TGKDCD 2000; 8:1, 559-62
AKUT ÝNFERÝOR MÝYOKARD ÝNFARKTÜSÜ ÝLE KOMPLÝKE AORTA
DÝSEKSÝYONUNDA GÝRÝÞÝMSEL VE CERRAHÝ KOMBÝNE TEDAVÝ
INVASIVE AND SURGICAL COMBINED TREATMENT OF ACUTE INFERIOR
MYOCADIAL INFARCTION COMPLICATED ASCENDAN AORTIC DISSECTION
Dr. Ýlhan GÖLBAÞI, Dr. Cengiz TÜRKAY, Dr. Ercan AKBULUT, *Dr. Mehmet KABUKCU,
*Dr. Oktay SANCAKTAR, Dr. Ömer BAYEZÝD
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, ANTALYA *Kardiyoloji Anabilim Dalý, ANTALYA
Adres: Dr. Ýlhan GÖLBAÞI, Akdeniz Üniversitesi Týp Fakakültesi Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, 07070 / ANTALYA
Miyokard Ýnfarktüsü
Özet
Akut aort diseksiyonuna sekonder akut miyokard infarktüsü diseksiyonun koroner arterlere yayýlmasýna veya hematomun koroner arterleri kompresyona uðratmasýna baðlý olarak geliþe-bilmektedir ve mortalitesi yüksektir.
44 yaþýndaki erkek hasta, ani baþlayan þiddetli göðüs aðrýsý nedeniyle hospitalize edildi. Elektrokardiyografide, akut infe-rior miyokard infarktüsü ve anjiografide ise assendan aorta diseksiyonuna baðlý sað koroner arterde oklüzyon saptandý. Sað koroner artere üç adet stent implantasyonu ile reperfüzyon saðlandý. Assendan aortaya, Dakron greft replase edildi. Postoperatif sorunsuz seyreden olgumuz postoperatif dokuzuncu günde taburcu edildi.
Aort diseksiyonuna baðlý akut miyokard infarktüsü cerrahi tedavi uygulanýncaya kadar irreversibl komplikasyonlar geliþmeden önce intrakoroner stent ile baþarýlý þekilde tedavi edilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu, invaziv, cerrahi tedavi
Summary
Acute myocardial infarction secondary to aortic dissection may occur due to compression of the coronary arteries by hemotoma or extension of the dissection into the coronary arte-rial wall and present high mortality.
The patient 44 year old- man was admitted to the hospital because of suddenly manifested severe chest pain. ECG demonstrated acute inferior myocardial infarction, and angiography revealed the right coronary artery occlusion due to ascending aortic dissection. Reperfusion was performed by three stents had been implanted to the right coronary. After that, Dacron graft was replaced to the ascending aorta. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged from hospital on the 9th postoperative day. Acute myocardial infarction secondary to aortic dissection before irreversible complications can be succesfully managed by intracoronary stenting until the surgical treatment. Keywords: Myocardial infarction, aortic dissection, invasive, surgical treatment
Giriþ
Assendan aort diseksiyonu(AAD) ve akut miyokard infarktüsü (AMÝ), acil müdahale gerektiren ve yaþamý tehdit eden hastalýklarýn baþýnda gelmektedirler. Olgularýn %3-15'da diseksiyonun koroner arterleri oklüzyona uðratmasýna baðlý her iki problem birlikte görülebilmekte, mortalite ve morbitide ileri derecede artmaktadýr [1-3]. Aort diseksiyonuna baðlý geliþen miyokard infarktüsünde diseksiyon cerrahisi ile birlikte koroner revaskülarizasyon yapýlmaktadýr. Cerrahi için geciken olgularda miyokard nekroz alanýndaki büyüme, mortalite ve morbitidenin daha fazla artmasýna neden olmaktadýr [4,5].
