Turk J Neurol: 16 (4)

(1)

‹skemik Beyin Damar Hastal›¤›nda Alt› Ayl›k Mortalite, Rekürrens ve Fonksiyonel ‹yileﬂme

Üzerine Etkili Faktörler

The Predictors of Mortality, Recurrence and Functional Recovery in Ischemic

Cerebrovascular Disease

ÖZET

Amaç: ‹skemik inmede prognostik belirleyicilerle ilgili mevcut veriler de¤erlendirildi¤inde ciddi çeliflkilerle karfl›lafl›l›r. Bu çal›flmada ken- di hasta popülasyonumuzda, iskemik inmeden sonraki alt› ayl›k mortalite, rekürrens ve fonksiyonel iyileflme üzerine hangi klinik ve laboratuvar parametrelerin etki gösterdi¤i belirlenmeye çal›fl›lm›flt›r.

Hastalar ve Yöntem: ‹ki yüz yirmi üç iskemik beyin damar hastas› için yafl, cinsiyet, hipertansiyon, aterosklerotik kalp hastal›¤›, atri- yal fibrilasyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, eski inme varl›¤›, inme alt tipi, baflvuru ortalama kan bas›nc›, baflvuru kan flekeri, hematokrit de¤eri, sol ventrikül hipertrofisi varl›¤›, ejeksiyon fraksiyonu kaydedildi. Hastalar›n bafllang›çtaki ve alt›nc› aydaki “National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)”, modifiye Rankin Skalas› (mRS) ve Barthel ‹ndeksi (B‹) skorlar› belirlendi. ‹nmeden sonraki ilk alt› aydaki ölüm, rekürrens ve iyileflme düzeyi ile bu 14 parametrenin iliflkisi istatistik olarak araflt›r›ld›.

Bulgular: Hastalar›m›zdaki alt› ayl›k mortalite %33, rekürrens %3.8 idi. Mortalite ile iliflkili faktörler ileri yafl, kad›n cinsiyet, inme alt tipi, eski inme öyküsü, efllik eden aterosklerotik kalp hastal›¤› ve atriyal fibrilasyon, ejeksiyon fraksiyonunun %40 alt›nda, hematokri- din %39 alt›nda ve baflvuru kan flekerinin 180 mg/dL üzerinde olmas›yd› (p< 0.05). Hiperlipidemisi olan hastalarda mortalite anlaml›

düzeyde düﬂük bulundu (p< 0.05). ‹ncelenen faktörlerden hiçbirisi ile rekürrens aras›nda istatistiksel anlaml› korelasyon saptanmad›

(p> 0.05). Çok de¤iflkenli analizde sadece yafl›n, baflvuru kan flekeri ve hiperlipideminin mortalite üzerine anlaml› etkisi devam ediyordu (p< 0.05). NIHSS skorlar› de¤erlendirildi¤inde baflvuru ortalama kan bas›nc› yüksek olanlarda, mRS ve B‹ de¤erlendirildi¤inde, genç- lerde ve laküner infarkt› olanlarda iyileflmenin en iyi, önceden inme geçirenlerde iyileflmenin en az oldu¤u görüldü (p< 0.05).

Sonuç: ‹leri yafl ve yüksek baflvuru kan flekeri iskemik inmeden sonraki mortaliteyi art›ran en önemli faktörlerdir. Hiperlipidemi varl›¤›, belki de kullan›lan antihiperlipidemik ilaçlar›n nöroprotektif etkisiyle, ölüm riskini azaltmaktad›r. Alt›nc› aydaki fonksiyonel iyileflme üze- rine net etkisi olan bir faktör yoktur.

Anahtar Kelimeler: ‹skemik, serebrovasküler hastal›k, prognoz, mortalite, rekürrens, fonksiyonel iyileﬂme.

Yakup Türkel, Levent Güngör, Musa Kaz›m Onar

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye

Turk Norol Derg 2010;16:177-186

(2)

G‹R‹ﬁ

Beyin damar hastal›¤› (BDH), t›ptaki tüm geliflmelere ra¤men halen en önemli sa¤l›k sorunlar›ndan birisidir. Ge- liflmifl ülkelerde kardiyovasküler hastal›klar ve kanserden sonra ölümlerin en s›k üçüncü, tüm dünyada ise ikinci nedenidir. Ayr›ca, tüm dünyada en s›k sakat b›rak›c› hastal›k- t›r (1-3). ‹nme ile iliflkili risk faktörleri artt›¤› için inme ile karfl›laflan hasta say›s› da her geçen gün artmaktad›r (4).

‹skemik BDH’de prognoz lezyonun büyüklü¤ü, yafl, nörolojik muayene bulgular›, iskemik inme alt tipi, efllik eden kardiyovasküler hastal›klar gibi faktörlere ba¤l›d›r (5). ‹leri yafltaki hastalarda inmeden sonraki fonksiyonel iyileflme daha az olmakta, mortalite ise daha yüksek gö- rülmektedir (5). Lezyon büyüklü¤ü ile mortalite ve morbidite aras›nda do¤rudan bir iliflki bulunmaktad›r. ‹skemik inme alt tipi de önemli prognostik belirleyicilerden- dir. Büyük arter aterosklerozunda erken rekürrens en s›k, kardiyoembolizmde mortalite en yüksek, küçük damar oklüzyonunda ise klinik iyileflme en iyi ve rekürrens en düflük oranda görülmektedir (6).

‹nmeden sonra hastan›n karfl›laflaca¤› ölüm riski, iyileflme beklentisi ve rekürrens oran›n› belirleyebilmek için prognostik parametrelerin objektif bir flekilde tan›mlanma-

s› gerekir. Mevcut literatür tarand›¤›nda prognostik fak- törlerle ilgili yafl ve lezyon büyüklü¤ü d›fl›nda çeliflkili veri- lerle karfl›lafl›l›r. Bu çal›flmada Orta Karadeniz Bölgesi’nde üçüncü basamak sa¤l›k hizmeti vermekte olan hastanemizde tedavi ve izlemi yap›lan hasta popülasyonunda, iskemik BDH’den sonraki alt› ayl›k mortalite, rekürrens ve kantitatif olarak saptanan fonksiyonel iyileflme üzerine hangi klinik ve laboratuvar parametrelerin etki gösterdi¤i belirlenmeye çal›fl›lm›flt›r.

HASTALAR ve YÖNTEM

Bu çal›flmaya Ocak 2006 ile May›s 2009 tarihleri ara- s›nda Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Klini¤ine baflvuran, yatarak veya ayaktan izlem ve tedavisi yap›lan, hastane kay›tlar›na ulafl›labilen ve alt› ayl›k izlem bilgileri olan 223 iskemik beyin damar hastas› dahil edildi.

