ÖZET
Yatan hastalar›n kan kültür örneklerinden soyutlanan Klebsiella pneumoniae sufllar›nda GSBL s›kl›¤›, GSBL saptan- mas›nda çift disk sinerji testi (ÇDST), kombine (modifiye) disk sinerji testi ve CT/CTL E-testin karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›fl- t›r.
Laboratuvar›m›zda izole edilen 102 Klebsiella pneumoniae suflunda kombine (modifiye) disk sinerji testi ile % 63.7 ora- n›nda GSBL varl›¤› tespit edilmifltir. ÇDST ve E-test yöntemlerinin kombine disk yöntemine göre seçicilikleri % 100, duyar- l›l›klar› ise çift disk sinerji testinde % 96.9, CT/CTL E-test yönteminde ise % 93.9 olarak saptanm›flt›r. Üç yöntemin tutarl›- l›k analizlerinde istatistiksel olarak birbirleriyle uyumlu oldu¤u görülmüfl, gözlenen tutarl›l›klar› % 95’in üzerinde bulun- mufltur (p<0.05).
GSBL tespitinde, rutin antibiyogramda disk dizilimleri de¤ifltirilerek uygulanan ÇDST; h›zl›, ucuz ve güvenilir bir yöntem olarak de¤erlendirilmifl ve kuflkulu sufllara ek olarak kombine (modifiye) disk sinerji testinin de uygulanmas› ile du- yarl›l›¤›n daha da yükselebilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: çift disk sinerji testi, E-test, genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz, kombine disk sinerji testi SUMMARY
Comparison of Three Methods in Detection of Extended-Spectrum Beta-lactamases in Klebsiella pneumoniae Strains Isolated from Blood Cultures
This study was carried out to compare the double disk synergy test, combined (modified) disk synergy test, CT/CTL E- test methods for detection of extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) in Klebsiella pneumoniae strains isolated from hos- pitalized patient’s blood cultures.
One hundred and two Klebsiella pneumoniae strains were isolated from blood samples sent from different clinical de- partments. GSBL was observed in 63.7 % of isolates with combined disk synergy test. The specificity of double disk synergy test and E-test methods with respect to combined disk synergy test was 100 %, sensitivity was 96.9 % in double disk synergy test and 93.9 % in E-test. All three methods were statistically consistent with each other with a 95 % consistency (p<0.05).
For GSBL detection; double disk synergy test is cost-effective, simple and sensitive but especially for suspected strains combined disk synergy test could be used with double disk synergy test to increase the sensitivity of the tests.
Keywords: combined disk synergy test, double disk synergy method, E-test, extended-spectrum beta-lactamase
KAN KÜLTÜRLER‹NDEN ‹ZOLE ED‹LEN KLEBSIELLA PNEUMONIAE SUfiLARINDA GEN‹fiLEM‹fi SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZLARIN
BEL‹RLENMES‹NDE ÜÇ YÖNTEM‹N KARfiILAfiTIRILMASI
Ferhat IfiIK, U¤ur ARSLAN, ‹nci TUNCER
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KONYA
Yaz›flma adresi: ‹nci Tuncer. Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KONYA
Tel.: (0332) 223 67 80, (0532) 683 00 28 e-posta: incituncer@yahoo.com
Al›nd›¤› tarih: 15.08.2007, revizyon kabulü: 20.09.2007
G‹R‹fi
Günümüzde bakterilerin beta-laktam anti- biyotiklere karfl› direnç gelifltirmesindeki en
önemli mekanizma beta-laktamaz üretimidir.
Beta-laktamaz enzimi üreten Gram negatif bak- teriler, penisilinleri ve 1. kuflak sefalosporinleri aktif bir biçimde parçalad›klar› halde sefotak-
sim, seftazidim ve aztreonam gibi genifl spek- trumlu beta-laktam ajanlara etkileri yetersizdir.
