GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
Gö¤üs duvar›nda soliter plazmasitoma: Olgu sunumu
A case of solitary plasmacytoma of the chest wall
Soliter plazmasitoma (SP) nadir görülen bir tümör-dür ve plazma hücre diskrazilerinin %5’inden az›n› oluflturur.[1]
Soliter plazmasitoma tan›s› için lezyonun histopatolojik incelemesi plazmasitomayla uyumlu ol-mal›, kemik ili¤i biyopsisi normal olmal› ve radyolojik olarak baflka bir yerde lezyon bulunmamal›d›r.[1,2]
Soli-ter plazmasitoman›n iki türü vard›r; osseöz (kemik tutu-lumu olan) ve ekstramedüller (yumuflak doku tutututu-lumu olan).[2]
Osseöz tipte yak›nma a¤r› iken, ekstramedüller tipte kitle varl›¤› ön plandad›r.[3]
Osseöz SP, ayn› zaman-da geliflmekte olan multipl miyelom (MM) olarak kabul edilmektedir. Ekstramedüller SP’de ise MM geliflme oran› düflüktür ve sa¤kal›m aç›s›ndan prognozu daha iyidir.[2]
Bu yaz›da, kotta destrüktif de¤iflikliklere yol açt›¤› için önce gö¤üs duvar› tümörü olarak düflünülen soliter plazmasitoma sunuldu.
OLGU SUNUMU
K›rk sekiz yafl›nda kad›n hasta, sol hemitoraksta ar-kadan öne do¤ru yay›lan a¤r› yak›nmas›yla baflvurdu. A¤r›n›n son 10 günde artt›¤›n› belirten hastan›n fizik muayenesinde sol hemitoraks posteriorda, sekizinci kottan köken alan a¤r›l› ve solid yap›da kitle palpe edil-di. Di¤er fizik muayene bulgular› normaledil-di. Laboratu-var bulgular› normal s›n›rlardayd›; eritrosit sedimantas-yon h›z› 20 mm/saat idi. Akci¤er grafisinde sol sekizin-ci kot posteriorda, 8x5 cm boyutunda, düzgün kenarl›, kotu destrükte eden kitle görüldü (fiekil 1). Bilgisayarl› tomografide (BT), kitle kistik alanlar içermekteydi ve çevreye invazyonu yoktu (fiekil 2). Total kemik sintig-rafisinde sol sekizinci kotta aktivite tutulumu d›fl›nda bulgu yoktu. Ameliyatta, sol sekizinci kot arka uçta, du-var› frajil ve önemli bölümü kistik yap›da olan kitle lez-yonu görüldü. Kitle, üst ve alt interkostal kaslar ve kot
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Yaz›flma adresi: Dr. Ak›n Kuzucu. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 44100 Malatya. Tel: 0422 - 341 06 60 / 3906 e-posta: akuzucu@inonu.edu.tr
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi, 1
Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2
Hematoloji Anabilim Dal›, Malatya
Solitary plasmacytoma is a rare tumour of plasma cell origin. A 48-year-old woman presented with a complaint of pain in the left hemithorax, which increased in severity for the past 10 days. On physical examination, a painful and solid mass was palpated posterior to the left hemithorax. Radiography of the chest and computed tomography confirmed the mass lesion, 8x5 cm in size, originating from the eighth rib with destruction to the rib. Total bone scintigraphy showed no bone involvement other than the lesion. Total excision of the mass was performed together with the upper and lower inter-costal muscles, the eighth rib, and the vertebral transverse process due to close proximity. Histopathologic diagnosis was plasmacytoma. Because surgical margins were tumor-free, radiotherapy was not considered. The patient did not have any complaint during a follow-up of 23 months. Key words: Bone neoplasms; plasmacytoma/pathology/surgery; soft tissue neoplasms; thoracic wall.
