Miyokard ‹nfarktüsü Sonras›Aerobik Egzersizin Rolü

Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Aerobik Egzersizin Rolü

Derginizin Haziran 2004 say›s›nda yay›nlanm›fl olan, fiekir ve ark. (1)‘Miyokard infarktüsü sonras› aerobik egzersizin rolü’ bafl-l›kl› derlemesini ilgiyle okudum. Çok de¤il, bundan yaklafl›k ola-rak üç dekat öncesinde koroner arter hastal›¤›n›n akut ve kronik döneminde fiziksel aktivitenin yasaklanmas›n›n do¤ru olmad›¤› net olarak ortaya konmufltur (2). Bununla birlikte, günümüz klinik prati¤inde egzersiz reçetelenmesi, ilaç endüstrisinin mengene-sinde s›k›flmakta ve ço¤unlukla kaybolmaktad›r. Fakat, egzersiz iskemik kalp hastal›klar›n›n tedavi ve prognozunda hekimin ya-n›nda duran Demoklesin k›l›c› gibidir.

Son zamanlarda, yüksek yo¤unluklu egzersiz uygulamas›n›n koroner lezyonun kötüleflmesini durdurdu¤u rapor edilmektedir (3). ‹skemik kalp hastalar›n›n rehabilitasyonda önemli bir basamak olan egzersiz önerisinde yaln›zca aerobik egzersiz mi sorusunun-da yan›tland›r›lmas› gerekti¤ini düflünmekteyim. Kardiyak rehabi-litasyon programlar›nda isometrik ve isotonik egzersizlerin kombi-nasyonundan oluflan dirençli egzersiz programlar› kalbin yeniden flekillenme sürecine olumlu yönde etki etti¤i bildirilmektedir (4). ‹lave edilmifl izometrik egzersizin sol ventrikül (SV) duvar stresini azaltarak kardiyak fonksiyonlar›n› iyilefltirdi¤i düflünülmektedir.

Bunlar›n d›fl›nda, egzersizin SV sistolik fonksiyonunda düzel-meye yol açmas›n›n yan›nda diyastolik fonksiyonlar üzerine yap-t›¤› etki gözard› edilmemelidir. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon-lar›ndaki bu düzelme hastalar›n egzersiz kapasitesindeki düzel-meyle parelel gitmektedir (4). ‹skemik kalp hastalar›nda artm›fl SV kat›l›¤›na ba¤l› geliflen diyastolik disfonksiyon, SV diyastol sonu bas›nç art›fl›na yol açarak klinikte kötüye gidifle yol açmak-tad›r. ‹nfarktl› hastalarda egzersiz, SV bas›nç-volüm egrisini sa-¤a do¤ru yönlendirerek prognozu etkiledi¤i düflünülmektedir. Bu sonuca, SV’ün yeniden flekillenmesi sonucu geliflen geometrik de¤iflikli¤in yol açt›¤› kabul edilmektedir (5,6). Miyokard infarktü-sü sonras› egzersizin bölgesel hipertrofiyi etkilemekte oldu¤u gösterilmifltir (7). Bu geliflen hipertrofi infarkt ekspansiyonunu ve anevrizmal geliflimi etkilemektedir (8). Egzersizle birlikte SV di-yastolik dolumun art›fl›, ventrikül didi-yastolik bas›nc›n azalmas›yla birlikte kontraksiyon ve relaksasyon döngüsü sonucunda

trans-mitral diyastolik bas›nc›n art›fl› etkisi sonucudur (suction effect) (5). Egzersizin diyastolik kompliyansta yapt›¤› etki miyokard kol-lajen ve matriks metabolizmas›nda yapt›¤› de¤ifliklikler d›fl›nda kalsiyum iyonun sarkoplazmik retikulumdan olan döngüsüne et-kili olar gösterdi¤i varsay›lmaktad›r (5).

Egzersiz, ço¤unlukla gerek hasta gerekse hekim için bir va-rolufl savafl›na dönüflebilen iskemik kalp hastal›klar›n›n tedavi-sinde yo¤un bak›mda yat›fl›n ilk gününden itibaren tedavide re-çete edilmesi di¤er tedavi araçlar›n›n etkinli¤i için önemlidir. Hasta tedavisinde ana hedef yaflam kalitesini (yani günlük akti-viteyi gösterebilmesi) oldu¤una göre, bunun yard›mc› bir yolu da egzersizden geçmektedir.

