Romatoid artritli hastalarda kardiyovasküler hastal›k risk faktörleri ve metabolik sendrom
Funda CÜREBAL-YALÇIN (*), Aytekin O⁄UZ (**), Huriye BERK-TAKIR (***), Mümtaz TAKIR (****), Füsun MORAL-O⁄UZ (*****), Mehmet UZUNLULU (****)
ÖZET
Romatoid artrit (RA) morbidite ve mortalitesi yüksek, kronik, inflamatuar bir hastal›kt›r. RA’da en s›k ölüm nedeni kardiyo- vasküler olaylard›r. Bu çal›flmada RA’l› hastalarda kardiy- ovasküler hastal›k (KVH) risk faktörleri ve metabolik send- rom s›kl›¤›n› araflt›rarak RA ile KVH insidans› aras›ndaki iliflkiyi bu aç›dan de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Çal›flma; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Romatoloji poliklini-
¤inde takip edilen ve çal›flma kriterlerine uyan romatoid art- ritli 100 hasta ile benzer yafl ve cinsiyet özelliklerine sahip gönüllü 91 kifli üzerinde yap›ld›.
Her iki grup aras›nda total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid düzeyi, diyabet s›kl›¤›, sigara kullan›m›, ailede erken KVH öyküsü aç›s›ndan anlaml› fark yoktu. RA’l›
hastalarda hipertansiyon s›kl›¤› kontrol grubuna göre daha yüksekti (% 49’a karfl›l›k % 27; p<0.05). Metabolik sendrom s›kl›¤› RA grubunda % 9 daha yüksekti (p>0.05).
Bulgular RA’l› hastalarda hipertansiyon ve metabolik send- rom s›kl›¤›ndaki art›fl›n bu hastalarda KVH riskinin artm›fl ol- mas›nda etkili olabilece¤ini düflündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, kardiyovasküler hastal›k, metabolik sendrom
SUMMARY
Cardiovascular disease risk factors and metabolic syndrome in patients with rheumatoid arthritis Rheumatoid artritis (RA) is a chronic inflammatory disease with high morbidity and mortality. The most frequent morta- lity reason in RA is cardiovascular events. In this study we ai- med to investigate cardiovascular disease (CVD) risk factors and frequency of metabolic syndrome in patients with RA and to determine the relationship between RA and CVD incidence in this respect.
One hundred patients with RA followed in SSK Göztepe Edu- cation Hospital Rheumatology Clinic and eligible to study protocol and 91 voluntary cases having similar age and sex characteristics were enrolled in the study.
There was no statistically significant difference between two groups according to total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglyceride levels, frequency of diabetes mellitus, smoking history and family history of early CVD. Frequency of hypertension was higher in RA group than control group (49 % versus 27 %; p<0.05). Frequency of metabolic syndro- me was higher in RA group, but the difference was not statis- tically significant from control group (37 % versus 28 %;
p>0.05). Frequency of metabolic syndrome was 9% higher in RA group (p>0.05).
These findings suggest that increased frequency of hypertensi- on and metabolic syndrome may play a role in high prevelan- ce of CVD in patients with RA.
Key words:Rheumatoid arthritis, cardiovascular disease, me- tabolic syndrome.
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Asist. Dr.*; ‹ç Hastal›klar› Klinik fiefi, Prof. Dr.**; SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› Hastanesi, Asist. Dr.***; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.****; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Romatoloji, Uz. Dr.*****
Romatoid artrit etiyolojisi bilinmeyen, kronik inflama- tuvar, ilerleyici otoimmün bir hastal›kt›r (1). Prevalans›
bir çok popülasyonda % 0.5-1 aras›ndad›r (2). Bu hasta- larda, genel popülasyon ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda mortalite
yüksektir ve ölüm nedenlerinin yaklafl›k yar›s› KVH’la- ra ba¤l›d›r (3,4). Bu hastalarda kardiyak olaylar›n art›fl›
bir kaç sebeple aç›klanmaya çal›fl›lm›flsa da, hangi etke- nin veya etkenlerin esas rolü oynad›¤› bilinmemektedir.
KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 20: 87-90, 2005
87 ISSN 1300-526X
RA’l› hastalarda hipertansiyon s›kl›kla birlikte bulun- maktad›r ve ilginç bir flekilde hastalar›n büyük bir bölü- münde hastal›k bafllad›ktan sonra hipertansiyon görül- mektedir (5). Sigara RA gelifliminde önemli bir risk fak- törüdür (6). Özellikle RF pozitifli¤i ve romatoid nodülü olan hastalar ile sigara aras›nda bir iliflki vard›r. Henüz klasik major KVH risk faktörleri aras›nda say›lmasa da, metabolik sendrom KVH için önemli bir risk faktörü- dür. Metabolik sendromlu hastalarda KV olaylar›n art- m›fl oldu¤u gösterilmifltir (7). Bu çal›flmada RA’l› hasta- lar›m›zda major KVH risk faktörleri ve metabolik send- rom s›kl›¤›n›n belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flma; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Romatoloji polikli- ni¤inde RA tan›s›yla takip edilen 100 hasta (81 kad›n, 19 er- kek) ve 91 sa¤l›kl› kontrol (69 kad›n, 22 erkek) olmak üzere toplam 191 kifli üzerinde yap›ld›. RA tan›s›na ek olarak baflka bir ba¤ doku hastal›¤› olan, alkol veya ilaç ba¤›ml›s› olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. RA tan›s› için Amerikan Romatoloji Derne¤i’nin 1987 y›l› düzeltilmifl s›n›fland›rma kriterleri (8), KVH risk faktörleri olarak Türk Kardiyoloji Derne¤i 2002 Koroner Kalp Hastal›¤› Korunma ve Tedavi K›lavuzu (Tablo 1)(9), metabolik sendrom tan› kriterleri olarak Amerikan Ulu- sal Kolesterol E¤itim Program›n›n üçüncü eriflkin tedavi pa- neli k›lavuzu (10), hipertansiyon tan›s› için JNC VII kriterleri
(11), diyabet tan›s› için Amerikan Diyabet Derne¤i (ADA)'nin 2003 y›l› de¤erlendirme kriterleri esas al›nd› (12). Bozulmufl açl›k plazma glukoz de¤eri olarak 100-125 mg/dl aras› kulla- n›ld›.
Tüm bireylerin ayr›nt›l› öyküleri al›nd› ve fizik muayeneleri yap›ld›. Hastalar›n yafl, cinsiyet, hastal›k ve izlem süreleri, si- gara ve alkol al›flkanl›klar›, kulland›klar› ilaçlar, özgeçmiflleri, soygeçmiflte kardiyovasküler hastal›klar ile ilgili verileri kay- dedildi. Antropometrik ölçümlerden beden a¤›rl›¤›, boy, bel
çevresi, standart ölçüm aletleriyle ayn› kifli taraf›ndan ölçüldü.
Beden kütle indeksi (BK‹); hastan›n kilosunun, boyunun kare- sine bölünerek (a¤›rl›k/boy2-kg/m2) hesapland›. ‹statistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket program› ile yap›ld›. So- nuçlar, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan her iki grup aras›nda cinsiyet ve yafl- lar›n›n da¤›l›m›, beden kütle indeksi ve bel-kalça oran- lar› aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu. RA grubunda kontrol grubuna göre sistolik kan bas›nc› (128 mmHg’ye karfl›l›k 121 mmHg; p<0.01), diyastolik kan bas›nc› (79 mmHg’ya karfl›l›k 76 mmHg; p<0.05) ve ortalama arteri kan bas›nc› (112 mmHg’ye karfl›l›k 106 mmHg; p<0.01) daha yüksek bulundu.
Laboratuvar verilerinden açl›k plazma glukozu, triglise- rid, total kolesterol, LDL kolesterol, total koleste- rol/HDL, LDL/HDL kolesterol, non-HDL kolesterol düzeylerinde gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlam- l› fark yoktu. RA grubunda kontrol grubuna göre HDL kolesterol, sedimantasyon ve CRP düzeyleri daha yük- sekti (Tablo 2).