Fakat 1980’li y›llardan bafllayarak genifl spek- trumlu beta-laktam ajanlar›n kliniklerde yayg›n kullan›mlar› sonucunda, bu ana enzimleri kod- layan genlerdeki nokta mutasyonlar›na ba¤l›
olarak yeni enzimler türemifltir. Bu enzimler
“genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar (GSBL)” olarak adland›r›lmaktad›r(7,8). GSBL’ler genifl spektrumlu penisilinazlar›n türevleridir ve ço¤u TEM ya da SHV enzimlerinden köken almaktad›r(6). Son y›llarda aminoasit sekansla- ma çal›flmalar› sonucunda GSBL 9 farkl› yap›sal veya geliflimsel grup içinde araflt›r›lmaktad›r.
Bunlar TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER, VEB, GES, TLA ve BES aileleridir. Bunlar da kendi içinde alt tiplere ayr›lmaktad›r. Örne¤in; yakla- fl›k 90’›n üzerinde TEM-tipi ve 25’in üzerinde SHV-tipi beta-laktamaz enzimi bulunmakta- d›r(8).
GSBL salg›layan sufllar›n saptanmas› için klavulanik asidin bu enzimlerin aktivitesini in- hibe etmesi temeline dayanan çeflitli yöntemler kullan›lmaktad›r. GSBL saptanmas›nda kullan›- lan yöntemlerin duyarl›l›k ve özgüllükleri de de¤iflmektedir. Standart disk difüzyon testleri GSBL üretimini % 48 oran›nda yakalayabilmek- tedir. Bu nedenle bu enzimleri tespit etmek için ilave testlere ihtiyaç vard›r. GSBL üretimini be- lirlemek için en s›k uygulanan test çift disk si- nerji testi (ÇDST)’dir. Ancak bu testin optimal disk uzakl›¤› konusunda tam bir standardizas- yon yoktur(9).
Bu çal›flmada, yatan hastalar›n kan kültür- lerinden izole edilen Klebsiella pneumoniae suflla- r›nda GSBL varl›¤›n›n tespitinde çift disk sinerji testi ve GSBL E-test yönteminin, CLSI’n›n feno- tipik do¤rulama testi olarak önerdi¤i kombine (modifiye) disk difüzyon testine göre özgüllü-
¤ünün ve duyarl›l›¤›n›n belirlenmesi amaçlan- m›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2005 - Ekim 2006 tarihleri aras›nda Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Mer- kez Mikrobiyoloji Laboratuvar› Bakteriyoloji
Bölümüne çeflitli kliniklerden gelen yatan hasta- lara ait kan kültür örnekleri incelenmifltir.
Örneklerin iflleme al›nmas›:
Çeflitli kliniklerden hastalara ait kan kül- tür örnekleri Bakteriyoloji Laboratuvar›na oto- matize kan kültürü flifleleri ile (aerobik BacT/ALERT FA bottle, bioMerieux, France) gönderilmifltir. Otomatize sistemde BacT/ALERT 3D (bioMerieux, France) 5 gün tutulan kan kül- tür örneklerinde üreme sinyali veren fliflelerden, steril koflullarda kanl› agar (Oxoid) ve EMB aga- ra (Oxoid) pasaj yap›larak, 35°C’de 18-24 saat inkübe edilmifltir. Üreyen mikroorganizmalar›n besiyerinde koloni morfolojilerine göre, mukoid görünümde olanlardan Gram negatif özelli¤e uyan koloniler seçilerek incelenmeye al›nm›flt›r.
Bir hastadan ikinci kez ayn› bakteri ürese bile sadece biri çal›flmaya al›nm›flt›r.
