Turk J Neurol: 23 (4)

(1)

225

Olgu Sunumu / Case Report

DO I:10.4274/tnd.78045 Turk J Neurol 2017;23:225-228

İnvaziv Fungal Sinüzite Bağlı Gelişen Üç Oftalmopleji Olgusu

Ophthalmoplegia due to Invasive Fungal Sinusitis: A Report of Three Cases

Ayşe Yağmur Çolak¹, Figen Gökçay¹, Neşe Çelebisoy¹, Ahmet Gökçay¹, Ayşe Güler¹, Hüsnü Pullukçu², Raşit Midilli³, Sercan Gode³

1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

3Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

İnvaziv fungal sinüzit, paranazal sinüslerin yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle erken tanınması gereken bir enfeksiyonudur. Mukormikoz ve aspergillus, invaziv fungal sinüzitin en önemli iki etkenidir. Genellikle immünsüprese kişilerde görülmekle birlikte, nadiren immünsüpresyonu olmayanlarda da görülebilir.

Bu yazıda oftalmopleji kliniği ile gelen hematolojik malignitesi olan bir ve kontrolsüz diyabeti olan iki olgu sunulacaktır. İnvaziv fungal sinüzit saptanan bu üç hastanın sunulması ile diyabeti veya herhangi bir nedenle immünsüpresyonu bulunan hastalarda oftalmopleji gelişiminde fungal sinüzitin ön tanılar içinde akla gelmesi ve erken tedavinin öneminin vurgulanması amaçlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Aspergillus, mantar hastalıkları, oftalmopleji, sinüzit

Invasive fungal sinusitis is an infection of the paranasal sinuses that should be diagnosed early due to its high mortality and morbidity rates. Mucormycosis and aspergillus are the two most important agents of invasive fungal sinusitis. Although usually seen in patients who are immunocompromised, they are rarely seen in immunocompetent patients. In this article, we present three patients with ophthalmoplegia; one patient with hematologic malignancy, and two patients with uncontrolled diabetes. By presenting these three patients with invasive fungal sinusitis, we aimed to emphasize the possible role of fungal sinusitis in the development of ophthalmoplegia in patients with diabetes or immunosuppression due to any reason, and the importance of early treatment.

Keywords: Aspergillus, mycoses, ophthalmoplegia, sinusitis

Öz

Abstract

Giriş

İnvaziv fungal sinüzit, diyabetik hastalarda, hematolojik malignitelerde ve immünsupresyona bağlı nötropeniklerde sık görülen, hızlı ilerleyen ölümcül bir enfeksiyondur (1). İlk kez Plaignaud tarafından 1791 yılında invaziv ve non-invaziv formlara ayrılarak tanımlanmıştır. İnvaziv fungal sinüzit daha sonra granülomatoz, kronik ve akut fulminan gibi alt gruplara ayrılmıştır.

Sinüs içerisinde bulunan fungal elemanlar kemik erozyonuna yol

açarak orbitaya, vasküler yollarla kavernöz sinüse ve intrakraniyal bölgeye yayılabilir (2). İnvaziv fungal sinüzitin en önemli kısmını mukormikozis ve Aspergillus olguları oluşturur. Mukormikozis, Mucoracea ailesinden Zygomycet mantarlarının neden olduğu saprofitik, flagmentöz fungal enfeksiyondur. Rhizopus, Rhizomucor, Mucor ve Absidia cinsleri etken olarak gösterilmiştir.

Rinoserebral mukormikoziste paranazal sinüzit, baş ve yüz ağrısı, ateş yüksekliği, burun akıntısı, nazal ülserasyon, görme problemleri

Ya z›ﬂ ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Ayşe Yağmur Çolak, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Tel.: +90 505 237 34 32 E-posta: dryagmurcolak@hotmail.com ORCID ID: orcid.org/0000-0003-0041-0627

Ge liﬂ Ta ri hi/Re cei ved: 17.11.2015 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 11.10.2016

©Telif Hakkı 2017 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.

