İlk Semptomunu Sinir Sistemi Tutulumu ile Gösteren Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu
Acquired Immune Deficiency Syndrome Showing Its First Symptom with Nervous System Involvement
Zeynep Ünlütürk1, Eylem Değirmenci1, Selda Sayın Kutlu2
1Pamukkale Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Denizli, Türkiye
2Pamukkale Üniversitesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Denizli, Türkiye
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu günümüzde artan sıklıkla görülmekte ve klinik prezentasyon çeşitliliği tanıyı güçleştirmektedir. Virüs direkt etki veya fırsatçı enfeksiyonlar yolu ile tüm sinir sisteminde nörolojik tutulum yapabilmektedir. HIV ilişkili nörokognitif hastalık, HIV ensefalopatisi, HIV ilişkili vakuoler miyelopati ve distal simetrik polinöropati nörolojik tutuluma bağlı tablolardan bazılarıdır. Bu makalede, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Kliniği’ne başvuran, ilk semptomlarını nörolojik sistem tutulumu ile gösteren ve HIV tanısı alan hastaların sunulması ve nörolojik tutulum özelliklerinin detaylandırılarak, literatür ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: HIV ensefalopatisi, serebral toksoplazmoz, progresif multifokal lökoensefalopati
Human immunodeficiency virus (HIV) infection is increasingly common today and the diversity of its clinical presentation makes the diagnosis difficult. The virus can cause neurologic involvement in the entire nervous system through direct action or opportunistic infections. HIV-associated neurocognitive disease, HIV encephalopathy, HIV-associated vacuolar myelopathy, and distal symmetric polyneuropathy are some of the neurologic involvements. The aim of this article was to present patients who were admitted to Pamukkale University Hospital, Neurology Clinic with neurologic symptoms as the first clinical evidence of HIV infection, and to compare their patterns of neurologic involvement with patterns in the literature.
Keywords: HIV encephalopathy, cerebral toxoplasmosis, progressive multifocal leukoencephalopathy
Öz
Abstract
Giriş
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu günümüzde artan sıklıkla görülmekte ve klinik prezentasyon çeşitliliği tanıyı güçleştirmektedir. Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği sendromu (AIDS) tanılı hastalarda nörolojik komplikasyonlar %40-50 oranında görülür ve hastaların %10’unda ilk yakınma ve bulgular sinir sistemi ile ilişkilidir. Otopsi serilerinde ise santral sinir sistemi tutulum oranları %75-90 arasında değişmektedir (1).
Virüs direkt etki veya fırsatçı enfeksiyonlar yolu ile tüm sinir sisteminde nörolojik tutulum yapabilmektedir. HIV ilişkili nörokognitif hastalık, HIV ile ilişkili nörokognitif bozukluk (HAND), HIV ilişkili vakuoler miyelopati ve distal simetrik polinöropati nörolojik tutuluma bağlı tablolardan bazılarıdır.
Serebral toksoplazmoz, progresif multifokal lökoensefalopati
(PML), kriptokok enfeksiyonu, cytomegalovirus (CMV) enfeksiyonu, santral sinir sistemi tüberkülozu, nokardiya enfeksiyonu, santral sinir sistemi lenfoması HIV ile enfekte hastalarda görülen fırsatçı enfeksiyonlar ve kanserlerdir (2).
Bu makalede, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi’ne başvuran, ilk semptomlarını nörolojik sistem tutulumu ile gösteren ve HIV tanısı alan hastaların sunulması ve nörolojik tutulum özelliklerinin detaylandırılarak literatür ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Kırk dört yaşında erkek hasta nefrolitiazis operasyonu sonrası, son üç aydır ara ara olan yaklaşık beş saniye süren nerede olduğunu bilememe ve kulaklarda uğultu yakınmaları
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Zeynep Ünlütürk, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Denizli, Türkiye Tel.: +90 536 669 02 90 E-posta: zeynepunluturk@gmail.com ORCID: orcid.org/0000-0003-3236-6712
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 15.05.2019 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 18.01.2020
©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.
ile nöroloji polikliniğine başvurdu. Ameliyat sırasında hipoksi öyküsü olmayan hastanın şikayetlerine bir hafta önce konuşmada peltekleşme ve bilinç bulanıklığı eklenmişti. Hasta ensefalopati etyolojisi araştırılmak üzere nöroloji servisine yatırıldı.
