ve yan›c› olmas› de- zavantaj olsa da povidon-iyot ve klorheksidin ile karfl›laflt›r›l- d›¤›nda alkol-klorheksidin kar›fl›m› daha belirgin antimikrobiyal etkiye sahiptir. Bu çal›flmada %7.5’luk povidon iyod veya %4’lük klorhexidine glukonat ile alkol klorhexidine karfl›- laflt›r›ld›¤›nda alkol klorhexidinin daha yüksek rezidüel antimikrobiyal etkisinin oldu¤u görülmüfltür (32). Ancak bu ko- nuyla ilgili yap›lan çal›flmalarda daha çok eldeki bakteri koloni say›s›na fokusland›¤›ndan CA‹ riskini nas›l etkiledi¤i net de¤ildir. Antiseptik ajan seçimi yan› s›ra cerrahi el y›kaman›n etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flmalar da mevcuttur. Y›kama süresi, ellerin durumu, kurulama ve eldiven giyme teknikleri bunlardan birkaç›d›r. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarda, 2 dakika süreyle el y›kaman›n, geleneksel 10 dakikal›k süre- ye eflde¤er etkinlikte bakteri koloni say›s›n› azaltt›¤› gösteril- mifltir (34,35). Ancak optimum süre net de¤ildir. Günün ilk el y›kamas›nda t›rnak altlar› da bir f›rça yard›m›yla temizlenmelidir. Uygun el y›kamaya ra¤men yapay t›rnaklar› ve cilalar›

olanlarda artm›ﬂ bakteriyel ve fungal kolonizasyon olabilir.

T›rnak uzunlu¤u, operasyon s›ras›nda mücevher tak›lmas› ile CA‹ riski aras›ndaki iliﬂki net de¤ildir (36,37).

e) Enfekte veya kolonize cerrahi personelin yönetimi:

Enfekte veya kolonize cerrahi personelin CA‹’lar›nda salg›n- larla ilflkili oldu¤u gösterilmifltir. (38,39). Bunlar için belirli politikalar olmal›d›r. Bunlar meslek-iliflkili hastal›klar bölümüne yönlendirme, temas sonras› profilaksi ve yarar sa¤layacaksa hasta personelin iflten ve hastadan uzaklaflt›r›lmas›d›r.

f) Antimikrobiyal profilaksi: Antimikrobiyal profilaksi (AMP), dokular› sterilize etmez, ancak kritik bir süre için dokudaki mikrobiyal yükü azaltmaya yard›mc› olur. Bu amaç- la modern cerrahilerde intravenöz infüzyon tercih edilir.

Major cerrahi tiplerine göre seçilebilecek antibiyotikler tablo 2’de gösterilmiﬂtir (40-44). Antimikrobiyal profilaksi’nin maksimum etkinlik sa¤layabilmesi için dört ana prensibi bilmek gerekir (2):

1-Profilaksi için kullan›lacak olan AMP’nin CA‹ riskini azaltt›¤› klinik çal›ﬂmalarla ispatlanm›ﬂ olmal›d›r.

2-AMP ajan› güvenilir, ucuz ve bakterisidal olmal›d›r.

3-Deri insize edildi¤i zaman, AMP serumda ve dokuda bakterisidal konsantrasyonda olmal›d›r. Bu da verilecek ila- c›n zamanlamas›n›n ne kadar önemli oldu¤unu göstermek- tedir.

4-Serum ve dokudaki terapötik düzeyioperasyon bo- yunca, operasyon bitene kadar ve insizyon kapat›ld›ktan birkaç saat sonrada devam ediyor olmal›d›r. Çünkü p›ht›, tüm yaralar›n üzerinde mevcuttur ve bu doku antibiyoti¤in dokuya giriﬂini zorlaﬂt›r›r.

Sefalosporinler en çok çal›ﬂ›lan ajanlard›r. Birçok gram pozitif ve negatif ajanlara karﬂ› etkilidirler. Cefazolin temiz operasyonlarda ilk seçilmesi gereken güvenli bir sefalos- porindir. Beta laktam alerji mevcutsa, bu durumda vankomisin veya klindamisin verilebilir. Cefazolin birçok temiz- kontamine operasyonda da yeterli etkinlik sa¤lar ancak distal intestinal trakt için anaerobik etkinli¤i de olan cefok- sitin tercih edilmelidir. E¤er hastan›n beta laktam alerjisi varsa gram negatif spektrum için aztreonam tercih edilebi- lir. Ayr›ca, bu nedenle klindamisin ve metranidazol anaerobik etkinlik aç›s›ndan önemli ajanlard›r.

Aminoglikozidler kombinasyon tedavilerinin bir parças›- d›rlar.