Sufllar›n identifikasyonu:
EMB besiyerinde üreyen bakteri kolonile- rinden konvansiyonel yöntemler ile Klebsiella olarak belirlenen izolatlar, API ID 32E (bioMe- rieux, Fransa) panelleri ile tür düzeyinde tan›m- lanm›flt›r. Bu bakteriler daha sonra yap›lacak in- celemeler için saklanmak amac› ile, cryobank (Mastdiagnostics) boncuklar› içinde -20ºC’de stoklanm›flt›r.
Tüm testlerde kontrol için ATCC 25922 Escherichia coli ve ATCC 700603 K.pneumoniae standart sufllar› kullan›lm›flt›r.
GSBL varl›¤›n›n çift disk sinerji testi (ÇDST) ile araflt›r›lmas›:
Bu yöntemde 0.5 McFarland standard›na uygun haz›rlanan bakteri süspansiyonundan Mueller-Hinton Agar (MHA) besiyerine eküv- yonla sürüntü ekim yap›lm›flt›r. Besiyeri pla¤›- n›n tam ortas›na amoksisilin-klavulanik asit dis- ki (AMC; 20/10 μg) ile etraf›na disk merkezleri aras›ndaki uzakl›k 25 mm olacak flekilde seftazi- dim (CAZ), seftriakson (CRO), sefotaksim (CTX), aztreonam (ATM), imipenem (IPM) diskleri yerlefltirilmifltir. 35°C’de 18-24 saat in- kübasyondan sonra, sefalosporinlerin veya ATM etraf›ndaki inhibisyon zonunun AMC dis- kine do¤ru genifllemesi veya arada bakterinin
üremedi¤i bir sinerji alan›n›n bulunmas› GSBL varl›¤›n›, aksi durum ise GSBL negatif oldu¤u- nu göstermifltir. ‹nhibisyon zonu oluflmad›¤›n- da veya küçük zon olufltu¤unda disk aras›
uzakl›k 20 mm’ye düflürülmüfl, çok genifl zon çaplar› olufltu¤unda ise diskler aras› uzakl›k 30 mm’ye ç›kar›lm›flt›r(3).
GSBL varl›¤›n›n kombine disk (modifiye disk) sinerji ile araflt›r›lmas›:
CLSI’n›n(5) fenotipik do¤rulama testi ola- rak önerdi¤i kombine disk (modifiye) sinerji yönteminde ise yine MHA bulunan plaklara sü- rüntü ekim yap›larak, oda s›cakl›¤›nda 15 daki- ka bekletilmifltir. Ekim yap›lan plaklara seftazi- dim (30 μg), sefotaksim (30 μg), seftazidim-kla- vulanik asit (30/10 μg) ve sefotaksim-klavula- nik asit (30/10 μg) diskleri yerlefltirilmifltir.
35°C’de 18-24 saat inkübasyondan sonra, sefo- taksim ve seftazidim diskinin inhibisyon zon çap›n›n, CLSI önerileri do¤rultusunda klavula- nik asit ile test edildi¤inde tek bafl›na test edil- mesine göre >5 mm artmas› GSBL pozitif kabul edilmifltir(5).
GSBL varl›¤›n›n E-test yöntemi ile araflt›- r›lmas›:
Ticari olarak haz›rlanm›fl ve tek stripin bir taraf›na sefotaksim di¤er taraf›na sefotaksim- klavulanik asit (CT/CTL) emdirilmifl olan E-test (AB Biodisk, Solna, ‹sveç) fleritleri kullan›lm›fl- t›r. 0.5 McFarland standard›na uygun haz›rla- nan bakteri süspansiyonlar› Mueller-Hinton be- siyerlerine eküvyonla ekilmifltir. Ekim yap›lan plaklara sefotaksim/sefotaksim-klavulanik asit E-test fleridi yerlefltirilmifltir. 35°C’de 18-24 saat inkübasyondan sonra, sefotaksim M‹K de¤eri- nin, sefotaksim/klavulanik asit M‹K de¤erin- den en az 8 kat fazla olmas› GSBL pozitif, aksi ise GSBL negatif kabul edilmifltir(9).