Hastanın ateşi yoktu, vital bulguları stabildi ve nörolojik muayenede apati dışında patoloji saptanmadı. Başlangıçta normal olan beyaz küre sayısında takip sırasında düşme ve aynı zamanda lenfopeni saptandı. Karaciğer fonksiyon testlerinde ılımlı yükseklik dışında biyokimya tetkikleri normal sınırlarda idi. Elektroensefalografi (EEG) incelemesi normaldi.
Nöropsikolojik test bataryasında (NPT) dikkat ve bellekte bozulma saptandı. Beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG) her iki serebral hemisfer frontal ve pariyetal bölgelerde posterior kesimlerin görece korunduğu periventriküler alandan subkortikal beyaz cevhere dek uzanan T2A ve fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) hiperintens sinyal değişiklikleri saptandı (Resim 1).
Hastaya lomber ponksiyon (LP) yapıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) direkt mikroskobik incelemesinde, gram ve giemsa boyalı incelemelerde, biyokimyasal incelemede, BOS kültürü ve BOS serolojisinde patoloji saptanmadı. Hastaya 1 gr/gün metilprednisolon tedavisi başlandı ve olası vaskülitik ve enfeksiyöz süreçlerin ekartasyonu için hastanın kanından ANA, ANA profili, anti-dsDNA, antifosfolipid antikor, antikardiyolipin antikor, anti beta-2 glikoprotein, lupus antikoagülanı, romatoid faktör, C3, C4, direkt ve indirekt coombs, Brucella, Borrelia, herpes antikorları, VDRL, HIV ve hepatit seroloji testleri gönderildi.
Anti-HIV antikor ve HIV antijen testi pozitif saptanan hasta, HIV’le ilişkili nörokognitif bozukluk tanısı ile enfeksiyon hastalıklarına devredildi. HIV RNA 348,000 kopya/ml, CD4 sayısı 2 hücre/ml olan hastaya antiretroviral tedavi (ART) olarak emtrisitabin ve tenofovir disoproksil fumarat (TDF) 200/245 mg/
gün ve Dolutegravir 50 mg/gün başlandı. Pneumocystis carini pnömonisi (PCP) ve Toxoplazma gondii (T. gondii) profilaksisi için trimetoprim sulfametaksazol (TMP-SXT) ve mycobacterium avium complex (MAC) profilaksisi için azitromisin verildi. Göz muayenesinde CMV retiniti saptanmadı. ART’si düzenlenen hasta şikayetlerinin gerilemesi üzerine enfeksiyon hastalıkları polikliniğinden takip edilmek üzere taburcu edildi.
Olgu 2
Konuşma bozukluğu ve sağ kolda güç kaybı ile başvurduğu dış merkezde intrakraniyal kitle nedeniyle opere edilen 42 yaşında erkek hasta, doku örneğinde T. gondii takizoitlerinin görülmesi, T. gondii polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) pozitif gelmesi ve istenen HIV testinin pozitif saptanması üzerine hastanemize sevk edildi.
Hastanın nörolojik muayenesinde dizartri ve sağ santral fasial paralizi tespit edildi, ancak motor veya duyu defisit yoktu.