Tüm hastalar›n retrospektif olarak hastane kay›tlar› incelendi. ‹skemik inme tan›s› için Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün “serebral fonksiyonlar›n vasküler neden d›ﬂ›nda baﬂka bir nedene ba¤lanamayan, ölümle sonuçlanabilen ve 24 saatten uzun süren fokal bozuklu¤u” tan›m› kullan›l- d›. Serebral iskemi varl›¤› beyin bilgisayarl› tomografi (BT) ve/veya difüzyon a¤›rl›kl› manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile saptand›. ‹skemik inme alt tipinin belirlenmesi ABSTRACT

The Predictors of Mortality, Recurrence and Functional Recovery in Ischemic Cerebrovascular Disease

Yakup Türkel, Levent Güngör, Musa Kaz›m Onar

Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Ondokuz Mayis, Samsun, Turkey

Objective: If the present data defining the prognostic predictors is examined carefully, a serious contradiction is noticed. In this study, we tried to determine which factors affect the sixth month mortality, recurrence and functional recovery measured quantitatively after ischemic stroke, among our own patients followed in a tertiary health care center.

Patients and Methods: Age, sex, the presence of hypertension, coronary heart disease, atrial fibrillation, diabetes mellitus, hyperli- pidemia, previous stroke, stroke subtype, admittance mean blood pressure, admittance blood sugar, hemotocrit, the presence of left ventricle hypertrophy and ejection fraction was recorded for 223 patients with ischemic stroke. The scores for National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin Scale (mRS) and Barthel Index (BI) were recorded at the beginning and at the end of six months. The correlation of these 14 clinical and laboratory parameters with mortality, recurrence and recovery was examined statistically.

Results: Mortality rate was 33%, recurrence rate was 3.8%. Factors related with mortality were age, female gender, coronary artery disease, atrial fibrillation, low ejection fraction, low hematocrit and high admittance blood glucose (p< 0.05). Mortality was signifi- cantly low among patients with hyperlipidemia (p< 0.05). There was no statistically significant correlation between stroke recurrence and any of parameters investigated (p> 0.05). In the multivariate analyses, only, the effect of age, gender and hyperlipidemia on mortality was persisting (p< 0.05). Considering NIHSS, patients with high mean admittance blood pressure, considering mRS and BI younger patients and patients with lacunar infarcts had better recovery levels, while patients with previous strokes had poorer recovery (p< 0.05).

Conclusion: Higher age and high admittance blood sugar were the most important determinants of mortality after ischemic stroke.

Hyperlipidemia reduces the risk of death after stroke probably because of the neuroprotective effects of lipid lowering drugs. None of these parameters clearly affect functional recovery at the end of six month.

Key Words: Ischemic, cerebrovascular disease, prognosis, mortality, recurrence, recovery of function.

(3)

için tam kan say›m›, kan biyokimyas›, böbrek, karaci¤er ve tiroid fonksiyon testleri, elektrokardiyografi ve gerek gö- rüldü¤ünde ritm Holter monitörizasyon, transtorasik veya gerekli oldu¤unda transözefageal veya ajite salinli ekokar- diyografik inceleme, beyin ve boyun BT-MRG veya konvan- siyonel anjiyografi veya karotis-vertebral Doppler ultraso- nografi yap›ld›. ‹skemik inme alt tipi “Causative Classifica- tion System for Ischemic Stroke (CCS)” sistemine göre belirlendi (7,8). Prognozu araﬂt›r›lan faktörlerden ba¤›ms›z olarak daha iyi olmas› beklenen serebral ven trombozu (say›= 24) tan›s› alanlar, intravenöz trombolitik tedavi uy- gulanan (say›= 6) hastalar ve geçici iskemik atak olan hastalar çal›ﬂmaya al›nmad›.

Her hasta için dokuz klinik, befl laboratuvar toplam 14 de¤iflken kaydedildi. Bu de¤iflkenler; yafl, cinsiyet, hipertansiyon, aterosklerotik kalp hastal›¤› (ASKH), atriyal fibrilasyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, eski BDH varl›¤›, inme alt tipi, baflvuru ortalama kan bas›nc›, baflvuru kan flekeri, hematokrit de¤eri, elektrokardiyografi veya transtorasik ekokardiyografi ile saptanan sol ventrikül hipertrofisi (SVHt) varl›¤›, inme semptomlar› bafllad›ktan sonraki 21 gün içinde yap›lan transtorasik ekokardiyografi ile ölçü- len kardiyak ejeksiyon fraksiyonudur. Ortalama kan bas›n- c›: Diyastolik kan bas›nc› + 1/3 nab›z bas›nc› formülüne göre hesapland›. Tüm hastalar, baflvuru ortalama kan ba- s›nc› 120 mmHg ve alt›nda olan hastalar düflük, üzerinde olanlar yüksek kan bas›nc›; baflvuru kan flekeri 180 mg/dL ve alt›nda olanlar normal, üzerinde olanlar yüksek kan flekeri; hematokrit de¤eri %39 ve üzerinde olanlar yüksek, alt›ndakiler düflük hematokrit; kardiyak ejeksiyon fraksiyonu %40 ve alt›nda olanlar düflük, üzerinde olanlar normal ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalar olarak ikiye ayr›ld›

(9-16). Serum LDL düzeyi 130 mg/dL ve üzerinde olan veya baﬂvuru s›ras›nda antihiperlipidemik tedavi alan hastalar›n hiperlipidemisi var kabul edildi (17).

Baflvuru s›ras›ndaki “National Institute of Health Stro- ke Scale (NIHSS)” skoru, varsa infeksiyon, metabolik bozukluklar ve serebral ödem düzeltildikten sonra nörolojik yönden stabil olunan subakut dönemdeki modifiye Rankin skoru (mRS) ve Barthel ‹ndeksi (B‹) puanlar› hesapland›. Al- t›nc› ay›n sonunda hayatta kalan ve rekürren iskemik olay- la karfl›laflmayan hastalar›n nörolojik ve fonksiyonel iyileflme düzeyini belirlemek için mRS, B‹ ve NIHSS skorlar› bir kez daha belirlendi ve hastalar›n inme bafllang›c›nda al›- nan puanlardan ç›kar›larak kantitatif olarak iyileflme düze- yi hesapland›. Global olarak tüm bu ölçekleri içine alacak bir de¤erlendirme için ise; alt› ayl›k sürede mRS’de iki basamak veya daha fazla azalma ya da alt›nc› ay›n sonundaki mRS 0 ya da 1 olan, B‹’de 20 puan ve üzerinde art›fl veya alt›nc› ay›n sonundaki B‹ puan› 100 olan ve NIHSS sko- runda dört puan ve üzerinde azalma veya alt›nc› ay›n sonundaki NIHSS skoru 0-3 aras›nda olan hastalar›n iyi fonksiyonel ve nörolojik düzelme gösterdi¤i kabul edildi. Bu üç

kriterden en az ikisini karﬂ›layan hastalar iyi prognoz gös- teren hastalar grubuna dahil edildi. Alt› ay içindeki rekür- ren iskemik olaylar ve ölümler belirlendi.

