• Sonuç bulunamadı

Gö¤üs tüpü solunumun hangi faz›nda çekilmeli? In which phase of respiration should the chest tube be removed?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gö¤üs tüpü solunumun hangi faz›nda çekilmeli? In which phase of respiration should the chest tube be removed?"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Tube thoracostomy, which interests mainly thoracic sur-geons and, in some hospitals, chest physicians and some other physicians, is an important application not only for insertion but also for removal with respect to appropriate technique and indications. Although there are many stud-ies on the indications and insertion techniques of tube tho-racostomy, information on its removal is quite insufficient. The aim of this review is to address literature data about the phase of respiration for removing chest tubes, and to emphasize the importance of this unresolved issue. Key words: Algorithms; chest tubes; pneumothorax/etiology/thera-py; thoracic injuries; thoracostomy/methods.

Gö¤üs tüpü solunumun hangi faz›nda çekilmeli?

In which phase of respiration should the chest tube be removed?

Banu Aktin, Ufuk Ça¤›r›c›

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir

Tüp torakostomi, baflta gö¤üs cerrahisi olmak üzere gö¤üs hastal›klar› ve di¤er baz› klinik dallar› ilgilendiren, hem tak›lmas› hem de çekilmesi teknik ve endikasyonlar yö-nünden önem tafl›yan bir ifllemdir. Tüp torakostominin en-dikasyonlar› ve tak›lmas›na iliflkin pek çok çal›flma bulun-mas›na karfl›n, çekilme tekni¤ine iliflkin bilgiler çok azd›r. Bu derlemede, gö¤üs tüpünün solunumun hangi faz›nda ve nas›l çekilece¤i konusunda literatürde yer alan kaynaklar incelenerek, henüz genel bir sonuca ba¤lanmam›fl bu ko-nunun önemi vurguland›.

Anahtar sözcükler: Algoritm; gö¤üs tüpü; pnömotoraks/etyolo-ji/tedavi; gö¤üs yaralanmas›; torakostomi/yöntem.

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

Gelifl tarihi: 14 Mart 2006 Kabul tarihi: 16 Ekim 2006

Yaz›flma adresi: Dr. Banu Aktin. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir. Tel: 0232 - 390 49 19 e-posta: banuaktin@yahoo.com

Gö¤üs tüpü tak›lmas›, gö¤üs cerrahlar›n›n en s›k uy-gulad›¤› giriflimlerden biridir. Bu giriflimin endikasyon-lar›, tekni¤i, tüpün kaç›nc› günde çekilmesi gerekti¤i konusunda pek çok yay›n ve bilgi bulunmas›na karfl›n, gö¤üs tüplerinin “solunumun hangi faz›nda çekilmesi” gerekti¤i konusunda pek az bilgi ve çal›flma bulunmak-tad›r. Ulusal kaynaklarda ise kontrollü hasta gruplar›n› içeren bu tür bir yay›na rastlamad›k. Tüp torakostomi-lerin tak›lmas› da, sonland›r›lmas› da komplikasyonlara yol açabilen ve deneyim gerektiren uygulamalard›r. Bu derlemede tüp torakostominin hangi solunum faz›nda sonland›r›lmas› gerekti¤i konusunda yap›lm›fl çal›flma-lar ve tüp çekilmesi ile ilgili bilgiler incelenmifltir.

Tüp torakostominin solunumun faz›na göre sonlan-d›r›lma teknikleri Tablo 1’de özetlenmifltir.

Bell ve ark.n›n[1] tüp torakostomiyle tedavi edilen travmal› 69 hastada yapt›¤› ileriye dönük bir çal›flmada, gö¤üs tüpünün inspiryum sonu ve ekspiryum sonu çe-kilmesi aras›ndaki fark araflt›r›lm›flt›r. Hasta onaylar› al›narak yap›lan bu çal›flmada, tüp torakostomi sonlan-d›rma ölçütleri, radyolojik olarak pnömotoraks›n tam rezolüsyonu veya stabil pnömotoraks ile hava kaça¤›n›n bulunmamas›, drenaj›n 200 ml/gün’den az olmas› flek-lindedir. Olgular randomize olarak iki gruba ayr›lm›fl,

gö¤üs tüpleri bir grupta inspiryum, di¤er grupta ekspir-yum sonunda çekilmifltir. Her iki protokolde de maksi-mal inspiryum ve ekspiryumu sa¤lamak için Valsalva manevras› yap›lm›fl, olgular tüp çekilmesinden sonra al-t›nc› ve 24. saatlerde akci¤er grafileri ile de¤erlendiril-mifltir. Tüpün inspiryum ve ekspiryum sonunda çekildi-¤i gruplar aras›nda, nüks pnömotoraks oluflumu ya da tüp çekildikten sonra stabil olan pnömotoraksta art›fl görülmesi aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark bu-lunmam›flt›r. Gruplarda yeniden tüp tak›lma oran› da benzer bulunmufltur. An›lan çal›flma sonucunda tora-kostomi tüplerinin inspiryum ya da ekspiryum sonunda çekilmesinin eflit güvenlikte oldu¤u, her iki yöntemin de kullan›labilece¤i yarg›s›na var›lm›flt›r.

