• Sonuç bulunamadı

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI"

Copied!
76
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

KRANİYOSERVİKAL BİLEŞKE LİGAMENT ANATOMİSİ: CERRAHİ ANATOMİ VE RADYOLOJİK SONUÇLARIN İNCELENMESİ

Uzmanlık Tezi

Dr. BURAK KARAASLAN

Tez Danışmanı: Prof. Dr. Şükrü AYKOL

ANKARA – 2018

(2)

i

ÖNSÖZ

Bilgi, deneyim ve hekimlik üslubu ile yoluma ışık tutan değerli tez danışmanım Prof. Dr. Şükrü AYKOL’ a teşekkür ederim. Tezimin planlanmasında, hazırlanmasında değerli katkılarını esirgemeyen ve uzmanlık eğitimimin her döneminde bana abilik yapan Doç. Dr. Alp BÖRCEK’ e minnetlerimi sunarım.

Beyin cerrahisi eğitimim boyunca bana yol gösteren ve kendi tecrübelerini aktaran değerli hocalarım Prof. Dr. Aydın PAŞAOĞLU, Prof. Dr. Kemali BAYKANER, Prof. Dr. Memduh KAYMAZ, Prof. Dr. Fikret DOĞULU, Prof. Dr. Gökhan KURT ve Doç. Dr. Hakan EMMEZ’ e;

Hekimlik sanatının inceliklerini öğrendiğim ustalarım Uz. Dr. Halil İbrahim SÜNER, Uz. Dr. Özgür ÖCAL, Uz. Dr. Onur AKARCA, Uz. Dr. Ümit Akın DERE, Uz.

Dr. Emrah ÇELTİKÇİ, Uz. Dr. Erkut Baha BULDUK ve Uz. Dr. Harun DEMİRCİ, Uz.

Dr. Burak ÖZAYDIN’ a;

Birlikte çalışma şansına eriştiğim yol arkadaşlarım Uz. Dr. Asset KYDYROV, Dr. Göktuğ ÜLKÜ, Dr. Pelin KUZUCU, Dr. Büşra ERDEM, Dr. Yiğit AKSOĞAN, Dr.

Oğuz Kağan DEMİRTAŞ, Dr. Eray DOĞAN ve Dr. Tolga TÜRKMEN’ e;

Eğitimimiz boyunca bana ve arkadaşlarıma hep destek olmuş servis, yoğun bakım ve ameliyathane hemşire ekibine;

Destek ve yardımlarından dolayı servis, yoğun bakım ve ameliyathane personel ekibine, servis sekreterlik ekibine;

Bizlere çalışmamızda ve öğrenmemizde kolaylık sağlayan nöroanestezi hocalarıma ve ekibine;

Zorlu eğitim dönemim boyunca anlayış ve sevgilerini esirgemeyen başta eşim Uz. Dr. Nur KARAASLAN olmak üzere tüm aileme;

Sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.

Bu çalışmamı beni hep destekleyen, fedakarlıklarını hiç esirgemeyen sevgili eşim Nur KARAASLAN ve prensesim Ayşe Melis KARAASLAN’ a ithaf ederim.

Dr. Burak KARAASLAN

Pekin, 2017

(3)

ii

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ... i

KISALTMALAR ... iii

RESİM VE TABLO LİSTESİ ... iv

ÖZET ... ix

ABSTRACT ... x

1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER ... 1

1.1. Kraniyoservikal Bileşke Ligamentlerinin Anatomisi ... 1

1.2. Kranioyoservikal Bileşke Ligamentlerinin Embriyolojisi ... 7

1.3. Kranioservikal Bileşke Biyomekaniği ... 8

2. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 13

2.1. Kadavra Diseksiyonu İçin Gereç Ve Yöntemler ... 14

2.2. Radyolojik Ölçümler İçin Gereç Ve Yöntemler ... 14

3. BULGULAR ... 14

3.1. Radyolojik Ölçüm Bulguları ... 14

3.2. İstatiksel Yöntemler ... 16

3.2.1. Cinsiyet Dağılımı ... 16

3.2.2. Yaş Dağılımı ... 19

3.2.3. Betimleyici İstatistikler ... 22

3.2.4. Karşılaştırmalar ... 22

3.3. Posteriodan Anteriora Doğru Diseksiyonlarda Kraniyoservikal Bileşke Ligament Anatomisi ... 30

4. TARTIŞMA ... 42

5. SONUÇ ... 48

6. KAYNAKLAR ... 52

7. ÖZGEÇMİŞ ... 59

(4)

iii

KISALTMALAR

KSB: Kraniyoservikal Bileşke

AOE: Atlanto-Oksipital Eklem

AAE: Atlanto-Aksiyel Eklem

TM:Tektoriyal Membran

TOL: Transvers Oksipital Ligament

AAL: Aksesuar Atlantoaksiyal Ligament

VA: Vertebral Arter

LAOL: Lateral Atlantooksipital Ligament

PAOM: Posterior Atlantooksipital Membran

AAOM: Anterior Atlantooksipital Membran

ALL: Anterior Longitudinal Ligament

PLL: Posterior Longitudinal Ligament

SKM: Sternoklaidomastoid Kası

BOS: Beyin Omurilik Sıvısı

ADM: Atlas Dens Mesafesi

OPLL: Osifiye Posterior Longitudinal Ligament

(5)

iv

RESİM VE TABLO LİSTESİ

RESİM LİSTESİ

Resim 1: Kranioservikal bileşke ligament anatomisi. (A) Sagital planda orta hattan kesilmiş spinal kanalın lateralden görünümü. (B) Koronal planda kesilmiş KSB’ nin posteriordan görünümü.

Resim 2: LAOL’ın (b) jugular foramen (a) ile ilişkisi. ALL (c) ve LAOL komşuluğundaki anterior atlantooksipital ligament, atlantoaksiyal ligament ve rektus kapitis lateralis kası (d).

Resim 3: Barkow ligamentin şematik çizimi.

Resim 4: KSB temel hareketleri görülmektedir. (A) Oksipital kemik ve atlas arasındaki temel hareket fleksiyon ve ekstansiyondur. (B) Atlas ve aksis arasındaki temel hareket aksiyel rotasyondur. (C) Atlas ve aksis arasındaki bir diğer hareket ise fleksiyon ve ekstansiyondur.

Resim 5: Radyolojik uzunluk ölçümleri.

Resim 6: Radyolojik kalınlık ölçümleri.

Resim 7: Radyolojik açı ölçümü.

Resim8: (A)Kraniyoservikal bileşke cerrahisinde en önemli yüzeysel mihenk noktası İniondur. (B) Cilt ve cilt altı yağ dokusu kaldırıldıktan sonra yüzeyel boyun kasları görülmekte.

Resim 9: Sol tarafta SKM ve trapezius kası kaldırılmış ve splenius kapitis kasına ulaşılmış.

(6)

v Resim 10: Sol tarafta splenius kapitis kası kaldırılmış sağda ise korunmuş. Solda splenius kapitis kası derininde longisimus kapitis kası görülmekte.

Resim 11: Sol tarafta splenius kapitis, semispinalis kapitis ve longisimus kapitis kasları kaldırılarak suboksipital kas grubuna ulaşılmış.

Resim 12: (A) Suboksipital üçgenin sınırları. (B) Suboksipital üçgene daha yakından bakıldığı zaman içerdiği yapılar PAOM ve vertebral arterdir.

Resim 13: Atlasın posterior arkusu çıkartılmış. Vertebral arterin ekstradural bölümü posterior atlantooksipital membranı delerek intradural alana geçmektedir.

Resim 14: C1 posterior arkusu alınmış ve suboksipital kraniektomi yapılmış. Medulla spinal, serebellum ve beyin sapı çıkartıldıktan sonra ilk karşılaşılan ligament posterior longitudinal ligamentin devamı olan tektoryal membrandır.

Resim 15: Tektoryal membran kaldırılmış. Dens ve dens ile ilişkili ligamentler görülmekte.

Resim 16: TOL kaldırılmış. Alar ligament görülmekte.

Resim 17: Posteriordan anteriora doğru diseksiyonla kraniyoservikal ligamentlerin gösterilmesi. (A) Sol tarafta cilt ve cilt altı dokusu kaldırılmış. Boyun yüzeyel kaslarından trapezius, splenius kapitis, semispinalis kapitis ve SKM kası görünmekte. (B) Sağ tarafta cilt altı dokusu kaldırılırken trapezius kası korunmuş. Nukal çizgi görünmekte. Sol tarafta ise trapezius kası kaldırılarak semispinalis kası tamamen ortaya konulmuş. (C) Sağ tarafta trapezius kası kaldırılmış. Solda ise splenius kapitis kası kaldırılarak daha derinde yerleşen longisimus kapitis kası açığa çıkartılmış. (D) Sağ tarafta splenius kapitis kası kaldırılmış.

Solda ise semispinalis kapitis kası kaldırılarak suboksipital üçgeni oluşturan kaslara ulaşılmış.