KVH risk faktörlerinden hipertansiyon s›kl›¤› RA gru- bunda kontrol grubuna göre daha yüksekti (% 49’a kar- fl›l›k % 27; p<0.05). Di¤er risk faktörleri aç›s›ndan iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda; diyabet, sigara, ailede erken KVH öyküsü, yafl, total ve LDL kolesterol, HDL koles- terol istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (tümünde p>0.05) (Tablo 3). Her iki gruptaki kad›nlar›n KVH risk faktörlerinin s›kl›¤› karfl›laflt›r›ld›. RA grubundaki kad›nlarda kontrol grubundaki kad›nlara göre hipertan- siyon s›kl›¤› (% 48’e karfl›l›k % 29; p<0.01) daha faz- layd›. Diabetes mellitus, sigara, aile öyküsü, yafl, disli-
Tablo 1. Türk kardiyoloji derne¤i koroner kalp hastal›¤› risk fak- törleri.
1. Ailede erken koroner arter hastal›k öyküsü;
Kad›n akraba için <65 yafl, Erkek akraba için <55 yafl.
2. HDL-kolesterol <40 mg/dL.*
3. Hipertansiyon.
Sistolik ≥140 mmHg Diyastolik ≥90 mmHg
veya antihipertansif ilaç kullan›m›.
4. Yafl.
Erkekte ≥45 yafl, Kad›nda ≥55 yafl.
5. Sigara kullan›m›
6. Diabetes mellitus 7. Hiperkolesterolemi.
Total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl.
*HDL-k >60 mg/dL ise negatif risk faktörüdür. Risk faktörleri toplam›ndan 1 ç›kar›l›r.
Tablo 2. Gruplar›n laboratuvar de¤erleri.
Açl›k plazma glukozu (mg/dl)
Trigliserid (mg/dl) Total kolesterol (mg/dl) LDL (mg/dl)
HDL (mg/dl) Sedimantasyon (mm/s) CRP (mg/dl) Total kolesterol/HDL Non HDL
RA grubu ort±SS (n:100) 98.01±26.03 124.11±62.55 199.72±38.05 124.19±28.45 50.39±12.87 37.84±20.97 3.47±10.02
4.14±1.01 148.38±34.69
Kontrol grubu ort±SS
(n:91) 96.84±17.29 131.64±64.06 195.24±36.82 121.70±34.73 46.16±11.31 20.33±12.19 0.49±0.37 4.42±1.22 149.36±36.59
p
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.0001
<0.01
>0.05
>0.05 Göztepe T›p Dergisi 20: 87-90, 2005
88
pidemi (LDL>130 mg/dl, trigliserid>200 mg/dl, HDL<40 mg/dl) her iki gruptaki kad›nlar karfl›laflt›r›ld›-
¤›nda fark saptanmad› (tümünde p>0.05). RA grubunda metabolik sendrom s›kl›¤› % 9 oran›nda daha fazla idi (p>0.05) (Tablo 4, 5).
TARTIfiMA
Romatoid artritli hastalarda neden KVH insidans›n›n artt›¤›n›n bugün için tek bir yan›t› yoktur. Araflt›rmac›- lar›n bir bölümü RA inflamatuvar bir hastal›k oldu¤u için inflamasyon mediyatörlerinin yüksek olmas›yla
ateroskleroz aras›ndaki iliflkiyi savunmufl, bir bölümü de RA tedavisinde kullan›lan ilaçlara ba¤l› olabilece¤i fikrini ileri sürmüfltür.
Bizim çal›flmam›zda da hipertansiyon RA grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› daha yüksek tespit edildi. Benzer bir çal›flmada McEntegart ve ark., RA’l› hastalarda kontrol grubuna göre sistolik ve diyastolik kan bas›nc›n› yüksek bulurken (13), Alka- abi ve ark. sistolik kan bas›nc›n› yüksek, diyastolik kan bas›nc›n› ise ayn› bulmufllard›r (14). Kan bas›nc› yük- sekli¤i uzun süre nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kulla- n›m›na ya da nadiren de olsa renal vaskülit ve amiloido- za ba¤l› olabilir.
