Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹zometrik Egzersiz ile Sistolik Zaman ‹ntervallerindeki De¤iﬂimin Çok Damar Hastalar›n› Öngörmede De¤eri

(1)

Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹zometrik Egzersiz ile Sistolik Zaman ‹ntervallerindeki De¤iflimin

Çok Damar Hastalar›n› Öngörmede De¤eri

Nilgün AKBULUT (*), Ayfle Gül KARAÇAM (**), Ahmet AKIN (*), Birsel KAVAKLI (***)

ÖZET

Akut miyokard infarktüsü sonras›, % 40’›n üstünde sol ventri- kül ejeksiyon fraksiyonuna sahip, muhtemel çok damar hastalar›n› erken tan›yabilmek amac›yla, infarktüsün 7-10. gün- leri aras› 30 hastada izometrik egzersiz öncesi ve sonras› sol ventrikül sistolik zaman intervalleri olan preejeksiyon periyodu/sol ventrikül ejeksiyon zaman› oran› (PEP/LVET) ölçüldü.

Daha sonra tüm hastalara koroner anjiyografi uygulanarak koroner anatomi belirlendi. Tüm hastalar dikkate al›nd›¤›nda izometrik egzersiz öncesi ve sonras› (PEP/LVET) oran›nda anlaml› de¤ifliklik saptanmazken, birden fazla proksimal koroner arterde % 50 diameterden fazla darl›¤› olan hastalarda izometrik egzersiz sonras› (PEP/LVET) oran›n›n anlaml› olarak uzad›¤› saptand›.

Anahtar kelimeler:Miyokard infarktüsü, sistolik zaman aral›klar›

SUMMARY

Predictive Value of Systolic Time Intervals for Coroner Artery Stenosis after Myocardial Infarction In our study, (PEP/LVET) preejection period/left ventricle ejection interval times were measured in order to detect early multiple coronary vessel injuries with left ventricle ejection fractions over % 40 after acute myocardial infarction. All patients were performed coronary angiography to asses coronary anatomy. As a result, in patients with more than % 50 multiple proximal coroner artery stenosis, PEP/LVET ratios were significantly prolonged after isometric exercise.

Key words:Myocard infarction, systolic time intervals

Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Dr.*; Yap› Kredi Bankas› T›p Merkezi, Dr.**; Doç. Dr.***

Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda daha sonra ge- liflebilecek iskemik periyodlar›n, ani ölümün önceden belirlenebilmesi önemli bir sorundur. Bu istenmeyen durumlar miyokard hasar›n›n büyüklü¤ü ve rezidüel is- keminin varl›¤›yla ilflkilidir. Akut miyokard infarktüsü sonras› miyokard hasar›n›n büyüklü¤ü, noninvaziv olarak ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografi ile, invaziv olarak da anjiyografik ventrikülografi ile de¤er- lendirilebilir. Rezidüel iskemi stres testleri (stres elektrokardiyografi, farmakolojik stres ekokardiyografi, stres miyokard sintigrafisi) ile ortaya konabilir. Bu in- celemerden hiçbiri hem kolay uygulanabilir olma, hem infarktüs sonras› erken dönemde uygulanabilme, hem maliyetinin ucuz olmas›, hem de yüksek öngörülülü¤ü olmas› gibi özelliklerin tümünü kendinde bar›nd›rama- maktad›r. Sol ventrikül sistolik zaman intervalleri olan preejeksiyon peryodu (PEP), sol ventrikül ejeksiyon zaman› (LVET) ve bunlar›n birbirine olan oran›n›n sol

ventrikül performans›yla iliflkileri incelenmifltir. Biz de çal›flmam›zda, miyokard infarktüsü sonras› erken dö- nem ekokardiyografiyle apikal befl boflluk pozisyonun- da PEP/LVET oran›n› istirahatte ve izometrik egzersiz sonras› ölçtük. Daha sonra ayn› grup hastada koroner anjiyografi uygulayarak koroner anatomiyi belirledik.

Çal›flman›n amac›, infarktüs sonras› sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 40’›n üstünde olan olgularda izometrik egzersiz sonras› PEP/LVET oran›ndaki de¤i- flimleri incelemek ve birden çok koroner arterde proksimal lezyonu olan hastalarla tek proksimal koroner arter lezyonu olan hastalar aras›ndaki fark› gözlemlemektir.

