Türkiye’de Klinik Eczacılık Uygulamaları
Doç.Dr. Kutay DEMİRKAN
Hacetepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı
Klinik Eczacılık - Gelişmeler
• Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri
– Klinik Eczacılık Birimi
• Şubat 2012
• Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde Klinik Eczacılık Anabilim Dalı kuruldu
– 19 Nisan 2013 - Üniversiteler Arası Kurul (ÜAK)
Hacettepe Hastanelerinde
Klinik Eczacılık Uygulamaları
Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi: 2001-…
Nütrisyon Destek Ünitesi: 2003-....
Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi: 2007-....
Onkoloji: 2012-....
Yoğun Bakımda
Klinik Eczacılık
Uygulamaları
Endikasyon olmasına rağmen ilaç kullanılmaması,
Yanlış ilaç seçimi,
Subterapötik dozlama,
Doz aşımı,
İlaç yan etkileri,
İlaç etkileşimleri
Endikasyon olmadan ilaç kullanımı
Duplikasyon
İntravenözden oral doza geçiş
Kontrol Edilmesi
Gerekenler
Yoğun Bakım Ünitesinde Klinik Eczacılık Uygulamalarının
Başlatılması
Dr.Ecz. Kutay DEMİRKAN Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dr. Arzu TOPELİ-İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi
Yoğun Bakım Ünitesinde Dar Terapötik Aralıklı İlaçların Kan Düzeyi İzlemi: Eğitimin Katkısı
Dr.Ecz. Kutay DEMİRKAN Ecz. Deniz YILMAZ
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Dr. Arzu TOPELİ-İSKİT
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi
Yöntem
• 9 yataklı Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi
• 1 Şubat-31 Temmuz 2004 tarihleri arasında 3’er aylık iki periyot
*Terapötik ilaç izlemi ve değerlendirme (Digoksin, Teofilin, Fenitoin, Vankomisin and Amikasin)
Eğitim Öncesi
Klini Eczacı
Tarafından verilen
Eğitim Eğitim Sonrası
~45 gün 5 asistan ~ 45 gün
x2
Anahtar Mesajlar
1. Doğru zamanda örnekleme
– Kararlı durum – Vadi düzeyi
İLAÇLAR Terapötik Aralık Kararlı Duruma Ulaşma Zamanı
DİGOKSİN 0,5-2 ng/ml 5-7 gün
TEOFİLİN 5-15 µg/ml 2-3 gün
FENİTOİN 10-20 µg/ml 7-14 gün
VANKOMİSİN 20-40 µg/ml
5-10 µg/ml 30 saat
AMİKASİN 15-35 µg/ml
<5 µg/ml 12-14 saat
Son doz
uygulamasından 12 saat sonra düzey
bakılmalı
Bir sonraki doz uygulamasından 1/2
saat önce düzey bakılmalı
Anahtar Mesajlar
2. Rastgele zamanda düzey bakılmasının
önlenmesi
Vankomisin 2x1 gr
Anahtar Mesajlar
3. Kan düzeyi izlemi için endikasyon olması
• Toksisite şüphesi
• Tedaviye yetersiz cevap
• Tedavi rejimine uyunç
• Doz rejiminde değişiklik
• Hastanın klinik durumunda değişiklik
• Potansiyel ilaç etkileşmeleri
Anahtar Mesajlar
4. Kan düzeyini etkileyen faktörler
– İlaç etkileşimi
– Laboratuvar değerleri – Böbrek fonksiyonu
Anahtar Mesajlar
5. Düzeltilmiş fenitoin düzeyi hesaplanması
Düzeltilmiş Fenitoin Düzeyi Hesaplama
Hasta Takip Formları
• Hastanın demografik bilgileri (yaş, kilo, cinsiyet, boy),
• Hastanın hastaneye yatış nedeni,
• Hastanın İH-YBÜ’ne yatış nedeni,
• Hastanın İH-YBÜ’nde kalış süresi (İH-YBÜ’ne yatış ve çıkış tarihleri),
• APACHE II skoru,
• İlacın endikasyonu,
• İlacın dozu ve veriliş yolu
• Dozun veriliş zamanı,
• Bakılan kan düzeyi, tarih ve alınan örnek zamanı,
• Kan düzeyini etkileyen faktörler (ilaçlar, enteral beslenme, böbrek fonksiyonu ve laboratuvar değerleri),
• İlaç intoksikasyonu söz konusu ise neden olan ya da şüphelenilen faktör,
• Bakılan kan düzeyi sonucuna göre asistanlar tarafından yapılan müdahale veya değişiklikler.