Rutin laboratuvar incelemelerinde hafif C-reaktif protein yüksekliği dışında patoloji saptanmadı. Hepatit markerları negatif, anti-Toksoplasma IgG ve anti-CMV IgG pozitif saptandı. Kontrastlı kraniyal MRG’de sağda bazal ganglionlar düzeyinde postoperatif değişiklikler ile ilişkili olup sağ lateral ventriküle de açılan, periferal silik kontrast tutulumu gösteren, difüzyon ağırlıklı serilerde periferal patolojik difüzyon kısıtlılığına neden olan hiperintens lezyonların ve sağda orta serebellar pedinkül düzeyinde santrali T2A hipointens, periferi T2A ve FLAIR hiperintens, difüzyon ağırlıklı serilerde patolojik difüzyon kısıtlılığına neden olan, kontrast tutulumu göstermeyen lezyonların toksoplazma ensefaliti ile uyumlu olabileceği düşünüldü (Resim 2).
Hastada HIV RNA 72500 kopya/ml ve CD4 sayısı 16 hücre/
ml olarak saptandı. ART olarak TDF-embrisitabin ve dolutegravir başlandı. Toksoplazma ensefaliti için TMP-SXT tedavisi ve MAC için profilaksi başlandı.
Kendi isteği ile taburcu olan hastanın kontrollerinde tedavi uyumunun iyi olmadığı görüldü. Hasta 11. günde tekrar yatırıldı.
Takipleri esnasında hastanın konuşması ve genel durumu kötüleşti.
Kan kültürlerinde üreme olmayan hastaya LP yapıldı. BOS mikroskobik incelemesinde hücre görülmedi, BOS kültüründe üreme olmadı, PZR ile bakılan viral (Epstein-Barr virus, CMV, Adenovirus, Herpes Simplex virus 1-2, Varisella Zoster virus, Enterovirus, Human Herpes virus 6-7) ve bakteriyel (Hemofilus influenza, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae) menenjit panelleri negatif bulundu. BOS glukozu 62 mg/dl ve BOS proteini 153 mg/dl saptandı. BOS’de aside dirençli basil saptanmadı ve BOS M. tuberculosis PZR’de negatif bulundu.
Tüberküloz kültüründe üreme olmadı. Paraparezi gelişen hastanın kontrastlı kraniyal MRG’si tekrarlandı, EMG ve spinal MRG
Resim 1. Olgu 1; HIV ile ilişkili nörokognitif bozukluk; kontrastlı kraniyal MRG’de FLAIR hiperintens sinyal değişiklikleri HIV: İnsan immün yetmezlik virüsü, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme, FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery
planlandı. Hastanın önceki MRG’si ile yapılan karşılaştırma sonucunda sağ serebellar hemisferde izlenen T2A hiperintens görünümün büyüdüğü anlaşıldı (Resim 3).
Bilinç ve solunumunda bozulma olan hasta entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı. Nötropenik olan ve hiponatremi
gelişen hastanın antibiyoterapi ve ART tedavisine devam edildi.
Mekanik ventilatöre bağlı takip edilen hasta takibinin beşinci gününde eksitus oldu.
Resim 2. Olgu 2; HIV (+) olguda Toksoplazma ensefaliti (kontrastsız FLAIR ve kontrastlı kesitler) HIV: İnsan immün yetmezlik virüsü, FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery
Resim 3. Olgu 2; sağ serebellar hemisferdeki lezyon boyutlarında büyüme (kontrastsız FLAIR ve kontrastlı kesitler) FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery
Olgu 3
Otuz iki yaşında erkek hasta baş ağrısı, baş dönmesi ve halsizlik nedeniyle acil servise başvurdu. Muayenesi olağandı, rutin kan tetkiklerinde patoloji saptanmadı. Beyin tomografisinde serebellar kitle saptanan hasta beyin cerrahisi servisine yatırıldı. Cerrahi öncesi hazırlık sürecinde HIV testi pozitif saptanan hastanın kraniyal MRG’si çekildi (Resim 4). Bilateral serebral hemisferde kortikal-subkortikal yerleşimli, bilateral bazal gangliyonlar ve talamuslarda, her iki serebellar hemisferde T2A/FLAIR sekanslarda santrallerinde hipointens alanları bulunan, periferal yaygın hiperintens ödeme sahip olan çok sayıda lezyon izlendi. Difüzyon kısıtlılığı ve halka tarzı kontrastlanma gösteren lezyonlar MR spektroskopi ile daha ayrıntılı incelendi ve artan lipit-laktat piki sebebiyle nörotoksoplazmozis ön planda düşünüldü (Resim 5).