Akut assendan aorta diseksiyonuna baðlý inferior miyokard infarktüsü geliþen hastamýz sað koroner arterine stent implantasyonunu takiben cerrahiye alýndý. Benzer uygulamanýn az sayýda bildirilmesi nedeniyle olgunun sunulmasý ve literatür bilgilerinin gözden geçirilmesi amaçlandý.
Olgu Sunumu
44 yaþýndaki erkek hasta; ani baþlayan, þiddetli gögüs aðrýsý yakýnmasý ile hastanemize baþvurdu. Fizik muayenesinde, kan basýncý 80/45mmHg, nabýz 55/dk ve oskültasyonda aort odaðýnda II / VI þiddetinde diyastolik üfürüm saptandý. Özgeçmiþinde özellik yoktu. Telekardiyografide üst meditastende geniþleme ve elektrokardiyografide DII,DIII; aVF'de 5 mm ST yüksekliði ile birlikte bradikardi saptandý. Biyokimyasal incelemede CPK 265U/L ve CK-MB 75U/L ölçüldü. Mevcut bulgular ile akut inferior miyokard infarktüsü tanýsý konularak acilen anjiografi ünitesine alýndý. Aorta-grafisinde ve koroner anjioAorta-grafisinde, assendan aorta diseksiyonu ile birlikte sað koroner arter çýkýþýnda oklüzyon olduðu saptandý (Resim1). Diðer koroner arterlerde aterosklerotik deðiþiklikler görülmedi. Sað koroner artere miyokard infarktüsünün 3. saatinde stent (2 adet AVE Micro stent 3.5x29 mm ve 1 adet AVE Metronic 3.5x12 mm) uygulanarak reperfüzyon saðlandý ( Resim 2) ve cerrahi hazýr-lýðý takiben ameliyata alýndý.
Cerrahi teknik:
Femoral arterden arteriyel ve bikaval venöz kanülasyon ile kardiyopulmoner bypass' a geçildi. Sol ventrikül sað süperior pulmoner ven yolu ile vent edildi. Hasta 18-19ºC' ye kadar soðutuldu. Total sirkulatuvar arresti takiben aortatomi uygulandý. Aort kapaklarýnýn normal olduðu, intimadaki yýrtýl-manýn, koroner ostiyumlarýn 2 cm üzerinden baþladýðý ancak
Dr. GÖLBAÞI ve Arkadaþlarý / Miyokard Ýnfarktüsü
sað koroner arter ostiyumuna doðru retrograd ilerlediði sap-tandý. Ýntimal yýrtýðýn bulunduðu aort seðmenti eksize edilerek, koroner ostiyumlarýn 1cm üzerinden 5 cm`lik segmente 24 mm'lik Dacron greft interpozisyonu uygulandý. Distal ve proksimal anastomoz yapýlýrken aort içten ve dýþtan teflon þeritler ile desteklendi. Aortik kommissürler diseksiyona baðlý aort duvarýndan ayrýlmýþ olduðu izlendi. Kommissurlerin apeksinden tek tek plejitli stürlerle resüspansasyon saðlandý. Greftin distal anastomozu tamamlandýktan sonra greft üzerine krosklemp konularak pompaya girildi ve hasta ýsýtýl-maya baþlandý. Ýþlem sýrasýnda miyokard korumasý, antegrad ve retrograd olarak, indüksiyonda glutamat-aspartatlý sýcak kan kardiyoplejisini takiben soðuk kristoloid kardiyople-ji ile, idamede ise multi doz soðuk kristoloid kardiyoplekardiyople-ji ile saðlandý. Proksimal anastomozlarýnda tamamlanmasýyla terminal 37ºC'de sýcak kan kardiyoplejisi uygulandý. Rektal ýsý 36ºC'ye ulaþýnca, hemodinamik stabilite saðlanarak kardiyopulmoner bypass'tan çýkýldý.
Operasyonda krosklemp süresi 60 ve total perfüzyon süresi 127 dakikadýr.
Operasyon sonrasý EKG'si normal olarak deðerlendirildi. Postoperatif takibi sorunsuz seyreden olgumuz 8. günde taburcu edildi.
