ÖZET
Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar (GSBL), Gram negatif bakterilerde beta-laktam antibiyotiklere direncin en önemli mekanizmas›d›r. Bu çal›flmada, bir y›ll›k bir süre içerisinde laboratuvar›m›za gönderilen örneklerden izole edilen has- tane ve toplum kaynakl› Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae sufllar›nda GSBL pozitifli¤i, GSBL pozitif ve negatif sufl- larda di¤er antibiyotiklere direnç oranlar› belirlenmifltir. Klinik örneklerden izole edilen bakterilere konvansiyonel metodlarla tan› konmufl, otomatize sistemlerle (Phoenix-Becton Dickinson, USA) tan› do¤rulanarak antibiyogram yap›lm›flt›r.
Bir y›ll›k bir süre içerisinde (Haziran 2005-Haziran 2006) izole edilen 672 E.coli suflunun 193’ü (% 29), 154 K.pneumo- niae suflunun 75’i (% 49) GSBL oluflturmufltur (p<0.001). Yatan hastalardan izole edilen E.coli sufllar›n›n % 47’si, polikli- nik hastalar›ndan izole edilen sufllar›n % 18’i GSBL pozitif bulunmufltur (p<0.001). Ayn› oranlar K.pneumoniae sufllar› için
% 63 ve % 30 olmufltur (p<0.001).
GSBL pozitif sufllarda, bu enzimler için substrat olmayan birçok antibiyotik için de direnç oranlar›, GSBL negatif sufl- lardan yüksek bulunmufltur.
GSBL üreten E.coli ve K.pneumoniae sufllar›n›n tan›mlanmas›, bu sufllarla infekte hastalar›n tedavisinde antibiyotik seçimi için çok önemlidir ve bir bölgede GSBL pozitif E.coli ve K.pneumoniae sufllar›n›n oran›n›n bilinmesi empirik tedavide antibiyotik seçimi için yol göstericidir.
Anahtar sözcükler: Escherichia coli, GSBL, Klebsiella pneumoniae SUMMARY
Antimicrobial Resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae Strains that Produce Extended Spectrum Beta-lactamase
Extended spectrum beta-lactamases (ESBL) are very important mechanism of beta-lactam antimicrobial resistance in Gram negative bacteria. In this study, nosocomial and community acquired Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains isolated from the clinical samples in one year period (June 2005-June 2006) were investigated for presence of ESBL and antimicrobial resistance profile. The bacteria were identified by conventional methods and confirmation of identification and antibiotic sensitivity testing were performed by automatic system (Phoenix - Becton Dickinson, USA).
Hundred and ninety-three of 672 E.coli strains (29 %) and 75 of 154 K.pneumoniae strains (49 %) produced ESBL (p<0.001). Forty-seven % of E.coli strains isolated from hospitalized patients and 18 % from out-patients were found ESBL positive (p<0.001). The same ratios for K.pneumoniae isolates were found as 63 % and 30 %, respectively (p<0.001).
The antimicrobial resistance rates of ESBL positive strains to many antibiotic which were not substrats for these en- zymes were found higher than those of ESBL negative strains.
The identification of ESBL positive E.coli and K.pneumoniae strains are very important for the treatment of patients infected by these strains and to know the rates of the ESBL positive E.coli and K.pneumoniae strains is helpful for using an- timicrobials in empiric treatment.
Keywords: ESBL, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
GEN‹fiLEM‹fi SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ (GSBL) ÜRETEN ESCHERICHIA COLI VE KLEBSIELLA PNEUMONIAE SUfiLARININ
ANT‹B‹YOT‹KLERE D‹RENC‹*
Hüseyin GÜDÜCÜO⁄LU, Sanem BAYKAL, Hicran ‹ZC‹, Mustafa BERKTAfi Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, VAN
Yaz›flma adresi: Hüseyin Güdücüo¤lu. Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, VAN
Tel.: (0432) 215 04 74/1247, GSM: (0505) 560 86 41 e-posta: hguducu@hotmail.com
Al›nd›¤› tarih: 15.05.2007, revizyon kabulü: 12.09.2007
* XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde sunulmufltur, Poster No.142 (12-16 Eylül 2006, Antalya)
G‹R‹fi
Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlara (GSBL), s›kl›kla enterobakteriler aras›nda rast- lanmaktad›r. Bunlar aras›nda en s›k Klebsiella pneumoniae, daha az olarak da Escherichia coli sufllar› gelmekte olup, bunlar› di¤er bakteriler izlemektedir(26). Klinik örneklerden izole edilen Gram negatif çomaklar›n beta-laktam antibiyo- tik direnci, s›kl›kla beta-laktamaz üretimiyle iliflkilidir(20,21).