Vankomisin belirli ve s›n›rl› endikasyonlarda kullan›lma- s› gereken bir ajand›r. Genellikle hastada beta laktam alerji mevcutsa ve MRSA enfeksiyonu riski yüksekse ancak enfeksiyon hastal›klar› uzman› taraf›ndan onaylanarak kullan›lmal›d›r.

Antibiyotikler deri insizyonundan önce en geç 30 dakika içinde verilmeli, bu süre 30 dakikay› geçmemelidir. Van- komisin verilmeye baﬂland›¤›nda infüzyon süresi 1 saat olarak ayarlanmal›d›r (2).

II-Ameliyat S›ras›ndaki Tedbirler

a) Havaland›rma: Ameliyathane havas›nda normalde bakteri bulunabilir ancak ameliyat odas› kullan›l›rken 180

Tablo 1. Ameliyat öncesi cilt haz›rl›¤› ve cerrahi y›kamada kullan›lan antiseptik ajanlar ve mekanizmalar›

Ajan Mekanizma Gram pozitif Gram negatif Mantar Virüs Etki h›z› Kullan›m alan›

Alkol Protein denatürasyonu Çok iyi Çok iyi ‹yi ‹yi En h›zl› CH,CEY*

Chlorhexidine Hücre membran› y›k›m› Çok iyi ‹yi Kötü ‹yi Orta CH,CEY*

Iodine/Iodophorlar Oksidasyon Çok iyi ‹yi ‹yi ‹yi Orta CH,CEY*

PCMX* Hücre membran› y›k›m› ‹yi Kötü Kötü Kötü Orta CEY*

Triclosan Hücre membran› y›k›m› ‹yi iyi Zay›f ? Orta CEY*

*CH: Cilt Haz›rl›¤› CEY:Cerrahi El Y›kama PCMX: para-kloro-metaksinelol

(4)

cfu/ml’i geçmemek kayd›yla havada bakteri bulunmas›na izin verilebilir. Bu bakteriler aç›k cerrahi yüzeyleri kontamine edebilirler ve say›lar› yeterli, lokal ortam uygun ve hastan›n ba¤›fl›kl›k sistemi de zedelenmifl ise infeksiyona yol açabilir- ler. Havadaki bakteri yo¤unlu¤u odadaki insan say›s›yla da yak›ndan iliflkilidir. Ameliyathane havas› mikroorganizma yan› s›ra toz, deri skuamlar› ve solunum damlac›klar›n› içe- rebilir. Ameliyat odas›na girifl ç›k›fllar mümkün oldu¤unca k›s›tlanmal›d›r. Kolonize personelden havaya saç›lan grup A beta hemolitik streptokoklar›n yara yeri enfeksiyonuna neden oldu¤u gösterilmifltir. Ameliyat odas›nda koridorlara ve çevre alanlara göre sürekli bir pozitif bas›nç sa¤lanmal›d›r.

Ameliyathane dahil ameliyathanenin tüm havaland›rma sis- temleri seri çal›flmal› ve iki filtreye sahip olmal›d›r. ‹lk filtrenin etkinli¤i %30, ikinci filtrenin etkinli¤i %90 olmal›d›r. Filtre edilen hava saatte en az 15 kez de¤iflmeli ve bu de¤iflimle- rin 3’ü taze hava olmal›d›r. Hava ak›m› tavandan verilip tabana yak›n yerden çekilmelidir. Hava s›cakl›¤› 20-22 ºC ara- s›nda ve nem oran› %30-60 aras›nda tutulmal›d›r. Ameliyat- hanelerin kullan›lmad›klar› zamanlarda ultraviyole ›fl›k ile ay- d›nlat›larak ortamdaki bakteri yükünün azalt›lmas› de¤iflik kurulufllarda kullan›lmakla birlikte bu uygulaman›n infeksi- yon oran›n›n azaltt›¤›na dair bilimsel bir kan›t yoktur.

Cerrahi alan enfeksiyonlar›n›n önlenmesinde laminer hava ak›m› da önerilmektedir. Laminer hava ak›m› dikey ve yatay olarak verilebilir. Dolaﬂan hava yüksek etkinlikli bir filtreden High Efficiency Particulate Air Filter (HEPA) geçi- rilmelidir. HEPA filtresi 0,3μm’den büyük partikülleri

%99.97 etkinlikle temizler. Charnley ‘in çal›ﬂmas›nda laminer hava ak›m› ve hava çekim kumaﬂlar› sayesinde CA‹

oranlar›n›n %9’dan %1’lere indirildi¤i gösterilmiﬂtir (45).

