TGKDCD 2000; 8:1, 545-6
KORONER ARTER HASTALIÐI VE SOL ATRÝYAL MÝKSOMADA
KOMBÝNE CERRAHÝ TEDAVÝ
COMBINED SURGICAL TRATMENT OF LEFT ATRIAL MYXOMA WITH
CORO-NER ARTERY DISEASE
Dr. Ýlhan GÖLBAÞI, Dr. Cengiz TÜRKAY, Dr. Ercan AKBULUT, Dr. Harun GÜLMEZ,
*Dr. Mehmet KABUKÇU, Dr. Ömer BAYEZÝD
Akdeniz Üniversitesi, Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, (*) Kardiyoloji Anabilim Dalý, ANTALYA
Adres: Uz. Dr. Ýlhan GÖLBAÞI, Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý / ANTALYA
OLGU SUNUMLARI
Özet
Koroner bypass ve atriyal miksoma rezeksiyonunun birlikte uygulandýðý olgular nadirdir. Kliniði’mizde 58 yaþýnda bayan hastaya koroner arter hastalýðý ve sol atriyal miksoma nedeniyle cerrahi tedavi uygulandý. 40 yaþ üstündeki kardiyak miksomasý olan hastalar koroner arter hastalýðý için , rutin koroner anjiografide anormal sol atriyal vaskülarite gösteren hastalar ise miksoma varlýðý yönünden araþtýrýlmalýdýr. Anahtar Kelimeler: Sol atriyal miksoma, koroner arter hastalýðý, kombine cerrahi tedavi
Summary
The case of simultaneus coronary bypass grafting with resection of the left atrial myxoma is rarely reported. We surgically treated a 58 year-old woman who had been diagnosed as left atrial myxoma and coronary artery disease. We suggest that patients with cardiac myxoma, older than 40 years old, should be researched for coronary artery disease, where as patients having been described as left atrial vascularity by coronary angiography should be researched for myxomas. Keywords: Left atrial myxoma, coronary artery disease, combined surgical treatment.
Giriþ
Miksomalar kalpte en sýk görülen benign tümörlerdir. Liter-atürde, miksomalý olgularýn ortalama %7-12’ de koroner arter hastalýðý ile birlikte görüldüðü bildirilmiþ, fakat atriyal mikso-ma ile koroner arter hastalýðý arasýnda herhangi bir iliþki gös-terilememiþtir. Bu oran iki hastalýðýn ayný yaþlarda daha sýk görülmesine baðlanmýþtýr [1-3]. Koroner arter hastalýðý ve sol atriyal miksoma nedeniyle kliniðimizde cerrahi olarak tedavi edilen bir olgu sunumu ve literatür bilgileri gözden geçirildi.
Olgu Sunumu
58 yaþýnda bayan hasta, bir yýldýr efor dispnesi, çarpýntý ve halsizlik þikayetleriyle Hastane’mize baþvurdu. Efor kapasite-si New York Heart Association’a göre (NYHA) klass II olarak deðerlendirildi. Özgeçmiþinde, 15 yýldýr hipertansiyon ve 20 yýldýr Diabetes Mellitus nedeniyle medikal tedavi aldýðý öðre-nildi. Fizik muayenede, kan basýncý:140 / 90 mmHg, nabýz 102/dak, oskültasyonda apikal II/VI þiddetinde pansistolik
üfürüm saptandý. Diðer sistem muayeneleri normal olarak deðerlendirildi. Elektrokardiyografide, V5-6‘da ST-T deðiþik-liði ve telekardiyografide pulmoner vaskülarite artýþý izlendi. Ekokardiyografide sol atriyum içinde mitral anterior yaprakçýðýn arka tarafýnda, diyastolde hareket eden kitle imajý saptandý. Koroner anjiografide; sol anterior desending arter proksimalinde %70, sirkumfleks arter proksimalinde %90 ve sað koroner arter orta bölümünde %80 darlýklar mevcuttu. Ventrikülografisinde ise II derece mitral yetmezliði ve apikal diskinezi saptandý.