Gereksiz Kan Düzeyi İzleminin Önlenmesi Sonucu Maddi Kazanç
• 1 ilaç kan düzeyi bakılmasının hastaneye maliyeti: ~20 USD
• Doktorların eğitimi ile 1 yılda sağlanacak toplam kazanç: ~2,000 USD
• Klinik eczacının İH-YBÜ’de rutin hasta izlemi yapması ile 1 yılda sağlanacak toplam kazanç:
~3,200 USD
9 yataklı YBÜ
Antibiyotik İzlem
Formu
Örnek Vaka
H.E. 46 y, K, 60kg, AML, Hastane kökenli enfeksiyon, entübe...
• Na 145 (138-145)
• K 3.3 (3.5-5)
• Cl 112 (100-110)
• BUN 73 (10-20)
• Şeker 78 (70-100)
• SCr 3.21 (0.8-1.4)
• Ca 9.4 (9-11)
Amikasin #3 1x1g iv (14:00)
Midazolam 72 mg devamlı iv inf.
Meronem #5 3x1g iv (06:00, 14:00, 22:00)
Vanko #5 2x1g iv (10:00, 22:00)
Voriconazol #6 2x200mg iv (06:00, 18:00)
...
Aksiyon
Planı
• CrCl ~20
• Meronem dozu 2x1g olmalı
• 09:30’da vankomisin kan düzeyine bakılmalı
• 10:00’daki vankomisin dozu verilmemeli
• 13:30’da amikasin kan düzeyine bakılmalı
• 14:00’daki amikasin dozu verilmemeli
• Mide koruyucu gerekli
Öneriler (1.gün vizit saati 08:30)
Önerilerin Hepsi Kabul Edildi
NE söylendiği kadar NASIL söylendiğine
de dikkat edilmelidir.
• Vankomisin düzeyi 32.5 (5-10)
• Amikasin Düzeyi 19.6 (<3)
• Ulcuran (ranitidin) 2 ampül (100mg) infüzyon başlandı.
Sonuç:
• Vankomisin dozu 1x1g olarak devam edilmeli (dün doz verilmedi)
• Amikasin dozu bugün de atlanmalı
• Yarın sabah amikasin kan düzeyi bakılmalı
İzlem ve Öneri:(2. gün 08:30)
• Sabah bakılan Amikasin düzeyi: 0.68
• 1g doz verildi...
• Amikasin 1x1g gün aşırı olarak devam edildi...
Sonuç:
• SCr
İzlem
İlaç Hataları
Vanko “Dr Sor”. Bugün doz verilmesi n
İlaç Hataları
Vanko “Dr Sor”. Bugün doz verilmesin n
Sağlık Bakanlığı – Hacettepe Üniversitesi Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu
“İlaç Uygulamaları”
• 2007-2013
• 9 Kurs
Nütrisyon Destek Ünitesinde
Klinik Eczacılık Uygulamaları
• Nütrisyon destek ünitelerinde, hekimlere ve diğer sağlık personeline ilaç danışmanlığı
• Doz ve dozaj formu seçiminin uygunluğu ve ilaç etkileşimlerinin değerlendirilmesi
• Parenteral beslenme ile geçimsizlik ve stabilitenin değerlendirilmesi
• Enteral tüp ile beslenen hastalara, beslenme tüpünden ilaç uygulanmasında danışmanlık
Nütrisyon Destek Ünitesinde
Klinik Eczacılık Uygulamaları
Tarih Seminer Konusu
01 Mart 2005 Parenteral Beslenmelerde Solüsyon Stabilizasyonu
23 Mayıs 2006 Beslenme Destek Tedavisinde Vitamin ve Minerallerin Yeri 03 Nisan 2007 Parenteral Solüsyonların Stabilitesi
06 Mayıs 2008 Yaşlanma ve Antioksidanlar, Vitaminler ve Eser Elementler 29 Aralık 2009 Parenteral Beslenme Solüsyonu Hazırlanması
31 Mayıs 2011 Beslenme Tüpünden İlaç Uygulamaları
30 Ekim 2012 Parenteral Beslenme Desteği ve İlaç Etkileşimi
2009 -2013 – 8 Kurs
0 100 200 300 400 500 600 700
540
71
624
29 42 53
7 34 7
0 100 200 300 400 500 600 700 800
ezilebilir ezilmemeli 620
787
Tablet ve Drajelerin Ezilebilirliği
Kapsül Şekli n (%)
Konvansiyonel kapsül 201 (%60)
Yumuşak jelatin kapsül 52 (%15)
Değiştirilmiş salımlı kapsül
- Kontrollü salımlı mikropellet kapsül - Modifiye salımlı (MR) kapsül
- Modifiye salımlı mikropellet kapsül - Retard kapsül
- SR kapsül
- SR mikropellet kapsül - Uzatılmış salımlı kapsül - XR kapsül
- XR mikropellet kapsül - Yavaş salımlı kapsül
48 (%14) 2
6 1 1 3 18
3 6 6 2 Enterik kapsül
- Konvansiyonel enterik kapsül - Enterik mikropellet kapsül
30 (%9) 6 24
Mikropellet kapsül (konvansiyonel) 6 (%2)
Toplam 337
Türkiye’deki Kapsüllerin Farmasötik Özelliklerine Göre Dağılımı
Etkileşim = Geçimsizlik
Geçimsizlik,
“özellikle bazı intravenöz ilaçların birarada verilmesine bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel veya kimyasal özelliklerindeki değişimler”
şeklinde basit olarak ifade edilebilir.