Postoperatif 8. ayda yapýlan anjiografik deðerlendirmesinde
sað koroner arterin açýk olduðu saptandý (Resim 3).
Tartýþma
Torasik aorta disseksiyonlarý en fazla (%65) koroner ostiyumlarýn 1-3cm distalindeki intimal yýrtýklar þeklinde assendan aortada görülmektedir. Disseksiyon antegrat olarak, karotis, renal ve iliak arterlere, retrograd olarak koroner sinüslere ilerleyebilir. Koroner sinüslerin tutulumuna baðlý, aort kapak prolapsusu ve koroner arter oklüzyonu geliþe-bilmektedir. Anatomik konumu nedeniyle en fazla sað koroner arter oklüzyona uðramaktadýr [6 ].
Koroner arter oklüzyonu; intimal flep tarafýndan koroner ostiyumun intermitant olarak kapatýlmasý, koroner ostiyumun false lümendeki hematom tarafýndan kompresyona uðratýl-masýna ve diseksiyonun koroner arter duvarýna yayýluðratýl-masýna baðlý olarak geliþebilmektedir [7,8].
Assendan aortayý içine alan diseksiyonlarýn %3-10'da en sýk inferior olmak üzere AMÝ bulgularý saptanmaktadýr. Ýnferior miyokard infarktüsünde sýklýkla atriyoventriküler bloklar, bradikardi ve hipotansiyon görülmesi, aort diseksiyonlu olgularda cerrahi mortaliteyi önemli ölçüde artýrmaktadýr [1,3].
AAD`na baðlý geliþen miyokard infarktüsünde trombolitik tedavinin yanýsýra intraaortik balon pompasý kullanýmý da kontrendikedir. Miyokard infarktüsü ve aort diseksiyonu benzer semptomlar göstermesi nedeniyle, akut miyokard infarktüsü geliþmiþ olgularda diseksiyon kliniði maskelenebilmektedir. Genellikle bu hastalarda, trombolitik tedaviyi takiben aort rüptürü geliþirse klinik çok dramatik seyreder ve genellikle fatal sonuçlanýr [9-11]. Blankenship ve ark., akut miyokart infarktüsü tanýsýyla trombolitik tedavi uygulanan hastalarda aort rüptürüne baðlý kardiyak tamponatýn geliþtiðini ve cerrahi esnasýnda kaybedildiðini bildirmiþlerdir [9]. Kamp T.J. ve ark. yaptýklarý literatür derlemesinde, aort diseksiyonuna baðlý miyokard infarktüsü geliþen ve tromboli-tik tedavi verilen 21 hastadan muhtemel olarak aort rüptürüne baðlý kardiyak tamponat nedeniyle %71'inin kaybedildiði bildirilmiþlerdir. Bu nedenle AMI tanýsý alan hastalarýn trombolitik tedavi öncesinde AAD yönünden mutlaka deðer-lendirilmesi önerilmektedirler [12].
AAD`na baðlý AMI`nde, cerrahi hazýrlýk esnasýnda geçen sür-eye baðlý infarktüs alanýnda artýþ izlenmektedir. Yapýlan
deney-560
TGKDCD 2000; 8:1, 559-62
Resim 1: Diseksiyona baðlý sað koroner arterde oklüzyon
Resim 2: Sað koroner arterin stent sonrasý görünümü ( amaliy-at öncesi)
Dr. GÖLBAÞI ve Arkadaþlarý / Miyokard Ýnfarktüsü
sel çalýþmalarda, koroner arter oklüzyonunu takiben 40. dakikada %38, 3. saatte %57, 6. saatte %71 ve 24. saatte %85 oranýnda transmural nekroz geliþtiði gösterilmiþtir. Bu nedenle iskemi baþlangýcýndan itibaren 3. saatten daha önce yapýlacak giriþimler ile önemli miktarda miyokard alanýnýn kurtarýla-bildiði gösterilmiþtir [13]. Fernandes ve ark., sað koroner tutu-lumu olan 11 aort diseksiyonlu olgudan beþinde cerrahi mor-talite geliþtiðini ve baþarý da en önemli unsurun erken cerrahi ile infarkt yayýlýmýnýn engellenmesi olduðunu bildirmiþlerdir [4]. Bizim hastamýzda ise infarktüsün 2. saatinde sað koroner artere stent implantasyonu ile reperfüzyon saðlandý. Postoper-atif yapýlan ekokardiyografik incelemede, inferior segment hareketlerinin normale yakýn izlenmesi ve elektrokardiyografide inferior derivasyonlarda Q dalgasý saptanmamasý nedeniyle, stent implantasyonu ile önemli miktarda miyokard alaný kurtarýldýðý düþünülmektedir.