Alt› yüz k›rk iki iskemik inme hastas›n›n 389’u çeﬂitli nedenlerle alt› ayl›k izlemde kayboldu. Son analizler alt›

ayl›k izlemine ulaﬂ›labilen toplam 223 hasta ile yap›ld›.

Çal›ﬂma Ondokuz May›s Üniversitesi T›bbi Araﬂt›rmalar Yerel Etik Kurulu taraf›ndan onayland›.

‹statistiksel Analiz

Devaml› de¤iﬂkenlerin normal da¤›l›ma uyup uymad›-

¤› Kolmogorov Smirnov testi ile de¤erlendirildi. Sonlan›m noktalar› ile normal da¤›l›ma uyan devaml› de¤iﬂkenler aras›ndaki iliﬂki student t-testi ile incelendi. Kategorik de-

¤erler ile gruplar aras›ndaki fark›n karﬂ›laﬂt›r›lmas› için ise ki-kare ve Fisher exact test kullan›ld›.

Tek de¤iflkenli (univariate) analizlerde p de¤eri 0.1’den küçük olan de¤iflkenler çok de¤iflkenli (multivariate) analize dahil edildi. Çok de¤iflkenli analizler için lojis- tik regresyon analizi kullan›ld› ve “enter” yöntemi tercih edildi. Anlaml›l›k düzeyi p< 0.05 olarak al›nd›. ‹statistik analizler SPSS (16.0 versiyonu) paket program ile yap›ld›.

BULGULAR

Çal›ﬂmaya dahil edilen 223 hastan›n 128 (%57.40)’i erkek 95 (%42.60)’i kad›nd›. Erkeklerin yaﬂ ortalamas›

60.53 ± 14.13 (20-87), kad›nlar›n yaﬂ ortalamas› 66.09 ± 14.03 (26-91) olarak hesapland›.

Alt› ayl›k mortalite oran› %32.73 (say›= 73), rekürren iskemik inme oran› ise %3.58 idi (say›= 8). Ölen 73 hasta- n›n yafl ortalamas› 69.90 ± 11.76 (30-91), alt› ay sonunda hayatta kalan hastalar›n yafl ortalamas› 59.49 ± 14.21 (20- 87) idi. Ölen hastalar›n yafl› istatistik olarak anlaml› düzey- de yüksekti (p< 0.01). Altm›fl befl yafl›ndan küçük hastalarda ölüm oran› %16.07 iken, 65 yafl ve üzerindekilerde bu oran %49.55’e ç›k›yordu. Ölen hastalar›n 32 (%43.84)’si erkek, 41 (%56.16)’i kad›nd›. Kad›nlarda mortalite erkek- lere göre anlaml› olarak daha fazlayd› (p< 0.05). Rekür- rens ile yafl aras›nda istatistiki anlaml› bir iliflki saptanmad›

(p> 0.05). Alt› ayl›k rekürrens ve fonksiyonel iyileﬂme oranlar› erkek ve kad›nlar aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k göstermiyordu (p> 0.05) (Tablo 1).

‹skemik BDH’den sonraki alt› ayda mortalite üzerine inme alt tipinin, eski inme öyküsü olmas›n›n, eﬂlik eden ASKH ve atriyal fibrilasyon olmas›n›n istatistiksel olarak anlaml› etkisinin oldu¤u görüldü (p< 0.05). Laküner infarkt›

olan 17 olgunun hiçbiri alt› ay içinde ölmezken (%0), en yüksek mortalite kardiyoembolik inmelerde görüldü (%43). Ejeksiyon fraksiyonu %40 ve alt›nda olanlarda, hematokrit de¤eri %39’un alt›nda olanlarda, baﬂvuru kan ﬂe- keri 180 mg/dL’nin üzerinde olanlarda alt› ayl›k mortalite istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksekti (p< 0.05).

(4)

Tablo 1.Araflt›r›lan klinik ve laboratuvar faktörlerle alt›nc› ay sonundaki NIHSS, mRS ve B‹ puanlar›ndaki iyileflme düzeyleri, mortalite ve iskemik inme rekürrensi aras›ndaki iliflki NIHSS > 3 düzelme B‹ > 15 düzelme mRS > 2 düzelme ya da son ya daya da ‹yi prognozNIHSS < 3son B‹ > 90son mRS < 2RekürrensMortalite Yafl < 6570/92 (%76)**73/92 (%79)76/92 (%83)*50/92 (%54)**3/112 (%3)18/112 (%16)** ≥ 6527/51 (%53)**35/51 (%68)33/51 (%65)*15/51 (%29)**5/111 (%5)55/111 (%50)** Cinsiyet Erkek 63/92 (%68)68/92 (%74)72/92 (%78)47/92 (%51)5/128 (%4)32/128 (%25)* Kad›n34/51 (%67)40/51 (%78)37/51 (%73)18/51 (%35)3/95 (%3)41/95 (%43)* Hipertansiyon Var 71/108 (%66)80/108 (%74)78/108 (%72)46/108 (%43)7/177 (%4)63/177 (%36) Yok26/35 (%74)28/35 (%80)31/35 (%89)19/35 (%54)1/46 (%2)10/46 (%22) Atriyal fibrilasyon Var18/26 (%69)22/26 (%85)17/26 (%65)11/26 (%42)1/54 (%2)27/54 (%50)** Yok79/117 (%67)86/117 (%74)92/117 (%79)54/117 (%37)7/169 (%4)46/169 (%27)** Hiperlipidemi Var 39/62 (%63)46/62 (%74)45/62 (%73)28/62 (%45)6/85 (%7)18/85 (%21)* Yok58/81 (%72)62/81 (%77)64/81 (%79)37/81 (%46)2/138 (%2)55/138 (%40)* Aterosklerotik kalp hastal›¤› Var 18/32 (%56)22/32 (%69)21/32 (%66)12/32 (%38)3/65 (%5)30/65 (%46)* Yok79/111 (%71)86/111 (%77)88/111 (%79)53/111 (%43)5/158 (%3)43/158 (%27)* Sol ventrikül hipertrofisi Var 22/31 (%71)23/31 (%74)25/31 (%81)14/31 (%45)2/41 (%5)8/41 (%20) Yok73/108 (%68)82/108 (%76)81/108 (%75)49/108 (%45)5/132 (%4)20/132 (%15) Diabetes mellitus Var 29/43 (%67)33/43 (%77)31/43 (%72)22/43 (%51)1/68 (%1)24/68 (%35) Yok68/100 (%68)75/100 (%75)78/100 (%78)43/100 (%43)7/155 (%4)49/155 (%32) Eski inme Var 4/11 (%36)*8/11 (%73)4/11 (%36)*3/11 (%27)2/28 (%7)15/28 (%54)* Yok93/132 (%70)*100/132 (%76)105/132 (%80)*62/132 (%47)6/195 (%3)58/195 (%30)* Alt tip BDA29/48 (%60)33/48 (%69)37/48 (%77)*16/48 (%33)*3/62 (%5)11/62 (%18)* KE30/46 (%65)36/46 (%78)29/46 (%63)*19/46 (%41)*4/87 (%5)37/87 (%43)* Lak15/17 (%88) 15/17 (%88)16/17 (%94)* 11/17 (%64)*0/17 (%0)0/17 (%0)* Di¤er23/32 (%71)24/32 (%75)27/32 (%84)*19/32 (%59)*1/32 (%3)25/57 (%44)* Baflvuru ortalama kan bas›nc› ≤ 120 mmHg61/99 (%61)67/99 (%67)*72/99 (%72)42/99 (%42)4/139 (%3)36/139 (%26) > 120 mmHg16/22 (%73)20/22 (%91)*16/22 (%73)10/22 (%45)3/40 (%7)16/40 (%40)

