EGE ÜN
RADYOLOJ
RADYOTE
BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLÜ OLGULARDA
PET/BT VE Dİ
Doç. Dr. Selen BAYRAKTARO
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
RADYOTERAPİ GÖREN
Ş
VE BOYUN TÜMÖRLÜ OLGULARDA
PET/BT VE DİFÜZYON AĞIRLIKLI MRG’NIN
KORELASYONU
UZMANLIK TEZİ
Dr. Edis ÇOLAK
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Selen BAYRAKTAROĞLU
İZMİR-2016
VE BOYUN TÜMÖRLÜ OLGULARDA
IRLIKLI MRG’NIN
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım başta anabilim dalı başkanımız Sn. Prof. Dr. Süreyya Özbek ve akademik danışman öğretim üyesi Sn. Prof. Dr. Nevra Elmas başta olmak üzere, tüm EÜTF Radyoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine
şükranlarımı sunarım.
Tezimin hazırlanmasındaki tüm aşamalarda yol gösterici olan, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan tez danışmanım Sn. Doç. Dr. Selen Bayraktaroğlu’na yardımları ve katkıları için teşekkür ederim.
Tez çalışmam boyunca destek olan EÜTF Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalından Sn. Uzm. Dr. Özlem Akagündüz’e teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığım tüm asistan doktor arkadaşlarıma ve özveri ile çalışan iş arkadaşlarıma sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım.
Yaşamım boyunca sevgi ve destekleriyle her zaman yanımda olan aileme, sevgili oğluma ve eşim Tolga Çolak’a sonsuz teşekkürler…
iii
İ
ÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Boyun Anatomisi ... 2
2.2. Boyun Bölgesinin Radyolojik Anatomisi ... 17
2.3. Baş-Boyun Kanserlerin Genel Bilgileri ... 31
2.4. Baş-Boyun Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ... 38
2.5. Baş-Boyun Kanserlerinde Evreleme ... 67
2.6. Baş-Boyun Kanserlerinde Tedavi ... 72
3. AMAÇ ... 74 4. GEREÇ VE YÖNTEM ... 75 5. BULGULAR ... 79 6. OLGU ÖRNEKLERİ ... 98 7. TARTIŞMA ... 105 8. SONUÇ ... 120 9. ÖZETLER ... 121 9.1.Türkçe Özet ... 121 9.2. İngilizce Özet ... 122 10. KAYNAKLAR ... 123
iv
SİMGELER VE KISALTMALAR
A : Ağırlıklı
ADC : Apparent diffusion coefficient (görünür diffüzyon katsayısı) ADCmean : Apparent diffusion coefficient (mean)
ADCmin : Apparent diffusion coefficient (minimum) AJCC : American Joint Committee on Cancer BT : Bilgisayarlı Tomografi
D : Difüzyon
DA MRG : Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntüleme F-18 : Flor 18
FDG : 2-(fluorine-18) fluoro-2-deoxy-D-glucose FOV : Field of View
HPV : Human Papilloma Virus
İCC : Intraclass Correlation Coefficient
KT : Kemoterapi
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MTV : Metabolic Tumor Volume
PET : Pozitron Emisyon Tomografisi
PET/BT : Pozitron Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi ROI : Region of Interest
RF : Radyofrekans RT : Radyoterapi
SCC : Skuamöz Hücreli Karsinom SUV : Standardized Uptake Value
SUVlbm : Standardized Uptake Value (lean body mass ) SUVmax : Standardized Uptake Value (maximum) TIRM : Turbo Inversion Recovery Magnitude USG : Ultrasonografi
v
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Boyundaki seviye/alt seviyelerin sınırlarını belirleyen anatomik yapılar ... 29
Tablo 2. Boyundaki 7 seviye/alt seviyede yer alan lenf nodu grupları ... 30
Tablo 3. Oral kavite ve Dil Kanserlerinin TNM Sınıflandırması ... 68
Tablo 4. Nazofarenks Kanserlerinin TNM Sınıflandırması ... 69
Tablo 5. Orofarenks ve Hipofarenks Kanserlerinin TNM Sınıflaması ... 70
Tablo 6. Larenks Kanserlerinin TNM Sınıflaması ... 71
Tablo 7. Baş - Boyun kanserlerinde evreleme ... 72
Tablo 8. Olguların baş-boyun tümör bölgelerine göre yaş ortalaması ... 80
Tablo 9. Olguların baş-boyun tümör bölgelerine göre cinsiyet dağılımı ... 80
Tablo 10. Baş-boyun tümör boyut değerleri ... 82
Tablo 11. Baş-boyun tümörlerinin ADC değerleri ... 82
Tablo 12. Baş-boyun tümör volüm değerleri ... 83
Tablo 13. Baş-boyun tümörlerinin SUV değerleri ... 83
Tablo 14. Baş-boyun tümörlerinde ADC ile ortalama tümör çapı arasındaki Spearman korelasyon katsayısı analizi ... 84
Tablo 15. Baş-boyun tümörlerinde SUV ile ortalama tümör volüm arasındaki Spearman korelasyon katsayısı analizi ... 84
Tablo 16. Baş-boyun tümörlerinde ADC ile SUV değerlerinin arasındaki Spearman korelasyon katsayısı analizi ... 85
Tablo 17. Radyoterapiye tam yanıt veren tümörlerin RT öncesi kitle boyut değerleri ... 90
Tablo 18. Radyoterapiye tam yanıt veren tümörlerin RT öncesi ADC değerleri ... 90
Tablo 19. Radyoterapiye kısmi yanıt veren tümörlerin RT öncesi boyut değerleri ... 90
Tablo 20. Radyoterapiye kısmi yanıt veren tümörlerin RT öncesi ADC değerleri ... 91
Tablo 21. Radyoterapiye yanıt vermeyen tümörlerin RT öncesi boyut değerleri ... 91
vi
Tablo 23. Radyoterapiye tam yanıt veren, kısmi yanıt veren ve yanıt vermeyen
tümörlerin RT öncesi ADC değerlerinin korelasyonu ... 93 Tablo 24. Radyoterapiye tam yanıt veren tümörlerin RT öncesi kitle volüm değerleri ... 93 Tablo 25. Radyoterapiye tam yanıt veren tümörlerin RT öncesi SUV değerleri ... 94 Tablo 26. Radyoterapiye kısmi yanıt veren tümörlerin RT öncesi kitle volüm değerleri .... 94 Tablo 27. Radyoterapiye kısmi yanıt veren tümörlerin RT öncesi SUV değerleri ... 94 Tablo 28. Radyoterapiye yanıt vermeyen tümörlerin RT öncesi kitle volüm değerleri ... 95 Tablo 29. Radyoterapiye yanıt vermeyen tümörlerin RT öncesi SUV değerleri ... 95 Tablo 30. Radyoterapiye tam yanıt veren, kısmi yanıt veren ve yanıt vermeyen
tümörlerin RT öncesi SUV değerlerinin korelasyonu ... 96 Tablo 31. ADC ölçümlerin uyumluluğu gösteren Intraclass Correlation
vii
Ş
EKİL LİSTESİ
Şekil 1. M. Platisma ... 2
Şekil 2. M. Sternocleidomastoideus ... 3
Şekil 3. Supra-infrahyoid Kaslar ... 4
Şekil 4. Boyun damarları ... 6
Şekil 5. Boyun venleri ... 9
Şekil 6. Baş boyun lenfatik drenaj sistemi ... 11
Şekil 7. Baş-boyun lenfatikleri ... 11
Şekil 8. Boyun fasyaları ... 15
Şekil 9. Farinks bölümleri ... 17
Şekil 10. Dilin bölümleri ... 19
Şekil 11. Boyun üçgenleri ... 21
Şekil 12. Boyun anatomik mesafeleri ... 23
Şekil 13. Tükrük bezleri ... 25
Şekil 14. Boyun lenf nodu seviyelerini gösteren şematik diyagram ... 27
Şekil 15. İntraparotid ve preauriküler, bukkal, retroauriküler ve sub-oksipital nodlar .. 28
Şekil 16. Retrofarenjeal nodların yerleşimi ... 28
Şekil 17. Spin ve presesyon hareketleri ... 40
Şekil 18. Longitudinal manyetizasyonun şematik görünümü ... 42
Şekil 19. Transvers manyetizasyonun şematik görünümü ... 43
Şekil 20. T1 ve T2 Relaksasyon eğrileri ... 44
Şekil 21. Spin eko sekansının şematik görünümü ... 44
Şekil 22. Anizotropi, izotropi ... 47
Şekil 23. Su moleküllerinin difüzyonu ... 48
viii
Şekil 25. Su difüzyon ölçümü ... 50
Şekil 26. FDG ve D-glukozun izlediği metabolik yollar ... 53
Şekil 27. Annihilasyon reaksiyonu ... 54
Şekil 28. KonvansiyonelPET tarayıcının görünüşü ... 55
ix
GRAFİK LİSTESİ
Grafik 1. Olguların baş-boyun tümör bölgelerine göre dağılımı ... 79 Grafik 2. Histopatolojik tanıya göre olguların dağılımı ... 81 Grafik 3. Olguların RT yanıtına göre dağılımı ... 86 Grafik 4. Radyoterapiye tam yanıt veren olguların baş-boyun tümör bölgelerine
göre dağılımı ... 87 Grafik 5. Radyoterapiye kısmi yanıt veren olguların baş-boyun tümör bölgelerine
göre dağılımı ... 88 Grafik 6. Radyoterapiye yanıt vermeyen olguların baş-boyun tümör bölgelerine
x
RESİM LİSTESİ
Resim 1. Ölçümlerin ve rekonstrüksiyon algoritmalarının gerçekleştirildiği çalışma istasyonumuz ... 59 Resim 2. FDG’nin organ ve dokulardaki normal fizyolojik dağılımı ... 62
1
1. GİRİŞ
Nazofarinks, orofarinks, oral kavite, hipofarinks, larinks, paranazal sinüsler ve tükürük bezlerinin kanserleri baş ve boyun kanserleri olarak adlandırılır. Konuşma, yutma, tat ve koku gibi önemli fonksiyonlarla ilgili anatomik alanları etkileyen bu kanserlerin tedavileri sırasında yaşam kalitesinin korunması oldukça önemlidir. Baş ve boyun kitlelerinin tanısında anamnez ve fizik muayene çok önemli olmakla birlikte kitlelerinin tanısında invaziv olmayan radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır.
