D
Drr.. E
En
ng
giin
n D
DU
UR
RS
SU
UN
N*
* D
Drr.. H
Haak
kaan
n K
KO
OR
RK
KM
MA
AZ
Z*
**
* D
Drr.. Ü
Ün
naall B
BA
AY
YIIZ
Z*
**
* D
Drr.. H
Haalld
du
un
n O
OÐ
ÐU
UZ
Z*
**
*
D
Drr.. E
Errd
daall S
SA
AM
MÝÝM
M*
**
* D
Drr.. C
Caav
viitt Ö
ÖZ
ZE
ER
RÝÝ*
**
*
THE RESULTS OF THE THORNELL and KLEINSASSER OPERATIONS IN
BILATERAL ABDUCTOR VOCAL FOLD PARALYSIS
B
BÝÝL
LA
AT
TE
ER
RA
AL
L A
AB
BD
DU
UK
KT
TO
OR
R V
VO
OK
KA
AL
L F
FO
OL
LD
D P
PA
AR
RA
AL
LÝÝZ
ZÝÝL
LE
ER
RÝÝN
ND
DE
E
T
TH
HO
OR
RN
NE
EL
LL
L vvee K
KL
LE
EIIN
NS
SA
AS
SS
SE
ER
R O
OP
PE
ER
RA
AS
SY
YO
ON
NU
U S
SO
ON
NU
UÇ
ÇL
LA
AR
RII
ÖZET
Larrenks patolojjilerri içerrisinde vokal fold parralizilerri önemli birr yyerr tutarr. Vokal fold parralizilerri içinde de bilaterral abduktorr vokal fold pa-rralizilerrinin, yyaþþamý tehdit edebilecek özelliklerri nedeniyyle ayyrrý birr yyerri varrdýrr. Vokal foldlarrýn fonasyyon ve alt solunum yyollarrýný korruma fonksiyyonlarrý sýrrasýndaki kapalý pozisyyonu ile rrespirrasyyon sýrrasýndaki açýk pozisyyonu tam birr parradoks teþþkil ederr. Bu parradoks nedeniyyle vokal fold parralizilerrinde uyygulanan cerrrrahi girriþþimlerr tam birr baþþarrýyya ulaþþamamaktadýrr. Vokal fold parralizilerrinde özellikle de bilaterral abduktorr vokal fold parralizilerrinde çok eski zamanlarrdan berri çeþþitli cerrrrahi girriþþimlerr uyygulanmýþþ olup günümüzde de tedavi arrayyýþþlarrý de-vam etmektedirr. Bu çalýþþmada, 1990 ile 2000 yyýllarrý arrasýnda bilaterral abduktorr vokal fold parralizili nedeniyyle operre edilen 15 hastanýn postoperratif sonuçlarrý deðerrlendirrilmiþþtirr. Parralizinin nedeni hastalarrýn %73.3’ünde (11/15) tirroid cerrrrahisi, %6.7’sinde (1/15) parrsiyyel la-rrenjjektomi ve %20’sinde (3/15) idiopatikti. Hastalarrýn %53.3’üne (8/15) Thorrnell ve %46.7’sine (7/15) modifiyye Thorrnell (Kleinsasserr) operrasyyonu uyygulanmýþþtýrr. Hastalarrýn %86.7’si (13/15) dekanule edilmiþþtirr. Bilaterral abduktorr vokal fold parralizili hastalarrda, tedavi edi-ci girriþþimlerrin hiç birrisinin yyeniden norrmal birr larrenks yyarratamayyacaðý düþþünülürrse, Thorrnell veyya Kleinsasserr operrasyyonlarrýnýn bu hasta-larrýn tedavisinde günümüzde de avantajjlarrý nedeniyyle uyygulanabilirr yyaklaþþýmlarr olduðunu düþþünmekteyyiz.
Anahtarr sözcüklerr: Bilateral abduktor vokal fold paralizisi, Thornell operasyonu, Kleinsasser operasyonu.