Bir di¤er risk faktörü olan diyabet, çal›flmam›zda RA grubundaki hastalar›n % 20’sinde, kontrol grubundaki hastalar›n % 15’inde saptand›. Bozulmufl açl›k glukozu ise RA grubunda % 19, kontrol grubunda % 15 oran›n- da saptand›. ‹statistiksel olarak anlaml› olmasa da RA grubunda açl›k kan glukoz ortalamas› daha yüksekti.
Hakala ve ark.’n›n çal›flmas›nda da diyabet s›kl›¤› kont- rol grubuyla benzer bulunmufltur (15). Benzer flekilde Dessein ve ark. da steroid kullanan hastalar ile diyabet ve metabolik sendrom geliflimi aras›nda bir iliflki bula- mam›fllard›r (16). Asl›nda bu hastalar›n uzun süre stero- id kullanmalar› nedeniyle diyabet veya bozulmufl açl›k plazma glukozu olan hasta say›s›n›n daha yüksek olma- s› beklenirdi. Bizim hastalar›m›z›n da % 80’i steroid te- davisi almakta ve alan hastalar›n ortalama kullanma sü- releri 5.96±5.41 (1-20) y›ld› ve düflük doz steroid (2.5- 7.5 mg/gün prednisolon) kullan›yorlard›. Bu sonuç kul- lan›lan steroid dozunun düflük olmas›na ba¤lanabilir.
Dislipidemi KVH için önemli bir risk faktörüdür. RA’l›
hastalarda lipid profillerini irdeleyen çal›flmalar›n so- nuçlar› birbirinden farkl›d›r. Den Rincon ve ark., RA’l›
hastalarda total kolesterol ve HDL kolesterol düzeyini düflük bulmufllard›r (17). Ayn› çal›flmada aterojenik in- deks olarak tan›mlanan total kolesterol/HDL kolesterol oran› yüksek saptanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda HDL kolesterol, RA grubunda kontrol grubu ile karfl›laflt›r›l- d›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› olarak daha yüksek- ti. LDL kolesterol ve total kolesterol RA grubunda daha yüksek olmas›na ra¤men istatistiksel olarak anlaml› de-
¤ildi. Munro ve ark., RA tedavisinde kullan›lan antiro- matizmal ilaç kombinasyonlar›n›n (metotreksat, hidrok- siklorokin, sulfasalazin) lipid profilini olumlu etkiledi-
¤ini ve HDL kolesterol düzeyini art›rd›¤›n› tespit etmifl-
Tablo 3. Gruplar›n kardiyovasküler risk faktörleri aç›s›ndan kar- fl›laflt›r›lmas›.
HT (-) HT (+) DM (-) DM (+) Sigara (-) Sigara (+) Aile öyküsü (-) Aile öyküsü (+) E ≤45 Yafl; K ≤55 Yafl E >45 Yafl; K >55 Yafl TG ≤200 mg/dl; LDL ≤130 mg/dl TG >200 mg/dl; LDL >130 mg/dl HDL ≥40 mg/dl
HDL <40 mg/dl
RA grubu (n:100) 51 (% 51) 49 (% 49) 80 (% 80) 20 (% 20) 69 (% 69) 31 (% 31) 81 (% 81) 19 (% 19) 55 (% 55) 45 (% 45) 60 (% 60) 40 (% 40) 73 (% 73) 27 (% 27)
Kontrol grubu (n:91) 64 (% 70.3) 27 (% 29.7) 76 (% 83.5) 15 (% 16.5) 63 (% 69.2) 28 (% 30.8) 80 (% 87.9) 11 (% 12.1) 49 (% 49) 42 (% 46.2) 44 (% 48.4) 47 (% 51.6) 62 (% 68.1) 29 (% 31)
x2:7,43 p<0.01 x2:0.39 p>0.05 x2:0.001
p>0.05 x2:1.71 p>0.05 x2:0.02 p>0.05 x2:2.60 p>0.05 x2:0.54 p>0.05
Tablo 4. Gruplar›n metabolik sendrom tan› kriterleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›.
