35
Abdominal obezite ve kardiyometabolik risk
Abdominal obesity and cardiometabolic risk
Kardiyovasküler risk faktörlerinin birliktelik göstermesi yakla-fl›k 80 y›ld›r bilinen bir durumdur (1). Bu birlikteli¤in klinik olarak ne anlama geldi¤i ve sendromun ismi ile ilgili tart›flmalar günümüzde de halen devam etmektedir. ‹lk olarak 1998 y›l›nda, Dünya Sa¤l›k Teflkilat› (WHO) taraf›ndan bir konsensus oluflturularak sendrom için evrensel tan› kriterleri belirlenmifl ve insülin direnci ile send-romun tüm komponentleri aras›ndaki nedensel iliflkisinin kesin ol-mamas› sebebiyle sendroma Metabolik Sendrom denilmesi öne-rilmifltir (2). Metabolik sendrom terimi genel olarak kabul görmek-le birlikte tan› k›staslar› igörmek-le ilgili tart›flmalar sonras›nda da devam etmifltir. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) taraf›ndan 2001 y›l›nda haz›rlanan k›lavuz metabolik sendromu kardiyovasküler risk azalt›m›nda düflük dan-siteli lipoprotein kolesterolden sonra ikincil tedavi hedefi olarak gösterirken sendrom için pratik bir tan›mlama yapm›flt›r (3). Tan›-da glükoz intolerans›n› ve insülin direncini ön plana ç›karan WHO daha çok bilimsel araflt›rmalarda kabul görürken, NCEP ATP III uygulama kolayl›¤› nedeniyle pratik hayatta daha çok kabul gör-müfltür. Ancak her iki tan›mlama da farkl› etnik gruplarda özellikle obezite için koyduklar› s›n›r de¤erlerden dolay› sorunlar yaflamak-tad›r. Örne¤in Avrupal›lara göre Asyal›larda tip 2 diyabet riski çok daha düflük düzeydeki abdominal obezite ile ortaya ç›kt›¤›ndan düflük prevalans de¤erleri yan›lt›c› olabilmektedir. Nitekim meta-bolik sendromun as›l önemi diyabet ve koroner kalp hastal›¤› ris-kini art›rmas›ndan gelmektedir ve son y›llarda metabolik sendro-mun tan› kriterleriyle ilgili yeni s›n›rlar›n getirilmesinin alt›nda da diyabet ve koroner kalp hastal›¤› riskini öngörme gücünün art›r›l-mas› yatmaktad›r. Bu düflünce ile yak›n bir zamanda Uluslararas› Diyabet Federasyonu (IDF) toplumda diyabet ve kardiyovasküler riski yüksek bireyleri daha kolay saptayabilecek yeni bir metabo-lik sendrom tan›mlamas› önermifltir (4). Temelde ATP III’e benze-yen IDF tan›mlamas›ndaki en önemli benze-yenilik abdominal obezitenin metabolik sendrom tan›s›nda olmazsa olmaz bir k›stas (abdominal obezite ve ona efllik eden en az iki k›stas) kabul edilmesidir. Yazar grubu (WHO’nun yazarlar›n›n birço¤unu içeriyor) buna gerekçe olarak abdominal obezitenin insülin direnci ile yeterince korele ol-mas›n› ve pratik uygulamada insülin direncinin laboratuvar yön-temleriyle ölçülmesine gerek olmamas›n› göstermifltir. Uluslara-ras› Diyabet Federasyonu abdominal obezitenin di¤er metabolik sendrom risk faktörleriyle olan korelasyonunun etnik gruplara gö-re farkl›l›k göstegö-rece¤ini vurgulayarak bel çevgö-resi s›n›r de¤erini Avrupal› erkeklerde ≥ 94 cm, kad›nlarda ≥ 80 cm, Asyal› erkelerde ≥ 90 cm, kad›nlarda ≥ 80 cm olarak belirtilmifltir. Açl›k hiperglise-misinde ise s›n›r de¤er 100 mg/dl’ye çekilmifltir.