(E) Sağ tarafta semi spinal kası kaldırılarak bilaterel suboksipital üçgen gösterilmiş. (F) Suboksipital üçgeni oluşturan kapitis oblik süperior, kapitis oblik inferior ve rektus kapitis

(7)

vi posterior majör kaldırılarak PAOM ve vertebral arterin bu membranı delerek intradural mesafeye girişi gösterilmiş. Aynı zamanda atlas posterior arkusu alınarak spinal dura mater açığa çıkartılmış (G) Suboksipital kraniektomi yapılmış. Beyin sapı, serebellum ve spinal kord çıkartılmış. Posterior longitudinal ligamentin devamı olan tektoryal membran açığa çıkartılmış. (H) Tektoryal membran çıkartılmış ve derininde yerleşmiş olan transvers ligament, TOL, alar ligament ve apikal ligament gösterilmiş. (I) TOL çıkartılmış ve alar ligamentin seyri ortaya çıkartılmış.

Resim 18: Kardiyak siklus ile foramen magnum seviyesinde BOS hareketlerinin şematik gösterilmesi. (A) Normal popülasyonda sistol sırasında (Sağ) beyin kan akışı nedeniyle genişler ve BOS 4. ventrükülden sisterna magnaya, bazal sisternlerden üst servikal bölge subaraknoidal mesafeye hareket eder. Diastol sırasında (Sol) ise BOS foramen magnum seviyesinden rostrale doğru hareket eder. (B) Foramen magnumseviyesinde oleşacak bir darlıkta sistol sırasında (Orta) beyinin genişlemesi sonrası tonsillerin kaudale hareketlenmesi gerçekleşir. Spinal subaraknoid mesafe üzerinde bu piston etkisi sistolik basınç dalgası yaratır. Üst servikal segmentteki sirinksi sıkıştıran bu etki BOS’u inferiora doğru iterken sıvı spinal kord üzerinde kitle etkisi yaratır. (C) Cerrahi dekompresyon yapılan Chiari hastalarında foramen magnum seviyesinde BOS tıkanıklığı kaldırılmış ve normal fizyolojik akım sağlanmış. Buna bağlı olarak siringomyeli normale dönmüş.

(8)

vii

TABLO LİSTESİ

Tablo 1: KSB eklemlerinde ana hareketler ve bunları sınırlayan ligament yapılar.

Tablo 2: Normal Popülasyonda Cinsiyet Dağılımı Tablosu.

Tablo 3: Normal Popülasyonda Cinsiyet Dağılım Grafiği.

Tablo 4: Normal Popülasyonda Erişkin ve Pediatrik Grubun Cinsiyet Dağılım Tablosu.

Tablo 5: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Cinsiyet Dağılımı Tablosu.

Tablo 6: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Cinsiyet Dağılım Grafiği.

Tablo 7: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Erişkin ve Pediatrik Grubun Cinsiyet Dağılım Tablosu.

Tablo 8: Normal Popülasyonda Yaş Grubu Dağılımı Tablosu.

Tablo 9: Normal Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılım Grafiği.

Tablo 10: Normal Popülasyonda Erişkin ve Pediatrik Grupların Yaş Dağılımı.

Tablo 11: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılımı Tablosu.

Tablo 12: Normal Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılım Grafiği.

Tablo 13: Normal Popülasyonda Betimleyici İstatistikler Tablosu.

Tablo 14: Normal Popülasyonda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması.

Tablo 15: Normal Popülasyonda Param etlerin Pediatrik Erişkin Grupları Arasındaki Farklar.

(9)

viii Tablo 16: Normal Popülasyonda Yaş Dağılımına Göre Değerler.

Tablo 17: Arnold Chiari Hasta Popülasyonda Parametrelerin Yaş Grubuna Göre Değerleri.

Tablo 18: Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Farkları.

Tablo 19: Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Değerleri.

Tablo 20: Pediatrik Yaş Grubunda Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Farkları.

Tablo 21: Pediatrik Yaş Grubunda Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Değerleri.

(10)

ix

ÖZET

Amaç:

Kraniyoservikal bileşke oksipital kemik, atlas ve aksis kemiklerinden oluşur. Kranyum ile hareketli yapıdaki servikal omurgayı birleştirir ve bir miktar harekete izin verir. Oksipital kemik ve atlas arasındaki biyomekanik özellikler büyük oranda kemik yapıları özelliklerine bağlıyken atlas ve aksis arasındaki biyomekanik özellikler büyük oranda ligament özelliklerinden kaynaklanır. Kraniyoservikal bölge anatomisinin ve biyomekanik özelliklerinin iyi anlaşılması bu bölge patolojilerinin tanısında ve tedavi planlanmasında yol göstericidir.

Gereç ve Yöntemler:

Bu çalışma Eylül 2017 ve Aralık 2017 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Mikrocerrahi-Nöroanatomi Laboratuvarında, Aralık 2017 ve Şubat 2018 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilmiştir. Çalışma radyolojik ölçümler ve anatomik incelemeler olarak 2 aşamada tamamlanmıştır. Çalışmanın anatomik diseksiyon aşamasında intrakraniyel patolojisi olmayan kadavra kafasında posteriordan anteriora doğru diseksiyonlar yapılarak kraniyoservikal bölge ligamentleri incelenmiştir. Çalışmanın radyoloji inceleme bölümünde ise Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi ve Radyoloji bölümü arşivlerine kayıtlı herhangi bir kraniyoservikal gelişim anomalisi olmayan 120 hastanın (n=120) ve konjenital kraniyoservikal gelişim anomalisi(Arnold chiari malformasyonu) olan 25 hastanın (N=25) Magnetik Rezonans görüntüleri incelenmiştir. Radyolojik görüntülerde ligamentlerin uzunlukları, genişlikleri, uzunluklarının genişliklerine oranları ve açıları ölçülmüş ve istatistiksel olarak incelenmiştir.

(11)

x

Sonuç:

Kraniyoservikal bileşke ligamentleri bu bölgenin stabilizasyonunda ve hareketlerinde önemli rol alırlar. Bu çalışmada kraniyoservikal bileşke bozukluklarının daha iyi anlaşılmasına ve cerrahi tedavi girişimlerinin daha hassas, doğru planlanmasına ve yapılmasına yardımcı olacak bilgiler sunulmuştur.

(12)

xi

ABSTRACT

Object:

Occipital bone, atlas and axis form craniocervical junction. The craniocervical junction permits certain amount mobility for cervical cervical spine. The biomechanical properties of occipital bone-atlas joint mainly depends on bony structure. While atlas-axis joint biomechanical properties mainly depend on ligamentous structure. A knowledge of normal anatomical structure and biomechanical properties of craniovertebral junction is essential to evaluate pathology and treatment plan.

Material and Methods:

This study was performed between September 2017- December 2017 in Gazi University Medical Faculty, Microsurgery and Neuroanatomy Laboratory of Neurosurgery Department and December 2017- February 2018 in Gazi University Medical Faculty Department of Neurosurgery. Study performed in two stages which are radiological examination and anatomical dissections. Cadaveric head was dissected step by step from posterior to anterior to evaluate craniocervical junction ligaments. For radiological step MR images of 120 healthy subjects (n=120) without any craniocervical junction development abnormalities and 25 (n=25) patients with craniocervical junction development abnormalities (Arnold Chiari malformation) were evaluated. Thickness, width, width thickness ratio and angle of ligaments were evaluated.

(13)

xii

Conclusion:

Craniocervical ligaments play an important role in maintaining stability and motion capacity of this region. This study promoted better understanding of craniocervical junction anomalies and provide data that facilities performing more precise surgical treatment.

(14)

1

1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER

1.1. Kraniyoservikal Bileşke Ligamentlerinin Anatomisi

Oksipital kemik, atlas ve aksis KSB’nin kemik yapısını oluşturur. Bu kemikler kas ve ligamentlerin yapışması için tüberküller içerir.

KSB ligamentleri ektrinsik ve intrinsik 2 gruba ayrılabilir. Ekstrinsik ligamentler fibroelastik membranları içerir. Bunlar ALL, atlas ve aksis arasındaki ligamentum flavum ve nukal ligamenttir. İntrinsik ligamentler ise spinal kanal etrafında yer alırlar. Bunlar TM, AAL, otonomide ligamentler( alar ve apikal ligament), AAOM ve transvers ligamenttir. Kapsül eklem ligamentleri spinal kanalın lateral bölümünde yer alırken PAOM spinal kanalın posterioruna yer alır.

Resim 1: Kranioservikal bileşke ligament anatomisi. (A) Sagital planda orta hattan kesilmiş spinal kanalın lateralden görünümü. (B) Koronal planda kesilmiş KSB’nin posteriordan görünümü(1).

KSB AAE ve AOE içerir. Bu eklemler servikal omurga hareketlerinin büyük kısmından sorumludur ve farklı biyomekanik prensiplere göre görev alırlar. AOE’nin

(15)

2 mekanik özellikleri temel olarak kemik yapılara bağlı değişirken AAE’nin mekanik özellikleri temelde ligamentöz yapılara bağlı olarak değişir(2, 3). AOE’nin temel hareketi fleksiyon ve ekstansiyondur. AAE’nin temel hareketi ise aksiyel rotasyondur(4).