‹statistiksel analiz:
Verilerin istatiksel de¤erlendirilmesinde;
Statistical Package for Social Sciences version 13.0 (SPSS) bilgisayar program› kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
‹zole edilen 102 K.pneumoniae suflunun CLSI’n›n fenotipik do¤rulama testi olarak öner- di¤i kombine disk (modifiye) sinerji testi ile 65’inde (% 63.7) GSBL varl›¤› belirlenmifltir. Bu sufllar›n 63’ünde ÇDST ile, 61’inde CT/CTL E- test ile GSBL varl›¤› saptanm›flt›r. Sufllar›n 61’in- de her üç yöntem ile GSBL pozitifli¤i bulun- mufltur (Tablo 1).
Çift disk sinerji testi ve CT/CTL E-test yöntemlerinin kombine disk yöntemine göre duyarl›l›k ve seçicilik oranlar› tablo 2’de sunul- mufltur. ‹ki yöntemin de seçicilikleri kombine disk yöntemine göre % 100, duyarl›l›klar› ise çift disk sinerji testinde % 96.9, CT/CTL E-test yön- teminde ise % 93.9 olarak saptanm›flt›r. Üç yön- temin de tutarl›l›k analizlerinde istatistiksel ola- rak birbirleriyle uyumlu oldu¤u görülmüfltür (p<0.05) (Tablo 3).
Tablo 1: GSBL pozitiflik oranlar›n›n yöntemlere göre da¤›l›m›.
Yöntem ÇDST CT/CTL E-test Kombine disk sinerji Her üç test ile
GSBL pozitif 63 (% 61.8) 61 (% 59.8) 65 (% 63.7) 61 (% 59.8)
GSBL negatif 39 (% 38.2) 41 (% 40.2) 37 (% 36.3) 41 (% 40.2)
Tablo 2: ÇDST ve E-test yöntemlerinin, kombine disk yöntemine göre duyarl›l›k ve seçicilikleri.
Yöntem
ÇDST
CT/CTL E-Test
Duyarl›l›k
% 96.9
% 93.9
Seçicilik
% 100
% 100
Pozitif prediktif
de¤er
% 100
% 93.9
Negatif prediktif
de¤er
% 94.9
% 90.2
Tablo 3: GSBL belirlenmesinde kullan›lan yöntemlerin karfl›lafl- t›r›lmas› (Tutarl›l›k analizi).
Yöntemler
1-2 2-3 1-3
Gözlenen tutarl›l›k
0.98 0.98 0.96
Kappa de¤eri 0.958 0.959 0.917
Anlaml›l›k (p) 0.0001 0.0001 0.0002
1: Kombine disk difüzyon testi; 2: Çift disk sinerji testi;
3: CT/CTL E-test.
TARTIfiMA
Hastane ve toplum kökenli infeksiyonlara neden olan mikroorganizmalarda GSBL varl›¤›- n›n belirlenmesi önemlidir. Çünkü buna göre antibiyotik tedavi rejimine karar verilerek infek- siyonlar›n yay›lmas› engellenecek, tedavi mali- yeti düflürülecek, mortalite ve morbidite azala- cakt›r. Bunun için en baflta bakterinin üretti¤i GSBL enziminin do¤ru olarak saptanmas› ge- reklidir(4).
