Gelifl tarihi: 21.08.2005 Kabul tarihi: 17.11.2005
Yaz›flma adresi: Dr. Atila Bitigen. Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kardiyoloji Klini¤i, 34846 Cevizli, ‹stanbul. Tel: 0216 - 459 40 41 Faks: 0216 - 459 63 21 e-posta: bitigen@yahoo.com
Künt gö¤üs travmas›na ba¤l› papiller adale y›rt›lmas›: Olgu sunumu
A case of papillary muscle rupture due to blunt chest trauma
Dr. Atila Bitigen,1
Dr. Bülent Mutlu,1
Dr. H. Basri Erdo¤an,2
Dr. Yelda Baflaran1 Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1
Kardiyoloji Klini¤i, 2
Kardiyovasküler Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul 473 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(8):473-475
Künt kalp yaralanmalar› klinik olarak önemli ya da önemsiz sonuçlara yol açabilir. Klinik olarak önemli yaralanmalar, kardiyak rüptür (atriyal veya ventrikü-ler), septal rüptür, kapak disfonksiyonu ve koroner trombozuna neden olan olaylard›r.[1]Bu ciddi
yaralan-malarda tamponad, kanama ve ciddi kalp fonksiyon bozuklu¤u geliflebilir. Septum rüptürü ve kapak dis-fonksiyonu (kapakç›k y›rt›lmas›, papiller kas veya kor-da kopmas›) bafllang›çta semptomsuz olsa kor-da kor-daha sonra kalp yetersizli¤i ortaya ç›kabilir.[1-3]
Bu yaz›da, künt gö¤üs travmas›na ba¤l› papiller adale y›rt›lmas› nedeniyle geç dönemde kalp yeter-sizli¤i geliflen bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Yirmi yafl›ndaki erkek hasta, nefes darl›¤› yak›n-mas›yla bir gö¤üs hastal›klar› hastanesine baflvur-mufltu. Hastan›n bir ay önce kavga s›ras›nda gö¤süne darbe geldi¤i ve bir özel klinikte iki günlük tedavi sonras› taburcu edildi¤i ö¤renilmiflti. Gö¤üs
hastal›k-lar› klini¤inde nefes darl›¤›n›n etyolojisi araflt›r›lm›fl, bilgisayarl› gö¤üs tomografisinde (BT) her iki akci-¤erde periferik alanlar›n korunmufl oldu¤u, santral kesimlerde hava bronkogramlar› içeren yayg›n pa-renkimal konsolidasyon alanlar› oldu¤u görülmüfltü. ‹ki tarafl› plevral efüzyon, prevasküler ve pretrakeal yerleflimli en büyü¤ü 1 cm çap›nda olan birkaç adet lenf nodu, iki tarafl› aksiller lenf nodlar› ve sa¤ hiler kalsifik lenf nodu saptanm›flt›. Hastaya uygulanan antibiyotik tedavisine ra¤men nefes darl›¤› devam et-miflti. Sistemik muayenede kardiyak üfürüm saptan-mas› üzerine, hasta ekokardiyografik inceleme için hastanemize sevk edilmiflti.
Transtorasik ekokardiyografide papiller adale y›rt›¤›na ba¤l› ileri derecede mitral yetersizlik sap-tand› (fiekil 1a). Ayn› gün yap›lan transözofajiyal ekokardiyografide anterior kapa¤a ait korda grubu-nun tutundu¤u papiller adalenin y›rt›ld›¤› izlendi ve eksantrik ileri mitral yetersizlik saptand› (fiekil 1b). Hastan›n rutin biyokimya, tam kan say›m› ve
prot-A 23-year-old male patient was referred to our hospital following detection of a cardiac murmur at a center where he had sought treatment for his complaint of dys-pnea due to blunt chest trauma of a-month history. Transthoracic and transesophageal echocardiography showed papillary muscle rupture and severe mitral regurgitation. At surgery, it was noted that papillary muscle rupture was accompanied by complete rupture of the chordae tendineae of the anterior leaflet, making reconstruction unfeasible. The valve was excised and a prosthetic valve was implanted.
Key words: Echocardiography; heart injuries; heart valve pros-thesis; mitral valve insufficiency/etiology; papillary muscles/ injuries; rupture; thoracic injuries.
Yirmi yafl›ndaki erkek hasta, bir ay önce kavga s›ras›nda gö¤süne ald›¤› darbe sonras› nefes darl›¤› yak›nmas›yla bir sa¤l›k merkezine baflvurmufl; buradaki sistemik mu-ayenede kardiyak üfürüm saptanmas› üzerine, ekokardi-yografik inceleme için hastanemize sevk edilmiflti. Trans-torasik ve transözofajiyal ekokardiyografide papiller adale y›rt›¤› ve ileri derecede mitral yetersizlik saptand›. Ameli-yata al›nan hastada, anterior kapak盤a ait korda grubu-nun papiller adaleyle birlikte kopmufl oldu¤u görüldü ve onar›ma uygun olmad›¤›na karar verilerek kapak eksizyo-nu ve arkas›ndan kapak implantasyoeksizyo-nu uyguland›.
rombotik hematolojik incelemele (ANA, anti-dsDNA, antikardiyolipin, lupus antikuagülan, ho-mosistein, protein C ve S, faktör 5 leiden, vb.) bul-gular› normaldi; elektrokardiyografide bir anormal-lik görülmedi.