1.1.1. Transvers Ligament

Krisiform ligament densin posteriorunda yer alır. Transvers ve servikal bölümden oluşur. Transvers ligament dens posteriorunda yer alır ve lateritlerde atlas kemiğinin lateral cismine yapışır. Transvers ligamentin dens üzerinden geçerken süperior ve inferior doğru longitudinal bantlar çıkar. Süperior doğru uzanan bantlar apikal ligament ve TM arasından klival yapışır. İnferiora doğru uzanan bantlar ise aksis vertebra cisminin posterior yüzeyine yapışır(5).

Transvers ligament 2 farklı tabakadan oluşur. Süperfisyal bölümü alar ligament posteriorunda yer alır. Süperfisyal bölüm alınıp alar ligamentler süperior kaldırıldığında derin tabaka ve yapışma bölgesi görülebilir(6).

Transvers ligament apikal ve alar ligamentlerin dens yapışma bölgesinin 5 mm aşağısından geçer. Ligamentin uzunluğu 21.9 mm(7) ve orta hatta kalınlığı 2.5 mm’dir(8).

1.1.2. Alar Ligament

Alar ligamentler KSB’de çift olarak görev alır. Bu ligamentler dens posterior yüzeyinin üst 1/3’ünden başlayıp laterale doğru yönlenirler. Kaudal uçta atlas lateral cismine ve oksipital kemiğe yapışır(9).

Alar ligamentler 2 parçadan oluşur. Bunlar occipitoalar ve atlantoalar bölümlerdir(9).

Ligament başlangıcı dar ve yapışma bölgesi daha geniştir bu özelliği alar ligamente ‘’V’’

şeklini verir(7).

(16)

3 Alar ligament yönelimi genellikle horizontaldir. Ancak yukarı ve aşağı yönelimli olabilir. Alar ligamentlerin yönelimi oksipital kemiğin pozisyonuna bağlıdır(10).

Yapılan histolojik incelemelerde alar ligamentin yoğun olarak kollojen lifler içerdiği saptanmıştır(10)

1.1.3. Transvers Oksipital Ligament

TOL alar ligament ve odontoid prosesin postero-süperiorunda yer alır. Oksipital kandilin iç kısmına yapışır. Horizontal doğrultuda foramen magnuma doğru ilerler. Yapılan anatomik diseksiyon çalışmaları ortalama genişliğinin 3,4 mm, uzunluğunun 19,4 mm, kalınlığının ise 1,3 mm olduğunu saptamıştır(11).

Dvorak ve ark.(10) yaptıkları çalışmada TOL diseksiyonları %10’lık bölümünde gösterebilmişlerdir. Lang ve ark.’nın(12) yaptığı çalışmada bu oran %40’dır. Literatürdeki bu farklılığın sebebi TOL’un alar ligamente çok yakın yerleşimi ve benzer morfolojisidir.

TOL’un klinik önemi transoral odondoidektomide karşılaşılabilir olmasıdır.

1.1.4. Aksesuar Atlantoaksiyel Ligament

AAL atlas kemiği lateral cisminden başlayarak oksipital kemiğe yapışır. Bazı yazarlar bu ligamentin TM’ın bir bölümü olduğunu kabul ederler(Arnold ligamenti). Fakat son dönemde yapılan çalışmalarda AAL ile TM’nin farklı yapılar olduğunu göstermiştir.

Ligamentin uzunluğu yapılan anatomik çalışmalarda 2,5 -3,2 cm arasında ve genişliği ise 5-6 mm arasında saptanmıştır(13).

Sefalik uçta ligamentin yapışma yüzeyi alar ligamentin sefalik yapıştığı bölgenin hemen posteriorundadır ve hipoglossal kanal internal açıklığının 0,8-1,2 mm

(17)

4 inferiorundadır(13). Bu ligamentin odontoid prosesin kanlanmasında görev aldığı düşünülmektedir(14).

1.1.5. Lateral Atlantooksipital Ligament

AAOM lateralinde yer alır. Atlas kemiği transvers prosesi anterolateraline ve oksipital kemik jugular prosesine bağlanır. LAOL rektus kapitis lateralis kasının hemen posteriorunda yerleşir. Kas lifleri lateralden medialde doğru ilerlerken ligament lifleri medialden laterale doğru ilerler. LAOL posteriorunda VA ile anteriorunda ise vena jugularis ile ilişkilidir(13).

Resim 2: LAOL’ın (b) jugular foramen (a) ile ilişkisi. ALL (c) ve LAOL komşuluğundaki anterior atlantooksipital ligament, atlantoaksiyal ligament ve rektus kapitis lateralis kası (d) (15).

Tubbs ve ark.(13) yaptıkları anatomik diseksiyonlarda ligamentin ortalama uzunluğunu 22,5 mm ve kalınlığını 2 mm saptamışlardır. KSB lateralden yaklaşımlarında LAOL rektus kapitis lateralis kaslarının tespiti için mihenk noktasıdır.

(18)

5

1.1.6. Barkow Ligament

Barkow ligamentin oksipital kondil anteromedial bölümlerine yapışır ve alar ligamentlerin anteriorunda yerleşir. Densin hemen üzerinde anteriorunda yer alır ancak dens ile bağlantısı yoktur(16).

Resim 3: Barkow ligamentin şematik çizimi(16).

1.1.7. Apikal Ligament

Apikal ligament densin ucundan başlayıp foramen magnum anterior sınırına yapışır.

AAOM ve krisiform ligament arasında yerleşir(17, 18).

Sol ve sağ alar ligamentlerin arasında oluşan üçgende apikal ligament ile birlikte bağ dokusu, yağ dokusu ve venöz pleksus bulunur. ‘’V’’ şeklindedir ve birçok hastada orta hatta

(19)

6 yerleşmiştir. Yapılan çalışmalarda ortalama uzunluğu 7,5 mm saptanmıştır( 3-11mm).

Ortalama kalınlığı 5,1 mm(1,5-10 mm) olarak bildirilmiştir(18).

1.1.8. Tektoriyal Membran

TM PLL’nin süperiora doğru olan uzantısıdır. Kaudal bölümde aksisin cismine bağlanır kranial bölgede ise oksipital kemiğin basiller oluğuna yapışır. TM kafa tabanı, jugular proses ve aksis ile sıkı bağlantı içindeyken odontoid prosesin posterioru ile ilişkili değildir. Densin yukarısında dura mater ile ayrımı mümkün değildir(19, 20).

Membran iki parçaya ayrılır. Lateral bölümü atlantooksipital kapsüler ligamente katılır ve santral kısmı dura mater ile birleşir(20). Son dönemde yapılan kadavra çalışmaları lateral bölümün ayrı bir yapı olduğunu düşündürmektedir. Bu bölüm AAL olarak isimlendirilir(13).

Oksipital arterden çıkan birçok dal TM’yi besler. TM histolojik olarak tip 3 kolejinden oluşur. Bu nedenle diğer KSB’deki diğer ligamentlerle karşılaştırıldığında elastik lifler fazladır(20).

1.1.9. Posterior Atlantooksipital Membran

PAOM atlas kemiği posterior arkusundan başlayarak süperiorda foramen magnuma yapışır. Posterior atlantoaksiyel membran ve ligamentum flavum olarak inferiorda devam eder.

Bir çok çalışmada PAOM’ın rektus kapitis posterior minör kası ve spinal dura mater ile bağlantılar yaptığı gösterilmiştir(1, 21). PAOM laterallerde tendinöz yapıda iken orta hatta vaskülaritesi ve bağ dokusu miktarı artar. PAOM’ın klinik önemi VA’nın bu membranı delerek posterior fossaya girmesidir(22, 23).

(20)

7

1.1.10. Anterior Atlantooksipital Membran

AAOM atlas kemiği ve foramen magnumun ön yüzüne yapışır(8). Prevertebral kasların hemen posteriorunda ve ve Barlow ligamentinin anteriorunda yerleşmiştir. AAOM supraodontoid aralığın ön duvarını oluşturur. Supraodontoid aralık alar, apikal ve Barlow ligamentini içerir ayrıca yağ dokusu ve venler mevcuttur(24).

1.1.11. Nukal Ligament

Nukal ligament servikal vertabra spinöz proseslerinden oksipital kemiğe uzanan supraspinöz ligamentin oksipital kemiğe olan uzantısıdır.

1.2. Kraniyoservikal Bileşke Ligamentlerinin Embriyolojisi

Kranioservikal bileşke fizyolojik ve biyomekanik özelliklerini anlayabilmek için öncelikle bu bölgenin embriyolojisini incelemek gereklidir. Mesodermal germ tabakası ektodermal ve endodermal tabakalar arasında oluşan embriyonik tabakadır. Gestasyonun üçüncü haftasında 3 bölüme ayrılır. Bu bölümlerden en medial kısmı paraksiyel mesodermdir.

Bu bölüm kraniyel ve kaudal doğrultuda bölünerek kemik, kas ve cilt dokusunu oluşturur(25, 26).