Dr.Erdem Kafl›kc›o¤lu

‹stanbul T›p Fakültesi

Spor Hekimli¤i Anabilim Dal›,

‹stanbul

Kaynaklar

1. fiekir U, Akova B, Saltan Y. Miyokard infarktüsü sonras› aerobik eg-zersizin rolü. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 153-60.

2. Goldman L, Cook EE. The decline in ischemic heart disease morta-lity rates. Ann Intern Med 1984;101:825-36.

3. Lee Im, Hsieh CC, Paffenbarger RS. Exercise intensity and longevity in men. The Harvard Alumni Health Study. J Am Med Assoc 1995;273;1179-84.

4. Ghilarducci LE, Holly Rg, Amsterdam EA. Effects of high resistance training in coronary artery disease. Am J Cardiol 1989;64:866-70. 5. Libonati JR. Exercise and diastolic function after myocardial

infarc-tion. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1471-6.

6. Woodiwiss AJ, Norton GR. Exercise-induced cardiac hypertrophy is associated with an increased myocardial compliance. J Appl Physiol 1995;78:1303-11.

7. Oh BH, Ono S, Rockman HA, Ross J. Myocardial hypertrophy in the ischemic zone induced by exercise in rats after coronary reper-fusion. Circulation 1993;87:598-607.

8. Smith BA, Hamlin RL, Bartles RL, et al. Myocardial infarction size and scar dimensions: the influence of activity. Heart Lung 1992;21:440-7.

Yazar›n Yan›t›

Say›n Editör,

Günümüz klinik prati¤inde egzersiz uygulamalar› iskemik kalp hastal›klar›n›n tedavisinde ço¤unlukla göz ard› edilmekte-dir. Bu konuda dirençli ve aerobik egzersizlerin genel olarak fay-dal› yönlerini vurgulayan de¤erli meslektafl›m›n katk›lar› için te-flekkür ederim. Derlemeyi haz›rlarken amac›m›z miyokard infark-tüsü sonras› uygulanacak olan aerobik egzersizin etkilerini ve bu hastalarda aerobik bir egzersiz program›n›n nas›l olabilece¤ini de¤iflik çal›flmalar› dikkate alarak ortaya koymakt›.

Meslektafl›m›n da izah etti¤i gibi, son y›llarda yap›lan

çal›flma-larda iskemik kalp hastalar›nda direnç egzersizlerinin yararl› ve güvenli oldu¤unun gösterilmesinden sonra, bu tipte egzersizler kardiyak rehabilitasyon uygulamalar›nda yer almaya bafllam›flt›r (1). Bilinenin aksine, miyokard infarktüsü geçirmifl hastalarda izo-metrik ve a¤›rl›k egzersizlerinin akut dönemde kalp h›z›nda azalma ve diyastolik bas›nçta artmaya yol açt›¤›, bunlar›n kombine etkisi ile de koroner arter dolumunu yükselterek iskemiyi s›n›rland›rd›¤› araflt›rmalarda ortaya konmufltur (2-4). Günümüzde akut yan›tlar›-n›n yayan›tlar›-n›nda direnç egzersizlerinin olas› faydalar› hastalar›n kas kuvveti, fonksiyonel kapasitesi ve yaflam kalitesi üzerinde yapt›¤› etkiler yönünden incelenmifltir (5-15). Bu çal›flmalar›n sonucunda miyokard infarktüsü sonras›nda erken (Faz II) ve geç (Faz III/IV) dönemde aerobik egzersizler ile kombine olarak bafllanan direnç egzersizlerinin dinamik kas kuvvetinde ve zirve egzersiz