Baş ve boyun kitlelerinin lokalizasyonunu, uzanımını, çevre dokularla ilişkisini ve içyapısını belirlemede konvansiyonel manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sekansları faydalıdır. Konvansiyonel MRG tetkikine ek olarak difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (DA-MRG) yapılması ile tetkikin tanıya katkısı artırılmaktadır. DA-MRG’nin temel özelliği doku içindeki su moleküllerinin hareketlerini yansıtması, böylece doku bileşenleri hakkında bilgi sağlamasıdır. Hiperselüler tümörler kısıtlanmış difüzyon ve ADC değerlerinde düşmeye neden olmaktadır.
Fluor 18-florodeoksiglikoz (F-18-FDG) pozitron emisyon tomografisi (PET), tümör metabolizmasınının değerlendirilmesini sağlayan fonksiyonel görüntüleme yöntemidir. Tüm vücut görüntüleme imkanı sağladığından uzak metastazlar ve beklenmeyen lokalizasyonlardaki lenf nodu metastazları dahil olmak üzere lokal ve uzak organ değerlendirmesi eş zamanlı yapılabilir. Tümör dokusunu normal dokudan ayıran en büyük özellik, artmış glukoz kullanımıdır. F18 FDG glikoliz metabolizmasına dahil olur ve bu durum PET ile görüntülenerek tümör metabolizması artmış SUV değeri olarak değerlendirilir.
DA-MRG ve PET/BT primer tümörün ve metastazlarının araştırılmasında, prognozun belirlenmesinde, tedavinin planlamasında ve takip görüntülemeleri ile rekürrenslerin erken saptanmasında başarıyla kullanılabilecek görüntüleme yöntemleridir.
Baş ve boyun kanserler DA-MRG’de düşük ADC değerler ve PET/BT’de artmış SUV değerlere neden olabilir. Baş-boyun kanserlerinin ADC ve SUV parametreleri arasında istatistiksel korelasyon olup olmadığı birçok çalışmanın konusu olmuştur.
Çalışmamızda RT yanıtı olan ve olmayan baş-boyun tümörlerinin ADC ve SUV değerleri karşılaştırıldı ve arasında istatistiksel korelasyon olup olmadığı araştırıldı.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. BOYUN ANATOMİSİ Boyun; üstte mandibulanı
manubrium sterni ve her iki klavikula ba
servikal aksiller kanal, ilk kosta ve skapulanın üst kenarını kapsayan bölgedir. vertebral kolon tarafından olu
tarafından desteklenir. Mastoid tip, tiroid ve krikoid kartilaj, hyoid kemik, krikoid ba bez, karotis arteri, v. jugularis eksterna, sternokleidomastoid kas (
manibrium sterni ve klavikula yüzeysel olarak 2.1.1. BOYUN KASLARI
Boyun kaslarını, anterolateral (platisma) sternokleidomastoid kas), suprahyoid kaslar (diga
kas), infrahyoid kaslar(sternohyoid, sternotiroid, tirohyoid, omohyoid kas), anterior vertebral kaslar (longus kolli, longus kapitis, rektus kapitis kas), lateral vertebral kaslar (anterior, medius ve posterior skalen kas) olu
Şekil 1: M. Platisma (Sobotta Anatomi Atlası, syf:143
2
Boyun; üstte mandibulanın alt kenarı, mastoid kenarla ve oksipital kemi
brium sterni ve her iki klavikula başına kadar, lateralde klavikula ile sınırlandırılmı servikal aksiller kanal, ilk kosta ve skapulanın üst kenarını kapsayan bölgedir.
ebral kolon tarafından oluşturulur. Önde hyoid kemik ve larengeal ve trakeal kartilajlar tarafından desteklenir. Mastoid tip, tiroid ve krikoid kartilaj, hyoid kemik, krikoid ba
ugularis eksterna, sternokleidomastoid kas (SKM), trapez kası, manibrium sterni ve klavikula yüzeysel olarak belirlenebilen yapılardır (1).
anterolateral (platisma) kaslar (Şekil 1), lateral kaslar
kas), suprahyoid kaslar (digastrik, stilohyoid, milohyoid, geniohyoid kas), infrahyoid kaslar(sternohyoid, sternotiroid, tirohyoid, omohyoid kas), anterior vertebral kaslar (longus kolli, longus kapitis, rektus kapitis kas), lateral vertebral kaslar (anterior,
kalen kas) oluşturur (1).
ekil 1: M. Platisma (Sobotta Anatomi Atlası, syf:143)
n alt kenarı, mastoid kenarla ve oksipital kemiğe kadar, altta ına kadar, lateralde klavikula ile sınırlandırılmış servikal aksiller kanal, ilk kosta ve skapulanın üst kenarını kapsayan bölgedir. İskelet yapısı turulur. Önde hyoid kemik ve larengeal ve trakeal kartilajlar tarafından desteklenir. Mastoid tip, tiroid ve krikoid kartilaj, hyoid kemik, krikoid bağ, tiroid SKM), trapez kası, ).
lateral kaslar (trapezius, strik, stilohyoid, milohyoid, geniohyoid kas), infrahyoid kaslar(sternohyoid, sternotiroid, tirohyoid, omohyoid kas), anterior vertebral kaslar (longus kolli, longus kapitis, rektus kapitis kas), lateral vertebral kaslar (anterior,
Lateral Kaslar
Lateral kas grubunda s
Sternokleidomastoid kas inferiordan sternal ve klavikuler ba proses ile oksipital kemikte nuk
kaslar birlikte hareket ederek, ba karşı tarafa çevirir. Sternuma ba yaparlar.
Trapezius kası birçok isti aşağıya, klavikulanın lateral ucuna do
Orta lifler, servikal omurgadan skapulanın akromiyon çıkıntısına do geriçekilmesine yardım eder.
En alt lifleri, torasik vertebradan skapulanın çıkıntısına do
skapulayı laterale döndürür ve glenoid fossayı yukarıya çevirir. Bu hareket, kol ba kaldırıldığında skapulanın döndürülmesinde serratus a
Şekil 2: M. Sternocleidomastoideus (Sobotta Anatomi Atlası, syf:144)
3
Lateral kas grubunda sternokleidomastoid kas ve trapezius kası inferiordan sternal ve klavikuler baş olarak ba
proses ile oksipital kemikte nukal çizgi superiorunda sonlanır (Şekil 2). Sternokleidomastoid kaslar birlikte hareket ederek, baş ekstansiyonda iken servikal omurgaya fleksiyon yaptırır, ı tarafa çevirir. Sternuma bağlanmaları sebebiyle, solunum aksesuar kası olarak da görev
birçok istikamette seyreden liflerden oluşur. En üst lifleri kafatasından ıya, klavikulanın lateral ucuna doğru ilerler ve böylece omuzun elevasyonunda rol oynar. Orta lifler, servikal omurgadan skapulanın akromiyon çıkıntısına doğru ilerler ve omuzun
En alt lifleri, torasik vertebradan skapulanın çıkıntısına doğru yukarıya ilerleyerek skapulayı laterale döndürür ve glenoid fossayı yukarıya çevirir. Bu hareket, kol ba
ında skapulanın döndürülmesinde serratus anterior kasına yardımcı olur (2
ekil 2: M. Sternocleidomastoideus (Sobotta Anatomi Atlası, syf:144)
rapezius kası yer alır (1). olarak başlar ve mastoid Sternokleidomastoid ekstansiyonda iken servikal omurgaya fleksiyon yaptırır, lanmaları sebebiyle, solunum aksesuar kası olarak da görev
ur. En üst lifleri kafatasından ru ilerler ve böylece omuzun elevasyonunda rol oynar.
ğru ilerler ve omuzun
ğru yukarıya ilerleyerek
skapulayı laterale döndürür ve glenoid fossayı yukarıya çevirir. Bu hareket, kol başın yukarısına nterior kasına yardımcı olur (2).
Suprahyoid Kaslar
Grup olarak yutma esnasında hyoidi kaldırırlar. Suprahiyoid kaslar olan milohiyoid, stilohiyoid, geniohiyoid ve digastrik kaslar bi
hiyoid kemiği kaldırırlar (Şekil 3)
kemiği yerinde tutan infrahiyoid kaslar, milohiyoid ve digastrik kaslarla birlikte mandibulayı aşağıya çeker ve ağzı açmaya yardımcı olurlar. Digastrik kasın ön karnı V. CN, arka karnı VII. CN ile innerve olur (3).