Dördüncü gestasyonal haftada paraksiyel mesoderm somit olarak adlandırılan 42 primitif bölüme ayrılır. En dışta dermatom medialde sklerotom ve en içte myotom olarak diferansiye olur. Somitler geçici yapılar olmasına rağmen omurgalılarda vertebranın segmental organizasyonu için önemlidir(4).

(21)

8 Sklerotom ventromedial bölgede yerleşir ve vertebra korpusları, ligamentler ve membranları oluşturur. Aynı dönemde sinir sisteminde de diferansasyon süreci ilerler. (5, 27).

KSB embriyolojisinin en önemli parçası 4. oksipital skleroderm olan proatlasdır(28).

Proatlas üç bölüme ayrılır. Bunlar: hiposentrum, sentrum ve nöral arktır. Proatlasın sentrum bölümü densin apikal bölümünü ve apikal ligamenti oluşturur.

Nöral arkus rostraventral bölümü foramen magnumun anterior sınırını ve oksipital kondilleri oluşturur. Nöral arkus kaudadorsal bölümü crucite ligamenti, alar ligamenti, C1 kemiği lateral kitlesini ve atlas kemiği posterior arkusunun üst bölümünü oluşturur(29).

KSB stabilizasyonu embriyonel dönemde uygun eklem geometrisinin sağlanması, dorsal ve lateral servikal kasların oluşması ve en önemlisi ligamenlerin uygun şekilde yapışması ile tamamlanır.

1.3. Kranioservikal Bileşke Biyomekaniği

KSB başlıca 2 eklem içerir. Bunlar AOE ve AAE’dir. Bu iki eklem servikal kolon hareketlerinin büyük kısmından sorumludur. AOE’nin biyomekanik özellikleri kemik yapılara bağlı değişkenlik gösterir. Ancak AAE’nin biyomekanik özellikleri temel olarak ligament yapılara bağlı değişkenlik gösterir(2, 3).

Biyomekanik özellikler yapılan fleksibilite testleri ile değerlendirilir. Bu deneysel teknik kadavra omurga segmentlerinin kasları çıkartılarak ligamentler ve membranlar kemiklerle birlikte korunarak gerçekleştirilir(5, 6). Fleksibilite testleri ile güç karşısında omurga segmentinin açılanması ve düzlemsel yer değiştirmesi hesaplanır.

AOE’nin temel hareketleri fleksiyon ve ekstansiyondur. Bunun dışında bu eklemde birçok hareket mevcuttur. Penjabi ve ark.(30) yaptıkları çalışmada AOE’nin 27,1° fleksiyon

(22)

9 ve 24,9° ekstansiyondan sorumlu olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca bu çalışmada eklemin yaklaşık 8° aksiyel rotasyon yapabildiğini ve bu eklemin kısıtlı miktarda lateral ve anteroposterior translasyon hareketine sahip olduğunu belirtmişlerdir. Steinmetz ve ark.(2) ise benzer değerleri bildirmişler. Yaptıkları çalışmada bu eklemin ortalama fleksiyon ve ekstansiyon açısının 23°-24,5° arasında olduğunu ve aksiyel rotasyon açısının 2,4°-7,2°

arasında olduğunu bildirmişlerdir. Bu eklemde fleksiyon hareketini kısıtlayan yapı odontoid prosesin foramen magnuma doğru sıkışmasıdır ve ekstansiyon hareketini kısıtlayan yapı TM’dir. Yine bu eklemde lateral fleksiyon hareketi kontralateral alar ligament tarafından sınırlanır(2, 31-34).

AAE’nin temel hareketi aksiyel rotasyondur. Steinmetz ve ark. yaptıkları çalışmada bu eklemin ortalama aksiyel rotasyon hareketinin 23,3°– 38,9° arasında olduğunu belirtmişlerdir(2). Ayrıca Traynelis ve ark.(34) 30°-35°’den fazla aksiyel rotasyonun vertebral arter oklüzyonuna yol açabileceğini bildirmiştir. Bu eklemin fleksiyon-ekstansiyon kabiliyeti 10,1°-22,4° arasındadır. Fleksiyon hareketini transvers ligament kısıtlarken ekstansiyon hareketini TM sınırlar. Lateral eğilme hareketi kontralateral alar ligament tarafından sınırlandırılır ve bu eklemin lateral eğilme kabiliyeti 6,7° kadardır. Anteroposterior translasyon hareketi bu eklemde çok kısıtlıdır(7, 35).

Transvers ligament AAE’nin temel dengeleyici yapısıdır. Transvers ligament bu eklemde rotasyon hareketine olanak sağlarken alar ligamentler aşırı rotasyonu engeller(31, 36, 37). Fiildin ve ark. yaptıkları biyomekanik incelemede transvers ligamentin ani veya kademeli güç yükleme testlerinde en dayanaksız yapı olduğunu göstermişlerdir(38). Ligament hasarı santral ya da kemik tüberküle yapıştığı lateral bölgeden olabilir(36). Fiildin ve ark.(38) yaptıkları biyomekanik incelemede transvers ligamentin atlasın aksis üzerinden anterior subluksasyonunu engelleyen en önemli yapı olduğunu ve hasarlanmadan 3-5 mm arasında C1 subluksasyonuna izin verdiğini bildirmişlerdir.

(23)

10 Resim 4: KSB temel hareketleri görülmektedir. (A) Oksipital kemik ve atlas arasındaki temel hareket fleksiyon ve ekstansiyondur. (B) Atlas ve aksis arasındaki temel hareket aksiyel rotasyondur. (C) Atlas ve aksis arasındaki bir diğer hareket ise fleksiyon ve ekstansiyondur(2).

Alar ligamentler AAE stabilizasyonunda görevlidir. Bu eklemin aksiyel rotasyonunu ve karşı tarafa doğru lateral eğilmesini kısıtlarlar(2, 10, 31-34, 38). Transvers ligament haricinde atlasın anterior luksasyonunu engelleyebilecek tek ligamenttir. Transvers ligament atlantal subluksasyonu engellerler. Fielding ve ark.(38) yaptıkları çalışmada alar ligamentlerin tek başına transvers ligament kadar kuvvetli olmadığını göstermişlerdir. Alar ligament kontralateral tarafa aksiyel rotasyonu sınırlar. Bu ligament hasarında aşırı aksiyel rotasyon hareketi mümkün olur . Aşırı aksiyel rotasyon vertebral arter ve spinal aksesuar sinir hasarına yol açabilir(32, 34, 39, 40).

TOL KSB stabilizasyonunda alar ligamentlerle benzer görev üstlenir. Land’a göre TOL alar ligamentin en üst lifleridir(12). Ancak Tubbs ve ark. (11) çalışmalarında TOL ile odontoid proses ve alar ligamentler arasında bağlantı bulamamışlardır.

(24)

11 Birçok yazar AAL’ın KSB stabilizasyonunda alar ligamentlerle benzer görev üstlendiğini düşünmektedir. AAL başın aksiyel rotasyonunu sınırlar(13, 41, 42). Bu ligament fonksiyonu hakkında bir diğer teori ise AAL’in odontoid proses beslenmesini sağlayan VA dallarını koruması ve desteklemesidir(43). Tubbs ve ark. yaptıkları çalışmada başın 5°-8°

aksiyel rotasyonu ile kontralateral AAL’in maksimum gerildiğini belirlemişlerdir. AAL alar ligamentlerle birlikte doğru atlanta-aksiyel ve oksipital dizilimi sağlarlar. Yüksel ve ark.

yaptıkları radyolojik incelemede AAL’in oksiput ile atlası bağlayan atlantooksipital bölümünün atlantoaksiyel bölümden daha ince olduğunu saptanmışlardır. Bu nedenle AAL’in AAE stabilizasyonunda AOE stabilizasyonuna göre daha önemli olduğunu belirtmişlerdir(42).

LAOL ligament fonksiyonu ile ilgili literatürde biyomekanik çalışma sınırlıdır. Tubbs ve ark. bu ligamentin başın lateral fleksiyonunu sınırladığını belirtmiştir(15). Penjabi ve ark.(35) çalışmalarında AOE’in lateral fleksiyonunun 8°-40° arasında olduğunu belirtmişleridir. Tubbs ve ark.(15) yaptıkları çalışmada LAOL’ın kesildiği kadavralarda kontralateral lateral fleksiyonun 3°-5° arttığını saptanmışlardır.

Barkow ligamenti AOE ekstansiyonunu sınırlandırır. Tubbs ve ark.(16) yaptıkları çalışmada Barkow ligamentinin gerilmesine yol açan tek hareketin AOE ekstansiyonu olduğunu belirtmişleridir. Barkow ligamentinin görev yapabilmesi için transvers ligamentin sağlam olması gereklidir.

Apikal ligamentin biyomekanik fonksiyonu hakkında literatürde tartışmalar mevcuttur.