Bu son geliflmeye paralel olarak American Heart Associati-on/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI) ortak
bir kararla metabolik sendrom tan›m›n› gözden geçirmifltir (5). Kli-nik uygulamadaki pratikli¤i nedeniyle ATP III s›n›flamas›n›n temel-de korunmas›n› (5 k›stastan en az üçünün olmas›) ancak bozulmufl açl›k glükozunun s›n›r de¤erinin 110 mg/dl’den 100 mg/dl’ye çekil-mesini önermifllerdir. Abdominal obezite için IDF’in önerisine ka-t›lmay›p ATP III k›stas›n› (erkekte ≥102 cm, kad›nda ≥88 cm) aynen kabul etmelerine ra¤men baz› kiflilerde insülin direnci ve metabo-lik sendromun bel çevresindeki hafif art›fllarda ortaya ç›kabilece-¤ini de vurgulam›fllard›r. AHA/NHLBI’ye göre insülin direnci ve metabolik sendroma meyili olan kifliler 1- Birinci derece yak›nla-r›nda 60 yafl›ndan önce tip 2 diyabetes mellitus olanlar, 2- Polikis-tik over sendromu, 3- Ya¤l› karaci¤er, 4- C-reaktif protein >3 mg/L, 5- Mikroalbuminüri, 6- Bozulmufl glükoz tolerans›, 7- Yüksek total apolipoprotein B düzeyi fleklinde özetlemifltir. Bu özelliklere sahip olan kiflilerde bel çevresi erkeklerde 94 ve 101 cm, kad›nlarda 80 ve 87 cm aras›nda ise abdominal obezite var kabul edilmifltir.
ATPIII’ün abdominal obezite için önerdi¤i ve halen yayg›n ola-rak kullan›lan bel çevresi s›n›r de¤erleri (erkekte ≥102 cm, kad›n-da ≥88 cm) asl›nkad›n-da Amerika Birleflik Devletleri toplumunun bel çevresi ortalamas›n›n üst çeyre¤ini temsil etmektedir (6). Dolay›-s›yla bu de¤erlerin dünya geneline uygulanmas› do¤ru olmayabi-lir. Baz› bireylerde ve etnik gruplarda ATP III k›staslar›na göre ab-dominal obezite olmasa bile metabolik sendromun geliflebilmesi de bu görüflü desteklemektedir.
Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin bu say›s›ndaki Onat ve ark. (7) makalesi metabolik sendrom parametrelerinden özellikle abdomi-nal obezite tan›m›n› Türk toplumuna uyarlamas› aç›s›ndan de¤er-lidir. Bu araflt›rmada, yeni geliflen tip 2 diyabet ile koroner kalp hastal›¤›n› öngörmede metabolik sendrom ATPIII tan›m›m›n rolü TEKHARF modifikasyonlu tan›mla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Sonuç olarak da, kardiyometabolik riski öngördürmede erkeklerde TEKHARF ta-n›ml› metabolik sendromun, kad›nlarda ATPIII tata-n›ml› metabolik sendromun daha de¤erli oldu¤unu belirtmifllerdir. Türk toplumu için bel çevresinin IDF’le (≥94 cm) benzer flekilde erkeklerde ≥95 cm olarak de¤ifltirilmesini önerirken kad›nlarda ATP III’ün önerdi¤i ≥88 cm s›n›r de¤erinin ayn› kalmas›n› benimsemifllerdir. Bozulmufl açl›k glükozunun her iki cinsiyet için de ≥100 mg/dl ol-mas› önerilmifltir.