Parenteral Beslenme ve
İlaç Geçimsizliği
• Beslenme tüpünün ucu jejenumda ise;
– Mide geçildiği için bazı ilaçlar etkisiz kalabilmektedir:
• Antasitler
• Sukralfat
• Demir
– Emilimi için asidik ortama gereksinim duyan ilaçların emilimi azalabilmektedir:
• Ketokonazol
• İtrakonazol
Onkolojide
Klinik Eczacılık Uygulamaları
• Kanser ağrısına yönelik ‘Hasta bilgilendirme broşürleri’
• Hastalara yönelik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar hakkında ‘İlaç Bilgi Broşürleri’
Onkoloji Hastanesi
Gündüz Tedavi Ünitesi’nde kesitsel bir çalışma
Ekincioğlu A., Oslantaş O., Keskin B.
• retrospektif, kesitsel bir çalışma
• 10 iş günü süresince
• 347 hasta dosyası
H.Ü. Onkoloji Hastanesi Gündüz Tedavi Ünitesi
olası ilaç etkileşimleri,
toksisite değerlendirmeleri, pre-medikasyon ve
destekleyici tedavi değerlendirmesi
Amaç:
H. Ü Onkoloji Hastanesi Gündüz Tedavi Ünitesi’nde Potansiyel (olası) İlaç- İlaç Etkileşimlerinin Saptanması
Farmasötik Bakım Planı (Onkoloji)
Yeni başlatılacak proje:
• H. Ü Onkoloji Hastanesinde Tedavi Alan Hastaların İlaç Tedavisi ile İlgili Olası
Sorunlarının Saptanmasında ve İlaç
Danışmanlık Hizmetinde Eczacının Rolü
ve Multidisipliner Çalışmanın Önemi
Tüm Kamu Eczacıları Derneği (TÜKED) ve Türk Kanser
Araştırma ve Savaş Kurumu Onkoloji Eczacılığı Eğitimi
26 Ekim 2013 - Ankara
Klinik Araştırmalar
Körlenmemiş Araştırmacı
ALTINCI BÖLÜM
Etik Kurulların Yapısı, Çalışma Usul ve Esasları ile Görevleri
• Etik kurulların yapısı - MADDE 26
(10) Klinik Araştırmalar Etik Kurulunda asgari olarak aşağıda belirtilen nitelikteki üyeler bulunur:
a) Tercihen iyi klinik uygulamaları kurallarına göre düzenlenmiş uluslararası klinik araştırmalara araştırmacı olarak katılmış olan ve tercihen farklı uzmanlık dallarından seçilmiş olan uzman hekimler,
b) Farmakoloji alanında doktora yapmış eczacı veya farmakoloji alanında doktora yapmış ya da uzmanlığını almış tıp doktoru,
c) Biyoistatistik alanında doktora yapmış bir kişi veya halk sağlığı uzmanı ya da bu alanda doktora yapmış tıp doktoru,
ç) Biyomedikal alanında çalışan bir mühendis veya uzman; bulunmaması halinde, bir biyofizikçi veya fizyolog,
d) Hukukçu,
e) Sağlık meslek mensubu olmayan kişi,
f) Varsa, tıp etiği veya deontoloji alanında doktora yapmış veya uzmanlığını almış kişi, g) Varsa, klinik eczacı.