GSBL üreten K.pneumoniae ve E.coli, in-vit- ro ortamda rutin duyarl›l›k testleri ile sefalospo- rinlere, penisilinlere ve aztreonama duyarl› bu- lunsalar da, klinik olarak dirençlidirler(6). Bu di- renç özellikle hayat› tehdit eden infeksiyonlar- da, kullan›lacak ilaçlara s›n›rlama getirir(14).
Çift disk sinerji metodu (ÇDSM), üç bo- yutlu test, izoelektrik odaklama, E-test, mole- küler yöntemler ve otomotize sistemler gibi özel testlerin uygulanamad›¤› rutin laboratu- varlarda GSBL varl›¤› tespit edilemeyebilmek- te, bu nedenle GSBL üretimi oranlar›n›n bili- nenden daha yüksek oldu¤u düflünülmekte- dir(2).
Bu çal›flmada; bir y›ll›k bir süre içinde has- tanemizin çeflitli servislerinden laboratuvar›m›- za gönderilen, yatan ve poliklinik hastalar›na ait farkl› klinik örneklerden üretilen E.coli ve K.pneu- moniae sufllar›n›n antibiyotiklere direncinin ve GSBL oluflturmas›n›n otomatize bir sistemle be- lirlenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bir y›ll›k süre içerisinde (Haziran 2005-Ha- ziran 2006) laboratuvar›m›za gelen örneklerden soyutlanan 672’si (% 81) E.coli, 154’ü (% 19) K.pneumoniae olmak üzere toplam 826 sufl kon- vansiyonel metodlarla (‹MV‹C) tan›mlanm›fl, daha sonra otomatize sistemle (Phoenix, Becton Dickinson-USA) do¤rulanarak antibiyogramlar›
yap›lm›flt›r. Phoenix Becton Dickinson ID siste- mi, GSBL direnç mekanizmas›n›, CLSI standart- lar›n› temel alarak, buyyon mikrodilüsyon me- toduyla tespit etmekte ve GSBL pozitif sufllar›
penisilin, sefalosporin (sefamisin grubu hariç)
ve aztreonama duyarl› veya orta duyarl› olarak tespit etti¤inde dirençli olarak de¤ifltirmektedir.
BD Phoenix GSBL saptama yöntemi, GSBL üret- ti¤i genotipik olarak do¤rulanan sufllar›n, % 90’›ndan daha büyük k›sm›nda GSBL üretimini saptayabilmekte ve sonuçlar genellikle alt› saat içinde ç›kmaktad›r(19). Bu yöntem; Klebsiellae ve E.coli’ye ilaveten, Enterobacter, Proteus ve Citro- bacter spp. sufllar›nda da GSBL üretimini büyük bir do¤rulukla saptayabilmektedir(19).
Bu çal›flmada; gruplar›n istatistiksel olarak anlaml›l›¤›nda (ba¤›ms›z iki oran karfl›laflt›rma- s› için uygulanan), Z testi kullan›lm›flt›r(17).
BULGULAR
Çal›flmam›zda laboratuvar›m›za servis ve polikliniklerden gelen örneklerden izole edilen toplam 826 suflun 268’i (% 32) GSBL pozitif bu- lunmufltur. GSBL pozitifli¤i 672 E.coli suflunun 193’ünde (% 29), 154 K.pneumoniae suflunun 75’inde (% 49) saptanm›fl, K.pneumoniae suflla- r›nda E.coli sufllar›na göre daha fazla oranda pozitiflik olmas› istatistik olarak anlaml› bu- lunmufltur (p<0.001). Yatan hastalardan izole edilen 339 suflun 174’ü (% 51), poliklinik hasta- lar›ndan izole edilen 487 suflun 94’ü (% 19) GSBL pozitif bulunmufltur (p<0.001). GSBL po- zitifli¤i yatan hastalardan izole edilen E.coli sufllar›nda (119/252) % 47, poliklinik hastala- r›ndan izole edilen sufllarda (74/420) % 18; ya- tan hastalardan izole edilen K.pneumoniae sufl- lar›nda (55/87) % 63, poliklinik hastalar›ndan izole edilen sufllarda (20/67) % 30 olarak bu- lunmufl, iki bakteride de yatan hasta sufllar›n- daki oran yüksekli¤i ileri derecede anlaml› ol- mufltur (p<0.001) (Tablo 1).