GSBL'lerin rutin laboratuvarlarda tan›m- lanmalar›n›n gereklili¤i tart›flmal› olsa da yuka- r›daki nedenlere bak›ld›¤›nda klinik mikrobiyo- loji laboratuvarlar›nda rutin olarak GSBL sapta- ma yöntemleri uygulanmal› ve sonuçlar buna göre yorumlanmal›d›r. GSBL saptama yöntem- leri, tarama ve do¤rulama testleri olarak iki k›- s›mda incelenebilir. Disk difüzyon ve dilüsyon tarama testlerinde CLSI'n›n önerdi¤i gibi farkl›
genifl spektrumlu beta-laktamlar kullan›larak testin duyarl›l›¤› belirgin ölçüde artt›r›l›r. Feno- tipik do¤rulama testleri klavulanik asit ve indi- katör sefalosporin ve/veya monobaktam ara- s›ndaki sinerjinin gösterilmesi temeline dayan- maktad›r. Bu testler GSBL’leri beta-laktamaz in- hibitörlerinden etkilenmeyen AmpC tipi enzim- lerden ay›rmaktad›r. Do¤rulama amac›yla s›k olarak kullan›lan yöntemler aras›nda; klavula- nik asit içeren kombinasyon diskleri, çift disk si- nerji testi, M‹K’in saptand›¤› dilüsyon yöntem- leri, E-testin GSBL stripleri ile M‹K saptanmas›
say›labilir(14).
GSBL oluflturan Klebsiella türlerinin in-vit- ro tespit edilebilmesi için CLSI, beta-laktam/be- ta-laktamaz inhibitörü sinerjisinin gösterilmesi temeline dayanan tarama ve fenotipik do¤rula- ma testini önermifltir(5). Ancak GSBL tayininde, ÇDST halen en yayg›n, en ucuz ve en kolay yön- tem oldu¤u için ülkemizde ve pek çok mikrobi- yoloji laboratuvar›nda kullan›lmaktad›r(13,17). Baz› yazarlarca ÇDST’nin çok düflük düzeydeki beta-laktamaz üretimini bile belirleyebildi¤i ve bu nedenle önerilebilir bir yöntem oldu¤u belir- tilmifltir(18). ÇDST, laboratuvarlarda rutin anti- biyogram disklerinin dizilimleri de¤ifltirilerek, GSBL tarama testi olarak uygulanmaktad›r. An- cak diskler aras›ndaki mesafe konusunda halen
standardizasyon sorunu vard›r ve test tüm GSBL’leri saptayamamaktad›r. ÇDST’nin güve- nilirli¤ini azaltan çeflitli faktörler bulunmakta- d›r. Örne¤in baz› sufllar taraf›ndan yüksek dü- zeyde oluflturulan sefalosporinazlar, sinerjik et- kinin görülmesini engelleyebilmektedir. Diskler aras›ndaki uzakl›¤›n da deneyin sonucunu etki- ledi¤i, bazen GSBL oluflturan sufllarla yap›lan ve diskler aras›ndaki uzakl›¤›n 30 mm olarak ayarland›¤› deneylerde yanl›fl negatif sonuçlar elde edildi¤i bildirilmektedir. Ayr›ca klavulanat diskinde meydana gelebilecek potens kayb›n›n da dikkate al›nmas› gerekti¤i belirtilmekte- dir(12). E-test yöntemi ise disk difüzyon ve mik- rodilüsyon yöntemlerinin kombinasyonudur ve yak›n zamanda kullan›ma girmifltir.
Ülkemizde bu konu ile ilgili benzer çal›fl- ma yapan Eskitürk ve ark.(10)hastalardan izole ettikleri K.pneumoniae sufllar›nda ÇDST yöntemi ile GSBL oran›n› % 52, E-test metodu ile de % 52 olarak bulmufllard›r. Hastane infeksiyonu izola- t› K.pneumoniae sufllar›nda Abac›o¤lu ve ark(1). ÇDST ile % 50, E-test ile de % 62.5 GSBL pozitif- li¤i bulmufllard›r. Hastane infeksiyonu etkeni K.pneumoniae izolatlar›nda Yücesoy ve ark.(22) ise E-test metoduyla % 57.1 oran›nda GSBL tes- pit etmifllerdir. Kaçmaz ve ark.(13) hastane in- feksiyonu etkeni Klebsiella spp. ve E.coli’de ÇDST’nin duyarl›l›¤›n› % 82, özgüllü¤ünü ise
% 85 olarak bulmufllard›r. Akçam ve ark.(2) GSBL üretimini saptamada ÇDST ve E-test yön- temlerini karfl›laflt›rm›fl ve anlaml› bir fark bula- mam›fllard›r.
Yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda Steward ve ark.(20)139 GSBL pozitif K.pneumoniae suflun- dan 117 (% 84) izolat› kombine (modifiye) disk sinerji yöntemle pozitif bulmufllard›r. Bunlar›n 104’ünde (% 89) hem sefotaksim hem de seftazi- dim GSBL’yi belirlemekte, 11’inde (% 9) sadece seftazidim ve 2’sinde (% 2) sefotaksimin GSBL’yi belirlemede etkili oldu¤unu ifade etmifller- dir(20). Vercauteren ve ark.(21)ise, GSBL üretti¤i bilinen sufllar›n E-test GSBL stripleri ile % 81’i saptanabilirken, bu oran›n ÇDST için % 97, üç boyutlu test için ise % 91 oldu¤unu bildirmifller- dir.
Yapt›¤›m›z çal›flmada kan kültürü izolat›
K.pneumoniae sufllar›nda GSBL üretim oran›
kombine (modifiye) disk sinerji testi ile % 63.7 olarak bulunmufltur. Bu oran›n yurt içi (11,15,16) ve baz› yurt d›fl›(19)çal›flmalarla uyumlu oldu¤u görülmüfltür. ‹zole etti¤imiz sufllarda, ÇDST yöntemiyle % 61.8, CT/CTL E-test yöntemiyle
% 59.8’inde GSBL varl›¤› tespit edilmifltir. Kom- bine (modifiye) disk sinerji testine göre duyarl›- l›klar›; ÇDST’de % 96.9, CT/CTL E-test yönte- minde % 93.9 olarak bulunmufltur. Seçicilikleri ise; her iki test için % 100’dür.
Çal›flmam›zda ÇDST’de yüksek oranda duyarl›l›k ve seçicili¤in belirlenmesinin sebebi;
diskler aras› mesafeye dikkat edilmesi ve gerek- ti¤inde uzakl›¤›n 20 mm’ye indirilerek tekrar çal›fl›lmas›ndand›r. Di¤er bir faktör de indikatör antibiyotiklerin tümünün (aztreonam, seftriak- son, seftazidim, sefotaksim) ÇDST’inde kulla- n›lmas› olabilir. Buna ra¤men ÇDST’inde iki sufl do¤rulama testine göre yalanc› negatiflik gös- termifltir.
Hem ÇDST’nin hem de E-testin do¤rula- ma testine göre yüksek duyarl›l›k ve seçicilik göstermesine ra¤men E-testteki (% 59.8) farkl›l›-
¤›n sebebi; E-testin düflük miktardaki GSBL’leri saptayamamas› ve sadece CT/CTL E-test strip- leriyle çal›fl›lmas›n›n olabilece¤i tahmin edil- mifltir. Seftazidim/seftazidim-klavulanik asit (TZ/TZL) E-test ile birlikte kullan›ld›¤›nda du- yarl›l›¤›n biraz daha artabilece¤i düflünülmüfl- tür. Ancak E-testin maliyetinin yüksek olmas›
kullan›m›n› engellemektedir(2,10,13).
Çal›flmam›zda ÇDST ve E-testinin, kombi- ne (modifiye) disk sinerji testine göre duyarl›l›k ve seçicilikleri aras›nda anlaml› bir fark bulun- mam›flt›r. Bu sonuç yap›lan di¤er çal›flmalarla uyumlu bulunmufltur(2,10,13). ÇDST’nin, kolay ve ucuz bir yöntem oldu¤u, ancak GSBL saptan- mas›nda tek bafl›na kullan›ld›¤›nda tüm GSBL’leri saptayamad›¤› görülmüfltür. E-test ise pahal› bir yöntem olmas›na ra¤men düflük düzeydeki GSBL’leri belirleyememektedir. Mo- leküler testler d›fl›nda hiçbir test GSBL belirlen- mesinde tek bafl›na % 100 duyarl›l›kta de¤ildir.