(2)

görülür. Paranazal sinüslerden intrakraniyal bölgeye yayılımı kafa tabanı bölgesinden meydana gelir. Mukormikozis dışında önemli etkenlerden diğeri Aspergillozis’tir. En sık görülen etkenler A. fumigatus ve A. flavus’tur. Maksiller sinüs en sık etkilenen sinüstür. İmmünsuprese hastalarda klinik ile uyumsuz baş ağrısı ve oftalmopleji varlığında, fungal sinüzit mutlaka ekarte edilmelidir.

En sık görülen immünsupresyon nedeni diabetes mellitustur.

Fulminan gidiş söz konusu olduğundan yumuşak dokunun gösterilmesi için kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG), kemik erozyonunun gösterilmesi için bilgisayarlı tomografi (BT) ve fungal elemanların saptanabilmesi için nazofaringeal bakı zaman kaybetmeksizin yapılmalıdır (3). Kesin tanısı histopatolojik inceleme ve fungal kültürde etkenin üretilmesi ile konulmaktadır.

Klinik olarak şüphelenildiğinde kesin tanı beklenmeksizin amfoterisin B tedavisine başlanmalıdır. Yüksek mortalitesi olan bu hastalarda erken tanı ve tedavinin önemini vurgulamak amacıyla, hematolojik malignitesi ve kontrolsüz diyabeti olan ve oftalmopleji ile gelen toplam 3 olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Elli yaşında diyabetik kadın hasta, bir aylık süreçte gittikçe artan sağ göz arkasına lokalize baş ağrısı, son beş gündür gelişen çift görme nedeniyle kliniğimize başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağ gözde dışa, içe ve yukarı bakış kısıtlıydı (Şekil 1A). Kan tetkiklerinde C-reaktif protein (CRP): 1,47 mg/dL, lökosit: 10,18 /mikroL, sedimentasyon: ½ 7 mm, Hb: 12,3 g/

dL, trombosit: 207000/mm³, glukoz (açlık): 164 mg/dL, HbA1c

%11,7 olarak saptandı. Bu sonuçlar hastanın kontrolsüz diyabete sahip olduğunu göstermekteydi. Kraniyal MRG’de T2 yağ baskılı görünümde, orbita MRG’de sağ orbitada optik sinir kılıfı çevresinden başlayarak intrakonal alanda orbita mediyal kesimine, süperior oblik kası ve orbita apeksine, süperior orbital fissüre uzanan hiperintensite tespit edildi. T1 post-kontrastlı serilerde aynı bölgede kontrast tutuluşu mevcuttu (Şekil 1B).

Paranazal sinüs BT tetkikinde sağ orta meatusu ve sağ maksiller sinüs osteumunun hava boşluğunu dolduran fokal yumuşak doku dansitesi tespit edildi (Şekil 1B). Kulak burun boğaz (KBB) hekimlerince yapılan nazofarinks bakısında alınan örneklerde, Absidia corymbifera üredi.

350 mg intravenöz (IV) amfoterisin B ve 40 mg pasokonazol 2x2 tedavisi başlandı. KBB hekimleri tarafından etmoidektomi ve sfenoidektomi operasyonları yapıldı. Amfoterisin B tedavisi 21 günde tamamlanıp kesildi. Operasyon sonrası takibinde hastanın kliniğinde belirgin değişiklik görülmedi ve poliklinik takibine alındı.

Olgu 2

Yetmiş iki yaşında diyabetik kadın hasta, 6 aydır olan sol göz çevresinde ağrı ve 1 aydır olan çift görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Başka bir hastanede yatırılarak 10 mg oral prednizolon ile tedavi edildiği ve şikayetlerinin kısmen gerilediği öğrenildi.