Miller ve Sahn[2] 1987 y›l›nda, kiflinin nefesini tuta-rak totuta-raks içi bas›nc›n› art›rmas› ve kapal› glottise karfl› nefesini vermeye çal›flmas› fleklinde tan›mlanan Valsal-va manevras›n› ve tüp torakostominin ekspiryum so-nunda sonland›r›lmas›n› önermifllerdir. Benzer flekilde Coughlin ve Parchinsky[3] taraf›ndan, tüp torakostomi-nin tek ve h›zl› bir hareketle ekspiryum sonunda çekil-mesi önerilmifltir. Ancak, Welch[4]günlük pratikte has-talara derin bir inspiryum sonunda nefes tutturma yön-temini uygulad›¤›n› belirtmifltir.

(2)

Gö¤üs tüpü çekilmesinde standart hale gelmifl bir al-goritm olmad›¤›n› bildiren Martino ve ark.[5]travma ne-deniyle tüp torakostomi uygulanan 205 hasta üzerinde yapt›klar› ileriye dönük bir çal›flmada, tüm tüpleri stan-dart bir protokol belirleyerek çekmifllerdir. Hastalar›n gö¤üs tüpleri “maksimum inspiratuvar efor” s›ras›nda çekilmifl ve girifl yerleri vazelinli gazlarla kapat›lm›flt›r. Gö¤üs tüpü çekilmesinin teknik bir egzersiz oldu¤u-nu savunan geriye dönük bir çal›flmada 105 hastada çe-kilen 113 gö¤üs tüpü incelenmifl ve tüpün çekilmesini takiben tüm hastalar›n rutin akci¤er radyogram› ile de-¤erlendirilmesi gereklili¤ini araflt›r›lm›flt›r. Yazarlar, tüm tüplerin deneyimli cerrahi ve travma uzman› hem-flireler taraf›ndan “maksimum inspiryum” s›ras›nda çe-kildi¤ini vurgulam›fllard›r.[6]

Y›ld›zeli ve Yüksel,[7] baz› hekimlerin gö¤üs tüpü-nün ekspirasyon sonunda veya Valsalva manevras› s›ra-s›nda, baz›lar›n›n ise inspiryum sonunda çekilmesini uygun bulduklar›n› belirtmifllerdir. ‹nspiryum sonunda çekilmesini savunan görüflün dayana¤› olarak, ani du-yulan a¤r› s›ras›nda hastalar›n ekspiryumdan çok inspir-yuma yatk›n olmalar›, bunun da drenaj yerinden hava girifl riskini art›rd›¤› bildirilmifltir.

Gö¤üs tüpünün kim taraf›ndan çekildi¤i kliniklere göre de¤iflmekle birlikte, di¤er pek çok gö¤üs cerrahisi klini¤inde oldu¤u gibi, klini¤imizde de bu ifllem hekim

taraf›ndan gerçeklefltirilmektedir. Ancak, konuyla ilgili yay›nlardan, hemflirelerin de tüp torakostomi sonland›-r›lmas›nda görevlendirildi¤i anlafl›lmaktad›r. Bu görüfl-lere kat›lmamakla birlikte, bu tür uygulamalar›n da ol-du¤unu belirtmek isteriz. Gö¤üs tüpleri ile ilgili sorula-r›n yan›tland›¤› “American Journal of Nursing”in bir say›s›nda, Fowler pozisyonuna getirilen ya da karfl› ta-raf› üzerine yat›r›lan hastaya Valsalva manevras› yapt›-r›larak tüp torakostominin sonland›r›labilece¤i belirtil-mifltir.[8] Valsalva manevras›n›n kullan›lmas› baflka ya-zarlar taraf›ndan da önerilmifltir.[9,10]

Tüp torakostominin sonland›r›lmas›nda komplikas-yonlar› azaltmak amac›yla tüpün “suction”a ba¤l› kalma-s› ve vakum etkisinden yararlan›lmakalma-s› da önerilmifltir.[5,11]