Assendan aort diseksiyonunda en sýk inferior miyokard infarktüsü izlenir ve infarkt alanýnda yayýlým kadar ileti sistemindeki iskemide büyük öneme sahiptir. Ýnferior miyokard infarktüsü sonucu ileti siteminde beslenme özelliklerinden dolayý nekroz görülmez ve reperfüzyon ile genellikle düzelmektedir [14]. Ýleti sistemindeki iskeminin ortadan kaldýrýlmasý hemodinamik açýdan büyük öneme sahiptir. Hosaka ve ark., inferior miyokard infarktüsü ve A-V tam blok'a baðlý kardiyojenik þok geliþen olgunun anjiografisinde, aort diseksiyonu, sað koroner oklüzyonu ve aort yetmezliði saptamýþlardýr. Koroner perfüzyon kateteri ile sað koroner arterde akýmýn saðlanmasýyla A-V tam blok düzelmiþ ve hemodinamik stabilite saðlanarak cerrahiye alýn-mýþtýr. Araþtýrmacýlar, baþarýda en önemli faktörün oklüzyona uðrayan koroner arterde reperfüzyonun saðlanmasý olduðunu bildirmiþlerdir [15].
Günümüzde invaziv kardiyolojik giriþimler ile geçici reperfüzyon saðlayan kateterlerin yanýsýra, kalýcý tedavi imkanlarý da saðlanabilmektedir. Ýkari ve ark., assendan aorta diseksiyonuna baðlý inferior miyokard infarktüsü geliþen olguda, sað koroner artere stent implantasyonunu ile kalýcý reperfüzyon saðlamýþlardýr [16]. Bizim olgumuza da benzer þekilde acil olarak koroner anjiografi ve aortagrafi yapýldý. Çýkan aorta diseksiyonu ile birlikte sað koroner arterde oklüzyon saptandý ve sað koroner artere stent yerleþtirilerek reperfüzyon saðlandý ve olgu uygun hemodinamik parametrelerle ameliyata alýndý.
Ýntrakoroner stent implantasyonunu takiben cerrahi esnasýnda kalbin manüplasyonuna baðlý stent deformasyonu geliþebildiði bildirilmiþtir [17]. Bizim olgumuzda diseksiyon cerrahisi esnasýnda kalbe minimum manüplasyonda bulunulmasý nedeniyle sað koroner artere bypass yapýlmasýna ihtiyaç duyulmadý.
Aort diseksiyonuna baðlý miyokard infarktüsü geliþen olgular-da preoperatif iskemik hasarýn mevcut oluþu ve krosklemp süresinin oldukça uzun olmasý nedeniyle, miyokard korumasý cerrahi baþarýda büyük öneme sahiptir. Bu olgularda en etkili miyokardiyal korumanýn indüksiyonda sýcak kan kardiyople-jisi, idamede multidoz soðuk kan kardiyoplejisi ve reper-füzyonda sýcak kan kardiyoplejisi ile saðlanabileceði kabul edilmektedir [18]. Bizim uygulamamýzda da benzer þekilde indüksiyonda, glutamat-aspartatlý 37ºC'de sýcak kan kardiyoplejisi, idame olarak multidoz soðuk kristoloid kardiyoplejisi ve krosklemp kaldýrýlmadan önce kontrollü reperfüzyon için yeniden glutamat-aspartatlý 37ºC'de sýcak kan kardiyoplejisi uygulandý.