Lidwell ve arkadaﬂlar›n›n ortopedik ameliyatlar› kapsayan çal›ﬂmalar›nda yaln›z temiz hava, yaln›z antimikrobiyal profilaksi ve hem temiz hava hem de antimikrobiyal profilaksi- nin birlikte uyguland›¤› ameliyatlarda bu uygulamalar›n CA‹

üzerindeki etkinliklerini karfl›laflt›rm›fllard›r. Araflt›rma sonu- cunda her iki uygulamada da CAI oran›n›n düfltü¤ü saptan- m›fl ancak antimikrobiyal profilaksi uygulamas›n›n temiz havadan daha etkili oldu¤u gösterilmifltir (46). ‹ntraopertaif UV radyasyonun CA‹ riskini azaltt›¤› gösterilememifltir (47).

b) Çevre Yüzeyleri: Ameliyat bitti¤inde ve ikinci ameli- yat bafllamadan önce çevre yüzeyleri (masa, duvar, ›fl›klar) temizlenmelidir. Ameliyathanede temizlik ve dezenfeksiyon için kullan›lan solüsyonlarla steril malzemenin temas etme- sine dikkat edilmelidir. Ameliyat odas›n›n temizli¤i için kulla- n›lan özel yöntemlerin veya kirli ameliyatlardan sonra ameliyat odas›n›n kapat›lmas› konusunda veri yoktur. Çevre Ko- ruma Ajans› (EPA) günün ve gecenin en son ameliyat›ndan sonra hastane dezenfektan› ile ›slak vakum yöntemi kullanarak zeminin temizlenmesi önermektedir (48,49). Ameli- yathane girifline konulan yap›flkan paspaslar›n ya da ayak- kab›lar ve sedye tekerlekleri üzerindeki mikroorganizmalar›n say›s›n› ve CA‹ riskini azaltt›¤› gösterilmemifltir (50,51).

c) Mikrobiyolojik örnekleme: Standardize edilmiﬂ pa- rametreler olmad›¤›ndan dolay›, ameliyathane odas›nda rutin mikrobiyolojik örnekleme önerilmez. Bu tür örnekleme- ler, sadece epidemiyolojik araﬂt›rmalarda yap›lmal›d›r.

d) Cerrahi alet sterilizasyonu: Yetersiz cerrahi sterili- zasyon CA‹ salg›nlar›na neden olur. Aletler bas›nç alt›nda, kuru s›cak hava, etilen oksid ve onaylanm›ﬂ yöntemlerle sterilize edilmelidir. (52,53).

III-Cerrahi Giysiler

Saç, deri, ve mukozalardan canl› mikroorganizmalar çev- reye saç›l›rlar. Bunlar›n ne oranda do¤rudan enfeksiyona neden oldu¤unu saptamak güç oldu¤undan mümkün oldu-

¤unca ekibin saç deri ve mukozalar›n› örterek bu yoldan olan yay›lmay› azaltmak do¤ru bir yaklafl›md›r (54,55). Bunun d›- fl›nda cerrahi ekibin korunmas› içinde bu k›yafetler kullan›l- mal›d›r. Bu cerrahi k›yafetler, tak›m giysi, bafll›k/kep, galofl- lar, maskeler, eldivenler ve boks gömleklerini içerir.

Tak›m Giysiler: Cerrahi ekip üyeleri genellikle pantolon ve gömlekten oluflan tak›m giysiler giyerler. Ameliyathane Hemflireleri Birli¤i tak›m giysinin kirlendirildi¤inde de¤ifltiril- mesini ve giysilerin onaylanm›fl y›kanma sistemi kullan›larak y›kanmas›n› önermektedir. OSHA önerilerinde de göm- lek kan veya di¤er enfeksiyöz materyal ile bulafl›rsa müm- kün olan en k›sa zamanda de¤ifltirilmelidir (56). Etek giyilmesi uygun de¤ildir.

Maskeler: Ameliyatta cerrahi maske tak›lmas› insizyon yerlerine mikroorganizmalar›n bulaﬂmas›n› önlemek ama- c›yla kullan›lmaktad›r (57). Burun ve a¤z› kan ve di¤er vü- cut s›v›lar›ndan korumak amac›yla maske takmak yararl›d›r.

‹nfeksiyöz tüberküloz ﬂüphesi olan hastalarda N95 maske- si tak›lmas› önerilmektedir (58).

Cerrahi bafll›k ve galofl: Galofl kullan›lmas›n›n ameli- yathanede yüzeylerdeki bakteri say›s›n› yada CA‹ oran›n›

azaltt›¤› gösterilememifltir (59). Bununla birlikte galofl ameliyat esnas›nda ekip üyelerini kan ve vücut s›v›lar›ndan ko- ruyabilir. Kontaminasyon olas›l›¤› yüksek olan ameliyatlarda galofl giyilmesi gereklidir.

Steril eldivenler: Cerrahi ekip üyelerinin tümü steril el- diven giymelidir. Eldivenin bütünlü¤ü bozuldu¤unda gü- venli bir flekilde de¤ifltirilmelidir. Çift kat eldiven kullan›m›- n›n hastan›n kan ve vücut s›v›lar›ndan tek kat eldivene gö- re daha iyi korudu¤u gösterilmifltir (60).