Önemli say›da örnek gönderilen klinikler- den izole edilen GSBL pozitif E.coli ve K.pneu- moniae sufl say›lar› ve her klinikten gönderilen örneklerden izole edilen sufl say›lar›na oranlar›
tablo 2’de verilmifltir. ‹statistik için yeterli say›- lar dikkate al›nd›¤›nda Üroloji Klini¤inden gön- derilen örneklerden izole edilen E.coli sufllar›n- da ve Pediatri Klini¤inden gönderilen örnekler- den izole edilen K.pneumoniae sufllar›nda GSBL
pozitifli¤i toplam E.coli ve K.pneumoniae suflla- r›ndaki pozitifli¤e göre anlaml› derecede yük- sek bulunmufltur (p<0.001).
Çeflitli örneklerden izole edilen sufllarda GSBL pozitifli¤i tablo 3’de gösterilmifltir. ‹statis- tik için yeterli say›lar dikkate al›nd›¤›nda yara sürüntüleri ve kad›n genital salg›lar›ndan (ser-
viks, vagen sürüntüsü) izole edilen E.coli suflla- r›nda GSBL pozitifli¤i toplam E.coli sufllar›nda- ki pozitifli¤e göre anlaml› derecede yüksek bu- lunmufltur (s›ras›yla p<0.01 ve p<0.05).
GSBL oluflturan ve oluflturmayan sufllarda çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar› tablo 4’de gösterilmifltir. E.coli sufllar›nda GSBL pozitif sufllardaki direnç amoksisilin-klavulanat, trime-
Tablo 1: E.coli ve K.pneumoniae sufllar›nda GSBL pozitifli¤i [n (%)].
Yatan hasta sufllar›
Poliklinik hastas› sufllar›
Toplam
Pozitif 119 (47) 74 (18) 193 (29)
Negatif 133 (53) 346 (82) 479 (71) E.coli (n:672)
GSBL
Pozitif 55 (63) 20 (30) 75 (49)
Negatif 32 (37) 47 (70) 79 (51) K.pneumoniae (n:154)
GSBL
Pozitif 174 (51) 94 (19) 268 (32)
Negatif 165 (49) 393 (81) 558 (68) Toplam (n:826)
GSBL
Tablo 2: E.coli ve K.pneumoniae sufllar›n›n kliniklere göre GSBL pozitifli¤i [GSBL +/Toplam sufl (%+)].
Klinik Pediatri Üroloji Kad›n-Do¤um Dahiliye Di¤er*
Toplam
E.coli 72/294 (25)
50/89 (56) 18/48 (38) 12/29 (41) 41/212 (19) 193/672 (29)
K.pneumoniae 58/72 (81) 3/4 (75) 2/8 (25) 0/3 (0) 12/67 (18) 75/154 (49)
*Genel Cerrahi, Ortopedi, Yo¤un Bak›m, Gögüs Hastal›klar›, Acil, Kulak Burun Bo¤az, Dermatoloji, Fizik Tedavi, Beyin Cer- rahisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar›, Kardiyoloji, Plastik Cerrahi, Göz.
Tablo 3: E.coli ve K.pneumoniae sufllar›nda örneklere göre GSBL pozitifli¤i [GSBL+/Toplam sufl (%+)].
Örnek
‹drar
Trakea sekresyonu Yara sürüntüsü Kan
Genital ak›nt›
Di¤er*
Toplam
E.coli 144/478 (30)
6/21 (29) 15/27 (56) 3/16 (19) 10/19 (53) 15/111 (14) 193/672 (29)
K.pneumoniae 43/79 (54) 11/15 (73) 1/ 6 (17) 8/10 (80) 0/0 (0) 12/30 (40) 75/154 (49)
*Kateter, Balgam, Burun-kulak salg›s›, Abse-püy, Bat›n materya- li-diren, BOS, Periton s›v›s›.
Tablo 4: GSBL pozitif ve negatif E.coli ve K.pneumoniae sufllar›m›zda çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar› (%).