Oftalmopleji etiyolojisinin araştırılması ve tedavisi amacıyla yatırılan hastanın nörolojik muayenesinde sol gözde dışa bakış kısıtlılığı, miyozis ve pitozis gözlendi. Laboratuvar incelemesinde CRP: 0,55 mg/dL, lökosit: 5,41 /mikroL, glukoz (açlık): 115 mg/

dL, HbA1c: %8 olarak saptandı.

Kraniyal MRG’de T2 yağ baskılı serilerde solda retroorbital alanda optik foramene ve kavernöz sinüse uzanan sinyal artımı ve T1 post-kontrastlı serilerde heterojen kontrastlanma paterni saptandı (Şekil 2A). Etiyolojik açıdan yapılan lomber ponksiyonda beyin omurilik sıvısı (BOS) proteini: 27 mg/dL, BOS glukozu: 90 mg/dL, eş zamanlı kan glukozu: 219 mg/dL, elektrolitler normal sınırlarda, direkt bakıda bakteriyolojik ve mikolojik tetkikler normal olarak saptandı. Olgunun diyabetik olması nedeniyle olası fungal sinüziti dışlamak amacıyla yapılan KBB değerlendirmesinde patolojik muayene bulgusu saptanmadı. Görüntüleme ve BOS bakısında ikincil neden saptanmaması üzerine Tolosa-Hunt sendromu olarak değerlendirilen hastaya 5 gün pulse steroid tedavisi verildi. Göz çevresindeki şiddetli ağrıda gerileme oldu.

Ancak göz çevresindeki ağrının nüks etmesi üzerine tanı yeniden gözden geçirildi. Paranazal sinüs tomografisinde (Şekil 2A) sfenoid sinüs sol lateral duvarında defekt ve orbita apeksinden bu defekt aracılığı ile sinüse uzanımı olan yumuşak doku dansitesi izlenmesi üzerine yapılan kontrol kraniyal MRG’de sol orbital apekste kavernöz sinüsün anterior duvarına doğru uzanım gösteren yumuşak dokunun önceki tetkik ile karşılaştırıldığında sfenoid içerisinde küçük bir apse odağı ile ilişkili olabileceği görüldü (Şekil 2B). Hastanın izleminde kliniğinde progresyon saptandı.

Nörolojik muayenesinde sol gözün tüm yönlere bakışı tamamen kısıtlı ve tam pitoz mevcut idi (Şekil 2B). KBB hekimleri

226

Turk J Neurol 2017;23:225-228 Çolak ve ark.; İnvaziv Fungal Sinüzite Bağlı Oftalmopleji

Şekil 1. A) Olgunun sağ göz dışa, içe, yukarı bakışı kısıtlı, sağ gözde tam pitoz mevcuttu. B) Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme T2 sekansında sağ orbita arkasında enfektif dokuyu gösteren hiperintensite ve aynı bölgede kontrastlı T1 sekanslarda kontrast tutuluşu izlenmektedir. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografide ise sağ maksiller sinüste yumuşak doku dansitesi görülmektedir. Patolojik görünümler ok ile gösterilmiştir.

(3)

tarafından apse drenajı yapıldı. Apse materyalinden alınan örnekte miçel görüldü. Materyalin enkübasyonu sonucunda Aspergillus tespit edildi. Hastaya amfoterisin B 50 mL IV tedavisi başlandı.

Olgu 3

Yetmiş yaşında kronik lenfositer lösemi tanılı erkek hasta yaklaşık 1 haftadır baş ağrısı, sol göz kapağında düşüklük, görmede azalma ile acil servise başvurdu. Nörolojik muayenesinde,

sol gözde tam pitoz vardı ve tüm yönlere bakış kısıtlı idi (Şekil 3A). Kraniyal MRG’de T2 yağ baskılı serilerde sol optik sinir çevresinde yumuşak doku intensitesi ve T1 kontrastlı serilerde bu bölgede kontrast tutulumu saptandı (Şekil 3B). Kraniyal BT incelemesinde sol etmoid ve maksiller sinüzit bulguları mevcuttu.