KLİNİK ARAŞTIRMALAR HAKKINDA YÖNETMELİK
13 Nisan 2013 CUMARTESİ Resmî Gazete Sayı : 28617
Hacettepe Üniversitesi
Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Üyeliği
• Doç.Dr. Kutay Demirkan
Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi
Klinik Araştırmalar Etik Kurul Üyeliği
• Dr. Ecz Aygin Bayraktar
Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Altay Şahin
Protokol No: Theravance ATTAIN 1 – ATTAIN 2 Trials Protocol 0015 and 0019
Firma: Omnicare Clinical Research
Çalışma Adı: Telavancin ve vankomisin ile MRSA infeksiyonu;
faz III, çift kör, randomize çalışma Tarih: Nisan 2006-Mayıs 2007
Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Serhat Ünal
Protokol No: A5951001 Firma: Pfizer ilaçları Ltd.
Çalışma Adı: MRSA pnömonisinde linezolid; faz III, çift kör, randomize çalışma
Tarih: 4 Mayıs 2007-21 Ekim 2008
Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Serhat Ünal
Protokol No: DORINOS3008 Firma: Johnson & Johnson
Çalışma Adı: Ventilatör İlişkili Pnömonide Doripenemin ve
İmipenem; faz II, prospektif, randomize, çift-kör, çift plasebolu, çok merkezli çalışma
Tarih: Mayıs 2007 – Haziran 2011.
Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Ömrüm Uzun
Protokol No: A8851009 V-fend/Eraxis klinik çalışması
Firma: lV-fend Global Medikal Takımı ve Pfizer ilaçları Ltd.
Çalışma Adı: Invazif Asperjilozda anidulafungin ile vorikonazolün kombinasyonu; faz II, prospektif, randomize çalışma
Tarih: Ekim 2008 – devam ediyor.
Projedeki Görev: Körlenmemiş araştırmacı Baş Araştırmacı: Prof. Dr. Ömrüm Uzun
Protokol No: WSA-CS-004 ve WSA-CS-008 Firma: Basilea Pharmaceutica
Çalışma Adı: BAL8557 ve vorikonazol ile invazif mantar
(Aspergillus türleri) hastalığının primer tedavisi; faz III, çift kör, randomize çalışma
Tarih: Mayıs 2007 – devam ediyor.
• Randomizasyon
– Araştırma protokolüne uygun şekilde randomizasyonun yapılması.
Körlenmemiş Araştırmacı - Eczacı
• Körlenmenin korunması
– Körlenmenin devamının sağlanması, – Bilgilerin gizli tutulması,
– Protokole uygun hareket edilmesi
– İlaç ambalajlanmasının gereği gibi yapılması
Körlenmemiş Araştırmacı - Eczacı
Türk Eczacıları Birliği Eczacılık Akademisi
Meslekiçi Eğitimler
Meslek İçi Eğitimler
1. İşitme Engelliler İşaret Dili Eğitimi
2. Çocuklarda Güvenli İlaç Kullanımı Ve Eczacının Rolü 3. Kardiyovasküler Hastalıklarda İlaç Kullanımı
4. Diyabet ve Koroner Arter Hastalıklarında Eczacının Rolü
5. Üst Solunum Yolu Hastalıklarının Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Ve Eczacının Rolü 6. İyi Eczacılık Uygulamaları-Klinik Eczacılık-Farmasötik Bakım
7. Enfeksiyon Hastalıkları
8. Endokrin Ve Romatizmal Hastalıkların Tedavisinde Eczacının Rolü 9. Uygun Antibiyotik Kullanımı ve Klinik Eczacı
10. Yaşlılarda Güvenli İlaç Kullanımı Ve Eczacının Rolü
11. Hamilelikte Ve Laktasyon Döneminde Güvenli İlaç Kullanımı Ve Eczacının Rolü 12. Astım ve Alerji
13. Obezite
14. Hipertansiyon 15. Diyabet
16. Ağrı Tedavisinde Eczacının Rolü
Akademi TV
Konular
• Akılcı İlaç Kullanımı
• Hipertansiyon
• Astım
• Diyabet
Kan basıncını yükselten ilaçlar listesi
Eczacılar için kan basıncı ölçümü broşürü