Bu çal›flmada imkan sa¤lanamad›¤› için mole- küler yöntemlerle GSBL oranlar› ve tipleri arafl- t›r›lamam›flt›r.
Sonuç olarak; tedavisi pahal› ve güç hasta- ne infeksiyonlar›na neden olan K.pneumoniae
sufllar›nda GSBL üretim oranlar›n›n sürekli iz- lenmesi, yay›l›mlar›n›n önlenmesi için genifl spektrumlu beta-laktam antibiyotiklerin dikkat- li kullan›lmas›, kolonize veya infekte hastalar›n izolasyonu, risk alt›ndaki hastane bölümlerinde dikkatli ve ayr›nt›l› sürveyans çal›flmalar›n›n yap›lmas› gereklidir. GSBL belirlenmesinde ise E-testin pahal› olmas› nedeni ile rutinde uygula- namayaca¤›, buna karfl›l›k rutin antibiyogram disklerinin dizilimlerinin de¤ifltirilip ÇDST ola- rak yap›lmas› ve flüpheli sufllara do¤rulama tes- ti olarak kombine (modifiye) disk sinerji testinin uygulanmas›n›n do¤ru olaca¤› düflünülmüfltür.
Teflekkür: Bu çal›flma Selçuk Üniversitesi Bilimsel Araflt›rma Proje Koordinatörlü¤ü taraf›ndan desteklenen (BAP Proje No: 06102014) proje kapsam›nda gerçeklefltirilmifltir. Katk›- lar›ndan dolay› teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Abac›o¤lu YH, Yücesoy M, Gülay Z, Yulu¤ N:
“Extended spectrum beta-lactamases” saptanma- s›nda E testi ile çift disk sinerji yönteminin karfl›- laflt›r›lmas›, ‹nfeksiyon Derg 1995;9(1-2):93-5.
2. Akçam FZ, Gönen ‹, Kaya O, Yayl› G: Hastane in- feksiyonu etkeni çeflitli gram-negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz yap›m›n›n iki yöntemle araflt›r›lmas›, Klimik Derg 2004;17(1):47-9.
3. Aydemir H, Yalç›n A, Piflkin N, Gürbüz Y, Türk- y›lmaz R: Escherichia coli ve Klebsiella pneumo- niae sufllar›n›n genifllemifl spektrumlu b-laktamaz üretme ve antibiyotik direnç oranlar›, Klimik Derg 2006;19(2): 63-8.
4. Bradford PA: Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: Characterization, epidemio- logy and detection of this important resistance threat, Clin Microbiol Rev 2001;14(4):933-51.
5. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (Çeviri editörü D Gür): Antimikrobik Du- yarl›l›k Testleri ‹çin Uygulama Standartlar›, On- beflinci Bilgi Eki. M100-S14, S15, Bilimsel T›p Ya- y›nevi, Ankara (2005).
6. Cormican MG, Marshall SA, Jones RN: Detection of extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) producing strains by the E-test ESBL screen, J Clin Microbiol 1996;34(8):1880-4.
7. Delialio¤lu N, Öcal ND, Emekdafl G: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen Escherichia coli ve Kleb- siella türlerinde genifllemifl spektrumlu beta-lak-
tamaz oranlar›, ANKEM Derg 2005;19(2):84-7.
8. Dolapç› ‹: Genifllemifl spektrumlu bata laktamaz- lar: Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›, tedavi ve enfeksiyon kontrolündeki rolleri, Mikrobiyol Bült 2005;39(2):229-40.