TEKHARF tan›ml› metabolik sendromun erkekler için daha de-¤erli bulunmas› bel çevresi ve bozulmufl açl›k glükozu parametre-lerinde yap›lan uygun de¤iflikliklerle iliflkili olabilir. Nitekim bozul-mufl açl›k glükozu Amerikan Diyabet Cemiyeti’nin (8) önerisinden sonra ≥100 mg/dl olarak kabul edilmektedir. Abdominal obezitenin metabolik sendromla olan iliflkisinin ise daha düflük bel çevresi de¤erlerinde bafllad›¤› genelde benimsenmektedir. Dolay›s›yla yap›lan bu de¤iflikliklerle TEKHARF tan›m›n›n ATP III’e göre
diya-Editöryel Yorum
Editorial Comment
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Ahmet Temizhan, Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klinigi S›hhiye, Ankara, Türkiye
beti daha iyi öngörmesi beklenebilecek bir durumdur. Ancak TEKHARF tan›m› ile koroner kalp hastal›¤›n›n daha iyi öngörülme-sinin bu iki parametre ile olan iliflkisi net aç›klanamam›flt›r. Lojistik regresyon modelinde bel çevresi ve bozulmufl açl›k glükozunun koroner kalp hastal›¤› için ba¤›ms›z öngörüye yol açmamas› bunu desteklemektedir. Yeni tan›m›n ATP III’e göre 1/3 oran›nda daha fazla erke¤i kapsamas›yla bu iliflkinin do¤mufl olmas› muhtemeldir.
Kad›nlar için önerdikleri tan›m ATP III’e göre koroner kalp hastal›¤› ve diyabeti öngörmede yetersiz kalm›flt›r. Yazarlar daha önceki araflt›rmalar›na dayanarak kad›nlarda bel çevresi s›n›r›n› genel e¤ilimin aksine yükseltirken, yüksek yo¤unluklu lipoprotein kolesterol (HDL-K) s›n›r de¤erini afla¤›ya çekmifllerdir. Bozulmufl açl›k glükozunu ≥100 mg/dl olarak almalar›na ra¤men, bu s›n›r›n ≥110 mg/dl kabul edildi¤i ATP III tan›mlamas›na göre TEKHARF ta-n›m› tip 2 diyabeti daha az öngörmüfltür. Bu sonucun yazarlar›n da belirtti¤i gibi bel çevresi s›n›r›n›n kad›nlarda yüksek tutulmas› ile iliflkili olmas› muhtemeldir. Bununla birlikte yazarlar›n “kad›nlarda ATP III’ün önerdi¤i ≥88 cm s›n›r de¤erinin ayn› kalmas›” fleklinde-ki önerisi, çal›flmada <88 cm bel çevresi de¤erinin diyabet gelifli-mine etkisi araflt›r›lmad›¤›ndan tam olarak do¤rulanamam›flt›r. TEKHARF tan›m›n›n koroner kalp hastal›¤›n› öngörmede yetersiz kalmas› ise kardiyovasküler risk faktörlerinden biri kabul edilen HDL-K s›n›r de¤erinin <50 mg/dl’den <45 mg/dl’ye çekilmesi ile iliflkili olabilir.
Metabolik sendrom toplumdaki kardiyometabolik riski yüksek hastalar›n belirlenmesi aç›s›ndan önem tafl›r. Yap›lan tan›mlama-larda baz› farkl›l›klar olmakla birlikte genelde benzer k›staslar›n birlikteli¤i dikkat çekmektedir. INTERHEART çal›flmas›nda (9) ol-du¤u gibi kardiyovasküler hastal›klara yol açan risk faktörlerinin dünya genelinde benzer olmas›, metabolik sendromu oluflturan komponentlerin de dünya geneli için benzer olabilece¤ini akla ge-tirmektedir. Ancak bu durum abdominal obezite için geçerli de¤il-dir. ‹nsülin direnci ve metabolik sendrom de¤iflen bel çevresi s›n›r de¤erlerinde bafllayabilmektedir. Bu nedenle abdominal obezite-nin toplumlara göre uyarlanmas› do¤ru bir yaklafl›md›r. Bu uyarla-may› yaparken abdominal obezitenin koroner kalp hastal›¤› ve di-yabeti öngörme gücü kadar insülin direnci ile olan iliflkisinin de dikkate al›nmas› gerekmektedir. Onat ve ark. (7) çal›flmalar›nda in-sülin direncinin abdominal obezite ile olan iliflkisini incelemifl ol-salard› bizlere daha önemli bir veri sa¤layabilirlerdi.
