Olgu Sunumu / Case Report
DO I:10.4274/tnd.2020.04864 Turk J Neurol 2020;26:346-348
Yıldığan ve ark.; Tromboliz Sonrası Anjiyoödem
İnsular Korteks İskemisi Olan Hastada İntravenöz Doku Plazminojen Aktivatörü Sonrası Gelişen Orolingual Anjiyoödem:
Olgu Sunumu
Orolingual Angioedema After Intravenous Tissue Plasminogen Activator in a Patient with Insular Cortex Ischemia: A Case Report
Aydın Talip Yıldoğan1, Fettah Eren2, Şerefnur Öztürk1
1Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
2Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konya, Türkiye
346
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Aydın Talip Yıldoğan, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Tel.: +90 507 103 31 95 E-posta: yildoganaydintalip@gmail.com ORCID: orcid.org/0000-0002-9482-6203
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 05.12.2019 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 31.03.2020
©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.
Akut iskemik inmede intravenöz doku plazminojen aktivatörü (tPA) sekelsiz sağkalım oranını artırmaktadır. Artan tPA kullanımı ile bu tedavinin komplikasyonları ve yönetimi daha önemli hale gelmiştir. Seksen yaşında erkek hasta 3 saat önce ani başlayan konuşma bozukluğu ve sağ kolda güç kaybı nedeniyle başvurdu.
Manyetik rezonans görüntülemede sol insular kortekse uyan lokalizasyonda akut iskemi saptandı. İnfüzyonun 30. dakikasında dilde ve dudakta şişkinlik, konuşurken zorlanma ve seste kabalaşma gözlendi. Hafif solunum sıkıntısı saptandı. Orolingual anjiyoödem tanısı konuldu. Tedavi sonrası hasta tamamen düzeldi.
Anjiyoödem tPA’nın nadir ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit edici bir komplikasyonudur. Bu klinik semptomun hızlı bir şekilde tanınması ve tedavi edilmesi gerekir. Bu nadir komplikasyonun özellikle iskemik alanın lokalizasyonu ile ilişkisinin ortaya konulması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: İntravenöz tromboliz, inme, insula, anjiyoödem
Intravenous tissue plasminogen activator (tPA) increases survival rates without sequelae in acute ischemic stroke. Complications and management of this treatment have become more important with the increasing use of tPA. An 80-year-old male patient was admitted with a sudden-onset speech disorder and loss of strength in his right arm, which started 3 hours ago. Magnetic resonance imaging revealed acute ischemia localized in the left insular cortex. Lip and tongue swelling, difficulty in speaking, and deepening in voice were observed in the 30th minute of infusion. There was mild respiratory distress. Orolingual angioedema was diagnosed. He completely recovered after treatment. Angioedema is a rare but potentially life-threatening complication of tPA. When this clinical symptom occurs, it should be recognized and treated quickly. This report aims to reveal the relationship of this rare complication with the localization of the ischemia.
Keywords: Intravenous thrombolysis, stroke, insula, angioedema
Öz
Abstract
Giriş
İntravenöz (İV) doku plazminojen aktivatörü (tPA) akut iskemik inme tanılı uygun hastalarında semptomların başlangıcından itibaren ilk 4,5 saat içinde uygulanabilen önemli bir tedavi seçeneğidir. İV tPA’nın yararı zamana bağlı olduğundan, hastalara mümkün olduğu kadar erken saatlerde tedavi vermek gerekmektedir (1). Akut serebral iskemide İV tPA sekelsiz sağkalım oranını artırdığından son yıllarda başlıca tedavilerden biri haline gelmiştir (2). İskemik inmede artan tPA kullanımıyla bu tedavinin komplikasyonları ve yönetimi daha anlaşılır hale gelmiştir (3). Tedavinin en korkulan komplikasyonu intrakraniyal kanamadır. Daha az bilinen, ancak aynı zamanda
potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyonu da anjiyoödemdir (4).