İnfrahyoid Kaslar
Aynı zamanda strep kaslar da denmektedir. Omohiyoid, sternohiyoid, sternotroid ve trohiyoid kaslar bağlantıları sebebiyle infrahiyoid
konuşma hareketleri esnasında hiyoid kemik ve troid kartilajı birlikte a birleşimi müsküler (karotid) üçgenin tabanını olu
kas olup her iki büyük boyun üçgenini geçip bir intermediyan tendon ile ba
Şekil 3: Supra-infrahyoid Kaslar (Ba
4
yutma esnasında hyoidi kaldırırlar. Suprahiyoid kaslar olan milohiyoid, stilohiyoid, geniohiyoid ve digastrik kaslar birlikte yutma ve konuşma hareketleri esnasında
Şekil 3). Milohyoid kas ağız döşemesini oluşturur. Ayrıca hiyoid
i yerinde tutan infrahiyoid kaslar, milohiyoid ve digastrik kaslarla birlikte mandibulayı çmaya yardımcı olurlar. Digastrik kasın ön karnı V. CN, arka karnı
Aynı zamanda strep kaslar da denmektedir. Omohiyoid, sternohiyoid, sternotroid ve lantıları sebebiyle infrahiyoid kaslar olarak adlandırılırlar. Yutma ve ma hareketleri esnasında hiyoid kemik ve troid kartilajı birlikte aşağıya çekerler. Hepsinin imi müsküler (karotid) üçgenin tabanını oluşturur. Omohyoid kas uzun kavis yapan bir
un üçgenini geçip bir intermediyan tendon ile bağ
infrahyoid Kaslar (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:525)
yutma esnasında hyoidi kaldırırlar. Suprahiyoid kaslar olan milohiyoid, ma hareketleri esnasında turur. Ayrıca hiyoid i yerinde tutan infrahiyoid kaslar, milohiyoid ve digastrik kaslarla birlikte mandibulayı çmaya yardımcı olurlar. Digastrik kasın ön karnı V. CN, arka karnı ise
Aynı zamanda strep kaslar da denmektedir. Omohiyoid, sternohiyoid, sternotroid ve kaslar olarak adlandırılırlar. Yutma ve ıya çekerler. Hepsinin turur. Omohyoid kas uzun kavis yapan bir
ğlanır (3).
5 Anterior Vertebral Kaslar
Longus kolli, longus kapitis, rektus kapitis anterior, rektus kapitis lateralis kaslarından oluşur. Bu kaslar başın fleksiyonunu sağlar, servikal vertebrayı stabilize ederler. Prevertebral fasya longus kaslarını örter ve onları farinks ve özefagustan ayırır (4).
Lateral Vertebral Kaslar
Skalen kaslar servikal omurgaya bağlanır ve aşağıya doğru ilerleyerek ilk kaburgaya yapışır. Derin fasyanın prevertebral tabakası içinde yer alırlar. Kolumna vertebralise fleksiyon ve rotasyon yaptırırlar, ayrıca göğüs kafesini eleve ederler. Brakiyal pleksus ve subklavian arter aksillaya ilerlerken anterior ve orta skalen kasların arasından geçer (5). Bunun aksine, subklavian ven boynu terk edip klavikulanın arkasına geçerek aksillaya giderken, anterior skalen kasın önünden geçer. Frenik sinir ve trunkus tiroservikalis de anterior skalen kasın hemen önünde seyreder.
2.1.2. BOYUN ARTERLERİ
Aort arkının üç dalı vardır: 1-Brakiosefalik arter, 2-Sol arteria karotis kommunis, 3-Sol subklavian arter (Şekil 4). Brakiosefalik arter, sağ subklavian ve sağ arteria karotis kommunis dallarına ayrılır.
a) Subklavian Arter
Sağ Subklavian arter brakiosefalik (innominat) trunkustan köken alır, 1. Kostayı çaprazladıktan sonra aksiller arter olarak devam eder. Subklavian arter; vertebral arter, internal torasik arter, tiroservikal trunkus ve kostaservikal trunkus dallarını verir.
6
Şekil 4: Boyun damarları (Sobotta Anatomi Atlası, syf:1)
Vertebral arter: İlk dal olup genellikle geniş ve sabittir. Vertebral arter üst altıncı servikal vertebranın transvers forameninden geçerek yukarı ilerler, vertebral kanala girer, foramen magnumdan geçer ve arka beyin, orta beyin ve ön beynin oksipital lobunun kanlanmasını sağlamak üzere devam eder.
Tiroservikal trunkus: Tiroservikal trunkus; inferior tiroid arter, transvers servikal arter, supraskapular arter dallarını verir. İnferior tiroid arterin, inferior farengeal konstriktor kasların en alt lifleri ile özefagusun sirkuler kaslarının üst lifleri arasından geçerek larenkse giren inferior larengeal arter adında bir dalı vardır (3). İnferior tiroid arter, eksternal karotis arterin bir dalı olan süperior tiroid arter ile anastomoz yapar.
7
İnternal torasik arter: İnternal torasik arter subklavian arterin inferior yüzünden orjin alır. 1. kostanın aracılığıyla anterior abdominal duvarın kanlanmasını sağladığı toraksa geçer.
Kostaservikal trunkus: Kostaservikal trunkus ilk iki interkostal aralığın ve boynun postvertebral kaslarının kanlanmasını sağlayan dallar verir.
Suprema interkostal arter: Trunkus costoservikalisten köken alır. Posterior interkostal arterin oluşmasına katkıda bulunur.
b) Arteria Karotis Kommünis
Sağ, brakiosefalik arterden, sol ise toraks içinde aortadan köken alır. Her iki arteria karotis kommünis boyunda yukarıya doğru ilerler ve tiroid kartilaj seviyesinde internal ve eksternal karotis arter dallarına ayrılarak sonlanır (1). Arterin hiçbir dalı yoktur.
İnternal karotis arter: İnternal karotis arterin de boyunda hiçbir dalı yoktur. Durameteri delmek üzere karotis sifonda keskin bir şekilde yukarıya ve geri kemiğin petröz kısmından ve kavernöz sinüsten geçerek karotis kanalına girdiği kafa tabanına doğru yukarıya bir seyir izler. Ön beyin frontal, pariyetal ve temporal loblarının kanlanmasını sağlar. Başa giden ana dalı orbita ve nazal kavitenin üst kısmının kanlanmasını sağlayan oftalmik arterdir (1).
Eksternal karotis arter: Eksternal karotis arter baş ve boynun ana arteryal kaynağıdır. Boyunda bir grup dal verir (1).
Süperiortiroid arter: Tiroid bezinin üst kısmının kanlanmasını sağlamak üzere aşağıya doğru ilerler. Tirohiyoid membranı delerek larenkse giren süperior larengeal arter adında bir dalı vardır. Süperior tiroid arter, subklavian arterin tiroservikal trunkusunun bir dalı olan inferior tiroid arter ile anastomoz yapar.
Asendanfarengeal arter: Farenksin kanlanmasını sağlar.
Posterioraurikular arter: Aurikulanın arkasından yukarıya doğru ilerleyerek skalpın kanlanmasını sağlar.
Oksipital arter: Başın arkasındaki skalpın kanlanmasını sağlamak üzere yukarıya ve geriye ilerler.
Fasiyal (Eksternal Maksiller) arter: Yukarıya öne doğru, submandibular bezin derininden ilerler. Daha sonra, pulsasyonun palpe edilebildiği masseter kasının hemen önünde mandibulayı çaprazlayarak yüzün kanlanmasını sağlar.
8
Lingual arter: Kanlanmasını sağladığı dile girmek üzere hipoglossal kasın posterior kenarının arkasından yukarı ve öne ilerler.
Terminal dallar: Eksternal karotis arter daha sonra iki terminal dalını verdiği parotis bezi içerisine doğru yükselir.
Süperfisyal temporal arter: Pulsasyonun palpe edilebildiği aurikulanın hemen önünde zigomatik arkı çaprazlar. Daha sonra skalpın kanlanmasını sağlar.
Maksiller arter: İnfratemporal fossaya doğru mediale ilerler; yüz ve burun derin yapılarının kanlanmasından sorumludur.
2.1.3. BOYUN VENLERİ
Boynun tabanında yer alan pleksusta olduğu gibi yüzeyel ve derin sistemleri içerir. Çeşitli boyutlar ve yerleşimde yüzeyel ve derin sistem arasında bağlantılar vardır (Şekil 5). Birçok venöz drenaj şekli bulunmakla beraber, her bir arter kendisine eşlik eden bir vene sahiptir. Yüzeyel Venöz Sistem
Eksternal Juguler Ven: Posterior aurikular ve oksipital venler, retromandibular venin posterior dalına katılır ve eksternal juguler veni oluşturur. Ayrıca supraskapular ve transvers servikal venler de eksternal juguler vene drene olur.
Retromandibular Ven: Eksternal karotis arterin iki terminal dalına eşlik eden süperfisyal temporal ven ve maksiller ven, parotis bezi içerisinde bir araya gelerek retromandibular veni oluşturur. Angulus mandibulada retromandibular dal anterior ve posterior dallarına ayrılır.