Gö¤üs tüpünün tak›lmas› ve çekilmesi, yaln›zca gö¤üs cerrahlar›n› de¤il farkl› branfllardaki hekimleri de ilgilen-dirmektedir. Tang ve ark.,[12]bu noktadan yola ç›karak dört hekim grubuna (kardiyotorasik cerrahlar, gö¤üs hekimle-ri, acil hekimlehekimle-ri, genel cerrahlar) anket uygulam›fllar ve genel cerrahlar ve kardiyotorasik cerrahlar›n Valsalva ma-nevras› ile tüp çekme yöntemini tercih ettiklerini, kardi-yotorasik cerrahlar›n tüp çekerken “suction” kullanmaya e¤ilimli olduklar›n› ortaya koymufllard›r.

Di¤er yandan, Pizano ve ark.[13]

mekanik ventilatör deste¤inde izlenen 214 travmal› hastan›n tüplerini ven-tilasyonun bitiminde çektiklerini belirtmifllerdir. Tablo 1. Gö¤üs tüpünün solunum döngüsünün de¤iflik fazlar›nda çekilme yöntemleri

Solunumun faz› Tüp çekilme yöntemi

‹nspiryum sonu Hastaya derin bir ekspiryum yapt›r›l›r, solu¤unu tutmas› söylenerek gö¤üs tüpü çekilir. Ekspiryum sonu Hastaya derin bir ekspiryum yapt›r›l›r, solu¤unu tutmas› söylenerek gö¤üs tüpü çekilir. Müller manevras› Kapal› glottise karfl› maksimum inspiryuma zorlama s›ras›nda gö¤üs tüpü çekilir. Valsalva manevras› Kapal› glottise karfl› maksimum ekspiryuma zorlama s›ras›nda gö¤üs tüpü çekilir. Spontan solunum Solunumun herhangi bir faz›nda gö¤üs tüpü çekilir.

Suction kullan›m› Tüp çekilmesi s›ras›nda içeriye kaçabilecek havay› önlemek amac›yla, tüplerin suction’dan ayr›lmay›p vakum etkisinden yararlan›lmas›.

Tablo 2. Gö¤üs tüpü çekilmesinde önerilen/uygulanan yaklafl›mlar

Çal›flmalar Olgu say›s› Önerilen/uygulanan yöntem

Miller ve Sahn[2] Belirtilmemifl Valsalva manevras› ve ekspiryum sonu

Foss[11] Belirtilmemifl Suction eflli¤inde

Welch[4] Belirtilmemifl Maksimum inspiryum sonu

O’Hanlon-Nichols[8] Belirtilmemifl Valsalva manevras›

McMahon-Parkes[9] Belirtilmemifl Valsalva manevras›

Martino ve ark.[5] 205 Maksimum inspiryum sonu

Tang ve ark.[12] Belirtilmemifl Suction eflli¤inde

Pacanowski ve ark.[6] 113 Maksimum inspiryum sonu

Bell ve ark.[1] 102 ‹nspiryum sonu (n=52), ekspiryum sonu (n=50)

Pizano ve ark.[13] 214 Maksimum inspiryum sonu

Bostanc› ve Yüksel[14] Belirtilmemifl Maksimum inspiryum sonu ve Valsalva manevras›

Roman ve Mercado[10] Belirtilmemifl Valsalva manevras›

Coughlin ve Parchinsky[3] Belirtilmemifl Ekspiryum sonu

182 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):181-183

(3)

183 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):181-183

Aktin ve ark. Gö¤üs tüpü solunumun hangi faz›nda çekilmeli?

Toraks tüpü tak›l›rken oldu¤u gibi, çekilirken de hastan›n a¤r› duyabilece¤i düflünülmeli, hasta uyar›lma-l› ve bilgilendirilmelidir.[3,9]

Bu konuya yer veren bir ya-y›nda, tüp torakostomi çekilirken derin bir inspiryumun ard›ndan Valsalva manevras› yap›lmas› sa¤lan›p, iflle-min h›zla gerçeklefltirilmesi gerekti¤i bildirilmekte-dir.[14]

Tüpün çekilmesi sonras›nda oluflabilecek pnömo-toraks s›kl›¤›nda, tüpün çekilme h›z›, tüp tak›lan yerin h›zl› kapat›lmas›, Valsalva manevras›n›n efor derecesi, deneyimli-k›demli kiflilerce çekilmesi gibi faktörler de rol oynayabilmektedir.