Antibiyotik
Amoksisilin-klavulanat Trimetoprim-sulfametoksazol Fosfomisin
Nitrofurantoin Levofloksasin Siprofloksasin Amikasin Gentamisin Sefoksitin
Piperasilin-tazobaktam
‹mipenem
GSBL(+) (n:193)
100**
73 1 7 74 77 3 46 9 20 1
GSBL(-) (n:479)
40 52 0 3 47 28 2 8 3 23 0 E.coli
p*
<0.001
<0.001
<0.05
<0.001
<0.001
<0.001
<0.01
GSBL(+) (n:75)
100**
66 4 19 10 16 7 53 7 69 0
GSBL(-) (n:79)
35 59 4 21 5 12 12 37 6 50 0 K.pneumoniae
p*
<0.001
<0.05
<0.05
* Z testi ile hesaplanm›flt›r.
** Otomotik sistem bütün sufllar› dirençli bildiriyor.
toprim-sulfametoksazol, levofloksasin, sipro- floksasin ve gentamisin için p<0.001 düzeyinde, sefoksitin için p<0.01 düzeyinde, nitrofurantoin için p<0.05 düzeyinde; K.pneumoniae sufllar›nda amoksisilin-klavulanat için p<0.001, gentamisin ve piperasilin-tazobaktam için p<0.05 düzeyin- de daha yüksek oranlarda bulunmufltur. Tablo- yu de¤erlendirirken kulland›¤›m›z sistemin GSBL pozitif sufllarda amoksisilin-klavulanat için daima direnç gösterdi¤ini belirtmek gere- kir.
TARTIfiMA
GSBL taranmas›nda, sefpodoksim ve sef- tazidim en yüksek duyarl›l›¤› göstermektedir.
Bu antibiotiklerin yan›nda, aztreonam, sefotak- sim ve seftriaksondan birini kullanmak duyarl›- l›¤› daha da art›rmaktad›r(23). Çal›flmada kul- land›¤›m›z otomatize cihaz (Phoenix Becton Dickinson ID) sefpodoksim ve seftazidim üze- rinden GSBL taramas› yapmakta olup, bu da duyarl›l›¤›n› art›rmaktad›r. Çift disk sinerji me- todu ile karfl›laflt›rmal› yap›lan bir çal›flmada Phoenix GSBL testin duyarl›l›¤› % 100, özgüllü-
¤ü ise % 99 olarak bulunmufltur(22).
Phoenix Becton-Dickinson ID sistemiyle yap›lan antibiyotik duyarl›l›k testinde, GSBL pozitif saptanan sufllarda sefamisin grubu ve karbapenemler d›fl›ndaki beta-laktam antibiyo- tiklerde ve aztreonamda duyarl› veya orta du- yarl› olma durumunda, cihaz dirençli olarak ra- porlad›¤›ndan, bu grup ilaçlar otomatik olarak
% 100 dirençli bulunmufllard›r. Di¤er grup ilaç- larda direnç durumu tablo 4’de özetlenmifltir.
Çeflitli yöntemlerle (çift disk sinerji meto- du, E-test) yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda GSBL üretimi E.coli ve K.pneumoniae’de s›ras›y- la; % 10-12(13), % 25-26(9), % 2-20 (5 y›ll›k ortala- ma)(7), % 10-11(12), % 10-32(4)ve % 5-37(24)ola- rak bulunmufltur. Ülkemizde; % 1-11(1), % 22- 49(25), % 6-33(3), % 14-48(5),% 12-33(10), bu çal›fl- mada ise % 29 ve % 49 olarak saptanm›flt›r. Bu çal›flmadaki sonuçlar, özellikle yurt d›fl› çal›fl- malardan K.pneumoniae yönünden yüksek, E.co- li ile benzer; ülkemizdeki çal›flmalarla k›yaslan- d›¤›nda ise tam tersi durum söz konusudur. Bu
sonuçlar da bize, GSBL pozitifli¤inin bölgemiz- de yüksek oldu¤unu ve uygulanacak tedavi protokollerinin bu sonuçlara göre düzenlenme- si gerekti¤ini göstermektedir.