Bu yazıda akut iskemik inmede tPA uygulamasından sonra orolingual anjiyoödem gelişen bir olgu takdim etmekteyiz. Bu nadir komplikasyonun özellikle iskemik alanın lokalizasyonu ile ilişkisinin ortaya konulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Kasım 2019’da, 80 yaşında erkek hasta 3 saat önce ani başlayan konuşma bozukluğu ve sağ kolda güç kaybı nedeniyle başvurdu. Özgeçmişinde koroner arter hastalığı mevcuttu. Bu sebeple asetilsalisilik asit 100 mg/gün ve klopidogrel 75 mg/
Turk J Neurol 2020;26:346-348 Yıldığan ve ark.; Tromboliz Sonrası Anjiyoödem
347 gün kullanmaktaydı. Günde 20 adet olmak üzere 60 yıldır
sigara kullanmaktaydı. Nörolojik muayenesinde bilinci açıktı, konuşması dizartrikti. Kraniyal sinir defisiti saptanmadı.
Serebellar testler normaldi. Sağ üst ekstremitede kas gücü 4/5 olup diğer ekstremitelerde motor defisit yoktu. Babinski belirtisi yoktu. Derin tendon refleksleri bilateral hipoaktifti.
Laboratuvar incelemelerinde lökosit: 7,51 103/mm3 (3,91- 10,9), hemoglobin (hg): 9,9 g/dl (13,5-16,9), platelet: 362 103/ mm3 (150-450), uluslararası düzeltme oranı: 0,9 (0,8-1,2), glukoz: 99 mg/dl (74-106), üre: 48 mg/dl (17-43), kreatinin:
1,08 mg/dl (0,81-1,44), aspartat aminotransferaz: 18 U/l (0-50) ve alanin aminotransferaz: 11 U/l (0-50) bulundu. Semptomların başlamasından 2,5 saat sonra dış merkezde çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde (BT) intraserebral hemoraji saptanmadı, sol insüler kortekste hipodens alan ile uyumlu görüntü mevcuttu (Resim 1).
Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede sol insular kortekse uyan lokalizasyonda hiperintensite, görünüşteki difüzyon katsayısı (ADC) haritasında hipointensite belirlendi (Resim 2A, 2B).
Mevcut bulgular ile hastada akut iskemik inme düşünüldü.
Hastanın kan basıncı 170/100 mmHg ve kan şekeri 123 mmol/l olarak saptandı. Hasta ve yakınları bilgilendirilerek onlardan yazılı ve sözlü tedavi kabul onamı alındı. İV tPA açısından kontraendike olabilecek tüm durumlar değerlendirildi. İnme semptomlarının başlamasından 3,5 saat sonra hastaya İV tPA (alteplaz) başlandı.
Seksen kg ağırlığında olan hastaya 7,2 mg alteplaz İV puşe olarak uygulandı. Kalan 64,8 mg infüzyon şeklinde başlandı.
İnfüzyonun 30. dakikasında hastada dilde ve dudakta şişkinlik, konuşurken zorlanma ve seste kabalaşma gözlendi. Hastanın hafif solunum sıkıntısı bulunmaktaydı. Orolingual anjiyoödem tanısı konulan hastada İV tPA tedavisi sonlandırıldı. Antihistaminik, kortikosteroid ve epinefrin uygulandı. Otuz dakika sonra semptomlar tamamen düzeldi.
Tartışma
İskemik inmede uygun hastalarda İV tPA etkili bir tedavi olduğu kadar komplikasyonları açısından da dikkat edilmesi gereken bir tedavi yöntemidir. Tedavi komplikasyonları intrakraniyal kanama, sistemik kanama, immünolojik komplikasyonlar, hipotansiyon ve miyokard rüptürü olmak üzere başlıca 5 ana kategoride sınıflandırılabilir (5).
İmmünolojik bir komplikasyon olan anjiyoödem hastaların
%1,3-5,1’inde meydana gelir (4). Anjiyoödem, enflamatuvar mediyatörlere bağlı artan vasküler geçirgenliğin bir sonucu olarak intrasellüler sıvının interstisyel dokulara hareket etmesinden kaynaklanır. Anjiyoödemin alerjik reaksiyonlar ve non-steroid antienflamatuvar ilaçlar ile ilişkili mast hücre aracılı; anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve C1 inhibitör yetmezliği ile ilişkili bradikinin aracılı; idiyopatik
Resim 1A, B. Beyin bilgisayarlı tomografi: Hemoraji düşündüren hiperdens alan yok. İnsular alanda erken iskemi ile uyumlu hafif ödem ve asimetri mevcut
Resim 2. A) Beyin difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme: Sol insular kortekse uyan lokalizasyonda hiperintensite, B) görünüşteki difüzyon katsayısı haritasında aynı lokalizasyonda hipointensite mevcut
Turk J Neurol 2020;26:346-348 Yıldığan ve ark.; Tromboliz Sonrası Anjiyoödem
348
anjiyoödem ve fibrinolitik ajanlar ile ilişkili bilinmeyen mekanizmalar aracılı olmak üzere üç ana nedeni vardır (6,7,8,9).