Cerrahi teknik; aortik ve bikaval kanülasyon yapýlarak kardiyopulmoner bypass’a girildi, orta derece sistemik hipotermi (280C) sonrasý krosklemp yerleþtirildi. Emboli riski
nedeniyle sol atriyal vent kateter krosklemp konuluncaya kadar yerleþtirilmedi ve kalbe herhangi bir manüplasyon yapýl-madý. 5ml/kg antegrad sýcak kan kardiyoplejisini takiben 5ml/kg soðuk potasyumdan zengin kristoloid kardiyopleji (Plegisol) ve topikal hipotermi ile kardiyak arrest saðlandý. Sol atriyotomi yapýldý ve atriyumda mitral kapaðýn anterior yaprakçýðý üzerine lokalize 4x5 cm büyüklüðünde miksoma, pedikülü ve atrafýndaki birkaç milimetrelik endokardiyum dokusu ile birlikte rezeke edildi. Diðer kalp boþluklarý mikso-ma yönünden eliminasyonu için serum fizyolojik ile irrige edildi. Bu iþlemi takiben, koroner arterlere LÝMA-LAD, Ao-RCA-safen ve Ao-CxOMII- safen anastomozlarý yapýldý. Krosklemp kaldýrýlmadan hemen önce, reperfüzyon için 5ml/kg sýcak kan kardiyoplejisi uygulandý. Krosklemp süresi 45 dakika ve total kardiyopulmoner bypass süresi 110 dakika sürdü. Postoperatif komplikasyon geliþmeyen hasta 9. günde taburcu edildi. Rezeke edilen tümoral dokunun patolojik incelemesinde miksoma ile uyumlu olduðu rapor edildi.
Tartýþma
Primer kardiyak tümörlerin yaklaþýk %80’ni bening tümörler olup, yarýsýndan fazlasýný miksomalar oluþturmaktadýr. Sol atriyal miksoma, her yaþta görülebilmekle birlikte, genel olarak orta yaþ üzerindeki bayanlarda daha sýk rastlanmaktadýr [4]. Atriyal miksoma ile koroner arter hastalýðý arasýnda kesin bir iliþki gösterilememiþtir. Sugimoto ve ark. sol atriyal miksomasý olan 21 hastadan oluþan serilerinde, birlikte koroner arter hastalýðý olan iki hastaya (%9.5) kombine cerrahi uygulamýþlardýr [2]. Cleemput ve ark’nýn 19 hastadan oluþan serisinde iki hastada (%10.5 ) ciddi koroner arter hastalýðý tespit etmiþler ve koroner arter hastalýðýnýn miksoma ile iliþk-ili olmadýðýný, bu birlikteliðin her iki hastalýðýn ayný yaþlarda görülmesine baðlý olduðunu bildirmiþlerdir [1]. Kliniði’mizde
Uzm. Dr. GÖLBAÞI ve Arkadaþlarý / Sol ATRÝYAL MÝKSOMA + KAH.
miksoma nedeniyle ameliyat ettiðimiz sekiz hastadan yalnýz-ca birinde (%12.5) koroner arter hastalýðý tespit ettik. Rice ve ark., sol atriayal miksoma ile birlikte koroner arter hastalýðý olan iki hastaya tümör eksizyonu ile birlikte koroner bypass yaptýklarýný ve 35 yaþ üzerindeki miksomalý hastalarýn koroner anjiografi ile mutlaka deðerlendirilmesi gerektiðini bildirmiþlerdir [3]. Hastamýz; yaþ, hipertansiyon ve diyabet gibi ciddi risk faktörlerine sahip olmasý nedeniyle koroner anjiografi ile deðerlendirildi ve ciddi koroner arter hastalýðý saptandý.
Asemptomatik atriyal miksomalar nadir olup, tesadüfen ekokardiografi sýrasýnda görülürler. Miksomalarýn sirkumflek veya sað koroner arterden beslendikleri selektif anjiografilerde gösterilebilmiþtir.Cleemput ve ark., 17 sol atriyal miksomalý olgudan dördünde ( %25,5) anjiografik olarak sað koroner arter’in atriyal dallarýndan, üçünde sirkumfleks arterden köken alan tümör neovaskülaritesini göstermiþlerdir [1]. Sharma ve ark., sekiz miksomalý olgunun tamamýnda sað ve sol atriyum-da tümör neovaskülarizasyonunu göstermiþlerdir [5]. Selektif anjiografi ile saptanan neovaskülarizasyon, rutin anjiografiler esnasýnda anormal sol atriyal vasküler yapýlar þeklinde kendini gösterebilir [6]. Bu nedenle rutin koroner anjiografide anormal sol atryal vaskülarite gösteren olgularýn miksoma varlýðý yönünden mutlaka ekokardiografi ile deðerlendirilmesinin gerekli olduðunu düþünüyoruz. Kliniði’mizde sekiz hasta atriyal miksoma nedeniyle ameliyat edildi, bunlardan 35 yaþýn-dan büyük iki hastaya koroner anjiografi yapýldý, fakat anormal sol atriyal vaskülarizasyon izlenmedi.