İbrahim ve ark.(44) KSB stabilizasyonunda transvers, alar ve apikal ligamentin görev aldığını belirtmişlerdir. Ancak Tubbs ve ark.(18) yaptıkları kadavra çalışmasında apikal ligamentin stabilizasyonda bir görevi olmadığını göstermişlerdir. Yaptıkları incelemede %87 oranında bu ligamentin başın nötr pozisyonda gevşek olduğunu ve başın hareketleri ile bir gerginlik oluşmadığını göstermişlerdir. Bu teoriyi destekleyen diğer bulguları ise kadavra çalışmasında

(25)

12

%20 oranında bu ligamentin bulunmadığını göstermeleridir. Ayrıca bu örneklerde odontoid kemik ucunda ve basionda ligamentin yapıştığını gösterir tüberkülde saptamamışlardır.

Apikal ligament ile ilgili görüş rudimenter notokord artığı olduğudur(27, 45, 46).

TM’nin KSB stabilizasyonundaki yeri hakkında literatürde çatışma söz konusudur.

Werne ve ark.(47) TM’nin AOE’de ekstansiyon hareketini kısıtladığını, AOE’de ise fleksiyon ve ekstansiyon hareketini kısıtladığını savunmuşlarıdır. Ancak Oda ve ark.(48) yaptıkları incelemede bu membranın AOE ve AAE’de fleksiyon hareketini kısıtladığını ve ekstansiyon hareketi üzerinde kısıtlayıcı bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Krakenes ve ark.(39) izole TM diseksiyonunda instabilitenin sadece fleksiyonda oluştuğunu göstermişlerdir. Tubbs ve ark.(20) yaptıkları çalışmada TM’nin servikal fleksiyonu direkt engellemediğini bunun yerine fleksiyonda odontoid prosesin servikal kanal üzerine basısını engellediğini göstermiştir.

Lateral fleksiyon ve aksiyel rotasyon TM’de gerilme oluşturmaz.

PAOM önceleri ligamentum flavumun sefalik uzantısı olarak kabul edilmiştir ve KSB stabilizasyonunda önemli olduğu düşünülmekteydi. Ancak son dönemde yapılan çalışmalar bu ligamentin AOE stabilizasyonu için önemsiz olduğunu göstermiştir(49, 50).

Tubbs ve ark.(16) yaptıkları çalışmada AAOM’nin Barkow ligamenti ile birlikte AOE ekstansiyonunu kısıtladığını göstermiştir.

Nukal ligament servikal omurganın hiperfleksiyonunu engeller. Bu yapıdaki yoğun propriyoseptif lifler bu yapının servikal omurganın doğru dizilimine yardımcı olabileceğini düşündürür(16).

(26)

13 Tablo 1: KSB eklemlerinde ana hareketler ve bunları sınırlayan ligament yapılar.

2. GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma Eylül 2017 ve Aralık 2017 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Mikrocerrahi-Nöroanatomi Laboratuvarında, Aralık 2017 ve Şubat 2018 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilmiştir. Çalışma radyolojik ölçümler ve anatomik incelemeler olarak 2 aşamada tamamlanmıştır.

Sınırlanan Hareket

Görevli Ligament

AAE

Aksiyel Rotasyon

Alar Ligament TOL AAL

Fleksiyon Transvers Ligament TOL TM

Nukal Ligament

Ekstansiyon TM

Lateral Eğilme Alar Ligament TOL LAOL

AOE

Fleksiyon TM

Nukal Ligament

Ekstansiyon Barkow Ligament TM AAOM

(27)

14

2.1. Kadavra Diseksiyonu İçin Gereç Ve Yöntemler

İntrakraniyel patolojisi olmayan taze donmuş kadavra alkol ile fikse edilmiştir.

Kadavralar üzerinde anatomi diseksiyonları mikrocerrahi araçlar ile cerrahi mikroskop (x3-20 büyütme) ve endoskop eşliğinde yapılmıştır.

Diseksiyon fotoğraf kayıtları Nikon AF-S 18-55 mm lens ile birlikte kullanılan Nikon D3200 fotoğraf makinesi ile yapılmıştır.

2.2. Radyolojik Ölçümler İçin Gereç Ve Yöntemler

Çalışmada Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi ve Radyoloji bölümü arşivlerine kayıtlı herhangi bir kraniyoservikal gelişim anomalisi olmayan 120 hastanın (n=120) ve konjenital kraniyoservikal gelişim anomalisi(Arnold chiari malformasyonu) olan 25 hastanın (N=25) Magnetik Rezonans görüntüleri incelenmiştir. Radyolojik görüntülerde ligamentlerin uzunlukları, genişlikleri, uzunluklarının genişliklerine oranları ve açıları ölçülmüş ve istatistiksel olarak incelenmiştir. Radyolojik ölçümler için Radiant DICOM Viewer versiyon 4.0.3 (Poznan, Polonya) programı kullanılmıştır.

3. BULGULAR

3.1. Radyolojik Ölçüm Bulguları

Resim 5: Radyolojik uzunluk ölçümleri.

(28)

15 Resim 6: Radyolojik kalınlık ölçümleri.

Resim 7: Radyolojik açı ölçümü.

U1: Transvers Ligament Uzunluğu

U2:TOL uzunluğu

U3:Alar ligament uzunluğu

K1:Transvers Ligament Kalınlığı K2:TOL kalınlığı

(29)

16 K3:TM kalınlığı

K4: Alar Ligament Kalınlığı K5:POAM kalınlığı

K6:AAOM kalınlığı A1:Alar Ligament Açısı

O1: Transvers Ligament Uzunluğunun Kalınlığına Oranı O2: TOL Uzunluğunun Kalınlığına Oranı

O3: Alar Ligament Uzunluğunun Kalınlığına Oranı

3.2. İstatiksel Yöntemler

Elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) programında analiz edilmiştir. Yapılan istatistiksel incelemede sıklık tabloları, pasta grafikler, betimleyici istatistikleri, Mann whitney u testi, spearman korelasyon analizi ve wilcoxon testinden yararlanılmıştır.

3.2.1. Cinsiyet Dağılımı

n %

Kadın 76 63.3

Erkek 44 36.7

Tablo 2: Normal Popülasyonda Cinsiyet Dağılımı Tablosu

(30)

17 Tablo 3: Normal Popülasyonda Cinsiyet Dağılım Grafiği

Erişkin Pediatrik

Kadın Erkek Kadın Erkek

62 31 14 13

Tablo 4: Normal Popülasyonda Erişkin ve Pediatrik Grubun Cinsiyet Dağılım Tablosu

n %

Kadın 11 44

Erkek 14 56

Tablo 5: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Cinsiyet Dağılımı Tablosu

Normal Popülasyonda Cinsiyet Dağılımı

Erkek Kadın

(31)

18 Tablo 6: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Cinsiyet Dağılım Grafiği

Erişkin Pediatrik

Kadın Erkek Kadın Erkek

8 10 3 4

Tablo 7: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Erişkin ve Pediatrik Grubun Cinsiyet Dağılım Tablosu

Normal popülasyonda yer alan katılımcıları %63,3’ü kadın %36,4’ü erkektir. Arnold chiari hasta popülasyonunda yer alan katılımcıları %44’ü kadın %56’sı erkektir.

Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Cinsiyet Dağılımı

Erkek Kadın

(32)

19

3.2.2. Yaş Dağılımı

n %

Grup 1 (0-17 yaş) 27 %23

Grup 2 (18-45 yaş) 67 %56

Grup 3 (45-60 yaş) 22 %18

Grup 4 (60-80 yaş) 4 %3

Tablo 8: Normal Popülasyonda Yaş Grubu Dağılımı Tablosu

Tablo 9: Normal Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılım Grafiği

Normal Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılımı

Grup 1 (0-17) Grup 2 (18-45)

Grup 3 (45-60) Grup 4 (60-80)

(33)

20 Sayı Mean Standart

Sapma Median Minimum Maksimum

Kadın Erişkin 62 38,0 10,7 38,0 20,0 64,0

Pediatrik 14 8,6 5,2 9,5 1,0 16,0

Erkek Erişkin 31 37,9 11,8 37,0 19,0 60,0

Pediatrik 13 11,6 5,2 13,0 1,0 17,0

Tablo 10: Normal Popülasyonda Erişkin ve Pediatrik Grubun Yaş Dağılım

n %

Grup 1 (0-17 yaş) 7 %28

Grup 2 (18-45 yaş) 13 %52

Grup 3 (45-60 yaş) 4 %16

Grup 4 (60-80 yaş) 1 %4

Tablo 11: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılımı Tablosu

(34)

21 Tablo 12: Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılım Grafiği

Normal popülasyonda yer alan katılımcıların %23’ü 0-17 yaş grubunda, %56’sı 18-45 yaş grubunda, %18’i 45-60 yaş grubunda ve %3’ü 60-80 yaş grubunda yer almaktadır.

Arnold chiari hasta popülasyonunda yer alan katılımcıların %28’ü 0-17 yaş grubunda,

%52’sı 18-45 yaş grubunda, %16’i 45-60 yaş grubunda ve %4’ü 60-80 yaş grubunda yer almaktadır.