Bu çal›flmadaki GSBL pozitif sufllar›, ülke- mizde yap›lan çal›flmalardaki servis(3,29) ve ör- nek(5,27) oranlar›yla k›yaslayacak olursak, ben- zer biçimde s›ras›yla en çok pediatriden geldi¤i (Tablo 2), örneklere göre ise idrar örne¤i oldu-
¤udur (Tablo 3). Yap›lan çal›flmalarda Bat› Av- rupa’da GSBL pozitif K.pneumoniae’nin oran›
gün geçtikçe azal›rken, Do¤u Avrupada ve ül- kemizde bu oran›n artt›¤› tespit edilmifl- tir(3,5,10,19,25). Çal›flmada K.pneumoniae’nin GSBL oluflturmas›n›n E.coli’den anlaml› derece- de daha yüksek oldu¤u görülmüfl olup, empirik tedavilerde bunlar›n göz önünde bulundurul- mas› gerekti¤i düflünülebilir.
GSBL üreten organizmalar›n hastanede ar- t›fl›nda; hastalar›n hastanede uzun süre kal›flla- r›, bu hastalar›n tedavilerinde kullan›lan inva- ziv araçlar, bunlar›n yan›nda tedavide fazla an- tibiyotik kullan›m› (özellikle üçüncü kuflak sefa- losporinler) ve personelin elleri sorumlu tutul- maktad›r(19). Bunun yan›nda toplum kökenli GSBL üreten sufllar›n evde hemflirelik hizmetle- ri alan kiflilerden daha s›k izole edildi¤ine dair bilgiler bulunmakta olup, bunlar›n toplumda art›fl nedeni olarak kirli yiyecekler, hayvanlar için antibiyotik tüketiminde art›fl ve hasta kiflile- rin sa¤l›kl›larla temas› gösterilmektedir(19). Ül- kemizde yap›lan çal›flmalarda da, hastane kay- nakl› GSBL pozitif sufllar›n, toplum kaynakl›
sufllara göre daha yüksek oranda GSBL olufltur- du¤u saptanm›flt›r(27,29). Bu çal›flmada oldu¤u gibi, GSBL üreten bakterilerin ülkemizde ve bölgemizde ço¤unlukla hastane kaynakl› oldu-
¤unun bilinmesi nedeniyle, hastanelerde buna uygun önlemlerin al›nmas›n›n gerekli oldu¤u unutulmamal›d›r.
Yap›lan çal›flmalarda GSBL pozitif E.coli ve K.pneumoniae sufllar›nda s›ras›yla piperasilin- tazobaktama % 35-82(4), amikasine % 6-17(14)ve
% 7-41(5), siprofloksasine ise % 67-74(14), % 77- 27(5) ve % 70-63(15)oran›nda direnç bildirilmifl- tir. Çal›flmam›zda bulunan antibiyotik direnç oranlar›n›n bu çal›flmalarda verilen oranlardan piperasilin-tazobaktam için düflük, amikasin
için benzer, siprofloksasin için K.pneumoniae’de düflük oldu¤u görülmüfltür. ‹mipeneme di¤er çal›flmalarda(6,21,22,24)oldu¤u gibi, bu çal›flmada da yüksek oranda (% 99-100) duyarl›l›k saptan- m›flt›r.
Yurt d›fl›nda(8,11)ve ülkemizde(18,28)yap›- lan çal›flmalarda belirtildi¤i gibi sefoksitine in- vitro direnç düflük olarak saptansa da, bu ilac›n GSBL pozitif bakterilerde ilk ilaç olarak düflü- nülmemesi gerekmektedir(15). Bunun yan›nda siprofloksasin, gentamisin ve trimetoprim-sul- fametoksazole direncin (Tablo 4) ülkemizde ya- p›lan bir çal›flmada(5) da (siprofloksasinde K.pneumoniae direnci hariç) benzer flekilde yük- sek bulunmas›, bu sufllar›n neden oldu¤u infek- siyonlar›n tedavilerinin gittikçe zorlaflt›¤›n› gös- termektedir.