Soliter plazmasitoma plazma hücrelerinden köken alan na-dir bir tümördür. K›rk sekiz yafl›nda kad›n hasta, sol hemi-toraksta son 10 günde artan a¤r› yak›nmas›yla baflvurdu. Fizik muayenede sol hemitoraks posteriorda, sekizinci kottan köken alan a¤r›l› ve solid yap›da kitle palpe edildi. Kitlenin varl›¤› akci¤er grafisi ve bilgisayarl› tomografi görüntüleriyle do¤ruland›. Büyüklü¤ü 8x5 cm olan lezyo-nun kotu destrükte görüldü. Total kemik sintigrafisinde baflka kemik tutulumu görülmedi. Kitle, üst ve alt inter-kostal kaslar, kot ve yak›n komflulu¤u nedeniyle vertebral transvers ç›k›nt› ile birlikte tamamen eksize edildi. Histo-patolojik tan› plazmasitoma olarak bildirildi. Cerrahi s›n›r-lar› negatif olan hastada radyoterapiye gerek görülmedi. Ameliyat sonras› 23 ayl›k izlemde hastan›n herhangi bir sorunu yoktu.
Anahtar sözcükler: Kemik neoplazileri; plazmasitoma/patoloji/ cerrahi; yumuflak doku neoplazileri; gö¤üs duvar›.
Ak›n Kuzucu,1Ömer Soysal,1Emin Kaya,2Mehmet Özgel1
THORACIC CERRAH‹S‹
ile birlikte tamamen eksize edildi. Eksize edilen kotun lateral k›sm›nda 4 cm’lik bir cerrahi s›n›r olmas›na kar-fl›n, kosta vertebral bölgede tutulum vard›. Makrosko-pik olarak vertebraya invazyon olmamas›na karfl›n, ya-k›n komflulu¤u nedeniyle vertebral transvers ç›ya-k›nt› da eksize edildi. Histopatolojik tan› plazmasitoma olarak bildirildi. Monoklonal boyamalar pozitifti. Ameliyat sonras› yap›lan kemik ili¤i biyopsi bulgular› ve serum immünglobulin düzeyleri normaldi. Kemik yo¤unlu¤u ölçümünde lomber bölgede osteoporotik lezyonlar sap-tand›. Cerrahi s›n›rlar› negatif olan hastada radyoterapi-ye gerek görülmedi. Ameliyat sonras› ikinci y›lda (23 ay) hastan›n herhangi bir sorunu yoktu.
TARTIfiMA
Gö¤üs duvar› tümörlerinin %3-35’ini soliter plaz-masitoma oluflturur.[4]Soliter plazmasitoma daha erken
yafllarda görülürken, MM 50-70 yafl gurubunda daha s›kt›r. Hastalar genellikle gö¤üs duvar›nda a¤r›l› flifllik yak›nmas›yla baflvururlar.
Gö¤üs duvar› tümörlerinde klinik ve radyografik olarak benign-malign ay›r›m› için belirgin ölçütler yok-tur, tan›da histopatolojik de¤erlendirme belirleyicidir. Dört santimetreden küçük kitlelerde tan› için eksizyonel biyopsi, daha büyük tümörlerde insizyonel biyopsi öne-rilmektedir.[5]
Plazmasitoma tan›s›nda ince i¤ne aspiras-yon biyopsisi (‹‹AB) kullan›labilir. Bir çal›flmada ‹‹-AB’nin gö¤üs duvar› tümörlerinde özgüllü¤ü %95, du-yarl›l›¤› %86 olarak bildirilmifltir.[6]
Hastam›z›n akci¤er grafisi ve toraks BT bulgular›na göre kitle benign ve re-zektabl olarak yorumland›¤› için ‹‹AB yap›lmad›.