Kliniklerin bu konudaki yaklafl›m› farkl›l›klar göster-mekle birlikte, tüp torakostomi çekilmesinde “maksi-mum inspiryum sonu”nun tercih edildi¤ini görmekteyiz. Tablo 2’de bu çal›flmalar özetlenmifltir.

Baumann’›n[15]gö¤üs tüpleri ile ilgili sorular› yan›t-larken de belirtti¤i üzere, bu tüplerin kullan›m›, ne za-man ve nas›l çekilmesi gerekti¤i konusunda ileriye dö-nük randomize çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

Biz de, klinik çal›flmalarla geçerli bir yöntem ortaya konulana kadar gö¤üs tüpü çekilmesinde teknik farkl›-l›klar›n devam edece¤i kan›s›nday›z. Bu derlemenin bu tür çal›flmalar için bir fikir oluflturabilece¤ini umuyo-ruz.

KAYNAKLAR

1. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? J Trauma 2001;50:674-7.

2. Miller KS, Sahn SA. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest 1987;91:258-64. 3. Coughlin AM, Parchinsky C. Go with the flow of chest tube

therapy. Nursing 2006;36:36-41.

4. Welch J. Chest tubes and pleural drainage. Surgical Nurse 1993;6:7-12.

5. Martino K, Merrit S, Boyakye K, Sernas T, Koller C, Hauser CJ, et al. Prospective randomized trial of thoracostomy removal algorithms. J Trauma 1999;46:369-71.

6. Pacanowski JP, Waack ML, Daley BJ, Hunter KS, Clinton R, Diamond DL, et al. Is routine roentgenography needed after closed tube thoracostomy removal? J Trauma 2000;48:684-8. 7. Y›ld›zeli B, Yüksel M. Plevra hastal›klar›nda cerrahi

teknik-ler. Toraks Dergisi 2002;3(Ek 6):27-41.

8. O’Hanlon-Nichols T. Commonly asked questions about chest tubes. Am J Nurs 1996;96:60-4.

9. McMahon-Parkes K. Management of pleural drains. Nurs Times 1997-1998;93:48-52.

10. Roman M, Mercado D. Review of chest tube use. Medsurg Nurs 2006;15:41-3.

11. Foss M. Intercostal drains. Prof Nurse 1987;2:290-1. 12. Tang A, Hooper T, Hasan R. A regional survey of chest drains:

evidence-based practice? Postgrad Med J 1999;75:471-4. 13. Pizano LR, Houghton DE, Cohn SM, Frisch MS, Grogan

RH. When should a chest radiograph be obtained after chest tube removal in mechanically ventilated patients? A prospec-tive study. J Trauma 2002;53:1073-7.

14. Bostanc› K, Yüksel M. Toraks travmas›nda temel cerrahi prosedürler. In: Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks travma-lar›. ‹stanbul: Turgut Basımevi; 2003. s. 322-40.

Referanslar

Benzer Belgeler

DA’a efllik eden akci¤er hipoplazisi ve gö¤üs duvar› pectus karinatum birlikteli¤i literatür- de raporlanmam›flt›r.. Literatürde de

Çal›flma- m›zda bu konuya yönelik yapt›¤›m›z analizler neticesin- de, VSD’de bakteriyolojik olmayan tan› yöntemleriyle akci¤er TB tan›s› koyma oran› % 35.6

Goldacre ve ark., ‹ngiliz popülasyonunda yayg›n görülen solunumsal hastal›klar›n mortalitesi ile ilgili 19 y›ll›k bir retrospektif çal›flmada, pnömoni ve akut

Hastalar; cinsiyet, yafl gruplar›, toraks travmas›n›n nedenleri, sonuçta oluflan patolojiler, efllik eden toraks d›fl› patolojiler ve tedavi yaklafl›mlar› aç›-

Soliter plazmasitomada esas tedavi yöntemi olarak radyoterapi önerilse de, uygun olgularda cerrahi eksiz- yon hem tan›y› hem de lokal kontrolü sa¤layabilir. Prognozun en

Materyal ve Metod: Bu çal›flmada, klini¤imize, Mart 2002 - Ekim 2003 tarihleri aras›nda baflvuran gö¤üs yaralanmal› 70 hasta ile kontrol grubu olarak 16 sa¤l›kl› bireyin

Primer göğüs duvarı tümörlerinde tanı iğne aspirasyonu, insizyonel biopsi veya eksizyonel biopsi ile konur.. 5 cm.'den küçük tümörlerde insizyonel, büyük

Ameli- yata al›nan hastada, anterior kapak盤a ait korda grubu- nun papiller adaleyle birlikte kopmufl oldu¤u görüldü ve onar›ma uygun olmad›¤›na karar verilerek