Boks gömlek ve örtüler: Ameliyat ortam› ve olas› bak- teri kayna¤› aras›nda bariyer sa¤lamak amac›yla kullan›l›r- lar. Tek veya çoklu olarak kullan›labilen örtüler mevcuttur.

Tüm bu materyaller, s›v›ya, kana ve di¤er mikroplara karﬂ›

geçirgen olmamal›d›r.

Cerrahi Alan Enfeksiyonlar›n›n Önlenmesi ‹çin Öneriler (1)

Kategori IA: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uy- gulamalar›n iyi tasarlanm›ﬂ deneysel klinik ve/veya epidemiyolojik çal›ﬂmalarla desteklendi¤i öneriler.

Kategori IB: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uy- gulamalar›n iyi tasarlanm›ﬂ baz› deneysel klinik veya epidemiyolojik çal›ﬂmalar veya güçlü teorik gerçeklerle desteklendi¤i öneriler.

Kategori II: Klinik epidemiyolojik çal›ﬂmalar veya teorik baz› gerçeklere dayand›¤› düﬂünülen öneriler.

Önerilmeyen veya çözülmemiﬂ durum:Pratikte uygulanmas› için yeterli kan›t olmayan etkinli¤i üzerinde fikir birli¤i sa¤lanmam›ﬂ durumlar› belirtir.

(5)

Öneriler:

a) Operasyon öncesi:

a1. Hastan›n haz›rlanmas›:

1-Olas› her durumda elektif operasyonlardan önce böl- geyi etkileyebilecek tüm enfeksiyonlar›n tan›mlanmas› ve tedavi edilmesi, elektif operasyonlar›n ‘’infeksiyonun sa¤al- t›m› tamamlanana kadar”ertelenmesi (kategori IA)

2-Operasyon bölgesini etkilemedikçe operasyondan önce saç ve k›llar›n temizlenmesi (kategori IA)

3-E¤er saç ve k›llar temizleniyorsa bu iﬂlemin operasyondan hemen önce ve tercihen elektrikli traﬂ makineleri ile yap›lmas› (kategori IA)

4-Tüm diyabetik hastalarda operasyon s›ras›nda hi- perglisemiden sak›n›lmak için serum glikoz düzeylerinin kontrol edilmesi (kategori IB)

5-Tütün al›ﬂkanl›¤›n›n kesilmesinin tavsiye edilmesi.

Elektif cerrahi operasyondan en az 30 gün önce sigara veya di¤er tütün ürünlerinin kullan›lmas›n›n kesilmesi (kategori IB)

6-CA‹’lerden korunmak amac›yla hastalardan gerekli kan ürünlerinin sak›n›lmamas› (kategori IB)

7-Gerekli hastalarda operasyondan en az bir gün önce antiseptik ajanlarla duﬂ veya banyo yap›lmas› (kategori IB) 8-Antiseptik deri haz›rl›¤›ndan önce insizyon bölgesi gross kontaminasyonun ortadan kald›r›lmas› için y›kanarak temizlenmesi (kategori IB)

9-Deri haz›rl›¤› için antiseptik ajanlar›n kullan›lmas› (kategori IB)

10-Operasyon öncesi antiseptik deri haz›rl›¤›nda uygulaman›n merkezden perifere do¤ru konsantrik daireler çizi- lerek yap›lmas›, haz›rlanan bölgenin tüm insizyon bölgesini ve olas› aç›labilecek yeni insizyon ve dren bölgesini kapsa- mas› (kategori II)

11-Operasyon öncesi hasta haz›rl›¤› yaparken gerekli hastanede kal›ﬂ süresinin mümkün oldu¤unca k›sa tutulmas›

12-Elektif cerrahi öncesi sistemik steroid kullan›m›n›n azalt›lmas› ve/veya kesilmesi (çözümlenmemiﬂ durum)

13-Sadece CA‹’leri önlemek için nütrisyonel deste¤in art›r›lmas› (çözümlenmemiﬂ durum)

14-Sadece CA‹’leri önlemek için mupirosin uygulamas›

önerilmemektedir (çözümlenmemiﬂ durum)

a2. Cerrahi ekip üyelerinin el ve kol antisepsisi 1-T›rnaklar›n k›sa kesilmesi ve takma t›rnak kullan›lmamas› (kategori IB)

2-Operasyondan önce uygun antiseptik kullanarak cerrahi f›rça ile eller önkol, ve dirseklerin en az iki-beﬂ dakika f›rçalanarak ve ovularak temizlenmesi (kategori IB)

3-Temizlik bittikten sonra ellerin vücudun önünde ve yukar›da olacak biçimde dirsek eklemleri fleksiyon pozisyo- nunda suyun parmaklardan dirseklere do¤ru süzülmesini sa¤layacak biçimde tutulmas›. Ellerin steril havlu ile kurutul- mas› ve derhal steril giysi ve eldiven giyilmesi (kategori IB)