(5)

Beklenmedik flekilde hiperlipidemisi olan hastalarda alt› ay- l›k mortalite oran› anlaml› derecede düflüktü (p< 0.05). Di- abetes mellitus, hipertansiyon ve SVHt varl›¤›n›n, baflvuru kan bas›nc›n›n mortaliteyle iliflkisi bulunamad› (p> 0.05) (Tablo 1).

Cinsiyet, yafl, atriyal fibrilasyon, ASKH, hiperlipidemi, inme alt tipi, eski inme öyküsü, ejeksiyon fraksiyonu, hematokrit, kan flekeri çok de¤iflkenli analize yerlefltirildi¤inde sadece yafl›n, baflvuru kan flekerinin 180 mg/dL’nin üzerinde olmas›n›n ve hiperlipidemi varl›¤›n›n alt› ayl›k mortalite ile istatistiksel anlaml› iliflkisi devam ediyordu (p<

0.05) (Tablo 2).

De¤erlendirmeye al›nan faktörler olan yaﬂ, cinsiyet, hipertansiyon, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, ASKH, hiperlipidemi, inme öyküsü varl›¤›, inme alt tipi, SVHt var- l›¤›, kardiyak ejeksiyon fraksiyonu, serum hematokrit de-

¤eri, baflvuru ortalama kan bas›nc› ve kan flekerinden hiç- birisinin alt› ayl›k iskemik inme rekürrensi ile istatistiksel anlaml› iliflkisi saptanmad› (p> 0.05) (Tablo 1).

Alt› ayl›k izlemde NIHSS skoru yönünden iyileflme üzeri- ne etkisi olan tek faktör baflvuru kan bas›nc›yd›. Baflvuru s›- ras›nda ölçülen ortalama kan bas›nc› 120 mmHg ve üzerin- de olan hastalarda alt›nc› ay›n sonunda NIHSS skorlar›na üç puan üzerinde art›fl veya alt›nc› ay›n sonunda 3 ve alt›nda NIHSS skoruna sahip olma oran› istatistiksel olarak anlaml›

düzeyde fazlayd› (p< 0.05) (Tablo 1). Bu anlaml›l›k çok de-

¤iﬂkenli analizde ortadan kalk›yordu (p> 0.05) (Tablo 2).

Alt› ay sonundaki fonksiyonel iyileflme düzeyini belirlemek için B‹ göz önüne al›nd›¤›nda, düzelme üzerine etkili faktörler yafl, eski inme öyküsü ve inme alt tipi olarak bulundu (p< 0.05). Altm›fl befl yafl›n alt›ndaki hastalarda alt›

ay sonunda B‹’de en az 20 puanl›k düzelme veya son B‹

skorunun 100 olma oran› istatistiksel olarak anlaml› dü- zeyde fazlayd›. Bu oran daha önceden inme geçiren hastalarda ise anlaml› olarak daha azd›. B‹, de¤erlendirme kri- teri olarak al›nd›¤›nda laküner infarktlarda iyileflme seviye- sinin en iyi, kardiyoembolik inmelerde ise en kötü oldu¤u görülüyordu (Tablo 1). Çok de¤iflkenli analizlerde sadece inme alt tipi ve eski inme öyküsünün iyileflmeye etkisi anlaml›l›¤›n› sürdürüyordu (p< 0.05). Hipertansiyonu olanlarda da çok de¤iflkenli analizde B‹ de¤erlendirildi¤inde iyileflme daha az olmaktayd› (p< 0.05) (Tablo 2).

‹zlem süresinin sonunda günlük yaflam aktivitelerini tam ba¤›ms›z durumda sürdürebilen (mRS 0-1) veya mRS’de 2 puan ve üzerinde düzelme olan hastalar›n ora- n› 65 yafl›n alt›ndakilerde ve laküner infarkt› olan hastalarda istatistiksel olarak anlaml› düzeyde fazlayd› (p< 0.05) (Tablo 1). Çok de¤iflkenli analizlerde yafl›n etkisi anlaml›l›-

¤›n› kaybediyordu (p> 0.05) (Tablo 2).

B‹, mRS ve NIHSS skorlar›n›n en az ikisinde kabul edi- lebilir düzeyde iyileflme göz önüne al›nd›¤›nda ise sadece Tablo 1.Araflt›r›lan klinik ve laboratuvar faktörlerle alt›nc› ay sonundaki NIHSS, mRS ve B‹ puanlar›ndaki iyileflme düzeyleri, mortalite ve iskemik inme rekürrensi aras›ndaki iliflki (devam›) NIHSS > 3 düzelme B‹ > 15 düzelme mRS > 2 düzelme ya da son ya daya da ‹yi prognozNIHSS < 3son B‹ > 90son mRS < 2RekürrensMortalite Baflvuru kan flekeri ≤ 180 mg/dL80/118 (%67)90/118 (%76)90/118 (%76)53/118 (%45)7/174 (%4)50/174 (%29)* > 180 mg/dL17/25 (%68)18/25 (%72)19/25 (%76)12/25 (%48)1/49 (%2)23/49 (%47)* Hematokrit < 3936/55 (%65)42/55 (%76)39/55 (%71)19/55 (%35) 2/96 (%2)39/96 (%41)* ≥ 3961/88 (%69)66/88 (%75)70/88 (%79)46/88 (%52)6/127 (%5)34/127 (%27)* Ejeksiyon fraksiyonu ≤ %407/10 (%70)7/10 (%70)7/10 (%70)2/10 (%20)1/18 (%6)7/18 (%39)* > %4087/128 (%68)97/128 (%76)98/128 (%77)61/128 (%48)5/156 (%3)23/156 (%15)* *p< 0.05. **p< 0.01. NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale, mRS: Modifiye Rankin Skalas›, B‹: Barthel ‹ndeksi.

(6)

65 yafl›n üzerindekilerde ve eskiden inme geçirmifl olanlarda iyileflmenin az oldu¤u görülüyordu (p< 0.05) (Tablo 1).