Akut myokard infartüsü geliþen az sayýda olguda birlikte sol atriyal miksomanýn olduðu bildirilmiþtir. Bu hastalarda yapýlan intraoperatif incelemede akut miyokard infarktüsünün mikso-ma partiküllerinin koroner arterlere embolizasyonu sonucu geliþtiði gösterilmiþtir. Soejima ve ark., akut inferoposterior miyokard infarktüsü geliþen bir hastanýn koroner anjiografisinde sirkumfleks arterin %100 oklüde olduðunu ve 17 gün sonraki kontrol anjiografisinde ise koroner arterin tamamen normal olduðunu göstermiþlerdir. Hastanýn ekokardiyografisinde ise inferior hipokinezi ve sol atriyal miksoma saptamýþlar ve sirkumfleks lezyonunun sol atriyal miksoma embolizasyonuna baðlý geliþtiðini bildirmiþlerdir [7]. Panos ve ark. inferolateral miyokard infarktüsü ile müracat eden 53 yaþýndaki bayan hastanýn koroner anjiografisinde çok sayýda periferik sað koroner arter embolizasyonu, ekokardiyografisinde ise sol atriyal miksoma saptanarak cerrahi olarak tedavi ettiklerini bildirdiler [8].
Koroner bypass cerrahisi günümüzde %1’den daha düþük mortalite ile uygulanmaktadýr. Ýzole kardiyak miksomalý olgularda ise operatif mortalite %5’den daha düþük olarak bildirilmektedir. Mortalitenin en önemli nedenlerinden birisi, kalbin manüplasyonu sýrasýnda miksomadan kopan embolilerdir [9]. Bizim sekiz hastadan oluþan serimizde preoperatif ejeksiyon fraksiyonu %35 olan bir hasta postoperatif erken dönemde düþük debi nedeniyle kaybedildi. Miksomalý olgularda diðer önemli sorun ise geç nüksleridir. Bizim olgularýmýzda postoperatif ekokardiyografik deðer-lendirmemizde miksoma nüksüne rastlanmamýþtýr.
Sonuç olarak, 40 yaþýn üzerindeki kardiyak miksomasý olan hastalar koroner arter hastalýðý için, rutin koroner anjiografide anormal sol atriyal vaskülarite gösteren hastalar ise miksoma varlýðý yönünden araþtýrýlmasý gerektiðini düþünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Cleemput V, Daenen W, Geest D: Coronary angiograpy in cardiac myxomas: findings in 19 consecutive cases and review of the literature. Cathet cardiovasc Diagn 1993;29:217-20.
2. Sugimota T, Ogawa K, Asada T, et al: Surgical treatment of left atrial myxomas with concomitant acquired heart disease. NipponKyobu GGZ 1993;41 :660-6.
3. Rice Pl, Pifarre R, Left atrial myxoma and coronary artery disease: combined surgical treatment. Arch Surg 1981;116 :353-5.
4. Bhan A, Mehrotra, Choudhary SV, et al: Surgical experience with intracardiac myxomas: Long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1998;66:810-3.
5. Sharma S, Sundaram U, Loya Y. Selective coronary angiography in intracardiac tumors. J interv Cardiaol 1993;6:125-9.
6. Hamer AW, Weeks PA. Diagnosis of left atrial myxoma at routine coronary angiography in an asymptomatic patient. Cathetcardiovasc Diagn1993:233-5.
7. Soejima Y, Niwa A, Tanata M, et al: A left atrial myxoma complicated with acute myocardial infarction. Ýntern Med 1997;36:31-4.
8. Panos A, Kalangos A, Sztajzel J. Left atrial myxoma presenting with myocardial infarction. Casereport and reviev of the literature. Int J cardiaol 1997; 62 :73-5 9. Reynen K: Cardiac myxomas: Review articles. New Engl
J Med 1995;24:1610-7.