MATERYAL ve METOD

Akut miyokard infarktüsü (M‹) sonras› kalp yetersizli¤i bulgular› göstermeyen, ekokardiyografik olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlar› % 40’›n üstünde bulunan, post M‹

angina pektoris yak›nmas› olmayan, sinüs ritmindeki, atri-

KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›

Göztepe T›p Dergisi 18: 10-12, 2003

10

ISSN 1300-526X

(2)

yoventriküler ve intraventriküler ileti bozuklu¤u olmayan 30 hasta çal›flmaya al›nd›. Tüm hastalarda geçirilen miyokard infarktüsünün lokalizasyonu kaydedildi. ‹nfarktüs sonras› 5-7.

günler aras›nda transtorakal ekokardiyografi ile, Teichholz ve Single plan yöntemleriyle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu belirlendi. Tüm hastalara ekokardiyografik yöntemle; apikal befl boflluk pozisyonda aort kapak üzerinden “continous wave dopplerle” sistolik ak›m h›z› kaydedildi ve simultane olarak bipolar gö¤üs derivasyonlar›nda elektrokardiyografi (EKG) kayd› al›nd›. EKG’de QRS bafllang›c›ndan aortik sistolik ak›- m›n bafllang›c›na kadar olan mesafe preejeksiyon periyodu (PEP), sistolik ak›m›n bafllang›c› ve sonu aras› mesafe sol ventrikül ejeksiyon zaman› (LVET) olarak kaydedildi. Öl- çümler 3 ayr› siklusta tekrarlanarak ortalamalar› al›nd›. Öl- çüm s›ras›ndaki kalp h›z› belirlendi. Ayn› ifllemler yumruk s›kma fleklinde yap›lan 3 dakikal›k izometrik egzersizin son 15 saniyesinde tekrarland›. PEP/LVET oranlar› hesapland›, izometrik egzersiz öncesi ve sonras› de¤erler Wilcoxon testiy- le istatiksel olarak karfl›laflt›r›ld›; p<0.05 anlaml› kabul edildi.

Hastalara sonraki 2 ay içerisinde sa¤ femoral arter ponksiyo- nuyla Judkins tekni¤iyle koroner anjiyografi ve ventrikülogra- fi uyguland›. Koroner arterlerin proksimalinde % 50 diametr- den fazla darl›¤› olanlar not edildi. Koroner arter lezyonlar›- n›n lokalizasyonu Amerikan Kalp Derne¤inin bildirileri do¤- rultusunda yap›ld›.

BULGULAR

Çal›flmam›za 23 erkek ve 7 kad›n hasta dahil edilmifltir.

Hastalar›m›z›n yafl ortalamalar› 58±9’dur. 11 hasta an- terior, 15 hasta inferior miyokard infarktüsü, 4 hasta da non Q miyokard infarktüsü geçirmiflti. 20 hastam›za streptokinaz ile trombolitik tedavi uyguland›. Hastalar›- m›zda ekokardiyografik olarak ölçülen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu de¤eri % 56±6 olup, tüm hastalar›m›zda % 40’›n üstünde idi. ‹zometrik egzersiz önce- si hastalar›n kalp h›z› 71.5±10.3/dk iken, izometrik egzersizle bu de¤er 85.1±10.1/dk’a ç›kt›. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.05).

Tüm hastalar dikkate al›nd›¤›nda, izometrik egzersiz öncesi PEP/LVET de¤eri 0.436±0.068 iken izometrik egzersizle bu de¤er 0.445±0.091’e ç›km›fl olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p>0.05) (fiekil 1). Birden fazla koroner arterin proksimal lezyonu olan hastalar ayr› bir grup olarak ele al›nd›¤›nda (n=16); bu hastalarda izometrik egzersiz öncesi PEP/LVET de¤eri 0.446±0.073 iken izometrik egzersizle bu de¤er 0.507

±0.089’a ç›kt›. Aradaki fark istatistiksel olarak ileri derece anlaml› bulundu (p<0.005) (fiekil 2).

TARTIfiMA

Miyokard infarktüsü sonras› rezidüel iskemisi ve birden çok proksimal koroner arterde lezyonu olan hastalar›

hastaneden ç›kmadan önce tespit edebilmek ve bu hastalarda koroner anatomiyi göstererek, gereken olgularda revaskülarizasyona gitmek, prognozu olumlu yönde et- kileyecektir ^(1,2). Bu grup hastalar› belirlemede en s›k kullan›lan yöntem, taburcu öncesi uygulanan submaksi- mal efor testi, dobutamin stres ekokardiyografisi ve miyokard perfüzyon sintigrafisidir ^(3-7). Ancak, yöntemle- rin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün istenen düzeyde olma- mas› ve efor yapamayan hasta gruplar›n›n olmas› dola- y›s›yla yeni yöntemlerin araflt›r›lmas›na gerek duyul- mufltur.