Hasta AIDS ve serebral toksoplazmozis ön tanısı ile enfeksiyon hastalıkları servisine devredildi. HIV RNA: 1,109,000 kopya/ml ve CD4 T lenfosit sayısı 8/mm3 idi.
Kuantiferon testi pozitifti. Anti-Toksoplazma IgG pozitif saptandı. Hastaya toksoplazma ensefaliti tedavisi için TMP-SXT başlandı. Beyin ödemi için de steroid ve mannitol verildi. ART olarak TDF + embricitabine ve dolutegravir başlandı. Hastanın akciğer bulguları nedeniyle hastaya tüberküloz tedavisi başlandı.
Göz muayenesinde CMV retiniti saptanması nedeniyle gansiklovir verildi. Lezyon boyutları ve vazojenik ödemde gerileme olan hasta poliklinikten takip edilmek üzere yatışının 11. günü taburcu edildi (Resim 6).
Olgu 4
Kırk iki yaşında kadın hasta, bir hafta önce sol bacağında başlayıp sağ bacak ve kola yayılan ilerleyici kas güçsüzlüğü
nedeniyle nöroloji kliniğine başvurdu. Diğer fizik muayene bulguları normal olan hastanın nörolojik muayenesinde sağ üst ve alt ekstremite kas gücü 4/5, sol alt ekstremite kas gücü 3/5, sol üst ekstremite kas gücü ise tamdı. Duyu muayenesi olağandı, derin tendon refleksleri alınıyordu. Elektromiyografi incelemesinde tibial ve ulnar motor sinir distal latansları uzundu ve ileti hızları yavaştı. Tibial F-yanıtı latansı uzun saptandı. Sural duyusal sinirler bilateral uyartılamadı. Üst ve alt ekstremitelerin etkilendiği akut demiyelinizan sensorimotor polinöropati saptanan hasta Guillain- Barre sendromu ön tanısı ile nöroloji servisine yatırıldı.
Hastaya kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi ve 0,4 gr/kg/gün dozunda intravenöz immünoglobulin tedavisi başlandı.
Hastaya herniasyon riski nedeniyle LP yapılamadı. BT’de görülen multipl, periferi kontrast tutan ve ödemli lezyonların daha net değerlendirilebilmesi için kontrastlı kraniyal ve spinal MRG çekildi. Spinal MRG’ler normaldi, kraniyal MRG’de periferi kontrast tutan santrali kistik-nekrotik, multipl T2 hiperintens lezyonlar görüldü (Resim 7).
Rutin kan tetkiklerinde patoloji saptanmayan hastadan enfeksiyöz belirteçler gönderildi. Anti-Toxoplazma IgG, Anti-HIV, CMV IgG pozitiflikleri saptanan hasta serebral toksoplazmoz ön tanısı ile enfeksiyon hastalıklarına devredildi.
Antiödem tedavi ve ART başlandı. Diğer fırsatçı enfeksiyonlar araştırıldı. CD4 T lenfosit sayısı 169 hücre/ml ve HIV RNA 466,000 kopya/ml olarak saptandı. Hastaya toksoplazma ensefaliti açısından TMP-SXT başlandı. ART olarak TDF + embrisitabin ve dolutegravir başlandı. Tedavi sonrası lezyonlarda gerileme olan hasta poliklinikten takip edilmek üzere taburcu edildi (Resim 8).