Bel E ≤102 cm; K≤88 cm Bel E >102 cm; K>88 cm HT (-)
HT (+)
Trigliserid <150 mg/dl Trigliserid ≥150 mg/dl HDL E >40; K>50 mg/dl HDL E<40; K<50 mg/dl APG*<110
APG≥110 mg/dl
RA grubu (n:100) 46 (% 46) 54 (% 54) 51 (% 51) 49 (% 49) 78 (% 78) 22 (% 22) 54 (% 54) 46 (% 46) 75 (% 75) 25 (% 25)
Kontrol grubu (n:91) 48 (% 52.7) 43 (% 47.3) 64 (% 70.3) 27 (% 29.7) 65 (% 71.4) 26 (% 28.6) 34 (% 37.4) 57 (% 62.6) 70 (% 76.9) 21 (% 23.1)
x2:0.82 p>0.05 x2:7.43 p<0.01 x2:1.09 p>0.05 x2:5.3 p<0.05 x2:0.09 p>0.05
Tablo 5. Gruplar›n metabolik sendrom s›kl›¤›.
Metabolik sendrom
RA Grubu (n:100) Yok 63 (% 63)
Var 37 (% 37)
Kontrol Grubu (n:91) Yok 65 (% 71.4)
Var 26 (% 28.6) x2= 1.74 p>0.05
F. Cürebal-Yalç›n ve ark., Romatoid artritli hastalarda kardiyovasküler hastal›k risk faktörleri ve metabolik sendrom
89
lerdir (18). Entegard ve ark.’n›n çal›flmas›nda da hidrok- siklorokin kullanan hastalarda di¤er ilaç kullananlara göre total kolesterol düzeyi daha düflük saptanm›flt›r
(13). Günümüzde bu ilaçlar›n lipid profiline olumlu etki- lerini gösteren s›n›rl› çal›flma vard›r. Bu konuda daha fazla klinik araflt›rmaya ihtiyaç duyulmaktad›r.
Sigara, hem RA hem de KVH için de¤ifltirilebilen ma- jör risk faktörlerinden biridir. Hutchinson ve ark. tara- f›ndan sigara ile RA geliflimi aras›nda iliflki oldu¤u be- lirtilmifltir (6). Bizim çal›flmam›zda da RA grubun- dakilerin % 31’i, kontrol grubundakilerin % 28’i sigara kullanmaktayd›. Her iki grup aras›nda fark istatistiksek olarak anlaml› de¤ildi.
RA’da KVH’a ba¤l› mortalitenin özellikle kad›nlarda daha fazla oldu¤u bilinmektedir (19). Çal›flmam›zda RA ve kontrol grubundaki kad›n hastalar› KVH risk faktör- leri aç›s›ndan karfl›laflt›rd›¤›m›zda hipertansiyon d›fl›n- daki di¤er KVH risk faktörleri aç›s›ndan fark yoktu.
Metabolik sendrom KVH ve diyabet geliflimi aç›s›ndan riskin yüksek oldu¤u bir durumdur. RA’da metabolik sendrom s›kl›¤› hakk›nda günümüzde s›n›rl› say›da kli- nik çal›flma vard›r. Dessein ve ark., 2002 y›l›nda RA’l›
hastalar›n % 41’inde insülin direnci oldu¤unu tespit et- tiler (16). ‹nflamatuvar mediyatörlerin insülin direnci ile iliflkili bulunmas› bizi de romatoid artritli hastalar›m›z- da insülin direncinin bir klinik belirtisi olan metabolik sendrom hakk›nda araflt›rma yapmaya yöneltti. Çal›fl- mam›zda RA’l› hastalarda metabolik sendrom % 37 oran›nda saptand›. Bu s›kl›k istatistiksel olarak anlaml›
olmasa da, kontrol grubuna göre daha yüksekti. Meta- bolik sendrom tan› kriterlerinden abdominal obezite RA grubunda en s›k saptanan parametre idi (% 54). RA’l›
hastalar›n günlük fizik aktivitelerinin daha düflük olma- s› ve tedavide kulland›klar› kortikosteroidlerin bunda bafll›ca etken olabilece¤i düflünüldü.