sinde art›fla yol açt›¤›, submaksimal dayan›kl›l›¤› gelifltirdi¤i, a¤›r ifller s›ras›nda yorulma alg›s›n› s›n›rlad›¤› ve günlük yaflamdaki fliddetli aktivitelerin daha baflar›l› flekilde yerine getirilebildi¤i söy-lenmifltir. Meslektafl›m›n “isometrik ve isotonik egzersizlerin kom-binasyonundan oluflan dirençli egzersiz programlar› kalbin yeni-den flekillenme sürecine olumlu yönde etki etti¤i bildirilmektedir” fleklindeki ifadesinde kaynak gösterdi¤i araflt›rmada da (6) kalbin yeniden flekillenme sürecine olan etkiler incelenmeyip, önceki ça-l›flmalar›n benzer amac› do¤rultusunda, yüksek yo¤unluklu direnç egzersizin aerobik olarak antrenmanl›, miyokard infarktüsü ve ko-roner baypas cerrahisi geçirmifl ve angina pektoris’i olan hasta-larda 10 hafta süre ile, haftada üç gün ve günde 30 dakika süre-since gerçeklefltirilen izotonik direnç egzersizlerinin dirsek ve diz ekleminin fleksör ve ekstansör, kalça ekleminin fleksör ve pekto-ral kaslar›n›n izotonik kas kuvveti üzerine olan etkilerini araflt›rma-ya yönelik araflt›rma-yap›lm›flt›r. Çal›flman›n sonucunda da yüksek yo¤unluk-ta yap›lan izotonik tipte kuvvet egzersizlerinin, ilgili kaslar›n mak-simal istemli kas›lma kuvvetini anlaml› olarak artt›rd›¤›, egzersiz program› s›ras›nda iskemiye ait semptom ve bulgular›n, kalp h›z› ve kan bas›nc› yan›tlar›nda da istenmeyen bir art›fl›n ortaya ç›k-mad›¤› vurgulanm›flt›r.

Bunun d›fl›nda derlememizde de de¤inildi¤i gibi miyokard in-farktüsü sonras› geliflim gösteren sol ventrikül’ün yeniden biçim-lenmesi süreci üzerine, aerobik egzersizin bu süreci durdurma-ya yönelik olan etkileri az say›da durdurma-yap›lan insan çal›flmalar›nda çeliflkili sonuçlar vermifltir (16-19). Daha çok fareler üzerinde ya-p›lan araflt›rmalarda miyokard infarktüsü sonras› sol ventrikül fonksiyon bozuklu¤unun daha fazla ilerlemesine ve konjestif kalp yetersizli¤ine yol açan sol ventrikül’ün yeniden biçimlenmesi sü-reci içerisinde ele al›nan, ilerleyici sol ventrikül genifllemesi, hi-pertrofisi ve incelmesi ile birlikte olan infarkt boyutunun ve vent-rükül’ün flekil bozuklu¤unun aerobik egzersiz ile düzeldi¤i ifade edilmifltir (20-22). Derlememize hitaben gönderilen yaz›da “in-farktl› hastalarda egzersiz, SV bas›nç-volüm e¤risini sa¤a do¤ru yönlendirerek prognozu etkiledi¤i düflünülmektedir. Bu sonuca, SV’ün yeniden flekillenmesi sonucu geliflen geometrik de¤iflikli-¤in yol açt›¤› kabul edilmektedir” fleklindeki ifadeden insan ça-l›flmalar›ndan elde edilen sonuçlar oldu¤u izlenimi ortaya ç›k-maktad›r. Oysa ki meslektafl›m›n kaynak göstermifl oldu¤u 5, 6, 7 ve 8 no’lu çal›flmalar fareler üzerinde yap›lm›flt›r. Genel olarak deney hayvanlar›nda yap›lan deneysel çal›flmalar ›fl›¤›nda elde edilen sonuçlar› insanlara uyarlamak ancak yol gösterici olabilir. Sonuç olarak, miyokard infarktüsü sonras› tedavide yerini alacak olan egzersiz uygulamalar› ile hastalar›n prognozlar›n›n olumlu yönde etkilenece¤ini ve farmakolojik tedavinin maliyeti-nin en uygun düzeyde tutulaca¤›n› tekrar vurgulamak gerekmek-tedir.

Sayg›lar›mla.