Resim 4. Olgu 3; serebral toksoplazmoz olgusu; FLAIR MRG görüntüleri MRG: Manyetik rezonans görüntüleme, FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery
Olgu 5
Yirmi sekiz yaşında erkek hasta, başvurusundan 15 gün önce başlayan her iki göz görmede azalma, sağ kol ve bacakta güçsüzlük yakınmaları ile değerlendirildi. Nörolojik muayenesinde sağ santral fasiyal paralizi, sağ hemiparezi saptandı. Sağ üst ekstremite kas gücü 1/5 ve sağ alt ekstremite kas gücü 3/5 idi. Sağ tarafta Babinski bulgusu pozitifti. Görme azlığı olan hastanın direkt ve indirekt ışık refleksleri pozitifti ve göz dibi bakısı olağandı. Görme keskinliği muayenesi hasta uyumsuzluğu nedeniyle yapılamadı.
Retinit bulgusuna rastlanmadı. Kraniyal görüntülemelerinde her iki hemisfer lateral ventrikül komşuluğunda bazal gangliyonlar düzeyinde ve sol frontal lob verteks düzeyinde kontrast tutulumu göstermeyen BT’de hipodens, MRG’de T2 hiperintens alanlar saptandı (Resim 9). Lezyonlar PML ile uyumlu bulundu. HIV antikoru pozitif olan hasta enfeksiyon hastalıkları tarafından değerlendirildi. Ateş yüksekliği olan hastadan rutin kan tetkikleri ve kan, idrar, balgam kültürleri gönderildi. CD4 T lenfosit sayısı 36 hücre/ml ve HIV RNA 1,110,000 kopya/ml olarak saptandı.
Resim 5. Olgu 3; Serebral toksoplazmoz olgusu; difüzyon MRG (üstte) ve MR spektroskopi görüntüleri (altta) MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
Resim 6. Olgu 3; Serebral toksoplazmoz tedavi sonrası lezyonların FLAIR görüntüleri FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery
Hasta tüberküloz açısından değerlendirildi. ART olarak TDF + embricitabine ve dolutegravir verildi ve kandida özofajiti saptanan hastaya antifungal tedavi başlandı. PCP ve T. gondii profilaksisi verildi. Göz muyanesinde CMV retini saptanmadı.
Hastaya mirtazapin başlandı. Tedavisinin yirminci günündeki HIV-RNA 102 kopya/ml ve CD4+ T-lenfosit sayısı 5 hücre/ml olarak saptandı. Mevcut tedavi ile sağ ekstremite hareketleri arttı, kas gücü 4/5 olarak saptandı. Klinik durumda düzelme gözlenen hasta taburcu edildi. İlaçlarını düzenli kullanmaması, oral alım azlığı nedeniyle yaklaşık iki hafta sonra genel durum bozukluğu ile yoğun bakıma yatan hastada solunum arresti gelişti ve hasta eksitus oldu.
Tartışma
HIV hem santral sinir sistemini, hem de periferik sinir sistemini tutan nörotropik bir virüstür. Erken dönemde aseptik menenjit, grip benzeri tablo, subakut dönemde polinöropati, geç dönemde ise koagülopati, ilaçların toksik etkisi ve/veya fırsatçı enfeksiyonlara bağlı nöropatoloji görülebilir. En sık karşılaşılan nörolojik komplikasyonlar; fokal kitle etkisi (toksoplazma ensefaliti, primer santral sinir sistemi lenfoması), PML’ye bağlı multifokal demiyelinizasyon, ensefalit ve menenjittir (1,2).
Kliniğimizde de takip edilen beş hastanın üçünde serebral toksoplazmoz, birinde HIV ile ilişkili nörokognitif bozukluk, diğerinde de PML saptanmıştır. Sunduğumuz birinci olgu nefrolitiazis operasyonu sonrası gelişen konfüzyon, ikinci olgu
Resim 7. Olgu 4; Serebral toksoplazmoz; FLAIR (üstte) ve postkontrast (altta) MRG görüntüleri FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
Resim 8. Olgu 4; Serebral toksoplazmoz tedavi sonrası FLAIR MRG FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
konuşma bozukluğu, üçüncü olgu başağrısı ve baş dönmesi, dördüncü olgu polinöropati ve beşinci olgu görme bozukluğu ve sağ hemiparezi nedeni ile başvurmuş olup hastaların ilk başvuru yakınması nörolojik belirti ve bulgulardır.