Ancak çok de¤iflkenli analizde yafl›n ve eski inme öyküsü- nün bu etkisi ortadan kalk›yordu (p> 0.05) (Tablo 2). Cin- siyetin, efllik eden hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, hiperlipidemi, ASKH, diabetes mellitus ve SVHt varl›¤›n›n, baflvuru kan flekeri, serum hematokrit de¤eri ve kardiyak ejeksiyon franksiyonunun iskemik BDH’den sonraki alt›nc› ayda mRS, B‹ veya NIHSS skorlar› ile ölçülen iyileflme üzerine istatistiksel olarak anlaml› düzeyde bir etkisi yoktu (p> 0.05) (Tablo 1).

TARTIﬁMA

Akut koroner sendromun tersine, inmelerin ço¤u mortal de¤ildir. ‹skemik BDH’nin neden oldu¤u as›l toplumsal problem ölümden ziyade yaratt›¤› özürlülüktür. ‹nme geçi- ren hastalar›n yaklafl›k üçte biri ölürken, üçte biri bir y›l sonunda sakat durumdad›r (1). ‹nmeden sonra cevaplanma- s› gereken en önemli sorular hastan›n yaflay›p yaflamaya- ca¤›, yaflarsa iyileflip iyileflmeyece¤i, kendi bafl›na hayat›n›

idame ettirip ettiremeyece¤i veya felcin tekrarlay›p tekrar- lamayaca¤›d›r. Bu bilginin ideal olarak içinde hastal›k ﬂid- deti, komorbid durumlar ve iyi tan›mlanm›ﬂ sosyodemog- rafik özellikler ile ilgili verileri de bulunduran standart tan›

kriterleri ile yap›lm›fl, genifl toplum tabanl› çal›flmalardan ç›kar›lmas› gereklidir. Orta Karadeniz Bölgesi’nde yap›lan

bu hastane kaynakl›, tek merkezli, retrospektif çal›ﬂmada iskemik BDH’den sonra alt› ayl›k prognozu belirleyen klinik veya laboratuvar faktörlerin belirlenmesi amaçlanm›ﬂt›r.

Dünyan›n de¤iﬂik co¤rafyalar›nda, de¤iﬂik sosyoekono- mik seviyelerde iskemik BDH’ye ba¤l› ölüm oranlar› farkl›

rapor edilmifltir. ‹skemik BDH’den sonraki mortalite yedin- ci günde %7, birinci ayda %14-25 iken, bu oran ilk y›l›n sonunda %27-33, ikinci y›lda %35’e ç›kmaktad›r (18-23). ‹n- me geçiren hastalar›n yaklafl›k yar›s› befl y›l sonunda ölür- ler (22). Ayn› flehirde yaflayan farkl› ›rklarda bile prognoz farkl› olabilmektedir. Örne¤in; Londra’da zencilerde inme sonras› mortalite beyazlara göre daha yüksek, Çin’de ise flehir merkezlerinde yaflayanlarda inmeden sonraki üçün- cü y›lda mortalite oran› sadece %29 bulunmufltur (4,24).

2000’li y›llar›n bafl›ndan itibaren inmeye ba¤l› mortalite oran› Bat› Avrupa ülkelerinde azalma göstermifltir, ama bu azalma inme geçiren hastalar›n say›s›nda azalmaya de¤il, mortal seyreden inme olgular›n›n say›s›n›n azalmas›na ba¤l›d›r (25). Üçüncü basamak sa¤l›k hizmeti veren hasta- nemize baflvuran iskemik beyin damar hastalar›nda ise al- t› ayl›k ölüm oran› ise Perth Toplum ‹nme Projesi’ndekine çok benzer flekilde %33 bulunmufltur (20).

Beklenece¤i gibi ileri yafltaki insanlarda iskemik BDH’nin mortal seyretme olas›l›¤› daha yüksektir. Verile- rimiz 60 yafl›n üzerindeki her bir dekad için ölüm riskinin Tablo 2. Çok de¤iflkenli analiz sonuçlar›nda Odds oranlar›

NIHSS > 3 düzelme B‹ > 15 düzelme mRS > 2 düzelme

ya da son ya da ya da

‹yi prognoz NIHSS < 3 son B‹ > 90 son mRS < 2 Mortalite

‹leri yaﬂ (≥ 65) 2.224 0.598 1.894 0.468 0.073*

Cinsiyet 0.595 0.394

Hipertansiyon 1.863 3.654* 0.909

Atriyal fibrilasyon 3.014 0.593 1.193

Hiperlipidemi 0.991 3.359*

Aterosklerotik kalp 1.552 0.525 1.116 0.327

hastal›¤›

Diabetes mellitus 1.267

Eski inme 3.478 5.196* 0.614 0.343

‹nme alt tipi

Büyük damar hastal›¤› 0.225 1.216 0.240 2.000 0.998

Kardiyoembolizm 0.321 1.152 0.095* 3.456* 0.998

Lakün 0.245 3.282 0.314 4.005* 0.998

Baﬂvuru ortalama 0.674 3.643

kan bas›nc›

Baﬂvuru kan ﬂekeri 0.227*

Hematokrit 1.794 0.607

Ejeksiyon fraksiyonu 0.283 0.857

* p< 0.05.

(7)

yaklafl›k %15 oran›nda artt›¤›n› gösterdi. Yaflla inmeye ba¤l› ölümler aras›ndaki iliflki bu kadar kesinken, cinsiyet ile mortalite aras›ndaki iliflki ise karmafl›kt›r (3,24,26- 28). Avrupa ülkelerinde ve Japonya’da inme erkeklerde kad›nlara göre yaklafl›k iki kat daha fazla görülmektedir, ancak mortalite kad›nlarda dört kat daha yüksektir (25,27,29). Di¤er taraftan daha az geliflmifl Do¤u Avru- pa ülkelerinde inmeye ba¤l› mortalite erkeklerde alt› kat daha yüksektir (25). Bizim hastalar›m›zda da t›pk› yük- sek ekonomik flartlara sahip Bat› Avrupa ve Asya ülkele- rinde oldu¤u gibi kad›nlarda iskemik BDH’den sonra mortalite daha fazla bulunmufltur. Ancak hastalar›n sos- yoekonomik flartlar›n›n, gelir düzeylerinin araflt›r›lmas›

bu çal›ﬂman›n kapsam›nda de¤ildir.