4-El t›rnaklar›n›n altlar›n›n günün ilk f›rçalamas›ndan ön- ce temizlenmesi (kategori IB)

5-Ellerde ve kollarda tak› bulunmamas› (kategori IB) 6-T›rnak cilas› konusunda öneri yoktur. (kategori IB)

a3. Enfekte veya kolonize personelin yönlendirilmesi ve yönetimi:

1-Cerrahi personelin bulafl›c› veya tafl›n›labilir enfeksiyon hastal›klar›n›n semptom ve bulgular› hakk›nda ve bu bulgular varl›¤›nda durumunun derhal süpervizör veya mesleksel sa¤l›k servisi personeline rapor edilmesi konusunda e¤itilmesi ve teflvik edilmesi (kategori IB)

2-Hastay› koruma sorumlulu¤u hakk›nda içeri¤i iyi belir- lenmiﬂ politikalar geliﬂtirilmesi. Bu politikalar;

a- Hastal›¤›n raporland›r›lmas› ve sa¤l›k hizmeti konusunda personel sorumlulu¤u,

b- Çal›ﬂma k›s›tlamalar›

c- Hastal›ktan sonra çal›ﬂma k›s›tlamas› gerektiren durumlarda personelin o görevden al›nmas› konusunda gerekli gerekli saptamalar› belirlemektir (kategori IB)

3-Kültürle etkeni saptanm›ﬂ enfekte ak›nt›l› deri lezyon- lar› bulunan cerrahi personelin uygun tedavi ile enfeksiyonu giderilmesi ve bu süre içerisinde görev yapmamas› (kategori IB)

4- Burun el veya di¤er vücut bölgelerindeS.aureus veya A grubu beta hemolitik streptokoklar gibi mikroorganizma- larla kolonize olduklar› saptanan cerrahi personel, mikroor- ganizman›n buna ba¤l› bir epidemiyolojik yay›l›m› söz konu- su de¤ilse rutin olarak çal›ﬂmadan d›ﬂlanmaz. (kategori IB)

a4. Antimikrobiyal profilaksi:

1-Profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n, spesifik operasyonlarda CA‹’lerin en s›k etkenleri olarak bildirilen mikroor- ganizmalara karﬂ› etkinli¤i bilinen ajanlarla yap›lmas› (kategori IA)

2-Uygulanan antibiyoti¤in ilk dozunun intravenöz yoldan ve cerrahi giriflim s›ras›nda serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyonlara ulaflabilece¤i bir zamanlama ile uygulanmas› ve ajan›n terapötik serum ve doku seviyelerinin operasyonun bitmesinden sonraki birkaç saati de kapsayan flekilde korunmas›n›n sa¤lanmas› (kategori IA)

3-Elektif kolorektal cerrahi operasyonlar›nda yukar›daki maddeye ek olarak lavman ve purgatif ajanlar kullan›larak mekanik temizleme uygulanmas› ve lümenden absorbe edilmeyen oral antimikrobiyal ajanlar›n operasyondan bir gün önce bölünmüﬂ dozlarda verilmesi (kategori IA)

4-Yüksek riskli sezaryenlerde profiaktik antimikrobiyal- lerin umblikal kord klemplendikten sonra derhal uygulanmas› (kategori IA)

5-Antimikrobiyal profilakside vankomisinin rutin olarak kullan›lmamas› (kategori IB)

b. Operasyon s›ras›nda b1.Havaland›rma

1-Operasyon odas›ndan koridorlara ve di¤er yak›n alanlara do¤ru pozitif bas›nçl› havaland›rman›n sa¤lanmas›

(kategori IB)

2- Oda havas›n›n saatte en az 15 kez de¤iﬂmesi ve bu süreçte dolaﬂan havan›n en az üç kez tazelenmesi (kategori IB)

3- Tüm havan›n filtre edilmesi ve taze olarak yeniden sirküle edilmesi (kategori IB)

4- Dolaﬂan havan›n operasyon odas›na tavandan gir- mesi ve oday› tabana yak›n yerden terk etmesi (kategori IB)

(6)

5-CAI’lerden korunmak için operasyon odas›nda ultraviyole ›ﬂ›n› kullan›lmamas› (kategori IB)

6-Gerekli olan ekipman, personel ve hastan›n geçiﬂi ha- ricinde operasyon odas›n›n kap›lar›n›n kapal› tutulmas› (kategori IB)

7-Ortopedik implant operasyonlar›n›n yap›ld›¤› odalar- da havaland›rmalarda ultratemiz havan›n kullan›lmas› (kategori II)