HIV ile ilişkili nörokognitif bozukluklar, yüksek etkili ART (HAART) verilen HIV’li hastaların yaşam süresinin uzaması ile artan sıklıkta görülmektedir (3). HIV ile ilişkili nörokognitif bozuklukların ciddi formları HAART ile azalmış olsa da, HAART öncesi dönemde CD4 lenfosit sayısı 200/mm3’ün altında iken görüldüğü düşünülen nörokognitif bozuklukların artık CD4 lenfosit sayısı veya BOS HIV RNA konsantrasyonu ile ilişkili olmaksızın görüldüğü bilinmektedir (4). HIV’in santral sinir sistemini tutmasına bağlı kimi hastada hafif bir bilişsel bozukluk görülürken, kimi hastada demans tablosu ortaya çıkar.
Hastalığın prevalansı %7 olup otopsi serilerinde bu oran %70’lere çıkabilmektedir (5). Klinik sinsi seyirlidir ve erken dönemde hafif bellek bozuklukları, dikkati toplamada güçlük, psikomotor retardasyon görülürken; geç dönemde fırsatçı enfeksiyonların eklenmesine bağlı olarak ataksi, parezi ve nöropati tabloları görülür. Psikiyatrik bulgular sıklıkla eşlik ettiği için hastalar yanlış olarak depresyon tanısı alabilir (6). Ayırıcı tanı için mutlaka NPT yapılması gerekir.
Sunulan birinci olguda başvuru sırasında apati dışında nörolojik muayene bulgusu olmamasına rağmen NPT sonucunda dikkat ve bellekteki bozulma ortaya konulmuştur. Nefrolitiazis operasyonu sonrası ortaya çıkan konfüzyon tablosuyla hasta üremik ensefalopati ön tanısı ile yatırılmış, metabolik ensefalopatinin en sık sebebi olan üremik ve hepatik ensefalopati açısından öncelikli değerlendirilmiş; laboratuvar testleri ve EEG’nin normal çıkması üzerine diğer metabolik ve enfeksiyöz süreçler araştırılmıştır.
HAND için özellikli görüntüleme bulgusu olmadığı gibi kraniyal MRG’de, serebral atrofiye ek olarak, birinci hastada olduğu gibi sınırları keskin olmayan, simetrik ve hiperintens beyaz cevher lezyonları izlenebilir. BOS’de hafif protein artışı ve lenfositik pleositoz görülebilse de; ilk hastamızda BOS bulguları normal saptanmıştır (7). HIV’in kan beyin bariyerini geçerek santral sinir sistemine ulaşması HAND’ye sebep olmaktadır.
Bu nedenle tedavide BOS’si iyi geçen ve santral sinir sisteminde terapötik düzeye ulaşan antiretroviraller tercih edilmelidir (8,9).
Santral sinir sistemi fırsatçı enfeksiyonları yeni virüs enfeksiyonundan çok latent virüsün reaktivasyonu ile olur.
Toksoplazma ensefaliti HIV ile enfekte hastada, AIDS seyri sırasında %7-15 oranında görülür. En erken ve en sık görülen belirti baş ağrısı olup bunu konfüzyon, letarji ve ateş izler. Hastaların
%65’inde konuşma bozukluğu, parezi, nöbet gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Bildirilen hastalarımız içerisinde ikinci hasta konuşma bozukluğu, üçüncü hasta baş ağrısı ve dördüncü hasta parezi yakınması ile başvurmuştur.