Arnold Chiari Hasta Popülasyonunda Yaş Grubu Dağılımı

Grup 1 (0-17) Grup 2 (18-45)

Grup 3 (45-60) Grup 4 (60-80)

(35)

22

3.2.3. Betimleyici İstatistikler

U1: Transvers Ligament Uzunluğu, U2:TOL uzunluğu, U3:Alar ligament uzunluğu, K1:Transvers Ligament Kalınlığı, K2:TOL kalınlığı, K3:TM kalınlığı, K4: Alar Ligament Kalınlığı , K5:POAM kalınlığı, K6:AAOM kalınlığı, A1:Alar Ligament Açısı , O1: Transvers Ligament Uzunluğunun Kalınlığına Oranı, O2: TOL Uzunluğunun Kalınlığına Oranı, O3: Alar Ligament Uzunluğunun Kalınlığına Oranı, SS: Standart Sapma

Tablo 13: Normal Popülasyonda Betimleyici İstatistikler Tablosu

(36)

23

3.2.4. Karşılaştırmalar

3.2.4.1.Normal Popülasyonda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması

Normal Popülasyonda Parametlerin Kadın Erkek Grupları Arasındaki Farklar

Parametre P Değeri

Yaş 0.404

U1 0.280

U2 0.181

U3 0.982

K1 0.681

K2 0.281

K3 0.013

K4 0.779

K5 0.187

K6 0.092

A1 0.647

O1 0.963

O2 0.472

O3 0.875

Tablo 14: Normal Popülasyonda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması.

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu kadın ve erkek grupları arasında sadece K3 değeri bakımından anlamlı fark vardır. (p 0,05)

K3 genişliği (Mean: 1.59 ± 0.40 (range: 0.70 – 2.90)) kadın grubunda erkek grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür.(range: 0.90 – 2.60)) p=0.013.

(37)

24

3.2.4.2. Normal Popülasyonda Parametrelerin Yaş Grupları Arasında Karşılaştırılması

Normal Popülasyonda Parametrelerin Pediatrik Erişkin Grupları Arasındaki Farklar

Parametre P Değeri

U1 <0.05

U2 <0.05

U3 <0.05

K1 <0.05

K2 <0.05

K3 <0.05

K4 <0.05

K5 0.204

K6 0.070

A1 0.082

O1 <0.05

O2 0.164

O3 0.532

Tablo 15: Normal Popülasyonda Parametlerin Pediatrik Erişkin Grupları Arasındaki Farklar

Tablo 16: Normal Popülasyonda Yaş Dağılımına Göre Değerler

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu pediatri ve erişkin grupları arasında U1, U2, U3, O1, O3 değeri bakımından anlamlı fark vardır. (p 0,05)

(38)

25 U1 uzunluğu (Mean: 23 (range: 12.1 – 31.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U2 uzunluğu (Mean: 21.7 (range: 12.2 – 29.5)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U3 uzunluğu (Mean: 10.7 (range: 5.1 – 15.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K1 genişliği (Mean: 1.59 (range: 0.8 – 3.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K2 genişliği (Mean: 1.24 (range: 0.6 – 2.7)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K3 genişliği (Mean: 1.39 (range: 0.6 – 3.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O1 oranı (Mean: 23.4 (range: 9.6 – 43.4)) pediatri grubunda erişkin grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

3.2.4.3. Arnold Chiari Hasta Grubunda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu Arnold Chiari hasta grubunda cinsiyet ile parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.

(39)

26

3.2.4.4. Arnold Chiari Hasta Grubunda

Parametrelerin Yaş Grupları Arasında Karşılaştırılması

Tablo 17: Arnold Chiari Hasta Popülasyonda Parametrelerin Yaş Grubuna Göre Değerleri.

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu Arnold Chiari hasta grubunda yaş ile parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.

(40)

27

3.2.4.5. Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari ve Normal Popülasyonda

Karşılaştırılması

Erişkinlerde Chiari ve Normal Popülasyon Karşılaştırması

Parametre P Değeri

U1 0.027

U2 0.009

U3 0.007

K1 0.200

K2 0.075

K3 0.163

K4 0.089

K5 0.207

K6 0.946

A1 0.820

O1 0.019

O2 0.349

O3 0.006

Tablo 18: Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Farkları.

Tablo 19: Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Değerleri.

(41)

28 Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu erişkinlerde normal popülasyon ile Arnold Chiari hastaları arasında U1,U2,U3, O1 ve O3 parametreleri arasında anlamlı fark vardır. (p

0,05)

U1 uzunluğu (Mean: 23 (range: 12.1 – 31.4)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U2 uzunluğu (Mean: 21.7 (range: 12.2 – 29.5)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U3 uzunluğu (Mean: 10.7 (range: 5.1 – 15.4)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O1 oranı (Mean: 15.43 (range: 7.38 – 28.5)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O3 oranı (Mean: 8.25 (range: 3.41 – 20.29)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

(42)

29

3.2.4.6.Pediatrik Hastalarda Parametrelerin Chiari ve Normal Popülasyonda

Karşılaştırılması

Pediatrik Yaş Grubunda Chiari ve Normal Popülasyon Karşılaştırması

Parametre P Değeri

U1 0.139

U2 0.024

U3 0.127

K1 0.001

K2 0.060

K3 0.403

K4 0.001

K5 0.403

K6 0.117

A1 0.835

O1 0.003

O2 0.835

O3 0.060

Tablo 20: Pediatrik Yaş Grubunda Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Farkları.

Tablo 21: Pediatrik Yaş Grubunda Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Değerleri.

(43)

30 Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu pediatrik yaş grubunda normal popülasyon ile Arnold Chiari hastaları arasında U2, K1, K4 ve O1 parametreleri arasında anlamlı fark vardır.

(p 0,05)

U2 uzunluğu (Mean: 25.3 (range: 17.9 – 30)) Arnold Chiari hastalarında normal popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K1 kalınlığı (Mean: 1.66 (range: 1.10 – 2.10)) Arnold Chiari hastalarında normal popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K4 kalınlığı (Mean: 2.03 (range: 1.40 – 2.50)) Arnold Chiari hastalarında normal popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O1 oranı (Mean: 23.4 (range: 9.68 – 43.40)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

3.3. Posteriordan Anteriora Doğru Direksiyonlarda Kraniyoservikal Bileşke Ligament Anatomisi

Posteriordan anteriora doğru KSB ligamentleri incelenirken suboksipital yol ile foramen magnum yaklaşımı uygulanmıştır. Bu nedenle öncelikle foramen magnum anatomisinin incelenmesi gereklidir. Foramen magnum oksipital kemikte yerleşmiş açıklıktır.

Oval bir şekle sahip olup anterioruna göre posterior bölümü daha geniştir. Foramen magnumu oluşturan oksipital kemik 3 bölümden oluşur. Bu bölümler : klival bölüm, kondiller bölüm ve skuamozal bölümdür. Suboksipital yaklaşım skuamozal bölümden gerçekleştirilir. Skuamozal bölüm içerisi konkav dışarısı ise konvekstir. Konveks dış yüzey boyun kaslarının yapışabilmesi için birçok çıkıntıya sahiptir. Bu çıkıntılardan en büyüğü ekternal oksipital

(44)

31 protuberanstir (İnion). İnion internal oksipital protuberansın ve sagital-transvers sinüs bileşkesinin yaklaşık 1 cm inferiorundadır (Resim 7).

Resim 8:(A)Kraniyoservikal bileşke cerrahisinde en önemli yüzeysel mihenk noktası İniondur. (B) Cilt ve cilt altı yağ dokusu kaldırıldıktan sonra yüzeyel boyun kasları görülmekte.

KSB oksipital kemiğe ve servikal vertebralara yapışan kaslarla çevrilidir. Trapezius kası boynun arkasında yer alır. Süperior nukal çizgi medialinden, servikal ve torakal vertebra spinöz proseslerinden başlayarak skapula ve klavikulanın lateraline yapışır. SKM kası ise boyunda oblik ilerleyerek süperior nukal hattan sternum ve klavikulaya uzanır. SKM boynu iki bölüme ayırır. Anterior üçgen arka sınırını SKM kası anterioru oluşturur. Anterior üçgenin anterior sınırını boynun median hattı oluştururken üst sınırını ise mandibula oluşturur. (Resim 4)

A B

(45)

32 Resim 9: Sol tarafta SKM ve trapezius kası kaldırılmış ve splenius kapitis kasına ulaşılmış.

(46)

33 Splenius kapitis kası trapezius ve SKM kasının derininde yerleşmiştir. Süperior nukal çizgi lateralinden başlayarak alt servikal ve üst torakal vertebraların spinöz proseslerine yapışır. (Resim4,5)

Resim 10: Sol tarafta splenius kapitis kası kaldırılmış sağda ise korunmuş. Solda splenius kapitis kası derininde longisimus kapitis kası görülmekte.