İnternal Juguler Ven: Eksternal karotis arterden öne doğru ayrılan arterlere eşlik eden iki ven, fasiyal ve lingual venler, retromandibular venin anterior dalına katılır ve internal juguler vene drene olur. İnternal juguler ven, karotis arterin kanlanmasını sağladığı bölgelerin drenajını yapar. Süperior ve medial tiroid venler internal juguler vene drene olur.
İnferior Tiroid Venler: İnferior tiroid venler trakeanın önünde bulunur ve tiroid bezinin istmusundan gelen kanı sol innominant vene götürür.
Subklaviyan Ven: Eksternal juguler ven, boyun kökünde internal juguler ven ile birleşerek brakiosefalik veni oluşturan subklavian vene drene olur. Her iki brakiosefalik ven birleşerek süperior vena kafayı oluşturur.
9
10 2.1.4. BOYUN LENFATİKLERİ Sınıflandırma Oksipital Grup Mastoid Grup Parotis Grup Nasal Grup
Maksiller (Submandiblar) Grup Submental Grup
Sublingual Grup Retrofarengeal Grup
Baş boyun lenfatik sistemi afferent ve efferent lenfatik damarları ile bağlanmış çok sayıda lenf nodundan oluşur. Sol taraf torasik ve sağ lenfatik duktusta sonlanır. Baş ve boynun lenf nodları bölgesel yerleşimlerine göre adlandırılırlar. Fasial bölgeleri oksipital, mastoid, parotis, nasal, maksiller (submandibuler), submental, sublingual, retrofarengeal lenf nodu grubu oluşturmaktadır.
Oksipital, retroaurikular ve parotis lenf nodlarına skalp, aurikula ve orta kulaktan gelen lenf drene olur. Submandibular nodlar yüz, sinüsler, ağız ve dilin lenfatik drenajını alır. Retrofarengeal nodlar tam olarak süperfisyal yerleşimli olmamalarına rağmen, farenksin üst bölümünü de içeren başın derin yapılarının lenfini kabul eder.
Tüm bu bölgesel lenf nodları lenfatik efferentlerini internal juguler ven boyunca yerleşim gösteren derin servikal nodlara drene ederler. Bu derin lenf nodlarından ikisi, çoğunlukla jugulodigastrik ve juguloomohiyoid nodlar olarak gruplandırılırlar (Şekil 6,7). Sırasıyla, internal juguler venin digastrik ve omohiyoid kasları çaprazladığı yerde bulunurlar. Jugulodigastrik nod palatin tonsilin lenfatik drenajı, juguloomohiyoid nod ise öncelikli olarak dilin lenfatik drenajı ile ilgilidir (3,6).
Derin servikal nodlar, lenflerini ya torasik kanala ya da sağ lenfatik kanala boşaltırlar. Torasik kanal, sol internal juguler ven ve sol subklavian venin birleşme noktasına boşalır. Sağ lenfatik kanal boyun kökünün sağ tarafında benzer lokalizasyona drene olur (3,6,7).
Şekil 6: Baş boyun lenfatik drenaj sistemi (Lore JM, Mediana JE. An atlas of Head & Neck Surgery. 2005; Fourth Edition 88
Şekil 7: Baş-boyun lenfatikleri (Ba
11
enaj sistemi (Lore JM, Mediana JE. An atlas of Head & Neck Surgery. 2005; Fourth Edition 88-90)
boyun lenfatikleri (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:549) enaj sistemi (Lore JM, Mediana JE. An atlas of Head & Neck
12 2.1.5. BOYUN SİNİRLERİ
a) Duyu inervasyonu
Boyun arka kısmındaki kaslar ve derinin duyulanması servikal sinirlerin dorsal (posterior) dalları ile sağlanır. Boyun cildinin ön kısmının kutanöz inervasyonu servikal pleksusu (C2 -4) oluşturan servikal spinal sinirlerin ventral dalı tarafından gerçekleştirilirken, boyun cildinin arka kısmı servikal spinal sinirlerin (C2-5) dorsal dalı tarafından inerve edilir. Servikal pleksusun kutanöz dalları sternokleidomastoid kasın hemen arkasından, yaklaşık olarak sternum ve mastoid çıkıntıdaki bağlantı noktaları arasındaki mesafenin ortasından çıkar. Duyusunu taşıdıkları cilt bölgesinin adı ile anılırlar (1,7,8).
Transvers servikal sinir: Boyunda öne doğru ilerleyerek dalları ile boynun ön kısmının duyusunu taşır.
Supraklavikular sinirler: Aşağıya klavikulaya doğru ilerler ve önde klavikuladan arkada skapulanın spinine kadar uzanan boyun cildinin alt bölümünün duyusunu taşır.
Aurikularis magnus siniri: Yukarıya aurikulaya doğru seyrederek, dalları ile boyun cildinin üst kısmının, parotis bezini ve aurikulayı örten cildin duyusunu taşır.
Minör oksipital sinir: Yukarıya doğru ilerleyerek, aurikulanın hemen arkasında bulunan skalp cildinin duyusunu taşır.
Büyük oksipital sinir: Posteriordaki saçlı derinin duyusunu alır.
Frenik sinir: C3 C4 C5 sinir köklerinden köken alır. Boyundan ayrılırken subklaviyan venin önünden geçer.
Küçük aurikuler sinir: parotis bezi üzerindeki deri, kulak kepçesinin çoğu ve mastoid çıkıntı üzerindeki deri duyusunu alır.
b) Motor inervasyon
Boyundaki kranial sinirlerin dalları ile motor innervasyon sağlanır. Bunlar fasial sinir, glossofaringeal sinir, vagus, akseuar sinir, hypoglossal sinir ve dallarıyla sağlanmaktadır. Prevertebral kaslar ve skalen kaslar servikal pleksusun direk dallarından motor inervasyonu
13
alırlar. Sternokleidomastoid ve trapezius kası spinal aksesuar sinir tarafından inerve edilir. Vagus siniri boyunda meningeal, aurikular (Arnold siniri), faringeal, superior laringeal (eksernal ve internal dalları vardır), rekürren laringeal sinir dallarını verir (1,7,8).
İnfrahiyoid kaslar desendan servikal sinir ve desendan hipoglossal sinirin oluşturduğu
ansa servikalisin dalları tarafından inerve edilir. Desendan servikal sinir (C2 ve C3) servikal pleksustan ayrılır. Desendan hipoglossal sinir, birinci servikal spinal sinirden lifler içerir ve bu liflerin bir kısmı, ansa servikalisi oluşturmadan önce hipoglossal sinire katılır. Birinci servikal spinal sinirden çıkan diğer lifler hipoglossal sinirde devam eder ve daha sonra trohiyoid kası inerve etmek üzere dallara ayrılır.
Suprahiyoid kaslardan milohiyoid kas ve digastrik kasının anterior karnı, trigeminal sinirin mandibular dalından kaynaklanan inferior alveolar sinirin bir dalı olan milohiyoid kasa giden sinir tarafından inerve edilir. Stilohiyoid kas ve digastrik kasın posterior karnının inervasyonu faysal sinir tarafından yapılır. Geniohiyoid kas hipoglossal sinir tarafından taşınan C1 lifleri tarafından inerve edilir (9).
Vagus Siniri: Vagal sinir, internal juguler ven ve karotis arter ile birlikte karotis kılıfında ilerler. Boyunda, larenkse, farenkse ve kalbe giden dalları vardır. Vagal sinirin larengeal ve farengeal dalları aksesuar sinirin kraniyal bölümünden kaynaklanan motor liflerle birlikte seyreder.
Superior Laringeal Sinir: Süperior larengeal sinir, eksternal ve internal larengeal sinir olarak iki dala ayrılır. Eksternal larengeal sinir krikotiroid kasın motor inervasyonunu sağlar. İnternal larengeal sinir larenkse girmek için tirohiyoid membranı deler. Vokal foldların üstünde kalan larenks bölümlerinin ve larengofarenksin priform reses bölümünün duyusunu taşır.
Rekürren (İnferior) Laringeal Sinir: Rekürren (inferior) larengeal sinir daha önce anlatıldığı gibi krikotiroid kas haricinde tüm larengeal kasların motor inervasyonunu sağlar. Ayrıca vokal foldların altında kalan larenks bölümünün ve trakeanın üst bölümünün duyusunu sağlar. Trakea ve özefagus arasındaki yarıktan yukarıya doğru boyunda seyreder. Aortik arkların vücudun sağında ve solunda farklı gelişim göstermesi sonucu, sağ rekürren (inferior) larengeal sinir sağ subklavian arterin önünden geçerek bu damarın üstüne ve arkasına dönerek larenkse doğru ilerler. Sol rekürren larengeal sinir ise, toraksa doğru ilerler ve aortun yukarısına arkaya doğru dönmeden önce, ligamentum arteriosumun arkasında aort arkının önünde bulunur (10).
14
Faringeal Dallar: Stilofarengeus kası hariç tüm farenks kaslarının ve tensor veli palatini hariç tüm damak kaslarının motor inervasyonunu sağlar.
Kardiak Dallar: Mediastinuma iner ve kalbin parasempatik inervasyonunu sağlar.