Çal›flmam›z›n sonuçlar› yaflla birlikte mortalite üzerine etkili bir di¤er faktörün de komorbid kardiyak hastal›klar oldu¤unu ortaya koymufltur. Atriyal fibrilasyon varl›¤›n›n mortaliteyi art›rd›¤› görüldü. Atriyal fibrilasyonu olan hastalar hem daha ileri yafltad›r hem de infarktlar› daha bü- yüktür. Atriyal fibrilasyon, ASKH ya da konjestif kalp yet- mezli¤i olan inmeli olgularda erken dönemde mortalite bu iki nedenle daha yüksektir (9,21,22,28-30). Araflt›rmam›z- da ejeksiyon fraksiyonu %40 alt›nda olan hastalarda iskemik BDH sonras› ölüm oran› 2.6 kat daha yüksek, öykü- sünde ASKH bulunanlarda da iskemik inmeden sonraki al- t› ayda ölüm oran› 1.7 kat yüksek bulunmufltur. Bu komorbid durumlar›n çok de¤iflkenli analizde mortalite üzerine etkilerinin ortadan kalkmas›, tek bafl›na yafl›n bu kardiyak patolojilerden daha güçlü bir prognostik belirleyici oldu¤u- nu göstermifltir. Di¤er taraftan hem kronik hem de baflvuru s›ras›ndaki tansiyon yüksekli¤inin mortaliteye etkisinin olmad›¤› görüldü.

‹nmeden sonraki erken dönemdeki mortalite 2/3 ora- n›nda inmenin kendisine ba¤l›d›r (20). ‹nmeden sonra geç dönemde ölüm riskini art›ran faktörlerden biri de daha ön- ce inme geçirmiﬂ olmakt›r (20). Sonuçlar›m›za göre, eski inme öyküsü varl›¤›, BDH’den sonra mortalite riskini 1.8 kat art›rmaktad›r.

Daha önce yay›nlanm›fl baz› veriler de yafl ve kardiyak patolojiler yan›nda diabetes mellitus varl›¤›n›n da inmeden sonra mortalite riskini art›rd›¤›n› gösterir. Ancak çal›flma- m›zda diabetes mellitus ve mortalite aras›nda anlaml› bir iliflki gözlemlenmemifltir. Ancak baflvuru s›ras›ndaki hi- pergliseminin, çok de¤iflkenli analizlerde yaflla birlikte en önemli prognostik belirteç oldu¤u görülmüfltür. Mevcut li- teratürde baflvuru kan flekerinin yüksek olmas›n›n, hem di- yabetik hem de nondiyabetik hastalarda ölüm riskini art›r- d›¤›n› gösteren veriler göze çarpmaktad›r (30-33). Hiperg- lisemi anaerobik metabolizma, laktik asidoz ve serbest oksijen radikallerinin sal›n›m›na yol açarak beyin dokusu üze- rine do¤rudan toksik etki yarat›r. Penumbradaki hücresel asidoz art›nca, penumbradaki nöronlar h›zl›ca nekroza gi- der. Bu da iskemik inmeden sonra prognozun kötü olma-

s›na neden olur (12,31). Hiperglisemik inme hastalar›nda, sistemik komplikasyonlar ve diyabetin yaratt›¤› infeksiyo- na yatk›nl›k, eﬂlik eden böbrek ve iç organ aterosklerozu nedeniyle de mortalite daha yüksek olabilir.

‹nme alt tipi mortalite aç›s›ndan oldukça önemli bir be- lirleyicidir (5,23,34). Sacco laküner infarktlarda ayl›k %4.3, y›ll›k %13.0 oran›nda mortalite tan›mlam›ﬂt›r (35). Ancak bizim hasta grubumuzda, laküner infarktl› olgularda alt›

ayl›k izlemde ölüm görülmemifl, di¤er taraftan en yüksek ölüm oran› kardiyoembolik inmelerde görülmüfltür. Erken dönemde ölüme yol açacak ek kardiyak patolojiler yan›n- da kalp kaynakl› embolilerle oluflan serebral iskemi boyutunun da büyük olmas›, santral nedenlere ba¤l› ölüm oranlar›n› art›rabilir. Ama çok de¤iflkenli analizde kardiyo- embolizmin bu etkisinin kayb›, ileri yafl ile örtüflmesine ba¤lanabilir.

Hiperlipidemi iskemik inme s›kl›¤›n› art›ran bir risk fak- törüdür (2). Mevcut literatürde hiperlipidemi ile mortalite aras›nda bir iliflki bildirilmemektedir (5,21). Çal›flmam›zda ise hiperlipidemi varl›¤›nda iskemik BDH sonras›ndaki ölüm oran›n›n düflük oldu¤u bulunmufltur. Hiperlipidemisi olan hastalarda saptanan alt› ayl›k ölüm oran›ndaki bu dü- flüklük, sadece LDL düzeyi yüksek olan hastalar›n de¤il, inme öncesinde hiperlipidemi nedeniyle statin kullanmakta olan hastalar›n da bu gruba dahil edilmesinden ve bu hastalar›n nöroprotektif etkilerinin oldu¤u öne sürülen antihiperlipidemik ilaçlar kullanmalar›yla birlikte çoklu risk fak- törlerinin t›bbi izlem ve tedavi alt›nda olmas›ndan kaynak- lan›yor olabilir (36).

Anemisi olan hastalarda hem birinci ay hem de birinci y›- l›n sonunda prognoz kötü olmaktad›r. Anemi varl›¤› inmeden sonraki mortalite oran›n› hafif olarak art›rmaktad›r. Ay- r›ca hemoglobin de¤eri çok yüksek veya çok düflük hastalarda da prognoz kötü olmaktad›r (37). Hematokriti düflük olan kad›nlarda inme sonras› mortalite daha fazla olmakta- d›r (14). Yüksek hematokrit düzeylerinin, kan viskozitesini art›rarak, düflük hematokrit düzeylerinin ise beyne oksijen transportunu azaltarak, reperfüzyonu azalt›p, penumbra dokusunun nekrotik hale geçmesini kolaylaflt›rarak, iskemik inmeden sonra kötü prognoza neden oldu¤u düflünülebilir (38-40). Çok de¤iflkenli analizlerde etkisi ortadan kalksa da çal›flmam›zda anemisi olanlarda iskemik BDH sonras› morta- litenin daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r.

BDH’den sonra klinik ve fonksiyonel iyileflme üzerine etki eden faktörler yafl, cinsiyet, infarkt boyutu, inmeden önceki düflük fiziksel aktivite, daha önceden BDH geçirmifl olmak, inme alt tipi, efllik eden kardiyak patolojiler, baflvuru kan flekeri ve kan bas›nc›d›r (5,18,24,27,29,31,33,34,41- 45). ‹nmeden sonra ortaya ç›kan özürlülük ve handikap B‹

ve mRS ile belirlenir. Çal›flmam›zda, klinik iyileflme üzerine en belirgin etki gösteren parametrelerin yafl ve daha önce- den geçirilmifl BDH oldu¤u ortaya ç›kt›. Bu iki fonksiyonel

(8)

skor ve nörolojik muayene bulgular›n› temel alan NIHSS skorlar› göz önüne al›nd›¤›nda, hayatta kalan hastalar ara- s›nda, alt›nc› ay›n sonunda fonksiyonel iyileflme ve yaflam›- n› ba¤›ms›z olarak devam ettirebilme oran›n›n 65 yafl›n üzerindekilerde ve daha önce BDH geçirmifl olanlarda en az oldu¤u görüldü. BDH’den sonraki klinik ve fonksiyonel iyileflmenin nas›l gerçekleflti¤i net olarak bilinmemektedir.