Toplanan veriler ›fl›¤›nda hastan›n iskemik olma-d›¤›na karar verildi. Kardiyovasküler cerrahi klini¤i-ne de dan›fl›larak, koroklini¤i-ner anjiyografi yap›lmadan cerrahi tedaviye karar verildi. Ameliyatta anterior ka-pak盤a ait korda grubunun papiller adaleyle birlikte kopmufl oldu¤u görüldü ve onar›ma uygun olmad›¤›na karar verilerek kapak eksizyonu uyguland› (fiekil 2). Bir k›sm› pledgedli, di¤erleri tek tek 2/0 dikiflle, 29 No St. Jude BL (St. Jude Medical, ABD) kapak imp-lante edildi. Ameliyat sonras›nda en uygun antiko-agülasyon düzeyi sa¤lanan hasta transtorasik bazal
ekokardiyografi yap›larak taburcu edildi. Bir y›ld›r asemptomatik olan hasta kardiyoloji poliklini¤imizce takip edilmektedir.
TARTIfiMA
Künt kalp yaralanmalar›n›n ço¤u araba kazas›, spor yaralanmas›, düflme ve kavgalar sonucu mey-dana gelmektedir. Künt kalp travmas›nda en s›k ya-ralanma ezilme fleklinde oluflur. Histolojik olarak de¤iflik düzeylerde subepikardiyal veya intramiyo-kardiyal kanama, lökosit infiltrasyonu ve ödem
gö-rülebilir.[4]Klinik sonuçlar, travmadan etkilenen
ya-p›lar›n daha iyi tolere edilen sa¤ tarafta olup olma-d›¤›na göre de¤iflir. Triküspid yaralanmalar› cerrahi tedaviye gerek duyulmadan y›llarca iyi tolere
edi-lir.[4]Kalbin sol taraf›ndaki yüksek bas›nçl› sistemde
ise ciddi hemodinamik sekeller oluflabilir. Septal rüptür ve kapakç›k disfonksiyonu (kapakç›k y›rt›l-mas›, papiller kas veya korda y›rt›¤›) bafllang›çta semptomsuz olabilir; fakat, sonra kalp yetersizli¤i geliflebilir.[1-3]
Künt gö¤üs travmas›na ba¤l› intrakar-diyak kapak yaralanmas› s›k görülmez, ama önem-lidir. H›zl› ve ilerleyici konjestif kalp yetersizli¤ine, hatta ölüme neden oldu¤u için tan› kondu¤unda
ce-rahi olarak tedavi edilmesi gerekir.[5]
Hastam›zda, tan› ekokardiyografi laboratuvar›nda konduktan sonra cerrahi tedaviye karar verildi.
Papiller adale y›rt›lmas›na ba¤l› mitral yetersizlik nadir görülür. En s›k nedeni akut miyokard
infarktü-südür.[6]Miyokard infarktüsü yan› s›ra antifosfolipid
antikor saptanan hastalarda (sistemik lupus eritema-tozus) kapak tutulumu darl›ktan çok yetersizlik
flek-lindedir. Asherson ve Cervera’n›n[7] yapt›¤›
araflt›r-mada, 45 yafl alt› antifosfolipid antikorlu hastalar›n %5’inde akut miyokard infarktüsü geliflti¤i bildiril-mifltir. Bu nedenle, hastam›zda koroner arter hastal›-Türk Kardiyol Dern Arfl 474
fiekil 1. (A) Yüzey ekokardiyografide papiller adale y›rt›¤›na ait anterior kapak盤a tutunmufl kitle ve (B) Transözofajiyal ekokardiyografide eksantrik ileri mitral yetersizlik görülüyor.
fiekil 2. Ameliyatla ç›kart›lan anterior kapak盤a ait korda gru-bunun papiller adale ile birlikte kopmufl oldu¤u görülüyor.
A
¤› risk faktörleriyle birlikte protrombotik nedenler de araflt›r›ld› ve papiller adale y›rt›¤›n›n künt gö¤üs trav-mas› nedeniyle oldu¤u sonucuna var›ld›.
Sonuç olarak, papiller adale y›rt›¤›na ba¤l› ileri de-rece mitral yetersizlik künt gö¤üs travmas›n›n nadir bir komplikasyonudur. Künt gö¤üs travmas› sonras›n-da erken veya geç kardiyak sekellerin saptanmas›nsonras›n-da ekokardiyografinin önemi büyüktür. Sunulan olgu, ta-n›da sistemik muayene ve öykünün, geliflmifl tan› araç-lar›ndan daha önce geldi¤ini göstermesi aç›s›ndan da ilginç bir örnek say›labilir.
KAYNAKLAR
1. Ivatury RR, Rohman M. The injured heart. Surg Clin North Am 1989;69:93-110.
2. Fiane AE, Lindberg HL. Delayed papillary muscle rup-ture following non-penetrating chest injury. Injury 1993; 24:690-1.
3. Guhathakurta S, Chen Q, Nalladaru Z, Squire BH, Sharma AK. Delayed traumatic mitral regurgitation after blunt chest trauma. J Trauma 1999;47:982-4. 4. Liu SM, Sako Y, Alexander CS. Traumatic tricuspid
insufficiency. Am J Cardiol 1970;26:200-4.
5. Kan CD, Yang YJ. Traumatic aortic and mitral valve injury following blunt chest injury with a variable clin-ical course. Heart 2005;91:568-70.
6. Reeder GS. Identification and treatment of complications of myocardial infarction. Mayo Clin Proc 1995;70:880-4. 7. Asherson RA, Cervera R. Antiphospholipid antibodies and the heart. Lessons and pitfalls for the cardiologist. Circulation 1991;84:920-3.