Bizim olgumuzda fibrinolitik bir ajan olan tPA nedeni ile meydana gelen orolingual anjiyoödem gelişmiştir.
Anjiyoödemin komplikasyon olarak trombolitik tedavi başlamasından 25-120 dakika sonra geliştiği bildirilmiştir (10).
Bizim olgumuzda da tedavinin başlanmasından 30 dakika sonra anjiyoödem gelişmiştir. İV tPA infüzyonunu takiben gelişen anjiyoödemin bradikinin aracılı olduğu ileri sürülmektedir.
Kininojenden bradikininin ayrılmasını sağlayan plazminin oluşumunda tPA rol alır. Bir vazodilatör olan bradikinin damar geçirgenliğini artırarak sıvının interstisyel dokulara geçmesini sağlar. Bradikinin aracılı anjiyoödem, ACE inhibitörleri kullanımı ve C1-esteraz eksikliğinde de görülür. ACE inhibitörleri kullanan hastalar, dolaşımdaki daha yüksek bradikinin seviyeleri nedeniyle tPA’nın neden olduğu anjiyoödeme daha duyarlıdır (4). ACE inhibitörleri kullanan hastalara tPA uygulandığında anjiyoödem gelişme riskinin %13,6 olduğu bildirilmiştir. Bizim olgumuzda ACE inhibitörleri kullanım öyküsü bulunmamaktaydı.
Beyinde özellikle bazı bölgelerin akut iskemisi ile tPA aracılı anjiyoödemin ilişkili olabileceği düşünülmektedir (11,12). Özellikle frontal ve insular korteks iskemilerine tPA uygulandığında anjiyoödem gelişme riskinin %9,1 olduğu bildirilmiştir. İnsular korteks bölgesindeki iskeminin otonomik disregülasyona ve vazomotor değişikliklere yol açarak anjiyoödem kaskadını etkilediği öne sürülmüştür (11). Literatürde bazı çalışmalar trombolitik tedavi sonrası anjiyoödem gelişiminin insular korteks tutulumu ile ilişkili olduğunu göstermiştir (12).
Ancak bazı çalışmalarda ise böyle bir ilişki belirlenmemiştir (13).
Bizim olgumuzda ise insular bölgede akut iskemi ile uyumlu lezyon mevcuttu ve İV tromboliz sonrası orolingual anjiyoödem ile uyumlu klinik bulgular izlendi. İV tPA ilişkili anjiyoödem olgularının çoğu hafif klinik bulgulara sahip olup kendini sınırlandırsa da, asfiksiye yol açabilecek kadar hızlı ve ciddi ilerleme görülebilir (14). Dudak ve ön dil ile sınırlı semptomları olan hastalarda genellikle endotrakeal entübasyon gerekmez.
Ancak ağız tabanına doğru ilerleyen, damak, hipofarinks veya larinksi etkileyen anjiyoödem olgularında endotrakeal entübasyon gerekebilir. Entübasyon gerekmeyen hastaların çoğu antihistaminik, steroid ve epinefrin tedavisine iyi yanıt verir (4). ACE inhibitörlerinin indüklediği anjiyoödemde, ACE inhibitörlerinin kesilmesi gerekir. Kortikosteroid, antihistaminik ve epinefrin kullanımı bazı ciddi olgularda etkisiz olabilir. Bu durumda taze donmuş plazma, ikatibant (bradikinin B2 reseptör antagonisti) ve ekallantid (kallikreini inhibe eden bir rekombinant protein) gibi tedavilerin yararlı olabildiği gösterilmiştir (15).