Serebral toksoplazmozun kraniyal görüntülemesinde özellikle bazal gangliyonlar ve kortikomedüller bileşkede halka tarzı kontrast tutan, çoğunlukla multipl ve çevresine ödem etkisi yapan lezyonlar görülür. Lezyonların görüntülemesinde kraniyal MRG, BT’ye göre üstündür (10). Kesin tanı beyin biyopsisi ile konulsa da klinik pratikte belirtilen şikayetlere eşlik eden görüntüleme bulguları, kan ve/veya BOS’ta mikroorganizma ya da geçirilmiş enfeksiyonun gösterilmesi ile tanı konur.
Serebral toksoplazmoz ayırıcı tanısında primer santral sinir sistemi lenfoması mutlaka akla gelmelidir. Görüntüleme yüksek oranda serebral toksoplazmoz ile benzerlik gösterse de primer santral sinir sistemi lenfomasında lezyon çoğunlukla tek, görece Resim 9. Olgu 5; Progresif multifokal lökoensefalopati (PML); MRG T2 sekansı (üstte) ve kraniyal BT (altta)
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme, BT: Bilgisayarlı tomografi
daha büyük ve soliddir. Buna rağmen AIDS’li hastada gelişen santral sinir sistemi lenfomasında lezyonlar multisentrik olabilir, hatta toksoplazmoza benzer şekilde halka tarzı kontrastlanma görülebilir. Böyle durumlarda MR spektroskopi yardımcı olacaktır. Serebral toksoplazmoz tanılı üçüncü hastada olduğu gibi lipit-laktat pikinde artış görülürken, lenfomada belirgin kolin pikine ılımlı derecede lipit-laktat artışı eşlik eder.
Serebral toksoplazmoz tedavisinde ilk seçenek primetamin olup sulfadiazin ve lökoverin idame tedavisi olarak uygulanır (11).
Bazı serilerde TMP-SXT ile de iyi yanıt alındığı belirtilmektedir (12,13). Biz de hastalarımıza, diğer tedavilerin ülkemizde bulunmaması nedeniyle, TMP-SXT verdik ve iki hastamızda iyi yanıt aldık. Ancak daha önce kitle rezeksiyonu yapılan ve tedavi uyumsuzluğu olan ikinci hastamız eksitus olmuştur.
PML AIDS’li hastaların %4’ünde, bir insan polyomavirüsü olan JC virüs (JCV) reaktivasyonuna bağlı görülür. Sinsi başlayan, giderek ilerleyen fokal nörolojik bulgular (hemiparezi, hemianopsi, dismetri, ataksi gibi) ile karakterizedir. Kraniyal MRG’de tipik olarak kontrast tutmayan, ödem etkisi olmayan, bilateral ve asimetrik demiyelinizan lezyonlar görülür. Klinik bulgular ve radyolojik görüntüleme bulguları tanı için yeterli olsa da PZR ile BOS’de JCV DNA’nın gösterilmesiyle tanı doğrulanır (14). PML tedavisinde çeşitli antiviraller denense de net bir fikir birliğine varılamamış olup ortalama sağ kalım süresi 1-6 aydır.
Beşinci hastada klinik ve görüntüleme bulguları ile tanı konmuş, tedavi başlanmış ancak hasta uyumsuzluğu nedeniyle LP yapılıp tanı doğrulanamamıştır.
HIV tanılı hastalarda bazen ilk belirti olarak distal simetrik nöropati, kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropati ve ganglionörit görülebilir. HIV duyusal nöropatisi ağrılıdır. Bazen ART’ye bağlı ortaya çıkar. Demiyelinizan polinöropati subakut gelişir ve klinik dördüncü hastada olduğu gibi Guillain-Barre sendromuna benzer. Guillain-Barre sendromunda tanı yüksek ölçüde klinik ile konulsa da hızlı ilerleyen ekstremite güçsüzlüğü olan hastalarda santral sinir sistemi patolojileri, toksik, iatrojenik ve enfeksiyöz sebepler mutlaka araştırılmalıdır. Böyle durumlarda LP yapılarak albuminositolojik disosiasyon varlığını araştırmak, elektrofizyolojik incelemeler ve MRG destekleyici olacaktır.