9. Ersoy Y, F›rat M, fierefhano¤lu K, Özerol ‹H, Bili- flik G, Dinç But A: Hastane kökenli Escherichia coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda iki farkl› yön- temle genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz üreti- minin belirlenmesi, ANKEM Derg 2007;17(4):
418-21.
10. Eskitürk A, Korten V, Söyletir G: Akut bak›m ge- rektiren hastalarda geliflen infeksiyonlardan izole edilen Klebsiella türlerinde antibakteriyel duyar- l›l›k paternlerinin ve genifl spektrumlu beta-lakta- maz s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›, ANKEM Derg 1996;10(1):14-8.
11. Gültekin M, Ö¤ünç D, Günseren F, Çolak D, K›r- bafl ‹, Mam›ko¤lu L: Hastane infeksiyonu etkeni Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli sufllar›- n›n genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz ve anti- biyotik duyarl›l›k özelliklerinin araflt›r›lmas›, ‹n- feksiyon Derg 1999;13(4):515-20.
12. Hoflgör M, Özkan F, Yapar N, Tünger A, Özinel MA: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar›n belirlenmesinde çift disk sinerji testi ile üç boyut- lu yöntemin karfl›laflt›r›lmas›, Klimik Derg 1998;11(2):59-60.
13. Kaçmaz B, Çak›r ÖF, Aksoy A: Hastane kaynakl›
infeksiyonlardan izole edilen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca türle- rinde genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz sap- tanmas›, ANKEM Derg 2005;19(3):125-9.
14. Kang CI, Kim SH, Park WB et al: Bloodstream in- fections due to extended-spectrum beta-lactama- se-producing Escherichia coli and Klebsiella pneu- moniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special emphasis on antimicrobial therapy, Antimicrob Agents Chemother 2004;48(12):4574-81.
15. Kuzucu Ç, Kabakç›o¤lu M, Öz›fl›k A, Ezen FO, Acar NS: Nozokomiyal gram-negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu ve kromozomal beta-lak- tamaz varl›¤›n›n saptanmas›, Flora 1999;4(2):102- 6.
16. Küçükatefl E: Antimicrobial resistance among gram negative bacteria isolated from intensive ca- re units in a cardiology institute in Istanbul, Tur- key, Jpn J Infect Dis 2005;58(4):228-31.
17. Livermore DM: Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance, Clin Microbiol Rev 1995;8(4):557-84.
18. Saraçl› MA, Baflustao¤lu A, Aydo¤an H, Küçük- karaaslan A, Özyurt M: GATA Hastanesi’nde izo- le edilen Escherichia coli ve Klebsiella sufllar›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) po- zitifli¤i, ‹nfeksiyon Derg 2001;15(1):87-91.
19. Shehabi AA, Mahafzah A, Baadran I, Qadar FA, Dajani N: High incidence of Klebsiella pneumo- niae clinical isolates to extended-spectrum beta- lactam drugs in intensive care units, Diagn Micro- biol Infect Dis 2000;36(1):53-6.
20. Steward CD, Rasheed JK, Hubert SK et al: Charac- terization of clinical isolates of Klebsiella pneu- moniae from 19 laboratories using the National Committee for Clinical Laboratory Standards ex- tended-spectrum beta-lactamase detection met- hods, J Clin Microbiol 2001;39(8);2864-72.
21. Vercauteren E, Descheemaeker P, Leven M, San- ders CC, Goossens H: Comparison of screening methods for detection of extended-spectrum beta- lactamases and their prevalence among blood iso- lates of Escherichia coli and Klebsiella spp. in a Belgian Teaching Hospital, J Clin Microbiol 1997;35(9):2191-7.
22. Yücesoy M, Bibero¤lu K, Yulu¤ N: ‹nfeksiyon et- keni gram-negatif bakterilerin antibiyotik duyar- l›l›k paternlerinin E testi ile araflt›r›lmas›, ‹nfeksi- yon Derg 1996;10(3):229-33.