Bizim olgumuzda da semptomlar dudak ve dil ön kısmı ile sınırlı kaldı. Antihistaminik, steroid ve epinefrin tedavileri uygulandı.
Semptomları düzelen hastada endotrakeal entübasyon gerekmedi.
Sonuç olarak, akut serebral iskemi tedavisinde tPA sekelsiz sağkalımı artırması nedeniyle bir dönüm noktası olmuş ve kullanımı giderek artmıştır. Hekimlerin tPA’ya bağlı oluşabilecek komplikasyonlardan haberdar olması komplikasyonları doğru bir şekilde yönetebilmelerine olanak sağlar. Anjiyoödem tPA tedavisinin nadir ancak yaşamı tehdit edebilen ciddi bir komplikasyonudur. Bu klinik semptomun hızlı bir şekilde tanınması ve tedavi edilmesi gerekir. Özellikle ACE inhibitörü kullanımının trombolitik tedavi sonrası anjiyoödem gelişme riskini artırdığı göz önünde bulundurulmalıdır. İnsular bölge
iskemisinin bu riski artırıp artırmadığına dair ise farklı sonuçlar bulunsa da bu bölge tutulumunda trombolitik tedavi sonrası anjiyoödem gelişme riski açısından dikkatli olunmalıdır.
Etik
Hasta Onayı: Hasta ve yakınları bilgilendirilerek onlardan yazılı ve sözlü tedavi kabul onamı alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.T.Y., F.E., Ş.Ö., Konsept:
A.T.Y., F.E., Ş.Ö., Dizayn: A.T.Y., F.E., Ş.Ö., Veri Toplama veya İşleme: A.T.Y., F.E., Ş.Ö., Analiz veya Yorumlama: A.T.Y., F.E., Ş.Ö., Literatür Arama: A.T.Y., F.E., Ş.Ö., Yazan: A.T.Y., F.E., Ş.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous trombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke.
JAMA 1995;274:1017-1025.
2. Schwamm LH, Ali SF, Reeves MJ, et al. Temporal trends in patient characteristics and treatment with intravenous thrombolysis among acute ischemic stroke patients at get with the guidelines-stroke hospitals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:543-549.
3. Bozkurt S, Arslan ED, Kose A, et al. Lingual angioedema after alteplase treatment in a patient with acute ischemic stroke. World J Emerg Med 2015;6:74-76.
4. Rathbun KM. Angioedema after thrombolysis with tissue plasminogen activator: an airway emergency. Oxf Med Case Reports 2019;2019:omy112.
5. Califf RM, Fortin DF, Tenaglia AN, Sane DC. Clinical risks of thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1992;69:12A-20A.
6. Banerji A, Clark S, Blanda M, et al. Multicenter study of patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema who present to the emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:327-332.
7. Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, et al. Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. Hypertension 2008;51:1624-1630.
8. Vleeming W, van Amsterdam JG, Stricker BH, de Wildt DJ. ACE inhibitor- induced angioedema. Incidence, prevention and management. Drug Saf 1998;18:171-188.
9. Stone C Jr, Brown NJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitor and other drug-associated angioedema. Immunol Allergy Clin North Am 2017;37:483-495.
10. Hill MD, Buchan AM. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian alteplase for stroke effectiveness study. CMAJ 2005;172:1307- 1312.
11. Hill M, Lye T, Moss H, et al. Hemi-orolingual angioedema and ACE inhibition after alteplase treatment of stroke. Neurology 2003;60:1525- 1527.
12. Myslimi F, Caparros F, Dequatre-Ponchelle N, et al. Orolingual angioedema during or after thrombolysis for cerebral ischemia. Stroke 2016;47:1825- 1830.
13. Pinho J, Alves JN, Oliveira L, et al. Orolingual angioedema after thrombolysis is not associated with insular cortex ischemia on pre-thrombolysis CT. J Neurol Sci 2016;369:48-50.
14. Molinaro G, Gervais N, Adam A. Biochemical basis of angioedema associated with recombinant tissue plasminogen activator treatment: an in vitro experimental approach. Stroke 2002;33:1712-1716.
15. Hassen GW, Kalantari H, Parraga M, et al. Fresh frozen plasma for progressive and refractory angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema. J Emerg Med 2013;44:764-772.