Temel mekanizma özetle inmeden sonraki günler-haftalar içinde nöronal plastisite vas›tas›yla lezyon d›fl›nda kalm›fl sa¤lam nöronlar›n, fonksiyonunu yitiren nöronlar›n ifllevini üstlenmeye bafllamas›d›r. Yafll› beyinlerde olas›l›kla nöro- nal plastisite kapasitesinin düflük olmas›, eskiden BDH ge- çiren hastalarda baflka serebral lezyonlar nedeniyle nöro- nal plastisiteye u¤rayacak nöron rezervuar›n›n düflük olmas›, muhtemelen, çal›flmam›zda buldu¤umuz sonuçlar›

ortaya ç›karmaktad›r.

B‹ ve mRS skorlar› göz önüne al›nd›¤›nda klinik iyileﬂ- meye inme alt tipinin, NIHSS skorlar› de¤erlendirmeye al›nd›¤›nda baﬂvuru kan bas›nc›n›n etkili oldu¤u görüldü.

‹skemik BDH’den sonra prognozun laküner infarktlarda en iyi oldu¤u bilinir (34). Çal›ﬂmam›zda da alt› ay sonunda en iyi klinik ve fonksiyonel iyileﬂme gözlenen, nörolojik handi- kab›n en az oldu¤u hastalar laküner infarkt› olan hastalar- d›r. Bu küçük lezyon boyutunun bir sonucudur.

Mevcut literatürdeki baz› çal›flmalarda yüksek baflvuru kan bas›nc›n›n BDH’den sonraki fonksiyonel iyileflmeyi kötü- lefltirdi¤i, baz› çal›flmalarda da düflük kan bas›nc› de¤erleri- nin fonksiyonel kötüleflmeye yol açt›¤› bildirilmektedir (10,44-47). Bizim hasta popülasyonunda ise ortalama kan bas›nc› 120 mmHg üzerinde olanlarda alt› aydaki NIHSS skorlar›nda üç puan ve üzerinde düzelme oran›n›n, NIHSS skoru 3’ün alt›na inenlerle birlikte anlaml› olarak daha fazla oldu¤u bulunmufltur. ‹nmeden sonraki birinci haftada kan bas›nc› spontan olarak düfler ve hastalar›n üçte ikisinde inmeden önceki düzeyine gelir (48). Akut dönemdeki yüksek kan bas›nc› iyileflmeden sorumlu penumbra dokusunun bes- lenmesini yeterli düzeyde tutabiliyor ve kan bas›nc› düflük hastalarda infarkt hacmi geniflleyerek fonksiyonel ve klinik iyileflmenin yetersiz olmas›na yol aç›yor olabilir.

Rekürrens iskemik inme sonras› hayatta kalan hastalar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (5). Bü- yük, prospektif, toplum temelli çal›flmalarda, iskemik inme rekürrensinin, ilk 30 günde %1.7-4, ilk y›lda %6-13 aras›n- da de¤iflti¤i gösterilmifltir. Kümülatif riskin befl y›l içerisin- de %19-42 oldu¤u bildirilmektedir (5,22,30). Alt›nc› ayda rekürrens oran› ise 5.1 ile 11.1 aras›nda de¤iflmektedir (34,49). Hastanemizde izlenen 223 hasta aras›nda ise alt›

ayl›k rekürrens oran› %3.6 olmufltur. Bu düflük oran çal›flmam›z›n hastane kay›tlar› baz al›narak yap›lm›fl retrospektif tasar›m›ndan kaynaklanabilir. Rekürren iskemik inme geçirmifl ve bu nedenle baflka merkezlere baflvuran veya hayat›n› kaybeden hastalar olabilir. Kendi veri taban›m›z-

daki bilgilere göre ise bu alt› ayl›k rekürrens ile incelenen klinik ve laboratuvar parametrelerinin hiçbirisiyle bir korelasyon bulunamam›flt›r. Halbuki çok daha fazla hasta içe- ren çal›flmalarda hipertansiyon, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, hiperlipidemi, inme alt tipi, efllik eden kognitif bozukluklar, yüksek akut faz reaktanlar› gibi de¤iflik para- metreler rekürren inme ile iliflkili bulunmufltur (5,21,22,30,34,50,51). Ad› geçen bu faktörlerin bizim hasta popülasyonumuzda rekürrens ile korelasyon göster- memesinin nedeni olas›l›kla iskemik BDH alt› ay içinde tek- rarlayan çok az say›da hasta bulunmas›d›r.

KAYNAKLAR

1. Rothwell PM. The high cost of not funding stroke research: a comparison with heart disease and cancer. Lancet 2001;357:1612-6.

2. Biller J, Love BB, Schneck MJ. Vascular diseases of the nervous system. In: Bradley WG, Daroff BR, Fenichel GM, Jankovic J (eds). Neurology in Clinical Practice. 5^thed. Philadelphia: But- terworth Heinemann/Elsevier, 2008:1165-70.

3. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 up- date: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:480-6.

4. Jiang B, Wang WZ, Wu SP, Du XL, Bao QJ. Effects of urban community intervention on 3-year survival and recurrence after first-ever stroke. Stroke 2004;35:1242-7.

5. Rundek T, Sacco LR. Outcome following stroke. In: Mohr JP, Choi D, Grotta JC, Weir B, Wolf PA (eds). Stroke: Pathophysi- ology, Diagnosis, and Management. 4^th ed. Philadelphia:

Churchill Livingstone, 2004:35-57.

6. Dennis MS, Burn JPS, Sandercock PAG, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long term survival after first ever stroke: the Ox- fordshire Community-Based Stroke Project. Stroke 1993;24:796- 800.

7. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Smith WS, Sorensen AG, et al. An evidence-based causative classification system for acu- te ischemic stroke. Ann Neurol 2005;58:688-97.

8. Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System.

Stroke 2007;38:2979-84.

9. Broderick JP, Phillips SJ, O'Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP. Re- lationship of cardiac disease to stroke occurrence, recurrence, and mortality. Stroke 1992;23:1250-6.

10. Carlberg B, Asplund K, Hagg E. The prognostic value of admis- sion blood pressure in patients with acute stroke. Stroke 1993;24:1372-5.

11. Castillo J, Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M, Davalos A.

Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome.

Stroke 2004;35:520-6.

12. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and di- abetic patients. Stroke 2001;32:2426-32.

(9)

13. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Fur- lan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart As- sociation/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurolo- gists. Stroke 2007;38:1655-711.