Frenik Sinir: Frenik sinir C3-5 servikal spinal sinirlerin ventral dalından çıkar; subklavian arter ve venin arasından toraksa doğru anterior skalen kasların önünde, prevertebral fasyada aşağıya doğru ilerler. Diyaframa motor inervasyon sağlar. Ayrıca, mediastinal ve diyafragmatik pariyetal plevranın, perikardiumun ve diyafram altındaki pariyetal peritonun duyusunu taşır.
c) Sempatik Trunkus
Boyundaki sempatik trunkus, torasik trunkusun yukarıya doğru bir devamıdır ve prevertebral fasyada karotis kılıfının medialinde kafa tabanına ulaşır. Her bir spinal sinire eşlik eden bir sempatik ganglionu olan trunkusun torasik bölümünden farklı olarak, servikal ganglionun sadece üç ganglionu vardır.
İnferior servikal ganglion birinci kosta yakınında bulunur ve sıklıkla birinci torasik
ganglion ile birleşerek stellat ganglionu oluşturur. Orta servikal ganglion krikoid kartilaj seviyesinde bulunur. Süperior servikal ganglion karotis kanalının alt açıklığının hemen altında, kafa tabanında bulunur.
Servikal sempatik ganglionlar, preganglionik uyarıları torasik spinal kordan kaynaklanan liflerden alır ve sempatik trunkus içinde yukarıya doğru seyir izleyerek boyna ulaşırlar. Bu ganglionlardan çıkan postganglionik uyarılar servikal spinal sinirlere, kardiyak pleksusa, tiroid bezine, farengeal pleksusa, internal ve eksternal karotis arterlerin çevresinde bu damarlarla boyunda ilerleyen pleksusları oluşturan nöronlara geçerler (11).
15 2.1.6. BOYUN FASYALARI
Boyundaki potansiyel alanlar servikal fasya tarafından sınırlandırılmışlardır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki fasyası vardır (Şekil 8). Yüzeyel ve derin faysalar arasında yağ dokusu, sinirsel, damarsal ve lenfatik yapılar bulunmaktadır (12).
Şekil 8: Boyun fasyaları (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al, syf:509)
a) Yüzeyel Boyun Fasyası
Boyunda platismayı saran, cilt altı dokusunun yağlı tabakasıdır. Yukarıda, yüzün mimik kaslarını sarar aşağıya doğru uzanarak omuz, göğüs ve aksillanın yüzeyel tabakası ile devam eder (13).
Normalde subkutan dokuya benzer bir yapısı vardır. Boyunda, yağ dokusunun değişen miktarı ile orantılı olarak daha gevşek bir yapı gösterir. Yüz kaslarının çevresinde ise daha sıkıdır.
Platisma, tam altında yerleşmiş olan, n. fasiyalisin mandibular dalını korur. Platismanın, kasın altında ve üstünde kalacak şekilde iki potansiyel alan oluşturduğu da düşünülür. Platismanın altındaki alan, derin boyun fasyasından ayrılmayı sağlayan iyi bir
16
potansiyel alandır. Bu alan cildin ve derin yapıların yüzeyel fasyasının serbest hareketine olanak sağlar. Ayrıca cerrahi diseksiyon sırasında iyi bir klivaj planıdır.
b) Derin Boyun Fasyası
Yüzeyel, orta ve derin olmak üzere üç tabakası vardır (13).
Yüzeyel ("Investing", "Enveloping") Tabaka: Aşağıda sternuma, klavikulanın altına, mandibulanın alt kenarına, zigomatik arka, mastoid çıkıntıya ve yukarıda oksipital kemiğin süperior nukal çizgisine yapışan investing fasya boynu sarar. Bu fasya ikiye ayrılarak sternokleidomastoid kas, trapezius kası, submandibular ve parotis bezlerini sarar. Aşağıda SKM' tan sonra sternumda ikiye ayrılır ve sternumun önüne ve arkasına yapışır. Ön-altta, bu iki tabaka arasındaki küçük alan, suprasternal alan (Burns alanı, yüzeyel sternal alan) olarak bilinir.
Orta (Viseral) Tabaka: İkiye ayrılarak incelenebilir: Musküler ve viseral bölümler.
Musküler Bölüm: Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasının altında devam eden bir kılıf gibidir. Ön- üstte hiyoid kemik ve tiroid kıkırdağa yapışır. Aşağıda sternuma, klavikula ve skapulaya yapışır.
Viseral Bölüm: Boyun, tiroid bezi, trakea ve özefagusu örten fasyadır. Viseral bölümün, kafa tabanından krikoid kıkırdak seviyesine kadar, farenks arkasında, farenksin konstriktör kaslarını ve bukkinatör kası saran kısmı bukkafarengeal fasya (posterior viseral fasya) olarak bilinir. Bukkafarengeal fasya arka orta hatta, orta hat rafe oluşturur ve prevertebral fasyaya ve farenksin dışında pterigomandibüler rafeye yapışır. Arkada birinci ve ikinci torasik vertebra seviyesinde derin servikal fasyanın alar kısmı ile birleşir.
Derin Tabaka: Prevertebral ve alar fasyadan oluşur. Alar ve prevertebral fasyalar arasındaki alan "tehlikeli alan" (danger space) olarak adlandırılır.
Prevertebral Bölüm: Vertebra cisminin hemen önündedir ve dışa doğru transvers çıkıntılara ilerler. Arkada vertebra spinlerine yapışmadan da derin boyun kaslarını çevreler. Kafa tabanından koksikse kadar ilerler.
17
Alar Bölüm: Prevertebral fasya ile derin fasyanın orta tabakası arasındadır. Transvers çıkıntıdan transvers çıkıntıya ilerler ve ön-dışta karotis kılıfı yapısına katılır. Kafa tabanından torasik ikinci vertebra hizasına kadar ilerler, burada derin servikal fasyanın orta tabakasının viseral bölümüyle birleşir. Alar bölüm, prevertebral alanın arka-dış kısmını tamamlar ve tehlikeli alanın ön duvarını oluşturur.
c) Karotis kılıfı
Karotis kılıfı yukarıda sözü edilen, derin servikal fasyanın her üç tabakasının katılımıyla oluşur (13). Enfeksiyonların yayılmasında önemli bir yol olan “Lincoln'un boyun yolunu" içerir.
2.2. BOYUN BÖLGESİNİN RADYOLOJİK ANATOMİSİ
2.2.1. FARİNKS VE LARİNKSİN RADYOLOJİK ANATOMİSİ
Üst hava yolu traktı, farinks ve larinksten oluşur. Larinks, farinks ve trakeayı birbirine bağlar. Farinks; nazofarinks, orofarinks ve hipofarinksten oluşur (Şekil 9). Nazofarinks yumuşak damağın inferior kesimine uzanır. Orofarinks yumuşak damaktan hiyoid kemiğe uzanır. Hipofarinks priform sinüsler ve posterior farinksi içerir. Larinks ise epiglottisin laringeal yüzeyini, ariepiglottik katlantıları, aritenoid kartilajı, yalancı ve gerçek kordları ve subglottik larinksi içerir (14).
18
a) NAZOFARİNKS
Nazofarinks genel olarak yumuşak ve sert damak üzerinde kalan solunum ve sindirim yolunun üst, yan ve arka duvarlarını içeren mukozal yüzey alanı olarak tanımlanabilir. Nazofarinks aşağıda, önde oral kavite ve arkada orofarinks ile sınırlıdır. Nazofarinks çok katlı skuamöz ve silyalı kolumnar epitelyum ile döşeli olup, östaki tüpü orifisi, östaki tüpünün kıkırdak parçası (torus tubarius) ve Rosenmüller fossa olarak bilinen posterolateral farengeal resesi örten mukozayı içerir.
Nazofarinksin mukozası faringobaziler fasya tarafından derin retrofaringeal boşluktan ayrılır. Faringobaziler fasya mukozal hastalıkların yayılmasına karşı güçlü bir bariyer oluşturur ancak içerisinde Morgagni sinüsü aracılığıyla östaki tüplerine ve nazofaringeal karsinomaya geçit veren açıklıklar mevcuttur. Bukkofaringeal fasya faringobaziler fasyanın derininde yer alır ve nazofarinksten retrofaringeal ve parafaringeal boşluklara geçişi engelleyen fasiyal bariyerlerin bir diğeri olarak görev yapar. Östaki tüp ağzının her iki tarafında, mukozanın derininde anterolateralde tensör veli palatini ( beşinci kranial sinirden innerve olur ) ve posteromedialde levator veli palatini ( dokuzuncu kranial sinirden innerve olur) kasları uzanır. Bu kaslar yapıştıkları yumuşak damağı yukarı kaldırıp gererler ve yutkunma esnasında regürjitasyonu önlerler. Bu kaslar arasında ince bir yağ planı ve kasların posterolateralinde yağ içerikli parafaringeal boşluk yer alır. Bu yağ planları nazofaringeal karsinomların erken evresinde oblitere olurlar.