Tedavide, iyi bir lokal kontrol sa¤lamas› nedeniyle radyoterapi standart tedavi yöntemi olarak kabul edil-mektedir ve cerrahinin yeri tart›flmal›d›r. Cerrahi eksiz-yon, genellikle iyi s›n›rl› ve tamamen ç›kar›labilecek lezyonlarda ve patolojik k›r›klar›n tedavisi veya önlen-mesi amac›yla yap›l›r.[7]Radyoterapiyle %87-96
oran›n-da lokal kontrol elde edilebilir.[3,8]Uygun olgularda
sa-dece cerrahi eksizyonun da lokal kontrolü sa¤layabile-ce¤i bildirilmifltir.[5] Lokal nüks nadir görülen bir
du-rumdur. Soliter plazmasitoma nedeniyle tedavi gören 114 hastan›n 10 y›ll›k takibinde, olgular›n %85’inde hastal›¤›n tekrarlad›¤› (%12 lokal nüks, %15 farkl› yer-leflimde soliter lezyon, %58 MM) bildirilmifltir.[1]Ayn›
çal›flmada, lokal nüks gözlenen olgular›n %81.8’inde spinal tutulum oldu¤u ve spinal tutulumda lokal kontro-lün periferik kemik tutulumlar›na göre daha zor oldu¤u belirtilmifltir.[1]Ayr›ca, 5 cm’den büyük lezyonlarda
lo-kal nüks daha s›k görülmektedir.[3]
Soliter plazmasitomada uzun dönem sa¤kal›mda, lo-kal kontrol yöntemlerinden çok MM geliflip geliflmeme-sinin önem tafl›d›¤› kabul edilmektedir.[5,7]
Sabanathan ve ark.[5]
cerrahi uygulad›klar› SP’li hastalarda MM
ge-liflme oran›n› %38.9, 10 y›ll›k sa¤kal›m› %59 olarak bildirmifllerdir. De¤iflik çal›flmalarda, ilk tedavi seçene-¤i olarak sadece radyoterapi uygulanan hastalarda MM’ye dönüflüm oran› osseöz SP için %53-54,[2,9]
ekst-ramedüller tip için %11-36;[2,9]10 y›ll›k sa¤kal›m ise
ay-n› türler için s›ras›yla %55 ve %80 olarak bildirilmifl-tir.[9]Bolek ve ark.n›n[9]çal›flmas›nda, osseöz SP’de befl
y›ll›k sa¤kal›m MM geliflmemifl hastalarda %100 iken, MM geliflen hastalarda %30’a düflmektedir.
Cerrahi ve/veya radyoterapi sonras›nda kemoterapi uygulamas› da tart›flmal› bir konudur. Kemoterapinin SP’nin MM’ye dönüflüm s›kl›¤›n› de¤ifltirmedi¤i, ancak dönüflümü geciktirdi¤i düflünülmektedir. Befl santimetre-den büyük kitlelerde lokal tedaviler yetersiz kald›¤› için tedaviye kemoterapi eklenmesi savunulmaktad›r.[3]
An-cak, birçok yazar, kemoterapi uygulamalar› için daha ge-nifl kapsaml› araflt›rmalara gerek oldu¤unu ve yan etkile-rinin de göz önüne al›narak kemoterapinin MM geliflimi-ne kadar ertelegeliflimi-nebilece¤ini kabul etmektedir.[2,3]
Olgu-fiekil 2. Kitlenin bilgisayarl› toraks tomografisinde görünümü. fiekil 1. Posteroanterior akci¤er grafisinde kottan köken alan, düzgün kenarl›, 5x8 cm boyutlar›nda lezyon görülmekte.
284 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):283-285
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
285 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):283-285
Kuzucu ve ark. Gö¤üs duvar›nda soliter plazmasitoma: Olgu sunumu
muzda cerrahi sonras› ek bir tedavi protokolü uygulama-d›k ve hastay› MM geliflimi aç›s›ndan takibe aluygulama-d›k.
Soliter plazmasitomada esas tedavi yöntemi olarak radyoterapi önerilse de, uygun olgularda cerrahi eksiz-yon hem tan›y› hem de lokal kontrolü sa¤layabilir. Prognozun en önemli belirleyicisi lokal nüksten çok MM geliflimidir.
KAYNAKLAR
1. Bataille R, Sany J. Solitary myeloma: clinical and prognostic features of a review of 114 cases. Cancer 1981;48:845-51. 2. Holland J, Trenkner DA, Wasserman TH, Fineberg B.
Plasmacytoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer 1992;69:1513-7.
3. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, et al. Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2001;50:113-20.
4. Incarbone M, Pastorino U. Surgical treatment of chest wall tumors. World J Surg 2001;25:218-30.
5. Sabanathan S, Shah R, Mearns AJ. Surgical treatment of pri-mary malignant chest wall tumours. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:1011-6.
6. Agarwal S, Agarwal T, Agarwal R, Agarwal PK, Jain UK. Fine needle aspiration of bone tumors. Cancer Detect Prev 2000;24:602-9.
7. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Mendenhall NP. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissues. Am J Otolaryngol 2003;24:395-9.
8. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R. Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:1063-7.