AAD`na baðlý miyokard infarktüsü geçiren hastalarda; erken cerrahi ve uygun miyokardiyal koruma, mortalite ve morbiteyi
azaltýr. Bu olgularda cerrahi tedavi için, hazýrlýk peryodu esnasýnda intrakoroner stent gibi invaziv kardiyolojik giriþim-lerle, reperfüzyon saðlanmasýnýn cerrahi baþarýda büyük öneme sahip olduðunu düþünüyoruz.
Kaynaklar
1. Crawford ES, Svenson LG, Coselli JS: Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg
1988;208:254-73.
2. De Bakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al: Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: Twenty-year follow -up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery 1982;92:1118-34. 3. Panic G, Scekic V, Atanackovic D, et al: Acute anterior
myocardial wall infarct caused by aortic dissection. Med Pregl 1996;49:493-6.
4. Pego-Fernandes PM, Stolf NA, Hervoso CM, et al: Management of aortic dissection that involves the right coronary artery.Cardiovasc Surg 1999; 7: 545-8
5. Yamagishi I, Sakurata T, Abe T: Emergency coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction. What influences early postoperative mortality?. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998; 4: 28-33.
6. Lars G. Svensson, E. Stanly Crawford: Aortic dissection in cardiovascular and vascular disease of the aorta. W.B. Saunders Company Philadelphia 1997:42-83. 7. Khan R, Amaram S, Gomes JA, et al: Myocardial
infarction following acute aortic dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1980; 6: 181-4.
8. Weber M, Kerber S, Rahmel A, et al: Acute thoracic aortic dissection with occlusion of the left coronary artery. Herz 1997; 22: 104-10.
9. Blankenship JC, Almquist AK: Cardiovascular complications of thrombolytic therapy in patients with a mistaken diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1579-82.
10. Melchior T, Hallam D, Johansen BE: Aortic dissection in the thrombolytic era: early recognition and optimal management is a prerequisite for increased survival. Ýnt J Cardiol 1993; 42: 1-6.
11. Hartnell GG, Wakeley CJ, Tottle A, et al: Limitation of chest radiography in discriminating between aortic dissection and myocardial infarction: implications for throm bolysis. J Thorac Ýmaging 1993; 8: 152-5.
12. Kamp T, Goldschmidt PJ, Brinker JA: Myocardial infarction, aortic dissection, and thrombolytic therapy. Am Heart J. 1994;128: 1234-7.
13. Francis L, Andrew SW: Cardiogenic shock secondary to myocardial infarction in Glenn’s Thoracic and
Cardiovascular Surgery Sixth edition, Volum II. Ed: Baue AE, Prectic Hall, Ýnternational, London, 1996;2103-13. 14. Berger PB, Ryan TJ: Ýnferior myocardial infarction:
high-risk subgrups. Circulation 1990;81:401-11. 15. Hosaka S, Tsuchiya K, Morishita A, et al: Treatment of
acute type A aortic dissection with onset of the right coronary insufficiency. Nippon Kyobu
GZ 1995; 43: 236-40.
16. Ýkari Y, Hara K, Tamura T, et al: Ýntracoronary stenting of a coronary occlusion resulting from an aortic dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 36: 160-3. 17. Sezer H, Kuzgun A, Akel S, et al: Ýntrakoroner stentli
olgularda koroner arter bypass cerrahisi. GKDC Dergisi
561
Dr. GÖLBAÞI ve Arkadaþlarý / Miyokard Ýnfarktüsü
1998;6:473-7.
18. Beyersdorf F, Mitrev Z, Sarai K: Changing patterns of patients undergoing emergency surgical revascularization for acute coronary oclusion. Ýmportance of myocardial protection techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:137-48.