Splenius kapitis ve SKM kası derininde 2 kas bulunur ve bu kaslarda aynı şekilde üst torakal ve alt servikal vertebraların spinöz proseslerine yapışır. Bu kaslar semipinalis kapitis ve longisimus kapitistir. Semispinalis kapitis süperior ve inferior nukal çizgiden başlayarak lateralden oksipitomastoid bileşkeye uzanır. Longisimus kapitis kası ise mastoid proses posterioruna yapışır. (Resim6)

(47)

34 Suboksipital kas grubu splenius, semispinalis ve longisimus kapitis kaslarının derininde yerleşir. Bu kas grubu süperior oblik, inferior oblik, rektus kapitalis posterior minör ve rektus kapitalis posterior majördür. Süperior oblik kası semispinalis kası lateralinden süperior ve inferior nukal çizgiden başlar ve atlasın transvers prosesine uzanır. İnferior oblik kası ise aksis spinöz prosesi ve laminasından atlasın transvers prosesine uzanır. Rektus kapitis posterior majör inferior kası nukal çizgi aşağısından ve lateralinden aksise uzanır. Rektus kapitis posterior minör kası medialde yerleşmiş olup kısmen rektus kapitis posterior majör kası ile örtülüdür. İnferior nukal çizgi medialinden ve aşağısından atlas posterior arkusundaki tüberküle yapışır.

Resim 11: Sol tarafta splenius kapitis, semispinalis kapitis ve longisimus kapitis kasları kaldırılarak suboksipital kas grubuna ulaşılmış.

(48)

35 Suboksipital üçgen süperomedial sınırını rektus kapitis posterior majör kası oluşturur.

Süperolateral sınırını süperior oblik kası oluşturur. İnferolaterel sınırını ise inferior oblik kası oluşturur. Üçgenin tabanını derinde PAOM ve atlasın posterior arkusu oluşturur. Bu üçgenin içeresinde vertebral arterin ekstra dural bölümü ve birinci servikal sinir yerleşmiştir. Vertebral arter burada PAOM ve dura materi delerek intradural bölgeye geçer.

Atlas kemiği yüzük şeklindedir. Anterior arkus, posterior arkus ve bunları birleştiren lateral cisimlerden oluşur. Lateral cisimlerin üst yüzeylerinde oksipital kondiller ile eklem yapmasına olanak sağlayacak konkav artikülasyon yüzeyleri bulunur. Lateral cisimlerin alt yüzeyleri ise AAE oluşturmak üzere nerdeyse düz bir şekildedir. Atlas posterior arkusu üzerinde vertebral arterin geçtiği oluk bulunur. Bu bölgeden PAOM’ı delerek vertebral arter intradural alana geçer.

Aksis ikinci servikal vertebradır. Tipik bir servikal vertebradan en önemli farkı denstir. Dens atlas kemiği anterior arkusuna doğru uzanır ve burada pivot eklem oluştururlar.

Bu eklem güçlü ligamentler ile desteklenir.

Resim 12: (A) Suboksipital üçgenin sınırları. (B) Suboksipital üçgene daha yakından bakıldığı zaman içerdiği yapılar PAOM ve vertebral arterdir.

(49)

36 Resim 13: Atlasın posterior arkusu çıkartılmış. Vertebral arterin ekstra dural bölümü posterior atlantooksipital membranı delerek intradural alana geçmektedir.

(50)

37 Resim 14: C1 posterior arkusu alınmış ve suboksipital kraniektomi yapılmış. Medulla spinal, serebellum ve beyin sapı çıkartıldıktan sonra ilk karşılaşılan ligament posterior longitudinal ligamentin devamı olan tektoryal membrandır.

(51)

38 Resim 15: Tektoryal membran kaldırılmış. Dens ve dens ile ilişkili ligamentler görülmekte.

Resim 16: TOL kaldırılmış. Alar ligament görülmekte.

(52)

39

A

B

C D

E A

F

(53)

40 Resim 17: Posteriordan anteriora doğru diseksiyonla kraniyoservikal ligamentlerin gösterilmesi. (A) Sol tarafta cilt ve cilt altı dokusu kaldırılmış. Boyun yüzeyel kaslarından trapezius, splenius kapitis, semispinalis kapitis ve SKM kası görünmekte.

(B) Sağ tarafta cilt altı dokusu kaldırılırken trapezius kası korunmuş. Nukal çizgi görünmekte. Sol tarafta ise trapezius kası kaldırılarak semispinalis kası tamamen ortaya konulmuş. (C) Sağ tarafta trapezius kası kaldırılmış. Solda ise splenius kapitis kası kaldırılarak daha derinde yerleşen longisimus kapitis kası açığa çıkartılmış. (D) Sağ tarafta splenius kapitis kası kaldırılmış. Solda ise semispinalis kapitis kası kaldırılarak

G H

I

(54)

41 suboksipital üçgeni oluşturan kaslara ulaşılmış. (E) Sağ tarafta semispinal kası kaldırılarak bilaterel suboksipital üçgen gösterilmiş. (F) Suboksipital üçgeni oluşturan kapitis oblik süperior, kapitis oblik inferior ve rektus kapitis posterior majör kaldırılarak PAOM ve vertebral arterin bu membranı delerek intradural mesafeye girişi gösterilmiş. Aynı zamanda atlas posterior arkusu alınarak spinal dura mater açığa çıkartılmış. (G) Suboksipital kraniektomi yapılmış. Beyin sapı, serebellum ve spinal kord çıkartılmış. Posterior longitudinal ligamentin devamı olan tektoryal membran açığa çıkartılmış. (H) Tektoryal membran çıkartılmış ve derininde yerleşmiş olan transvers ligament, TOL, alar ligament ve apikal ligament gösterilmiş. (I) TOL çıkartılmış ve alar ligamentin seyri ortaya çıkartılmış.

(55)

42

4. TARTIŞMA

4.1. Erişkin ve Pediatrik Gruplar Arasındaki Radyolojik Farkların Değerlendirilmesi

Servikal spinal yaralanmalar pediatrik yaş grubunda erişkin gruba göre daha nadirdir(51). Ancak pediatrik grubun içerisine bakıldığı zaman özellikle 8 yaşından küçük çocuklarda spinal yaralanmaların %72’sini servikal bölge yaralanmaları oluşturur(52).

Anatomi ve servikal bölgenin gelişimi pediatri grubunu üst servikal bölge yaralanmalarına yatkın hale getirir. Özellikle küçük çocuklarda oksiput, atlas ve aksis bölgesi yaralanmalara daha yatkındır.

ADM (Atlas Dens Mesafesi) dens anterioru ile atlas anterior arkus posterioru arasındaki mesafedir. Bu mesafe pediatrik yaş grubunda 5 mm’den küçük olmalıdır. Erişin yaş grubuna bakıldığı zaman ise bu mesafe için kabul edilen sınır 3 mm’dir. ADM’nin hastada normal sınırda olması transvers ve alar ligamentlerin sağlam olduğunu gösterir. Aynı şekilde bu mesafelerin hastada artmış olması ligament hasarını işaret eder(53). Pediatrik yaş grubunda görülen bir diğer normal varyantı durum ekstansiyon durumunda %20 hastada atlas anterior arkusu aksis üzerinden kayabilir(54, 55). Bu durum normal pediatrik hastada atlasın anterior subluksasyon görüntüsü yaratabilir. Literatüre bakıldığı zaman pediatrik hastalarda ki bu hareketlilik ligamentlerin daha esnek olmasına, faset eklemlerin açılı ve sığ olmasına, spinöz proseslerin yeterince gelişmemiş olmasına ve vertebral kolonun fizyolojik olarak anteriora doğru açılanmasına bağlanmıştır. Ayrıca odontoid prosesin tamamen osifikasyonunu tamamlamaması, başın vücut oranına göre büyük olması ve boyun kaslarının zayıf olması da bu duruma yol açan etkenler olarak gösterilmiştir(54, 56) (57, 58).

(56)

43 ADM’nin yaşa bağlı normal sınırlarının değiştiğine dair literatürde birçok çalışma mevcuttur. Bunların en eskisi belki de Hinck ve ark. (59) tarafından yapılan radyolojik çalışmadır. Yaptıkları çalışmada normal popülasyonda lateral servikal grafide ADM’yi ölçmüşler ve yaşa bağlı değişikliklerini bildirmişlerdir. Bu mesafenin erkeklerde normal sınırını ADM=2.052-(0.0192xyaş), kadınlarda normal sınırını ADM=1.238-(0.0074xyaş) olarak saptanmışlardır.

Kai Liu ve ark. (60) 700 hastada yaptıkları radyolojik incelemede ADM’nin yaşa bağlı olarak azaldığını ve cinsiyetler arasında istatistiksel olarak fark olmadığını bildirmişlerdir.

Yaptığımız çalışmada KSB ligamentlerinin hem uzunlukları hem de kalınlıkları pediatrik popülasyonda erişkin popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük saptanmıştır (Tablo 15,16). Bu hem KSB’nin hem de ligament yapılarının immaturitesine bağlanabilir. Zamanla gelişimini tamamlayan KSB’de ligamentler hem uzunluk hem de kalınlık olarak büyüyecektir.