14. Sacco S, Marini C, Olivieri L, Pistoia F, Carolei A. Contribution of hematocrit to early mortality after ischemic stroke. Eur Ne- urol 2007;58:233-8.

15. Loh E, Sutton MS, Wun CC, Rouleau JL, Flaker GC, Gottlieb SS, et al. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myo- cardial infarction. N Eng J Med 1997;336:251-7.

16. Hays AG, Sacco RL, Rundek T, Sciacca RR, Jin Z, Liu R, et al. Left ventricular systolic dysfunction and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. Stroke 2006;37:1715-9.

17. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primary prevention of Ischemic Stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Associati- on Stroke Council: Circulation 2006;113:e873-923.

18. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Anderson CS.

Long-term disability after first-ever stroke and related prognos- tic factors in the Perth Community Stroke Study, 1989-1990.

Stroke 2002;33:1034-40.

19. Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Anderson C.

Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first- ever stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke 2004;35:731-5.

20. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, An- derson CS, et al. Five-year survival after first-ever stroke and re- lated prognostic factors in the Perth Community Stroke Study.

Stroke 2000;31:2080-6.

21. Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year. Stroke 2003;34:122-6.

22. Petty GW, Brown RD, Whismant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wi- ebers DO. Survival and recurrence after first cerebral infarction:

a population-based study in Rochester, Minnesoto, 1975 thro- ugh 1989. Neurology 1998;50:208-16.

23. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU. Epidemiology of ischemic stroke subtypes ac- cording to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long- term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke 2001;32:2735-40.

24. Wolfe CD, Corbin DO, Smeeton NC, Gay GH, Rudd AG, Hennis AJ, et al. Poststroke survival for black-Caribbean populations in Barbados and South London. Stroke 2006;37:1991-6.

25. Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H, Mähönen M, Tuomilehto J, Asplund K. Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MONICA Project. Stroke 2003;34:1833-40.

26. Elneihoum AM, Göransson M, Falke P, Janzon L. Three-year survival and recurrence after stroke in Malmö, Sweden: an analysis of stroke registry data. Stroke 1998;29:2114-7.

27. Kojima S, Omura T, Wakamatsu W, Kishi M, Yamazaki T, Iida M, et al. Prognosis and disability of stroke patients after 5 ye- ars in Akita, Japan. Stroke 1990;21:72-7.

28. Saxena R, Lewis S, Berge E, Sandercock PA, Koudstaal PJ. Risk of early death and recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the International Stroke Trial. Stroke 2001;32:2333-7.

29. Fukuda M, Kanda T, Kamide N, Akutsu T, Sakai F. Gender dif- ferences in long-term functional outcome after first-ever ische- mic stroke. Intern Med 2009;48:967-73.

30. Sacco RL, Shi T, Zamanillo MC, Kargman DE. Predictors of mor- tality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study. Ne- urology 1994;44:626-34.

31. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Willi- ams LS, et al. Acute blood glucose level and outcome from isc- hemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology 1999;52:280-4.

32. Baird T, Parsons MW, Barter PA, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, et al. The influence of diabetes mellitus and hyperglycemia on stroke incidence and outcome. J Clin Neuros- cience 2002;9:618-36.

33. Stöllberger C, Exner I, Finsterer J, Slany J, Steger C. Stroke in diabetic and non-diabetic patients: course and prognostic value of admission serum glucose. Ann Med 2005;37:357-64.

34. Petty GW, Brown RD, Whismant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wi- ebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of functional outcome, survival and recurrence. Stroke 2000;31:1062-8.

35. Sacco S, Marini C, Totaro R, Russo T, Cerone D, Carolei A. A population-based study of the incidence and prognosis of lacu- nar stroke Neurology 2006;66:1335-8.

36. Wood WG, Eckert GP, Igbavboa U, Müller WE. Statins and ne- uroprotection: a prescription to move the field forward. Ann N Y Acad Sci 2010;1199:69-76.

37. Tanne D, Molshatzki N, Merzeliak O, Tsabari R, Toashi M, Schwammenthal Y. Anemia status, hemoglobin concentration and outcome after acute stroke: a cohort study. BMC Neurol 2010;10:22.

38. Ay H, Dalkara T. ‹skemik penumbra ve terapötik zaman aral›¤›- n› etkileyen faktörler. Balkan S (editör). Serebrovasküler Hasta- l›klar. Ankara: Güneﬂ Kitabevi Yay›nlar›, 2005:29-37.

39. Moustafa RR, Baron JC. Pathophysiology of ischemic stroke: in- sights from imaging, and implications for therapy and drug dis- covery. Br J Pharmacol 2008;153(Suppl 1):44-54.

40. Allport LE, Parsons MW, Butcher KS, MacGregor L, Desmond PM, Tress BM, et al. Elevated hematocrit is associated with re- duced reperfusion and tissue survival in acute stroke. Neuro- logy 2005;65:1382-7.

41. Hankey GJ, Davis SJ, Stewart-Wynne EG, Chakera TM. Cranial CT scan appearances that correlate with patient outcome in acute stroke. Clin Exp Neurol 1987;23:71-4.

42. Thijs VN, Lansberg MG, Beaulieu C, Marks MP, Moseley ME, Al- bers GW. Is early ischemic lesion volume on diffusion-weighted imaging an independent predictor of stroke outcome? A mul- tivariable analysis. Stroke 2000;31:2597-602.

43. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Less KR. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Re- sults of a long-term follow up study. BMJ 1997;314:1303-6.

44. Tanne D, Kasner SE, Demchuk AM, Koren-Morag N, Hanson S, Grond M, et al. Markers of increased risk of intracerebral he- morrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen ac- tivator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the Multicenter rt-PA Stroke Survey. Circulation 2002;105:1679-85.

(10)

45. Stead LG, Gilmore RM, Decker WW, Weaver AL, Brown Jr RD.

Initial emergency department blood pressure as predictor of sur- vival after acute ischemic stroke. Neurology 2005;65:1179-83.

46. Ahmed N, Wahlgren N. High initial blood pressure after acute stroke is associated with poor functional outcome. J Intern Med 2001;249:467-73.

47. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, Synetos A, Manios E, et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med 2004;255:257-65.

48. Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA; IST Colla- borative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the In- ternational Stroke Trial. Stroke 2002;33:1315-20.

49. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, An- derson CS, et al. Long-term risk of first recurrent stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke 1998;29:2491-500.

50. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neuma- ier S, et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001;32:2559-66.

51. Di Napoli M, Papa F, Villa Pini Stroke Data Bank Investigators:

inflammation, haemostatic markers, and antithrombotic agents in relation to long-term risk of new cardiovascular events in first-ever ischemic stroke patients. Stroke 2002;33:1763-71.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Levent Güngör

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›

55139 Samsun/Türkiye E-posta: ligungor@omu.edu.tr

geliﬂ tarihi/received 28/10/2010 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 01/12/2010