SUMMARY
Vocal fold palsies constitute an important part of vocal fold pathologies. The closed position of the vocal folds during phonation and during the protection function of the lower respiratory tract and their open position during respiration are completely paradoxic. Due to this paradoxity, surgical techniques that are used on vocal fold palsies do not completely succeed. Consequently, for a long time several surgical techniques have been used on vocal fold palsies and nowadays therapy searches still continue. During the 10-year period from 1990 to 2000 we treated 15 patients with bilateral abductor vocal fold paralysis. The causes of paralysis were thyroid surgery in 73.3% (11/15), partial laryngectomy in 6.7% (1/15) and idiopathic in 20% (3/15) of patients. 53.3% (8/15) and 46.7% (7/15) of patients were treated by Thornell and modified Thornell (Kleinsasser) operations, respectively. 86.7% (13/15) of patients were decanuleated successfully. We consider that nowadays Thornell and Kleinsasser operations are suitable procedures due to their advantages in patients with bilateral abductor vocal fold paralysis,
Keyy Worrds: Bilateral abductor vocal fold paralysis, Thornell operation, Kleinsasser operation
*S.B. Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi K.B.B. Baþ ve Boyun Cerrahisi Kliniði - ANKARA ** S.B. Ankara Hastanesi KBB Kliniði
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : S.B. Ankara Hastanesi - KBB Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 10.08.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 24.11.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Engin DURSUN, Ergin Sokak 43/5 Mebusevleri / Tandoðan 06580 ANKARA e-posta : ebdursun@superonline.com
GÝRÝÞ
Larenksin trakeobronþial sistemi koruma yeterliliðinde major bozukluklara yol açan ve hayatý tehdit eden denervas-yonlarý Hipokrat zamanýndan beri bilinmektedir. Larenksin duyu ve motor fonksiyonlarý her iki tarafta nervus vagustan köken alan süperior ve inferior larengeal (rekürrens) sinirler-le saðlanmaktadýr. Çeþitli patolojik durumlar sonucunda la-rengeal paralizi geliþebilir ve bulgular motor ve/veya duyu kayýplarý þeklinde ortaya çýkabilir. Dolayýsýyla vokal fold pa-ralizi (VFP)’si bir taný deðil bir hastalýðýn bulgusudur. Nervus Vagus ve dallarýnýn kafa tabaný, boyun mediasten ve göðüste-ki uzun seyri bu siniri inflamasyona, gerilmeye, basýlara, travmalara maruz býrakmaktadýr. Bunun sonucu seyri sýrasýn-da her türlü lezyon larenkste paraliziye neden olabilmektedir (12,13,15,16,31).
Paralitik foldlarýn glottik açýklýðý belirleyen pozisyonla-rýna baðlý olarak hava yolu obstrüksiyonu, ses kalitesinde bo-zulma veya sesin kaybý, trakeobronþial aspirasyon, öksürük mekanizmasýnda bozulma gibi semptomlarýn bir veya birka-çý ortaya birka-çýkar. Hava yolu obstrüksiyonu BilabdVFP’nin ana ve hayatý tehdit eden problemidir (15).
VFP’lerinde olduðu gibi BilabdVFP’lerinde de tedavi amacýyla çok eski zamanlardan beri çeþitli cerrahi giriþimler uygulanmakta ve günümüzde de tedavi arayýþlarý devam et-mektedir. Unutulmamasý gereken, bu tedavi edici giriþimlerin hiç birisinin yeniden normal bir larenks yaratamayacaðýdýr. Bu amaçla günümüz koþullarýnda problemleri minimalize edecek cerrahi giriþimler tercih edilmektedir. Genel olarak BilabdVFP’lerinde hava yolu obstrüksiyonuna karþý glottik açýklýðý geniþletici giriþimler uygulanmaktadýr (Tablo-1) (2,5,8,12,13,15,16,25,26).