E.coli önemsiz düzeyde AmpC tip enzimi- ne sahip olup kal›tsal olarak ampisilin ve dar spektrumlu sefalosporinlere (sefalotin ve sefa- leksin) karfl› duyarl›d›r. Di¤er beta-laktamlara direnç ço¤unlukla sekonder beta-laktamazlar›n bu bakteri taraf›ndan kazan›lmas› yoluyla ol- maktad›r. Beta-laktamaz üreten E.coli daha az enzim miktar›na ve daha büyük geçirgenli¤e sa- hip olup ne klavulanat ne de sulfonlar bu mik- roorganizman›n AmpC enzimi ile inhibe edil- memektedir. Ço¤u K.pneumoniae ise kromozo- mal arac›l› SHV-1 beta-laktamaz enzimi üret- mektedir. Bunlar yap›sal ve ço¤unlukla düflük düzeylerde üretilmektedir. Bunun yan›nda çe- flitli antibiyotiklerin (ampisilin, amoksisilin, karbenisilin ve tikarsilin) etkilerine karfl› koya- cak güçtedir(16). Bakterilerin bu özelliklerinden dolay› bu çal›flmada kullan›lan otomatize cihaz baz› antibiyotikleri (amoksisilin/klavulanat) di- rençli olarak kabul etmekte ve kullan›lmalar›n›
önermemektedir. Bu nedenle; beta-laktam/be- ta-laktamaz inhibitör kombinasyonlar›n›n, GSBL üreten mikroorganizmalarla infeksiyon geçiren çok az hasta d›fl›nda, kullan›mlar›nda s›- n›rlamalar bulunmaktad›r. Bundan dolay›, bu grup ilaçlar›n (amoksisilin/klavulanat), GSBL üreten mikroorganizmalarla oluflan ciddi infek- siyonlarda ilk tedavi seçene¤i olarak de¤il, an- cak idrar yolu infeksiyonlar›nda ikinci seçenek olarak kullan›lmas› önerilmektedir(19).
Gram negatif çomaklar›n insan gastroin-
testinal sisteminde çok say›da bulunmas›, bu bakterilerin spontan direnç gelifltirmelerini ve barsaktaki di¤er bakterilerden direnç kazanma- lar›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Hijyen kurallar›na uyulmamas› durumunda, dirençli olan bu bak- terilerin çevreyi kontamine ederek tedavisi zor hastane infeksiyonlar›na neden olaca¤› aç›k- t›r(23).
Bu çal›flma sonucunda hastanedeki GSBL pozitif E.coli ve K.pneumoniae sufllar›n›n bir y›ll›k prevelans› saptanm›fl olup, kullan›labilecek di-
¤er antibiyotiklere karfl› saptanan direnç oranla- r› da verilerek tehlikenin boyutlar› göz önüne serilmifltir.
Teflekkür: Çal›flman›n istatistiksel analizleri için Fakültemiz Bioistatistik Anabilim Dal› ö¤retim üyesi Yrd Doç Dr S›dd›k Keskin’e teflekkürlerimizi sunar›z.
KAYNAKLAR
1. Akata F, Tatman-Otkun M, Ozkan E, Tansel O, Otkun M, Tugrul M: Prevalence of extended- spectrum beta-lactamases produced by nosoco- mial isolates of Enterobacteriaceae in Trakya Uni- versity Hospital, Turkey, New Microbiol 2003;26(3):257-62.
2. Akova M: Dikkat: Genifllemifl spektrumlu beta- laktamaz (GSBL) var! ANKEM Derg 2004;18(Ek 2):98-103.
3. Bayramo¤lu G, Karada¤ A, Uyar Y, Güvenli A, Günayd›n M, Leblebicio¤lu H: Hastane infeksiyo- nu etkeni Klebsiella spp. ve Escherichia coli suflla- r›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz varl›-
¤›n›n araflt›r›lmas›, ANKEM Derg 2001;15(4):730- 4.
4. Bishara J, Livne G, Ashkenazi S: Antibacterial sus- ceptibility of extended-spectrum beta-lactamase- producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli, Isr Med Assoc J 2005;7(5):298-301.
5. Bülüç M, Gürol Y, Bal Ç: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz oranlar›: 2000-2002, Türk Mikrobi- yol Cem Derg 2003;33(1):31-4.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)/NCCLS: Performance Standards for Anti- microbial Susceptibility Testing, Fifteenth Infor- mational Supplement, M2-A8 and M7-A6, Vol.25, No.1, CLSI, Wayne, Penn (2005).
7. Daoud Z, Hakime N: Prevalence and susceptibi- lity patterns of extended-spectrum beta-lactamase- producing Escherichia coli and Klebsiella pneu-
moniae in a general university hospital in Beirut, Lebanon, Rev Esp Quimioter 2003;16(2):233-8.
8. Daza R, Gutierrez J, Piedrola G: Antibiotic sus- ceptibility of bacterial strains isolated from pati- ents with community-acquired urinary tract in- fections, Int J Antimicrob Agents 2001;18(3):211-5.
9. Del Carmen Rodriguez M, Vera DE, Ramirez- Ronda CH, Saavedra S: Phenotypic confirmation of extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) in clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae at the San Juan Veterans Affairs Me- dical Center, P R Health Sci J 2004;23(3):207-15.