Nazofarinks adenoidal lenfoid dokuyu da barındırır. Adenoidal doku yaşamın dördüncü on yılına kadar atrofiye olmaya devam ettiğinden, var olan adenoid dokusunun boyutu hastanın yaşına bağlı olarak değişir. Adenoidler, palatin tonsiller ve lingual tonsiller lenfoid dokunun Waldeyer halkasını oluşturur. Minör tükrük bezleri tüm hava yolu kanalı boyunca yerleşmekle birlikte nazofarinks, orofarinks ve oral kavitede rölatif olarak daha fazla miktardadır. Sert ve yumuşak damak minör tükrük bezlerinin en yoğun konsantrasyonda bulunduğu bölgelerdir (15,16,18).
b) OROFARİNKS
Orofarinks dilin arka 1/3’ünü (dil kökü), vallekulayı, palatin tonsiller ve tonsiller fossayı, yumuşak damak düzeyinden faringoepiglottik kıvrımlara kadar olan alanda süperior ve posterior faringeal duvarları, uvulayı ve yumuşak damağı içerir. Dilin sirkumvallat papillaları, dilin anteriordaki oral kesimini posteriordaki orofarinksten ayırır. Sert damak oral
kavitenin, yumuşak damak ise orof
mukoza; orofarinksin değil, oral kavitenin bölümleridir. Orofarinks palatin tonsillere ek olarak dil kökündeki lingual tonsilleride içerir (15
c) ORAL KAVİTE
Oral kavite; dudaklar, dilin ü
retromolar üçgen ve ağız tabanını içerir. Retromolar üçgenin altında uzanan pterigomandibuler rafe, dilin sirkumvallat papillaları ve sert damak bile
orofarinksi birbirinde ayıran
yumuşak doku kitlesidir. Korpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır. Hareketli ve fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan olu dil gövdesi, dilin 2/3 ön kısmını olu
çok lenfoid dokudan oluşan dil kökü dilin 1/3 arka kısmını olu Bu iki bölümü ayıran yapı ters V
bölümündeki çukurluk foramen tiroid bezi köken alır (16,18).
(Gray, Henry. Anatomy of the Human Body.
19
ak damak ise orofarinksin parçasıdır. Ağız tabanı, dilin alt yüzeyi ve bukkal
ğil, oral kavitenin bölümleridir. Orofarinks palatin tonsillere ek
i lingual tonsilleride içerir (15,16,18).
Oral kavite; dudaklar, dilin üçte iki ön bölümü, bukkal mukoza, diş
ğız tabanını içerir. Retromolar üçgenin altında uzanan
pterigomandibuler rafe, dilin sirkumvallat papillaları ve sert damak bileşkesi, oral kavite ile sınırlardır (15). Dil çok katlı yassı epitelle dö
ak doku kitlesidir. Korpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır. Hareketli ve fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan olu
gövdesi, dilin 2/3 ön kısmını oluşturur ve oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha
şan dil kökü dilin 1/3 arka kısmını oluşturur ve orofarinkste bulunur.
Bu iki bölümü ayıran yapı ters V şeklindeki sulcus terminalis’tir. Bu su
bölümündeki çukurluk foramen ceacum linguae’dır (Şekil 10) ve buradan embriyolojik
Şekil 10: Dilin bölümleri
(Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 40. Basım figure
ız tabanı, dilin alt yüzeyi ve bukkal il, oral kavitenin bölümleridir. Orofarinks palatin tonsillere ek
çte iki ön bölümü, bukkal mukoza, diş eti, sert damak, ız tabanını içerir. Retromolar üçgenin altında uzanan pterigomandibuler rafe, dilin sirkumvallat papillaları ve sert damak bileşkesi, oral kavite ile ). Dil çok katlı yassı epitelle döşeli bir kas ve ak doku kitlesidir. Korpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır. Hareketli ve fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan oluşan turur ve oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha turur ve orofarinkste bulunur. . Bu sulkusun arka orta ) ve buradan embriyolojik olarak
20 d) HİPOFARİNKS
Hipofarinks sınırları çok keskin olmayan üç alt bölümden oluşan bir boşluktur: piriform sinüs, postkrikoid bölge (faringoözofajial bileşke) ve posterior faringeal duvar.
Hipofarinksin tepesi epiglot düzeyindedir ve alt sınırını faringoözofajial bileşke oluşturur. Krikoaritenoid eklemlerin arka yüzeyi üzerindeki mukoza hipofarinksin parçasıdır. Piriform sinüsün anteromedial duvarı olan ariepiglottik kıvrım, supraglottik larinksin bir parçasıdır. Minör tükrük bezi dokusu hipofarinkste boşluğu döşeyen skuamöz mukozanın içinde yer alır (15,16,18).
e) LARİNKS
Larinks supraglottis, glottis ve subglottis olarak ayrılır. Supraglottis; yalancı vokal kordlar, epiglot ve ariepiglottik kıvrımları içerir. Glottis; gerçek vokal kordlar, anterior ve posterior kommissürler ve aritenoid kıkırdaktan uzanan vokal ligamanı içerir. Laringeal ventriküller supraglottisin bir parçasıdır. Subglottis; ventrikülün bir cm altından başlar ve ilk trakeal halkaya dek uzanır. Larinks iskeletini hiyoid kemik, epiglot, tiroid kıkırdak, krikoid kıkırdak ve aritenoidler oluşturur. Krikoid kıkırdağın tam halkası, havayolu açıklığının korunması için vazgeçilmez destektir.
Epiglotun ana görevi yutkunma esnasında havayolunu korumaktır. Vokal ligaman, aritenoid kıkırdağın inferior parçasından önde tiroid kıkırdağa doğru uzanır ve vokal kordları destekler. Alt krikoaritenoid eklem, gerçek vokal kordların seviyesi için belirleyicidir. Laringeal mukozal yüzeyin lateral tarafı yağ, lenfatikler ve küçük kasları içeren paraglottik boşluktur. Paraglottik boşluk yalancı vokal kordlar seviyesinde, laringeal seviyelerin diğer önemli belirleyicisi olan tiroaritenoid kası içerir ve glottisi ayırır, böylece mukozanın altında yağ olması supraglottik düzeyde, kas olması subglottik düzeyde olduğumuzu gösterir. Tiroaritenoid kas gerçek vokal kordun büyük bölümünü oluşturur ve vokal ligamana paralel uzanır. Krikoaritenoid kas, konuşma için glottik hava yolunu daraltan ya da açan aritenoidleri hareket ettirir. Gerçek vokal kordlar orta hatta anterior komissürde birleşir. Bu bileşke 1-2 mm’den daha kalın olmamalıdır. Posterior komissür; aritenoid kıkırdağın ön yüzeyindeki iki vokal kord çıkıntı arasındaki mukozaya karşılık gelir.
Vagus siniri iki dalı ile larinksi innerve eder; Rekürren laringeal sinir ve süperior laringeal sinir. Süperior laringeal sinir ile innerve olan tek kas krikotiroid kastır ve paralizisi
seste sadece minör değişikliğe neden olur. Vagus ve rekürren laringeal sinir juguler foremeni geçerek karotid kılıfa ulaşır. Vagus karotid kı
laringeal sinir solda arkus aortanın, sa
yaptıktan sonra trakeoözofajial oluk içinde yukarı do dalları krikotiroid membranı deler
skuamöz epitelyum ile döşelidir. Minör tükrük bezleri ba Lenfatikler glottiste seyrek iken su
laringotrakeal tübün kraniyal ucunun endoderminden geli
2.2.2. BOYUN ÜÇGENLERİ Anatominin kolay anla
değerlendirilmesi amacıyla boyun, bölgelere ayrılarak incelenir. Bu bölgeler boyun üçgenleri olarak adlandırılır. Boyun her biri omohyoid ve digastrik kasları ile daha küçük üçgenlere bölünen, yukarıda mandibula aş
tarafından anterior ve posterior bölg
Şekil 11: Boyun üçgenler
21
ğ şikliğe neden olur. Vagus ve rekürren laringeal sinir juguler foremeni şır. Vagus karotid kılıfı boyunca aşağı doğru ilerler. Rekürren
laringeal sinir solda arkus aortanın, sağda ise solda subklavian arterin altından dönü yaptıktan sonra trakeoözofajial oluk içinde yukarı doğru çıkar. Rekürren laringeal sinirin dalları krikotiroid membranı delerek larinksin intrensek kaslarını innerve eder.
şelidir. Minör tükrük bezleri başlıca supraglottik bölümdedir.
Lenfatikler glottiste seyrek iken supraglottiste boldur (16). Larinksin epitelyal dö ucunun endoderminden gelişir (17).
BOYUN ÜÇGENLERİ
Anatominin kolay anlaşılması ve lenfatik metastazların sistematik olarak erlendirilmesi amacıyla boyun, bölgelere ayrılarak incelenir. Bu bölgeler boyun üçgenleri oyun her biri omohyoid ve digastrik kasları ile daha küçük üçgenlere bölünen, yukarıda mandibula aşağıda klavikula ile sınırlandırılmış, sternokleidomastoid kas tarafından anterior ve posterior bölgelere ayrılır (Şekil 11) (18).
: Boyun üçgenleri (Baş ve Boyun Cerrahi Anatomisi. P. Janfaza at al,syf:516)
e neden olur. Vagus ve rekürren laringeal sinir juguler foremeni
ş ğ ğru ilerler. Rekürren
da ise solda subklavian arterin altından dönüş ru çıkar. Rekürren laringeal sinirin ek larinksin intrensek kaslarını innerve eder. Larinks lıca supraglottik bölümdedir. ). Larinksin epitelyal döşemesi
ılması ve lenfatik metastazların sistematik olarak erlendirilmesi amacıyla boyun, bölgelere ayrılarak incelenir. Bu bölgeler boyun üçgenleri oyun her biri omohyoid ve digastrik kasları ile daha küçük üçgenlere
ş, sternokleidomastoid kas
22 POSTERİOR ÜÇGEN
Posterior üçgen önde sternokleidomastoid kas, arkada trapezius kası ve aşağıda klavikula ile sınırlandırılır. Omohyoid kas ile oksipital üçgen ve supraklavikular üçgene ayrılır (18).