8- Operasyon odas›na giren kiﬂi say›s›n›n gerekli perso- nelle s›n›rl› tutulmas› (kategori II)

b2. Operasyon odas›ndaki yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonu

1-Operasyon s›ras›nda kan ve di¤er vücut s›v›lar›yla görü- nür bir kirlenme veya kontaminasyon oldu¤unda etkilenen bölgenin EPA taraf›ndan önerilen hastane dezenfektanlar› ile bir sonraki operasyondan önce temizlenmesi (kategori IB)

2-Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra fazladan özel bir temizlik uygulanmamas› veya operasyon odas›n›n kapat›lmamas› (kategori IB)

3-Enfeksiyon kontrolü için operasyon odalar›n›n giriﬂin- de yap›ﬂkan paspaslar›n kullan›lmamas› (kategori IB)

4-Günün veya gecenin son operasyonundan sonra operasyon odas›n›n yerlerinin EPA taraf›ndan önerilen hastane dezenfektanlar› ile ›slak vakum yöntemi ile temizlenmesi (kategori II)

5-Operasyon odas›ndaki yüzeylerde görünür bir kirlenme olmad›¤› takdirde operasyonlar aras›nda yüzeylerin dezenfeksiyonu önerilmemektedir (çözümlenmemiﬂ durum)

b3. Mikrobiyolojik örnek al›m›

1-Operasyon odas›nda rutin çevre kültürü örnek top- lanmas› uygulanmaz. Sadece hastane içi epidemiyolojik araﬂt›rman›n bir bölümü olarak oda yüzeyleri ve havadan örnekleme yap›labilir (kategori IB)

b4. Cerrahi enstrümanlar›n sterilizasyonu

1-Bütün cerrahi araçlar›n özelliklerine göre uygun yön- temler kullan›larak sterilize edilmesi (kategori IB)

2-Flaﬂ sterilizasyonun sadece hastan›n sa¤l›¤› aç›s›n- dan cerrahi aletin derhal kullan›lmas› gereken durumlarda uygulan›lmas› önerilmektedir. Rahat durumlarda flaﬂ sterilizasyonun uygulanmamas› böyle durumlarda yedek araç setlerinin kullan›lmas› veya yedek araç seti yoksa gelmesi- nin beklenmesi (kategori IB)

b5. Cerrahi giysi ve kumaﬂlar:

1-Operasyon bafllarken devam ederken veya operasyon bafllamadan önce gerekli steril araç ve gereçler aç›l- d›ktan sonra operasyon odas›na girilirken maskenin a¤›z ve burunu tamamen kapatacak biçimde tak›lmas› kategori IB 2-Operasyon odas›na girilirken bafll›k veya bonenin saçlar› tamamen kapatacak fleklide tak›lmas› kategori IB

3-CA‹’lerden korunmak için galoﬂ giyilmez. kategori IB 4-Cerrahi tak›m üyelerinin steril k›yafetleri giydikten sonra steril eldivenleri takmas› (kategori IB)

5-Islanmaya karfl› etkin bariyer oluflturabilecek k›yafet ve kumafllar›n kullan›lmas› (kategori IB)

6-Görünür derecede kirlenmifl kontamine olmufl veya kan ve di¤er potansiyel infeksiyöz materyali geçirmifl k›yafet- lerin uygun olan en k›sa sürede de¤ifltirilmesi (kategori IB)

b6. Asepsi ve cerrahi teknik

1-‹ntravasküler araçlar spinal veya epidural anestezi ka- teterleri uygulan›rken veya intravenöz ilaç verilirken asepsi ilkelerine ba¤l› kal›nmas› (kategori IA)

2-Steril araç ve solüsyonlar›n kullan›lmadan hemen ön- ce aç›lmas› (kategori IB)

3-Dokuya nazik davran›lmas›, etkin hemostaz sa¤lana- rak ölü doku ve yabanc› cisimlerin minimum düzeyde tutul- maya çal›ﬂ›lmas› (kategori IB)

4-Cerrah›n cerrahi bölgenin çok kontamine oldu¤una karar vermesi halinde, primer cilt kapat›lmas›n›n ertelenmesi veya aç›k tutularak sekonder iyileﬂmeye b›rak›lmas›

(kategori IB)

5-E¤er drenaj gerekli ise kapal› vakum drenaj› kullan›lma- s› drenin cerrahi insizyon yerinden ayr› olarak yerleﬂtirilmesi ve olabilecek en k›sa zamanda ç›kar›lmas› (kategori IB)

c. Operasyon sonras› insizyon yerinin korunmas›

1-Postoperatif 24-48 saat steril kapat›lan insizyon yerinin korunmas› (kategori IB)

2- Pansuman de¤iﬂtirilmeden önce ve sonra veya cerrahi alan ile temas edilece¤i durumlarda ellerin y›kanmas›

(kategori IB)

3-Pansuman de¤iﬂtirilece¤i zaman steril tekni¤e dikkat edilmesi (kategori II)

4-Cerrahi alan›n korunmas› ve cerrahi alan›n infeksiyo- nuna ait olabilecek bildirilmesi gereken semptomlar hak- k›nda hasta ve yak›nlar›n›n e¤itilmesi (kategori II)

Kaynaklar

1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, et al. Guideline for Prevention of surgical site infection Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20: 250-78.

2. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005; 189: 395-404.

3. Valentine RJ, Weigelth JA, Dryer D, Rodger C. Effect on remote infections on clean clean wound infection rates. Am J Infect Control 1986; 14: 64-7.

4. Perl TM, Golub JE. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: treating S. aureus nasal carriage.

Ann Pharmacother. 1998; 32: 7-16.

5. Perl TM, Cullen JJ, Pfaller MA, Wenzel RP, Herwaldt WA. The MARS study team. A randomized, double-blind placebo controlled clinical trail of intranasal mupirocin ointment for prevention of S. Aureus surgical site infections. Abstracts of the IDSA 36th Annual Meeting 1998; 91(88).

6. Gil-Egea MJ, Pi-Sunyer MT, Verdaguer A, Sanz F, Sitges-Serra A, Eleizegui LT. Surgical wound infections: prospective study of 4,468 clean wounds. Infect Control 1987; 8: 277-80.

7. Slaughter MS, Olson MM, Lee JT, Ward HB.A fifteen-year wound surveillance study after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg.

1993; 56: 1063-8.

8. Bryan AJ, Lamarra M, Angelini GD, West RR, Breckenridge IM. Me- dian sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinburg 1992; 37:

305-8.

9. Beitsch P, Balch C. Operative morbidity and risk factor assessment in melanoma patients undergoing inguinal lymph node dissection.

Am J Surg1992; 164: 462-5.

10. Cruse PJ, Ford R. A five-year prospective study of 23.649 surgical wounds. Arch Surg. 1973; 107: 206-10.

11. Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of white-cell containing allo- geneic blood components and postoperative wound infection: effect of confounding factors. Transfus Med. 1998; 8: 29-36.

(7)

12. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW, Delanoff C, Mayer G, Mempel M, Eissner HJ, Schildberg FW. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: 1328-33.

13. Lidgren L. Postoperative orthopaedic infections in patients with di- abetes mellitus. Acta Orthop Scand. 1973; 44: 149-51.

14. Latham R, Lancaster AD, Covington JF et al. The association of di- abetes and glucose control with surgical site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 2:

607-12.

15. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B et al.Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987; 156: 967-73.

16. Ziv Y, Church JM, Fazio VW, King TM et al.Effect of systemic stero- ids on ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative coli- tis. Dis Colon Rectum 1996; 39: 504-8.

17. Pons VG, Denlinger SL, Guglielmo BJ, Octavia J et al. Ceftizoxime versus vancomycin and gentamicin in neurosurgical prophylaxis: a randomized, prospective, blinded clinical study. Neurosurgery.

1993; 33: 416-22;

18. Post S, Betzler M, vonDitfurth B, Schurman G et al. Risks of intestinal anastomoses in Crohn's disease. Ann Surg. 1991; 213: 37-42.

19. Hu SS, Fontaine F, Kelly B, Bradford DS. Nutritional depletion in sta- ged spinal reconstructive surgery. The effect of total parenteral nutrition. Spine 1998; 23: 1401-5.

20. Katelaris PH, Bennett GB, Smith RC.Prediction of postoperative complications by clinical and nutritional assessment. Aust N Z J Surg 1986; 56: 743-7.

21. Starker PM, Lasala PA, Askanazi J, Gump FE, Forse RA, Kinney JM.The response to TPN. A form of nutritional assessment. Ann Surg. 1983; 198: 720-4.

22. Thompson BR, Julian TB, Stremple JF. Perioperative total parenteral nutrition in patients with gastrointestinal cancer. J Surg Res 1981;

30: 497-500.

23. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, Manders MJ, Maat AP, et al. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. In- fect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 780-5.

24. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, Manders MJ, Maat AP, Wagenvoort JH, Michel MF, Verbrugh HA. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 780-5.

25. Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL. Blood transfusion and infection after colorectal cancer surgery. Transfusion 1996; 36: 1000-8 26. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW, Delanoff C, Mayer G, Mempel M,

Eissner HJ, Schildberg FW. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: 1328-33.

27. Kaiser AB, Kernodle DS, Barg NL, Petracek MR. Influence of preoperative showers on staphylococcal skin colonization: a comparative tri- al of antiseptic skin cleansers. Ann Thorac Surg 1988; 45: 35-8.

28. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40 29. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative de-

pilatory versus razor preparation. Am J Surg. 1971; 121: 251-4.