Fungal sinüzite bağlı oftalmopleji ön tanısı ile KBB hekimlerince yapılan bakıda mantar enfeksiyonu düşündüren görünüm olduğu

227

Şekil 2. A) T2 yağ baskılı görünümde, sol orbitada optik sinir kılıfı çevresinden başlayarak intrakonal alanda orbita mediyal kesimine, süperior oblik kası ve orbita apeksine, süperior orbital fissüre uzanan hiperintensite ve T1 post-kontrastlı serilerde heterojen kontrastlanma. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografide sfenoid sinüs sol lateral duvarında defekt ve orbita apeksinden bu defekt aracılığı ile sinüse uzanımı olan yumuşak doku dansitesi. B) Olgunun sol gözde tüm yönlere bakışı kısıtlı ve tam pitozu vardı. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemesinde progresyon ve apse oluşumu görüldü.

T1 post-kontrast serilerde kontrast tutulumu dikkati çekmektedir. Patolojik görünümler ok ile gösterilmiştir.

Şekil 3. A) Sol gözde tüm yönlere bakış tamamen kısıtlı ve tam pitoz mevcut idi. B) T2 yağ baskılı serilerde sol optik sinir çevresinde yumuşak doku intensitesi ve kontrast tutuluşu dikkati çekmektedir. Patolojik görünümler ok ile gösterilmiştir.

(4)

belirtildi. Bunun üzerine debridman materyalinden yapılan ekimde Rhizopus üremesi saptandı ve hastaya amfoterisin B tedavisi başlandı. Yapılan tedaviye rağmen post-operatif kliniği ve radyolojik görünümü kötüleşen hasta, tanıdan yaklaşık bir ay sonra eksitus oldu.

Tartışma

İnvaziv fungal sinüzit, diyabetik hastalarda, hematolojik malignitelerde ve immünsupresyona bağlı nötropeniklerde sık görülen, hızlı ilerleyen ve ölümcül bir enfeksiyondur. Kemik erozyonuna yol açarak orbitaya, vasküler yollarla kavernöz sinüse ve intrakraniyal bölgeye yayılabilir. Bizim üç olgumuzda da orbital apeksine doğru yayılım mevcuttu.

İnvaziv fungal sinüzit olgularında sağkalım oranı %50’ye yakındır (4). Bu oran, immünsupresyon, malignite gibi predispozan faktörlerin varlığına da bağlıdır. Bizim iki hastamızda kolaylaştırıcı faktör olarak kontrolsüz diabetes mellitus, son olgumuzda ise kronik lenfositer lösemi mevcuttu.

İnvaziv fungal sinüzitin en önemli kısmını mukormikozis olguları oluşturur. Mukormikoz benzer özelliklere sahip Mucorales takımı küf mantarlarından Mucor, Rhizopus veya Absidia’nın oluşturduğu, organ tutulumu ile karakterize hastalıklara verilen ortak bir isimdir. En sık görülen klinik form rinoserebral tutulumdur (5). En sık görülen kolaylaştırıcı faktör ise diyabettir.

Mukormikozun diyabetik hastalarda daha sık görülmesi, bu hastalarda transferrinin demir bağlama kapasitesinin azalmasına ve fungusların kandaki demiri daha kolay kullanarak daha çabuk üremesinden kaynaklanmaktadır. Aspergillus da invaziv fungal sinüzit için önemli bir etkendir. Bunların çoğunluğunu A.

fumigatus oluşturmakla birlikte, son yıllarda A. terreus ve A. flavus gibi diğer Aspergillus türleri ile oluşan enfeksiyonlarda da artış söz konusudur (6). Çalışmamızda sunduğumuz ilk olguda Absidia, ikinci olguda Aspergillus fumigatus, üçüncüsünde ise Rhizopus enfeksiyonu saptanmıştır.