OKSİPİTAL ÜÇGEN
Oksipital üçgenin yukarıdan aşağıya semispinalis kapitis, splenius kapitis, levator skapula ve skalenus medius kaslarının oluşturduğu muskuler bir döşemesi vardır (18).
SUPRAKLAVİKULAR ÜÇGEN
Supraklavikular üçgen klavikulanın üstünde bulunur. ANTERİOR ÜÇGEN
Anterior üçgen arkada sternokleidomastoid kas, önde boyun orta hattı ve yukarıda mandibula ile sınırlıdır. Submental, digastrik, karotis ve muskuler üçgenlere ayrılır.
SUBMENTAL ÜÇGEN
Digastrik kasın anterior karnı, boyun orta hattı ve hyoid kemik submental üçgenin sınırlarını belirler. Myohiyoid kas tarafından döşenir.
DİGASTRİK ÜÇGEN
Digastrik üçgenin sınırları yukarıda mandibula ve digastrik kasın her iki karnı tarafından belirlenir. Ayrıca, stilohyoid kas, digastrik kasın posterior karnı ile birlikte bulunur. Üçgenin döşemesini milohyoid ve hipoglossal kaslar oluşturur. Submandibular tükrük bezi submandibular üçgen olarak da tanımlanan bu alanın temel özelliğidir.
KAROTİS ÜÇGEN
Karotis üçgeninin sınırları arkasında sternokleidomastoid kas, yukarıda digastrik kasın posterior karnı ve aşağıda omohyoid kas tarafından belirlenir. Tabanı farinksin konstriktor kasları ile döşenir. Karotis kılıfının yapılarını, yani eksternal ve internal karotis dallarına ayrılan arteria karotis kommunis, internal juguler ven ve dallarını, vagal sinir ve dallarını icerir.
MÜSKÜLER ÜÇGEN
Müsküler üçgen yukarıdan omohyoid kas, a boynun orta hattı ile sınırlıdır. Dö
tiroid ve paratiroid bezler, trakea ve ö infrahyoid kasların üst bağlantısını olu
2.2.3. ANATOMİK MESAFELER MASTİKATÖR BOŞLUK
Mastikatör boşluk, derin servikal fasya katmanlarıyl
(medial ve lateral piterigoid, masseter ve temporalis kasları), mandibulanın kondili ve asendan ramusu, eksternal karotis arterin dalları, 5. Kranial sinirin üçüncü dalı ve juguler sistemin venöz dallarını içerir. Bir lezyon
doğru itilir (Şekil 12) (15).
Şekil 12: Boyun anatomik mesafeleri. 1 4- Parotis mesafesi 5- Mukozal mesafe 6
23
Müsküler üçgen yukarıdan omohyoid kas, aşağıdan sternokleidomastoid kas ve boynun orta hattı ile sınırlıdır. Döşemesini infrahyoid kaslar yapar. Bu kasl
tiroid ve paratiroid bezler, trakea ve özefagus ile devam eden larinks bulunur. Hyoid kemik
ğlantısını oluşturur.
K MESAFELER
şluk, derin servikal fasya katmanlarıyla sınırlanır ve çi
(medial ve lateral piterigoid, masseter ve temporalis kasları), mandibulanın kondili ve asendan ramusu, eksternal karotis arterin dalları, 5. Kranial sinirin üçüncü dalı ve juguler sistemin venöz dallarını içerir. Bir lezyon mastikatör boşlukta ise, parafaringeal yağ
: Boyun anatomik mesafeleri. 1- Parafaringeal mesafe2- Mastikator boşluk 3
Mukozal mesafe 6- Perivertebral mesafe (ön bölüm) 7-Retrofarengeal mesafe (www.eurorad.org)
ıdan sternokleidomastoid kas ve emesini infrahyoid kaslar yapar. Bu kasların derininde bulunur. Hyoid kemik
a sınırlanır ve çiğneme kasları (medial ve lateral piterigoid, masseter ve temporalis kasları), mandibulanın kondili ve asendan ramusu, eksternal karotis arterin dalları, 5. Kranial sinirin üçüncü dalı ve juguler sistemin lukta ise, parafaringeal yağ posteromediale
şluk 3- Karotid mesafe Retrofarengeal mesafe
24 PARAFARİNGEAL BOŞLUK
Prestiloid ve poststiloid kompartmanlar şeklinde ikiye ayrılır. Poststiloid parafaringeal boşluk karotis kılıfını içerir ve karotid boşluk olarak da adlandırılır. Bu nedenle parafaringeal boşluk denildiğinde prestiloid mesafe anlaşılır. Parafaringeal boşlukta sadece yağ, lenfatikler, internal maksiler arter, asendan faringeal arter, mandibuler sinirin çok küçük dalları yer alır (16,18).
KAROTİD BOŞLUK
Karotis boşluğu karotis arteri, internal juguler ven, vagus sinirini, sempatik sinir pleksusu, , ansa servikalis / hipoglossus dalları ve 9, 11, 12. kranial sinirleri içerir. Karotis kılıfı içinde ve çevresinde bol miktarda lenf nodu bulunur. Karotid kılıf kafa tabanından başlayarak boynun tüm uzunluğu boyunca devam eder. Karotid boşluk yukarıda prestiloid parafaringeal boşluktan stiloid kaslarla ayrılır (16,18).
RETROFARİNGEAL BOŞLUK
Retrofaringeal boşluk, farinks ve perivertebral boşluk arasında yer alır. Derin servikal fasya ile sınırlanan potansiyel bir boşluktur. Retrofaringeal boşluk, hiyoid kemik seviyesinin üzerinde yağ ve lenf bezleri, bu seviyenin altında sadece yağ içerir. Retrofaringeal boşluk kafa kaidesinden üst torakal spinal seviyeye kadar uzanır. “Tehlikeli boşluk”, derin servikal fasyanın derin tabakasının, perivertebral boşluğun önünde alar fasyalara ayrılmasından kaynaklanan, retrofaringeal boşluk ile ilişkili potansiyel boşluktur (16,18).
PERİVERTEBRAL BOŞLUK
Perivertebral boşluk; longus koli- kapitis kasları kompleksi, paraspinal kaslar, vertebra korpusu, boyun arka üçgenleri, spinal kanal içindeki nörovasküler yapılar ve brakial pleksusu içerir (16,18).
2.2.4. TÜKRÜK BEZLERİ
Tükrük bezleri üç çift major ve daha küçük üst hava yolu kanalı boyunca yerleşmiş minor bezlerden oluşur. Major tükrük bezleri; parotis, submandibuler, sublingual bezlerdir (Şekil 13). Minör tükrük bezleri üst solunum-sindirim sistemi, damak, bukkal mukoza, dil
kökü, farinks, trakea, yanak, dudak, di ve nazofarinkste yaygın olarak bulunur.
Tükrük bezleri ağız boş
yedinci embriyonel haftada belirir. Primordium evresini differansiasyon, lo
kanalların oluşumu izler. Sekizinci ayda, asiner hücreler ve ara kanalların belirginle üçüncü evre başlar. Tükrük salgılanması do
gelişim sırasında interstisyumda çok sa
Şekil 13: Tükrük bezleri (Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
a) PAROTİS BEZİ
Yüzde, mastoid tepenin ve dı
mandibula alt köşesinin üstündedir. Üstü masseter kası ile örtülüdür. Parotis bezi, parotis boşluğu oluşturan derin servikal fasyanın yüzeyel katmanları ile içten ve dı
kanalı üst 2. molar diş hizasında yanak mukoz Parotis bezi, bezin destek dokusunu olu
septumları içeren bir bağ dokusu kapsülü ile çevrili bile 25
kökü, farinks, trakea, yanak, dudak, dişeti, ağız tabanı, tonsil, paranasal sinüsler, nasal kavite ve nazofarinkste yaygın olarak bulunur.
ğız boşluğu ektoderminden gelişir. Organın ilk tasla
yedinci embriyonel haftada belirir. Primordium evresini differansiasyon, lo
umu izler. Sekizinci ayda, asiner hücreler ve ara kanalların belirginle lar. Tükrük salgılanması doğumla birlikte görülür. Parotis bezinde, fetal im sırasında interstisyumda çok sayıda lenfosit yerleşmektedir (19).
: Tükrük bezleri (Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000)
Yüzde, mastoid tepenin ve dış kulak yolunun ön kısmında, zigomatik arkın altında, üstündedir. Üstü masseter kası ile örtülüdür. Parotis bezi, parotis turan derin servikal fasyanın yüzeyel katmanları ile içten ve dış
ş hizasında yanak mukozasından oral kaviteye açılır (20
zi, bezin destek dokusunu oluşturan stromanın bir bölümünü temsil eden
ğ dokusu kapsülü ile çevrili bileşik, tübüloalveoler bir bezdir.
ız tabanı, tonsil, paranasal sinüsler, nasal kavite
ir. Organın ilk taslağı (primordium) yedinci embriyonel haftada belirir. Primordium evresini differansiasyon, lobüllerin ve umu izler. Sekizinci ayda, asiner hücreler ve ara kanalların belirginleştiği umla birlikte görülür. Parotis bezinde, fetal
: Tükrük bezleri (Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
kulak yolunun ön kısmında, zigomatik arkın altında, üstündedir. Üstü masseter kası ile örtülüdür. Parotis bezi, parotis turan derin servikal fasyanın yüzeyel katmanları ile içten ve dıştan sarılır. Stenon
asından oral kaviteye açılır (20).
turan stromanın bir bölümünü temsil eden ik, tübüloalveoler bir bezdir.