Sol ventrikül sistolik zaman intervalleri olan preejeksiyon peryodu (PEP) ve sol ventrikül ejeksiyon zaman›

(LVET) sol ventrikül performans›yla ilgili bilgiler ve- ren önemli de¤erlerdir. Preejeksiyon periyodu yüzeyel EKG’de QRS bafllang›c›ndan sol ventrikül ejeksiyon süresinin bafllang›c›na kadar olan mesafeyi göstermek- tedir ve izovolumetrik kas›lmayla iliflkilidir. PEP/LVET oran› özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda

fiekil 1. Tüm hastalardaki izometrik egzersiz öncesi ve sonras›

PEP/LVET oran›; 0.436±0.068 ve 0.445±0.091 (a.d).

fiekil 2. En az iki koroner arterin proksimalinde lezyonu olan grupta (n=16) izometrik egzersiz öncesi ve sonras› PEP/LVET oran›; 0.446±0.073 ve 0.507±0.089 (p<0.005).

N. Akbulut ve ark., Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹zometrik Egzersiz ile Sistolik Zaman ‹ntervallerindeki De¤iflimin Çok Damar Hastalar›n›

Öngörmede De¤eri

11

(3)

izometrik egzersiz sonras› PEP/LVET oran›n›n anlaml›

artt›¤›n› gösterdi. Buna göre, bu grup riskli hastalar›n tayininde bu testten faydalan›lmas› düflünülebilir.

KAYNAKLAR

1. Epstein SE, Palmeri ST, Patterson RE: Current Concepts: evalu- ation of patients after myocardial infarction. Indications for cardiac catheterization and surgical intervention. N Engl J 307:1487-1492, 1982.

2. Shuster EH, Bulkley BH: Early post-infarction angina: ischemia at a distance and ischemia in the infarct zone. N Engl J Med 305:1101-1105, 1981.

3. Braunwald E: Heart Disease; Acute Myocardial Infarction 1200- 1273, 1993.

4. De Puey EG, Berman SD, Garcia VE: Cardiac spect imaging.

Raven press 237-275, 1994.

5. Bolognose L, Sarasso G, Bongo AS, et al: Stress testing in the period after infarction. Circulation 83(Supp. III):32, 1991.

6. Sawada SG, Segar DS, Ryan T, et al: Echocardiographic detec- tion of coronary artery disease during dobutamine infusion. Circula- tion 83:1605-1914, 1991.

7. Smart SC, Sawada S, Ryan T, et al: Low dose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after trombolytic therapy of acyte myocardial infarction. Circulation 88:405-415, 1993.

8. Weissler AM: Current concepts in cardiology: Systolic time intervals. N Eng J Med 296-321, 1977.

9. Kyriakidis M, Antonopulos A, Georgiakodis F, et al: Systolic time intervals after phenylephrine administration of patients after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 73:6-10, 1994.

10. Akbulut T, Reinbach R, ‹lgün K: Hemodiyaliz s›ras›nda extraselüler s›v› miktar›nda azalmalar›n sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na etkisi. Türkiye Klinikleri Kardioloji 3:160-164, 1990.. bozulmayla artar. Normal de¤er 0.35±0.04’dir ⁽⁸⁾. Kalp

yetersizli¤i olan kiflilerde genellikle 0.44’ün üzerinde bir de¤er beklenmekte olup, 0.44-0.52 aras› de¤erler hafif derece, 0.53-0.60 aras› de¤erler orta derece, 0.60’›n üzerindeki de¤erler ileri derece sol ventrikül disfonksiyonunu gösterir. PEP/LVET oran›n› en çok et- kileyen faktörler sol ventrikül fonksiyonlar› olmakla birlikte, sol ventrikül ön ve art yüklerindeki de¤iflimler, intraventriküler ileti bozukluklar› ve kalp h›z› gibi fak- törler daha az oranda etkili olabilmektedirler ^(8-10). Sol ventrikül sistolik zaman intervalleri izometrik egzersiz sonras› sa¤l›kl› kiflilerde incelenmifltir. ‹zometrik egzersiz art yük art›fl› ve kalp h›z›ndaki hafif art›flla kalbin ifl yükünü art›ran bir stresdir. Sa¤l›kl› kiflilerde izometrik egzersizin PEP/LVET oran›n› de¤ifltirmedi¤i bildirilmifltir. Biz de çal›flmam›zda, miyokard infarktü- sünden sonra 5-7. günler aras›, post M‹ angina pektoris, sol kalp yetersizli¤i bulgular› olmayan, ekokardiyografik olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon de¤erleri % 40’›n üzerinde, sinüs ritmindeki hastalarda kolayl›kla uygulanabilen bir yöntemle, izometrik egzersiz öncesi ve sonras› sistolik zaman intervallerini ölçtük. Çal›flma- m›z›n sonuçlar› en az iki koroner arterin proksimalinde

% 50’den fazla diametre darl›¤› olan hastalarda,

Göztepe T›p Dergisi 18: 10-12, 2003

12