Çalışmamızdan çıkan bir diğer ilginç veri ise ligamentlerin uzunluk kalınlık oranlarının pediatrik hastalarda farklılıklarıdır. O1,O2 ve O3 pediatri grubunda erişkin gruba göre daha büyüktür. İstatistiksel olarak ise transvers ligamentin uzunluk kalınlık oranı (O1) erişkin gruba göre anlamlı derecede büyüktür (Tablo 15,16). O1 oranının pediatri grubunda büyük olması transvers ligamentin uzunluğu göre pediatri grubunda nisbi olarak erişkinlere göre bu ligamentin daha ince olduğunu göstermektedir. Transvers ligamentin nisbi olarak ince olması bu ligamentin engellediği atlas anterior subluksasyonuna zemin hazırlayabileceğini düşündürmektedir. Buna bağlı olarak literatürde de kabul edildiği şekilde ADM’nin pediatri popülasyonunda daha büyük olması yine aynı şekilde transvers ligamentin erişkin popülasyona göre orantısal olarak ince olmasından kaynaklanabilir.

(57)

44

4.2. Cinsiyetler Arasındaki Radyolojik Farkların Değerlendirilmesi

Yaptığımız morfometrik çalışmada cinsiyetler arasında sadece tektoryal membran kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görülmüştür (Tablo 14). Bu farklılığı incelemek için öncelikle TM’nin anatomik yapısını hatırlamak gerekir.

TM PLL’nin süperiora doğru olan uzantısıdır. Kaudal bölümde aksisin cismine bağlanır kranial bölgede ise oksipital kemiğin basiller oluğuna yapışır. TM kafa tabanı, jugular proses ve aksis ile sıkı bağlantı içindeyken odontoid prosesin posterioru ile ilişkili değildir(19, 20).

TM’nin KSB stabilizasyonundaki yeri hakkında literatürde çatışma söz konusudur.

Werne ve ark.(47) TM’nin AOE’de ekstansiyon hareketini kısıtladığını, AOE’de ise fleksiyon ve ekstansiyon hareketini kısıtladığını savunmuşlarıdır. Ancak Oda ve ark.(48) yaptıkları incelemede bu membranın AOE ve AAE’de fleksiyon hareketini kısıtladığını ve ekstansiyon hareketi üzerinde kısıtlayıcı bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Krakenes ve ark.(39) izole TM diseksiyonunda instabilitenin sadece fleksiyonda oluştuğunu göstermişlerdir. Tubbs ve ark.(20) yaptıkları çalışmada TM’nin servikal fleksiyonu direkt engellemediğini bunun yerine fleksiyonda odontoid prosesin servikal kanal üzerine basısını engellediğini göstermiştir.

Lateral fleksiyon ve aksiyel rotasyon TM’de gerilme oluşturmaz.

Literatürde TM’nin AOE ve AAE üzerindeki tartışmalı görevleri bir kenara bırakılacak olursak çalışmamızdan çıkan cinsiyetler arasındaki TM farklılığı bu yapının devamı olan PLL’de mevcut olacağını düşündürmektedir. Kadınlarda erkeklere göre TM’nin kalın olması aynı şekilde kadınlarda erkeklere göre PLL’nin de kalın olabileceğini düşündürmektedir.

(58)

45 PLL ile ilgili klinikte en önemli durum ossifikasyonu sonucu myelopatiye neden olabilen OPLL hastalığıdır. OPLL PLL’nin patolojik ektopik osifikasyonu ile giden bir hastalıktır. Servikal, torakal ve daha nadir olarak da lomber bölgede izlenir. Tipik olarak 5.

dekatta görülen bu hastalık erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sık görülür(61).

OPLL’ye yol açan nedenlerle ilgili literatürde bir fikir birliği olmamakla birlikte birçok farklı görüş vardır. Yapılan çalışmalara bakıldığı zaman OPLL kompleks ve multifaktöryel bir zeminde gelişmektedir. Hastalığın gelişmesinde suçlanan faktörler çevresel etmenler, genetik bozukluklar, metabolik bozukluklar ve mekanik faktörlere bağlı ya da bağımsız olarak gelişen dejenerasyondur(62).

Son dönemde OPLL ile ilgili üzerinde durulan bir başka hipotez ise bu hastalığın dejeneratif spondilozisin ileri evresi olduğudur. Epstein ve ark. Yaptıkları çalışmada servikal spondilozu olan hastaların %25’inde değişik derecelerde OPLL’nin olduğunu göstermişlerdir.

Yine son dönemde yapılan çalışmalar dejeneratif spondilozun tamamen vertikal spinal instabilite ile ilgili olduğunu göstermişlerdir(62). Ossifikasyonun özellikle omurga hareket geçiş bölgelerinde olmasının bu durumun stabilizasyonu artırmak için gelişen bir cevap olabileceği yönünde görüşler vardır.

Bu fikirden yola çıkarak Atul Goel ve ark. (62) 14 OPLL hastasında sadece spinal stabizilasyon yapmış ve dekompresif cerrahi yapmamışlardır. Ortalama 17 aylık takip süresi ile yayınladıkları cerrahi sonuçlarında 3’ü erken dönemde olmak üzere 13 hastada olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir.

Çalışmamızdan çıkan TM’nın erkeklerde daha ince olduğu sonucu bu ligamentin devamı olan PLL’ın da erkek popülasyonunda kadınlara göre ince olabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular ince ve stabilizasyonu daha zayıf olacak PLL’nin osifikasyonunun neden erkek popülasyonunda 2 kat daha fazla görüldüğünü açıklayabilir.

(59)

46 İnce ve zayıf PLL’nın osifikasyonu hareketli spinal segmentte stabilizasyonu sağlamaya yönelik bir savunma mekanizması olabilir.

4.3. Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyon Arasındaki Radyolojik Farkların

Değerlendirilmesi

Arnold Chiari malformasyonu oluşum patogenezine yönelik günümüze kadar birçok hipotez öne sürülmüştür. Aynı şekilde Arnold Chiari hastalarının bazılarında görülen siringomyeli içinde birçok hipotez mevcuttur.

Chiari malformasyonunda klinik bulguları yaratan 2 ayrı bileşen vardır. Birincisi tonsil ektopisi sonucu serebeller tonsillerin dura, beyin sapı ve spinal korda bası yapmasıdır. Bu bası oksipital ağrı, güçsüzlük, spastisite, yutmada güçlük ve duyu kaybı gibi semptomlara yol açabilir. Yapılan cerrahi dekompresif tedavi büyük oranda bu şikayetleri geçirecektir. Ancak diğer taraftan siringomyeli kavitesininin büyümesi bu bahsedilen şikayetlere yol açacaktır. Bu nedenle uygun tedavinin planlanması açısından hastalığın patogenezinin doğru anlaşılması hayatidir.

Oldfield ve ark.(63) Arnold Chiari hastaları üzerine yaptıkları ultrason incelemelerde nabız ile senkronize şekilde sirinks kavitesi duvarında pulsatil hareketleri saptamışlardır.

Ultrason görüntüleri daha yakından izlendiğinde sirinks kavitesi üst kısmının bu pulsatil hareketler sırasında genişlemediğini aksine daraldığını saptanmışlardır. Ve siriks kavitesi üst kısmının sistol sırasında tonsillerin inferiora hareketi ile sıkıştığını gözlemlemişlerdir.

Du Bolay ve ark. (64, 65) yaptıkları ventrikülografi çalışmalarında kardiyak siklus etkisiyle BOS’un ventriküllerde ve subaraknoidal mesafede nasıl hareket ettiğini

Referanslar

Benzer Belgeler

Çalışmamızda güvensiz bağlanan depresyon hastalarında aile içi şiddet açısından (%93.8) anlamlı bir yığılma olduğu; bu hastalarda duygusal ve fiziksel ihmal,

Sunulan çalışmada PET/BT’nin, definitif radyoterapi uygulanan baş- boyun kanserli olgularda, evreleme ve radyoterapi planlama aşamasında hedef

(59) yaptıkları çalışmada koroner arter hastalığının eşlik ettiği uyku apne sendromlu olgularda homosistein seviyesini sadece koroner arter hastalığı olan olgulara

Wang ve ark’nın (192) KVH insidansı ile plazma kolesterol ester ve fosfolipit yağ asidi kompozisyonu arasındaki korelasyonunu incelediği prospektif çalışmada KVH olan

a) Anterior klinoid proçesin tipi ile oftalmik arter arasındaki mesafe 8 kadaverik örnekte bilateral olarak ve 1 kadaverik örnekte de sol taraftaki lasere olduğu için sağ

deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve distal tutunma yüzey genişliği olan talus, calcaneus ve os naviculare’deki toplam

KanıtlanmıĢ (proven) ĠFE: Steril olarak alınan enfekte dokunun histopatolojik incelemesinde pozitiflik ve/veya aynı örnekten pozitif kültür Yüksek olasılıklı

segment sayısı, frontoorbital ve frontomarginal sulkuslar ile olan bağlantısı, p osterior ucunun inferior presantral sulkus ile olan bağlantısı, anterior ucunun