Görüntüleme tanı konmasında kritik öneme sahiptir.

Kraniyal ve orbital MRG yumuşak dokunun gösterilmesinde BT’ye üstünlük sağlasa da, sinüs duvarlarında kemik erozyonunu göstermesi nedeniyle invaziv fungal sinüzit düşündürebilecek durumlarda mutlaka paranazal sinüs BT incelemesi yapılmalıdır.

Nitekim bizim ikinci olgumuzda orbita ve kraniyal MRG Tolosa- Hunt sendromu ile uyumlu olsa da, paranazal sinüs BT’de sfenoid sinüs duvarında defekt görülmesi tanının konmasında temel destek olmuştur.

İnvaziv fungal sinüzitlerde erken ve agresif tedavi gerekir.

Tedavi altta yatan kolaylaştırıcı faktörlerin düzeltilmesini, agresif debridman yapmayı ve sistemik antifungal uygulamalarını içerir. Tedavide amfoterisin B, küf mantarına etkili olan ilk adım

tedavidir. Amfoterisin B'nin lipozomal formları daha düşük yan etkileri olması nedeni ile tercih edilir. Etkili tedavi açısından tüm nekrotik dokular debride edilmeli ve debridman sonrası antifungal solüsyonlarla operasyon bölgesi yıkanmalıdır (7,8). Bizim üç olgumuzda da operasyon sırasında antifungal solüsyonlarla yıkama yapılmış, ilk olguda debridmanın yanı sıra etmoidektomi ve sfenoidektomi de yapılmıştır. Üç olguda da sistemik tedavide amfoterisin B uygulanmıştır. Biz olgularımızda, erken tanı ve uygun tedaviyle göz bulguları ve diplopi yakınmalarında gerileme gözlemledik. Bu nedenle kalıcı sekelin önlenmesi açısından bu olguların tanınması ve uygun tedavisi önem taşımaktadır.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.Y.Ç., N.C., Konsept: A.Y.Ç., F.G., N.Ç., A.G., A.GÜ., H.P., R.M., S.G., Dizayn: A.Y.Ç., F.G., N.Ç., Veri Toplama veya İşleme: A.Y.Ç., F.G., N.Ç., A.G., A.GÜ., Analiz veya Yorumlama: A.Y.Ç., F.G., N.Ç., A.G., A.GÜ., H.P., R.M., S.G., Literatür Arama: A.Y.Ç., F.G., N.Ç., Yazan: A.Y.Ç., F.G., N.Ç., A.G., A.GÜ.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1. Warwar RE, Bullock JD. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis: a review.

Orbit 1998;17:237-245.

2. Takahashi H, Hinohira Y, Hato N, Wakisaka H, Hyodo J, Ugumori T, Gyo K. Clinical features and outcomes of four patients with invasive fungal sinusitis. Auris Nasus Larynx 2011;38:289-294.

3. Epstein VA, Kern RC. Invasive Fungal Sinusitis and Complications of Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2008;41:497-524.

4. Turner JH, Soudry E, Nayak JV, Hwang PH. Survival outcomes in acute invasive fungal sinusitis: a systematic review and quantitative synthesis of published evidence. Laryngoscope 2013;123:1112-1118.

5. Ferguson BJ. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:349-365.

6. Erjavec Z, Kluin-Nelemans H, Verweij PE. Trends in invasive fungal infections, with emphasis on invasive aspergillosis. Clin Microbiol Infect 2009;15:625-633.

7. Maschmayer G. The changing epidemiology of invasive fungal infections:

new threats. Int J Antimicrobila Agents 2006;27(Suppl 1):3-6.

8. Michallet M, Ito JI. Approaches to the management of invasive fungal infections in hematologic malignancy and hematopoietic cell transplantation.

J Clin Oncol 2009;27:3398-3409.

228