30. Food and Drug Administartion. Topical antimicrobial drug products for over the counter human use. Tentative final monograph for health care antiseptic drug products- proposed rule. Federal Register 1994; 59: 31441-52.

31. Lowbury EJ, Lilly HA, Ayliffe GA. Preoperative disinfection of surgeons' hands: use of alcoholic solutions and effects of gloves on skin flora. Br Med J 1974; 4: 369-72.

32. Lilly HA, Lowbury EJ, Wilkins MD, Zaggy A. Delayed antimicrobial effects of skin disinfection by alcohol. J Hyg (Lond) 1979; 82: 497-500 33. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Cur- rent practices of preoperative bowel preparation among North Ame- rican colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997; 24: 609-19.

34. O'Shaughnessy M, O'Malley VP, Corbett G, Given HE. Optimum du- ration of surgical scrub-time. Br J Surg 1991; 78: 685-6.

35. Masterson BJ. Cleansing the surgeon's hands. Scientific American Surgeon 1996; 2: 3-9.

36. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23: 251-69.

37. Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, Guidelines. Denver: Association of Operating Room Nur- ses; 1999.

38. Richet HM, Craven PC, Brown JM, Lasker BA, Cox CD, McNeil MM, et al. A cluster of Rhodococcus (Gordona) bronchialis sternal-wound infections after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 1991;

324: 104-9.

39. Wenger PN, Brown JM, McNeil MM, Jarvis WR. Nocardia farcinica sternotomy site infections in patients following open heart surgery. J Infect Dis 1998; 178: 1539-43.

40. American Society of Health System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery.Am J Healt Syst Pharm. 1999; 56: 1839-88.

41. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 2001; 43:

92-7.

42. Dellinger EP,Gross PA, Barrett TL et al. Quality standart for antimnicro- bial prohylaxis in surgical prosedurs. Clin Infect Dis 1994; 18: 422-7.

43. Gilbert D, Moellering R, Sande M. The Sanford Guide to Antimicro- bial Therapy 2003. 33rd erd. Hyde Park VT: Antimicrobial Therapy Inc; 2003.

44. Page CP, Bohnen JMA, Flecther JR et al. Antimicrobial prohylaxis for surgical wounds. Guidelines for critical care.Arch Surg 1993; 128: 79-88.

45. Charnley J. Post-operative infection after total hip replacement with special reference to contamination in the operating room. Internal Publication 38, Centre for Hip Surgery, Wrightington Hospital, Wi- gan, Lancs., UK; 1972.

46. Lidwell OM, Elson RA, Lowbury EJ, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, et al. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. A multicenter study of 8,052 joint replacement operati- ons. Acta Orthop Scand 1987; 58: 4-13.

47. Taylor GJ, Bannister GC, Leeming JP Wound disinfection with ultra- violet radiation. J Hosp Infect 1995; 30: 85-93.

48. Committee on Control of Surgical Infections of the Committee on Pre and Postoperative Care, American College of Surgeons. Manu- al on Control of Infection in Surgical Patients. Philadelphia: J.B. Lip- pincott Co; 1984.

49. Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, Guidelines. Denver: Association of Operating Room Nur- ses; 1999.

50. Ayliffe GA. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection. Rev Infect Dis 1991; 13: 800-4.

51. Laufman H. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS, eds.

Hospital Infections. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Co; 1986. p.

31523

52. Sessler DI, McGuire J, Hynson J, Moayeri A, Heier T. Thermoregula- tory vasoconstriction during isoflurane anesthesia minimally decre- ases cutaneous heat loss. Anesthesiology 1992; 76: 670-5.

53. Centers for Disease Control. Postsurgical infections associated with nonsterile implantable devices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992;

41: 263.

54. Smith RF What is the purpose of the scrub suit? [letter]. AORN J 1980; 31: 769.

55. Moylan Jt CB, Zalar M, Slezak M, Chan J. Intraoperative bacterial transmission. Surgowns and the control of operating room contamination. Nurs Res 1975; 25: 29-30.

56. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Admi- nistration. Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule (29 CFR Part 1910.1030). Federal Register 1991; 56: 64004-182.

57. Ha'eri GB, Wiley AM. The efficacy of standard surgical face masks:

an investigation using "tracer particles." Clin Orthop 1980; 148:

1602.

58. Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health. Protect yourself against tuberculo- sis: a respiratory protection guide for health care workers (Pub- lication No. 96-102). Cincinnati: Department of Health and Human Services (NIOSH);1995

59. Humphreys H. Marshall RJ, Ricketts VE, Russell AJ, Reeves DS.

Theatre over-shoes do not reduce operating theatre floor bacterial counts. J Hosp Infect 1991; 17: 117-23.

60. Tokars JI, Culver DH, Mendelson MH, Sloan EP, Farber BF, Fligner DJ, et al. Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: risk and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 703.