Dr. Ufuk fiekir

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi

Spor Hekimli¤i Anabilim Dal›,

Bursa

Kaynaklar

1. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc 1998; 10: S396-S402.

2. Bertagnoli K, Hanson P, Ward A. Attenuation of exercise-induced ST depression during combined isometric and dynamic exercise in coronary artery disease. Am J Cardiol 1990; 65: 314-7.

3. Debusk R, Pitts W, Haskell W, et al. Comparison of cardiovascular responses to static-dynamic and dynamic effort alone in patients with chronic ischemic heart disease. Circulation 1979; 59: 977-84. 4. Markiewicz W, Houston N, Debusk R. A comparison of static and

dynamic exercise soon after myocardial infarction. Isr J Med Sci 1979; 15: 894-7.

5. Kelemen MH, Stewart KJ, Gillilan RE, et al. Circuit weight training in cardiac patients. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 38-42.

6. Crozier Ghilarducci LE, Holly RG, et al. Effects of high resistance training in coronary artery disease. Am J Cardiol 1989; 64: 866-70. 7. Wilke NS, Sheldahl LS, Levandoski SG, et al. Transfer effect of

up-per extremity training to weight carrying in men with ischemic he-art disease. J Cardiopulm Rehabil 1991; 11: 365-72.

8. Yamasaki H, Yamada S, Tanabe K, et al. Effects of weight training on muscle strength and exercise capacity in patients. J Cardiol 1995; 26(6): 341-7.

9. Daub WD, Knapik GP, Black WR. Strength training early after myo-cardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16: 100-8.

10. Stewart KJ, McFarland LD, Weinhofer JJ, et al. Safety and efficacy of weight training soon after acute myocardial infarction. J Cardi-opulm Rehabil 1998; 18: 37-44.

11. Fragnoli-Munn K, Savage PD, Ades PA. Combined resistive-aero-bic training in older patients with coronary artery disease early af-ter myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1998; 18: 416-20. 12. Beniamini Y, Rubenstein JJ, Faigenbaum AD, et al. High-intensity

strength training of patients enrolled in an outpatient cardiac reha-bilitation program. J Cardiopulm Rehabil 1999; 19: 8-17.

13. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S. Strength training in patients after myocardial infarct. Vnitr Lek 2000; 46: 829-34.

14. Beniamini Y, Rubenstein JJ, Zaichkowsky LD, et al. Effects of high-intensity strength training on quality-of-life parameters in cardiac rehabilitation patients. Am J Cardiol 1997; 80: 841-6.

15. Izawa K, Hirano Y, Yamada S, et al. Improvement in physiological put-comes and health-related quality of life following cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction. Circ J 2004; 68: 315-20. 16. Gianuzzi P, Temporelli PL, Tavazzi L, et al. EAMI-Exercise training

in anterior myocardial infarction: an ongoing multicenter randomi-zed study: preliminary results on left ventricular function and remo-deling. Chest 1992; 101: 315S-21S.

17. Cannistra LB, Davidoff R, Picard MH, et al. Moderate-high intensity exercise training after myocardial infarction: effect on left ventri-cular remodeling. J Cardiopulm Rehabil 1999; 19: 373-80.

18. Otsuka Y, Takaki H, Okano Y, et al. Exercise training without ventri-cular remodeling in patients with moderate to severe left ventricu-lar dysfunction early after acute myocardial infarction. Int J Cardi-ol 2003; 87: 237-44.

19. Kubo N, Ohmura N, Nakada I, et al. Exercise at ventilatory threshold aggravates left ventricular remodeling in patients with extensive an-terior acute myocardial infarction. Am Heart J 2004; 147(1): 113-20. 20. Orenstein TL, Parker TG, Butany JW, et al. Favorable left

ventricu-lar remodeling following ventricu-large myocardial infarction by exercise training. J Clin Invest 1995; 96: 858-66.

21. Woodiwiss AJ, Norton GR. Exercise-induced cardiac hypertrophy is associated with an increased myocardial compliance. J Appl Physiol 1995; 78: 1303-11.

22. Libonati JR. Exercise and diastolic function after myocardial infarc-tion. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: 1471-6.

Anadolu Kardiyol Derg