10. Dizbay M, Karakufl R, Arman D: Hastane infeksi- yonu etkeni Gram-negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz varl›¤›n›n saptanmas›, Hastane ‹nfeksiyon Derg 2004;8(1):40-4.
11. Gales AC, Sader HS, Jones RN, SENTRY Partici- pants Group (Latin America): Urinary tract infec- tion trends in Latin American hospitals: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997-2000), Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44(3):289-99.
12. Kader AA, Angamuthu K: Extended-spectrum beta-lactamases in urinary isolates of Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and other Gram-ne- gative bacteria in a hospital in Eastern Province, Saudi Arabia, Saudi Med J 2005;26(6):956-9.
13. Kader AA, Kumar A: Prevalence and antimicrobi- al susceptibility of extended-spectrum beta-lacta- mase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in a general hospital, Ann Saudi Med 2005;25(3):239-42.
14. Kizirgil A, Demirdag K, Ozden M, Bulut Y, Yakup- ogullari Y, Toraman ZA: In vitro activity of three different antimicrobial agents against ESBL pro- ducing Escherichia coli and Klebsiella pneumo- niae blood isolates, Microbiol Res 2005;160(2):135- 40.
15. Liao CH, Sheng WH, Wang JT et al: In vitro acti- vities of 16 antimicrobial agents against clinical isolates of extended-spectrum beta-lactamase- producing Escherichia coli and Klebsiella pneu- moniae in two regional hospitals in Taiwan, J Microbiol Immunol Infect 2006;39(1):59-66.
16. Livermore DM: Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance, Clin Microbiol Rev 1995;8(4):557-84.
17. Özdamar K: SPSS ile Biyoistatistik, 5. bask›, s.309- 20, Kaan Kitabevi, Eskiflehir (2003).
18. Özkan Ç, Oldacay M, Erdem G: Hastane infeksi- yonu etkeni olarak izole edilen Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae sufllar›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz s›kl›¤›, ANKEM Derg 2002;16(1):65-8.
19. Paterson DL, Bonomo RA: Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update, Clin Microbiol Rev 2005;18(4):657-86.
20. Sanders CC: Beta-lactamases of Gram-negative bacteria: new challenges for new drugs, Clin In- fect Dis 1992;14(5):1089-99.
21. Sanders CC, Sanders WE Jr: Beta-lactam resistan- ce in Gram negative bacteria: global trends and clinical impact, Clin Infect Dis 1992;15(5):824-39.
22. Sanguinetti M, Posteraro B, Spanu T et al: Charac- terization of clinical isolates of Enterobacteriaceae from Italy by the BD Phoenix extended-spectrum beta-lactamase detection method, J Clin Microbiol 2003;41(4):1463-8.
23. Tan›r G, Göl N: Antibiyotik direnci, Klimik Derg 1999;12(2):47-54.
24. Tonkic M, Goic-Barisic I, Punda-Polic V: Preva- lence and antimicrobial resistance of extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains isolated in a university hospital in Split, Croatia, Int Microbi- ol 2005;8(2):119-24.
25. Tünger A, Hilmio¤lu S, Dibek MA ve ark.: Hasta- ne infeksiyonu etkeni olarak soyutlanan Klebsiel- la pneumoniae ve Escherichia coli kökenlerinde genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz s›kl›¤›, ‹n- feksiyon Derg 1998;12(2):165-8.
26. Tzelepi E, Magana CH, Platsouka E et al: Exten- ded-spectrum beta-lactamase types in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in two Greek hospitals, Int J Antimicrob Agents 2003;21(3):285- 8.
27. Ülkar ÜGB, Tülek N, Mert A: Gram-olumsuz ba- sillerde genifllemifl spektrumlu b-laktamaz sap- tanmas›nda çift disk sinerji ve E-test yöntemleri,
‹nfeksiyon Derg 1999;13(3):385-90.
28. Yavuzdemir fi, Aysev AD, Güriz H: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz yapan E.coli sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33(3):126-9.
29. Y›ld›z Ü, Durmaz G, Us T, Akgün Y: Genifl spek- trumlu beta-laktamaz salg›layan enterik bakteri- lerin meropenem, imipenem, sefodizim ve sefe- pim duyarl›l›klar›, ‹nfeksiyon Derg 2000;14(3):373-7.