26
Stromada sıklıkla yağ hücreleri bulunur. Septumlar bezi loplara ve lopçuklara böler. Septumlar ayrıca parankimin temel oluşturucusu olan asinuslara dek ulaşan kan damarlarına, lenfatik damarlara ve sinirlere destek görevi görürler. Asinuslar retiküler bağ dokusu, zengin bir kapiller ağı, plazma hücreleri ve lenfositler ile çevrelenmiştir. Asinuslar özellikle seröz salgı hücrelerinden oluşur (21).
b) SUBMANDİBULAR BEZ
Ağız tabanında altta, mylohyoid kasın altında, digastrik kasın üstündedir. Bezin lateral yüzündeki fasyasından fasiyal sinirinin marginal mandibular dalı geçer. Wharton kanalı lingual frenulum yakınlarında ağız tabanına açılır.
Fasiyal arter bez parankimi içinden geçebilir (20). Kapsülden kaynaklanan lopçuklar bezin parankimini lop ve lopçuklara böler. Salgı birimlerinde hem seröz, hem de müköz hücreler bulunur ancak seröz hücreler en çok bulunan tiptir. Yağ hücreleri submandibuler bezde çok sıklıkla görülmez (21).
c) SUBLİNGUAL BEZLER
Ağız tabanında mukoz membranın altında, mandibula ve mylohyoid kasa komşu olarak bulunur. 10-12 adet, küçük çaplı kanallar bezi drene ederler. Bir kısmı submandibular kanala, bir kısmı da direkt olarak ağız tabanına açılır (22). Sublingual bez belirgin bir kapsül içermemektedir. Ancak bağ dokusu septumları bezin parankimini böler. Salgı hücrelerinin çoğu müköz hücreler içerse de hem seröz hem de müköz hücreler içeren bileşik tübüloalveolar bir bezdir (21).
d) MİNÖR TÜKRÜK BEZLERİ
Minör tükrük bezleri üst solunum-sindirim sistemi, damak, bukkal mukoza, dil kökü, farinks, trakea, yanak, dudak, dişeti, ağız tabanı, tonsil, paranasal sinüsler, nasal kavite ve nazofarinkste yaygın olarak bulunur (19).
2.2.5. BOYUN LENF NODLARI
a) Bölgesel Lenf Nodları. Baş ve boyun kanserlerinde bölgesel lenf nodlarının durumunun prognoz açısından önemli olması nedeniyle servikal nodlar her hastada ve
27
tümörde gözden geçirilmelidir (1,7). Lenf bezleri anatomik olarak yedi alt gruba ayrılabilir (Şekil14), (Tablo 1 ve Tablo 2).
b) Diğer gruplar: Suboksipital, Buksinatör (fasyal), Preaurikülar, Periparotid, intraparotid (Şekil 15), Retrofarenjeal ve Parafarenjeal (Şekil 16) lenf nodları. Farklı anatomik bölgelerde farklı lenfatik drenaj bulunur. Ancak, lenf nodu metastazının yerleşimi skuamöz hücreli baş boyun karsinomunda prognostik önem arz etmektedir. Lenfatik drenajın ilk istasyonunun ötesindeki ve özellikle boynun alt kesimlerindeki (seviye IV ve seviye VB – supraklavikular bölge) lenf nodlarının metastatik tutulumu sağ kalımı olumsuz yönde etkilemektedir (1,7).
Şekil 14: Boyun lenf nodu seviyelerini gösteren şematik diyagram. American Joint Committee on Cancer, 2012
28
Şekil 15: İntraparotid ve preauriküler, bukkal, retroauriküler ve sub-oksipital nodların yerleşimi. American Joint Committee on Cancer, 2012
29
Aşağıdaki Tablo 1’de boyundaki seviye/alt seviyelerin sınırlarını belirleyen anatomik yapılar görülmektedir.
Tablo 1. Boyundaki seviye/alt seviyelerin sınırlarını belirleyen anatomik yapılar.
Aşağıdaki Tablo 2’de boyundaki 7 seviye/alt s
Tablo 2. Boyundaki 7 seviye/alt seviyede yer alan lenf nodu grupları
American Joint Committee on Cancer, 2012
30
ıdaki Tablo 2’de boyundaki 7 seviye/alt seviyede yer alan lenf nodu grupları görülmektedir. Tablo 2. Boyundaki 7 seviye/alt seviyede yer alan lenf nodu grupları
American Joint Committee on Cancer, 2012
31
2.3. BAŞ-BOYUN KANSERLERİN GENEL BİLGİLERİ
2.3.1 EPİDEMİYOLOJİ
BBK’nin % 90’ı üst solunum yolu ve üst sindirim yolu mukozasındaki yassı epitelden kaynaklanır. Bu yüzden BBK teriminden genellikle baş boyun yassı epitel hücreli kanserleri anlaşılır. Bu bölgedeki diğer organlardan; tiroid ve tükrük bezleri, kemik, kıkırdak, kas, sinir ve yumuşak dokulardan kaynaklanan tümörler % 5 – 15 oranında görülür (23,24).
BBK’i tüm kanser olgularının % 2-4’ünü oluşturur. Dünya çapında yılda 650000 yeni baş boyun kanseri olgusu ve baş boyun kanseri nedeniyle 350000 ölüm görülmektedir (23). Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) BBK tüm kanserlerin % 4’ünü ve kanser ölümlerinin %2’sini oluşturmaktadır (24).
Baş boyun tümörleri en sık olarak 50 - 70 yaşları arasında görülmekle birlikte daha düşük yaşlarda hatta çocukluk çağlarında bile görülebilmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla daha yüksek bir insidans ile seyreder (25) . Larinks kanserleri BBK’nin en sık olup tüm kanserlerin % 2’sini oluşturur (26, 27). Larinks kanserinden sonra en sık görülen tür ise oral kavite kanserleridir (28).
BBK’nin görülme sıklığı ülkeler arasında değişmektedir. Her yıl 100.000 kişiden ABD’de 10, İskandinav ülkelerinde 1, İngiltere’de 4, Güney Amerika ve Batı Avrupa ülkelerinde 15-20 kişi baş boyun epidermoid kanseri tanısı almaktadır (23, 29).
Bu tümörlerin görülme yerleri de ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Fransa’da hipofarinks kanseri daha sık gözlenirken İspanya ve İtalya’da supraglottik kanserler daha sık görülmektedir (29). Çin'de BBK tüm kanserlerin % 45’ini oluşturur. Bu olguların % 28'i nazofarinks kaynaklı iken, % 16'sını diğer baş boyun bölgesi kaynaklı tümörler oluşturmaktadır (30).
2.3.2. ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
BBK’nin oluşma mekanizması pek çok faktörün etkileşimi sonucu gelişen kompleks bir süreçtir. Olguların % 90’ında bilinen karsinojenlere maruziyet mevcuttur. Bu
32
karsinojenlerin başında tütün bulunmaktadır. Alkol ise tütün kullanımının karsinojen etkisini arttıran en önemli faktördür. Diğer önemli etiyolojik faktörler ise virüsler, genetik yatkınlık, hava kirliliği, radyasyon maruziyeti ve diyettir (31, 32, 33).
a) Tütün
Nitrözaminler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar gibi iyi bilinen kanserojen maddeler içerir. Dudak, oral kavite, orofarinks, hipofarinks, larinks, özefagus kanserlerinin gelişiminde en önemli etkendir. Oral kanserlerin % 90’ında sigara içme öyküsü mevcuttur. Sigaranın günlük içme miktarı ve içme süresi kanser gelişiminde önemlidir. Katranın yanması ile açığa çıkan metilkolantren, benzopiren ve benzantrasen gibi maddeler Deoksiribonükleik Asite (DNA) bağlanarak hasara neden olurlar (34). Filtresiz sigara ve siyah tütün kullananlarda kanser gelişme riski iki katına çıkmaktadır (35).
b) Alkol
Kanserojen etkisi özellikle dil, ağız tabanı, vallekula, piriform sinüs ve servikal özefagus kanserlerinde belirgindir. Oral kavite kanseri gelişen hastaların % 75 - 80’inin alkol kullanım öyküsü mevcuttur. Alkol kullananlarda oral kavite kanseri riski 6 kat artmıştır (35). Sigara kullanımı sonrası larinksin tüm bölgelerinde kanser gelişme riski artarken alkol kullanımı sonucu yalnızca supraglottik larinkste kanser gelişme riski artar. Alkol ve tütün kulanımının epitelde malign değişikliklere neden olan kuvvetli sinerjistik etkisi de mevcuttur (33).
Lieber (36), alkolün aşırı kullanımının ve alkolle ilişkili hastalıkların kanser oluşturmasındaki muhtemel mekanizmaları şu şekilde belirtmiştir:
• Direkt temas sonucu oluşan lokal etki
• Alkollü içeceklerde düşük seviyelerde karsinojen bulunması (polisiklik hidrokarbonlar, asbest lifleri, nitrozaminler)
• Sekonder karsinojenleri aktive eden mikrozomal enzimlerin indüksiyonu • Etanol ve metabolitlerinin sebep olduğu hücresel hasar