Metabolik sendromun tan›m›nda yap›lan de¤ifliklikler preva-lansa da yans›m›flt›r. Kohortun tümünde ATP III tan›ml› metabolik sendrom prevalans› %37.1 (erkekte %31.2, kad›nda %42.8), iken TEKHARF tan›m› uyguland›¤›nda (kad›nlar için önerilen tan›m ge-çerli olmasa da) prevalans erkeklerde %41.4, kad›nlarda %39.7 olarak belirlenmifltir. Araflt›rmac›lar kad›nlarda bel çevresi s›n›r›n› ≥91 cm yerine daha düflük kabul etseydi prevalans daha da yük-sek ç›kacakt›. Abdominal obezite ülkemiz için gerçekten önemli bir risk faktörüdür. Yak›n zamanda yay›nlanan METSAR çal›flma-s›n›n (10) verilerinden yap›lan analize göre ülkemizde abdominal obezite (bel çevresi erkeklerde ≥102 cm, kad›nlarda ≥88 cm) pre-valans› %36.2 (kad›nlarda %54.8, erkeklerde %17.2) olarak belir-lenmifltir. Bel çevresi erkeklerde ≥94 cm, kad›nlarda ≥80 cm ola-rak al›nd›¤›nda ise abdominal obezite prevalans› %58.7 (kad›nlar-da %73.8, erkeklerde %43.2) gibi dramatik rakamlara ulaflmakta-d›r. Bel çevresi s›n›r›n›n erkeklerde ≥94 cm, kad›nlarda ≥80 cm
ka-bul eden ve metabolik sendrom tan›s› için abdominal obeziteyi flart koflan IDF k›staslar› uyguland›¤›nda ülkemizde metabolik sendrom prevalans› %42.6 (erkeklerde % 33.9, kad›nlarda %51.1) olarak belirlenmifltir. Bir baflka deyiflle erkeklerimizin 1/3’ü kad›n-lar›m›z›n da yar›s› metabolik sendromla karfl› karfl›yad›r. Saptanan yüksek prevalans de¤erleri abdominal obezite tan›m›yla yak›ndan iliflkilidir. Bu nedenle önümüzdeki y›llarda ülkemiz için uygun ab-dominal obezite tan›m›n oluflturulmas› kadar hangi metabolik sendrom tan›m›n›n kullan›laca¤›n›n da tart›fl›lmas› gerekmektedir. TEKHARF çal›flmas› flimdiye kadar ülkemiz için çok önemli veriler sunmufltur ve sunmaya da devam etmektedir. Bununla bir-likte verilerin desteklenmesi ve Türk toplumunun kardiyovasküler hastal›klarla olan yak›n temas›n› daha sa¤l›kl› ortaya koyabilmek için ileriye dönük daha kapsaml› çal›flmalar›n bafllat›lmas› gerek-mektedir.
Ahmet Temizhan
Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Kylin E. Studien. Hypertonie-Hyperglykamie-Hyperurikamie syndro-me. Zentralblatt fur Innere Medizin 1923: 44; 105-27.
2. Alberti KG, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition, diagno-sis, and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetes Med 1998; 15: 539-53. 3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. 4. Alberti KM, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force
Consensus Group The metabolic syndrome - a new worldwide defi-nition Lancet 2005: 366; 1059-62.
5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Insti-tute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52.
6. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults - the Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6 (Suppl 2): 51S-209S.
7. Onat A, Hergenç G, Can G. Prospective validation in i›dentical Tur-kish cohort of two metabolic syndrome definitions for predicting cardiometabolic risk and selection of most appropriate definition. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 29-34.
8. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Di-abetes Care. 2003; 26: 3160-7.
9. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 parti-cipants from 52 countries: a case-control study Lancet 2005; 366: 1640-9.
10. Kozan Ö, O¤uz A, Abac› A, Erol Ç, Öngen Z, Temizhan A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. Eur J Clin Nutrition 2006 Nov 22; [Epub ahead of print]
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 35-6 Ahmet Temizhan
Abdominal obezite ve kardiyometabolik risk