Sonuç olarak, bu çal›flman›n verileri romatoid artritli hastalarda ba¤›ms›z bir kardiyovasküler risk faktörü olan hipertansiyonun kontrol grubuna göre daha s›k ol- du¤unu göstermifltir. Metabolik sendrom da RA’l› has- talarda kontrol grubuna göre % 9 oran›nda daha s›k bu- lunmufltur. RA’l› hastalarda saptad›¤›m›z hipertansiyon ve metabolik sendrom s›kl›¤›ndaki yükseklik, bu hasta- larda görülen KVH morbidite ve mortalite art›fl› ile ilifl- kili olabilir.
KAYNAKLAR
1. MacGregor AJ, Silman AJ: Rheumatoid arthritis. Classification and epidemiology. In: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumato- logy. 2nd ed. London: Mosby 5(2):1-2.6, 1998.
2. Silman AJ, Pearson EJ: Epidemiology and genetics of rheumato- id arthritis. Arthritis Res 4(suppl 3):S265-S272, 2002.
3. Ward MM: Recent ‹mprovements in survival in patients with rhe- umatoid arthritis: better outcomes or different study designs? Arthritis Rheum 44:1467-1469, 2001.
4. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al: The mortality of rheuma- toid arthritis. Arhtritis Rheum 37:481-494, 1994.
5. Kroot EJJA, van Gestel AM, Swinkels HL, et al: Chronic co- morbidity in patients with early rheumatoid arthritis: a descriptive study. J Rheumatol 28:1511-1517, 2001.
6. Hutchinson D, Shepstone L, Moots R, et al: Heavy cigarette smoking is strongly associated with rheumatoid arthritis, Particularly in patients without a family history of RA. Ann Rheum Dis 60:223- 227, 2001.
7. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpu- salo E, Tuomilehto J, Salonen JT: The metabolic syndrome and to- tal and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 288(21):2709-16, 2002.
8. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al: American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis Rheum 31:315- 324, 1988.
9. Türk Kardiyoloj› Derne¤i Koroner Kalp Hastal›¤› Korunma ve Te- davi K›lavuzu 2002.
10. Executive Summary of The Third Report of The National Choles- terol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evalu- ation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Tre- atment Panel III). JAMA 285(19):2486-2497, 2001.
11. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ: Seventh report of the Joint National Committee on Pre- vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressu- re(JNC7). Hypertension 42(6):1206-52, 2003.
12. American Diabetes Association: Standarts of medikal care in di- abetes. Diabetes Care 27:S15-S35, 2003.
13. McEntegart A, Capell HA, Creran D, et al: Cardiovascular risk factors, including thrombotic variables, in population with rheumato- id arthritis. Rheumatol 40:640-644, 2001.
14. Alkaabi JK, Ho M, Levison R, Pullar T, Belch JJF: Rheumato- id arthritis and macrovascular disease. Rheumatology 42:292-297, 2003.
15. Hakala M, Ilnen J, Reijonen H, Knip M, Koivisto O, Isimaki H: No association between rheumatoid athritis and insulin dependent diabetes mellitus: an epidemiologic and immunogenetic study. J Rhe- umatol 19:856-858, 1992.
16. Dessein PH, Stanwix AE, Loffe BI: Cardiovascular risk in rhe- umatoid arthritis versus osteoarthritis: acute phase response related decreased insulin sensitivity and high-densitiy lipoprotein cholesterol as well as clustering of metabolic syndrom features in rheumatoid arthritis. Arthritis Res 4:R1-R5, 2002.
17. den Rincon I, Williams K, Stern M, Freeman G, Escalante A:
High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis co- hort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum 44:2737-2745, 2001.
18. Munro R, Morrison E, McDonald AG, Hunter JA, Madhok R, Capell HA: Effect of disease modifying agents on the lipid profi- les of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 56:374-377, 1997.
19. Wallberg-Jonsson S, Öhman ML, Rantapää-Dahlqvist S: Car- diovaskular morbidity and mortality in patients with seropozitive rhe- umatoid arthritis in northern Sweden. J Rheumatol 24:445-451, 1997.
Göztepe T›p Dergisi 20: 87-90, 2005
90