Dördüncü hastada EMG destekleyici olsa da kraniyal MRG’de izlenen lezyonlar tanıya yönlendirmiştir.
HIV nöropatisi için net bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan antikonvülzan, antidepresan ve analjezik ilaçlar kullanılabilir (15).
Sonuç olarak HIV hem santral, hem periferik sinir sistemini tutup her türlü nörolojik hastalığı taklit edebilir. Hastalar kliniğe baş ağrısı, görme bozuklukları, parezi, ataksi, hızlı ilerleyen demans ve nöropati gibi çok çeşitli tablolarla başvurabilir.
Hastaların yaklaşık %10’unda nörolojik tutulum ilk bulgu olduğu için, ilk tanı nöroloji kliniklerinde konabilmektedir.
Tanısı netleştirilemeyen hastalarda prevalansı giderek artan HIV mutlaka akla gelmelidir.
Etik
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Veri Toplama veya İşleme: S.S.K., Analiz veya Yorumlama:
E.D., Literatür Arama: Z.Ü., Yazan: Z.Ü.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Siddiqi OK, Agnihotri S, Koralnik IJ. Neurologic diseases caused by human immunodeficiency virus type 1 and opportunistic infections. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2014:1690-1706.
2. Góngora-Rivera F, Santos-Zambrano J, Moreno-Andra de T, Calza daLópez P, SotoHernández JL. The clinical spectrum of neurological manifestations in AIDS patients inMexico. Arch Med Res 2000;31:393-398.
3. Wojna V, Skolasky RL, Hechavarria R, et al. Prevalence of human immunodeficiency virus-associated cognitive impairment in a group of Hispanic women at risk for neurological impairment. J Neurovirol 2006;12:356-364.
4. Dore GJ, McDonald A, Li Y, Kaldor JM, Brew BJ, National HIV Survelillance Committee. Marked improvement in survival following AIDS dementia complex in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003;17:1539-1545.
5. Budka H. Human immunodeficiency virus (HIV)-induced disease of the central nervous system: pathology and implications for pathogenesis. Acta Neuropathol Berl 1989;77:225-236.
6. Portegies P, Enting RH, de Gans J, et al. Presentation and course of AIDS dementia complex: 10 years of follow-up in Amsterdam, The Netherlands.
AIDS 1993;7:66-675.
7. Simpson DM, Berger JR. Neurologic manifestations of HIV infection. Med Clin North Am 1996;80:1363-1394.
8. McArthur JC, Brew BJ, Nath A. Neurological complications of HIV infection. Lancet Neurol 2005;4:543-555.
9. Ntshangase S, Mdanda S, Naicker T, Kruger HG, Govender T, Baijnath S. Rilpivirine as a potential candidate for the treatment of HIV-associated neurocognitive disorders (HAND). Journal of Molecular Histology 2019;50:295-303.
10. Levy RM, Mills CM, Posin JP, Moore SG, Rosenblum ML, Bredesen DE. The efficacy and clinical impact of brain imaging in neurologically symptomatic AIDS patients: a prospective CT/MRI study. J Acquir Immune Defic Syndr 1990;3:461-471.
11. Guideline for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. 2016. Available from: URL: https://
aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf
12. Torre D, Casari S, Speranza F, et al. Randomized trial of trimethoprim- sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346-1349.
13. Duval X, Pajot O, Le Moing V, et al. Maintenance therapy with cotrimoxazole for toxoplasmic encephalitis in the era of highly active antiretroviral therapy.
AIDS 2004;18:1342-1344.
14. Koralnik IJ. Neurology 1999;52:253-260 De Luca A. AIDS 2008;22:1759- 1767.
15. Schütz S, Robinson-Papp J. HIV Related neurophaty- current perspectives.
HIV-AIDS (Auckl) 2013;5:243-251.