T
TAABBLLOO 11 :: Bilateral abduktor vokal fold paralizilerinde glottik açýklýðý geniþleten cerrahi giriþimler
1. Cerrahi lateralizasyon - Laterofiksasyon (King) - Woodman yaklaþýmý
- Thornell, Kleinsasser operasyonlarý
- Süperior larengeal sinir motor dalýnýn paralize edilmesi - Helmus yaklaþýmý
- Kircher tekniði 2. Kordektomiler
3. Bilateral paraliziler için reinnervasyon teknikleri - Sinir-kas pediküllü reinnervasyon - Rekürrent larengeal sinir reinnevasyonu 4. Vokal kord eksizyonu
5. Trakeotomi
Kliniðimizde BilabdVFP’lerinde Thornell veya modifi-ye Thornell (Kleinsasser) operasyonlarý tercih edilmektedir. Bu çalýþmada, kliniðimizde yirmi yýlý aþkýn süredir uygulan-makta olan endolarengeal aritenoidektomi ile son 10 yýl
içe-risinde opere edilen hastalarýn postoperatif fonksiyonel so-nuçlarýný deðerlendirmek amaçlanmýþtýr.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Bu çalýþmada kliniðimizde 1990-2000 yýllarý arasýnda BilabdVFP‘si nedeniyle opere edilen 15 hasta incelenmiþtir. BilabdVFP’li hastalarda operasyon amacýmýz primer hava yolu restorasyonunu saðlamak, bunu gerçekleþtirirken de hastada var olan sesi mümkün olduðunca korunmaktý. Hasta seçimi yapýlýrken hayatý tehdit edici özellikteki dispne ve aspirasyon gibi semptomlar en önemli kriterlerdir. Bu öl-çülerde dispnesi olan bir hastada hemen her zaman trakeoto-mi açýlmasýna gerek duyulmuþtur veya hasta glottik hava yo-lunda restoratif bir giriþim için baþvurduðunda bir trakeoto-misi mevcuttur. Hasta trakeototrakeoto-misinin sýkýntýlarýný kabul etti-ði sürece her türlü restoratif cerrahi giriþimin sonuçlarý, tra-keotominin aspirasyonu kontrol altýna alabilmesi, kabul edi-lebilir bir ses saðlamasý, güvenli bir hava yolu saðlayan so-nuçlarý ile mukayese edilmelidir. Ameliyata karar verirken bir baþka kriter de hastanýn kiþisel tercihleridir.
Operasyon endikasyonu koyulurken hastanýn yaþý, sos-yal konumu, bir baþka hastalýðýnýn bulunup bulunmamasý, semptomlarýnýn þiddeti ve süresi ve paralizinin etyolojisi göz önüne alýnmýþtýr. Kliniðimizde BilabdVFP’li hastalarda orasyona karar vermeden önce minimum 6 aylýk bekleme pe-riyodu kullanýlmýþtýr.
Hastalarýn tümünde indirekt larengoskopi ile vokal foldlar deðerlendirilmiþtir. Gereðinde preoperatif direkt la-rengoskopik ve radyolojik incelemeler ile de deðerlendirme yapýlmýþtýr. Larenks açýklýk derecesini tanýmlamak üzere ge-nel olarak kabul görmüþ aþaðýdaki sýnýflandýrma kullanýlmýþ-týr (4):- median (her iki fold orta hatta),
- paramedian (her iki vokal fold arasýndaki mesafe 3-5 mm),
- intermedian (her iki vokal fold arasýndaki mesafe 7 mm),
- hafif abduksiyon (her iki vokal fold arasýndaki mesa-fe 14 mm),
- tam abduksiyon (her iki vokal fold arasýndaki mesafe 18-19 mm).
BilabdVFP’li hastalarýn primer semptomu dispnedir. Dispnenin ölçeklendirilmesi aþaðýdaki gibi yapýlmýþtýr. 4-Tam obstrüksiyon,
3-Ýstirahatte dispne,
2-Günlük olaðan aktivitede dispne, 1-Eforda dispne,
0-Normal.
Hastalarýn preoperatif ve postoperatif deðerlendirmele-rin daha objektif olmasý amacýyla ses bantlarý kullanýlmýþtýr. Sesler aþaðýdaki gibi ölçeklendirilmiþtir.
4-Tam afoni,
3-Sesin fýsýltý þeklinde olmasý, 2-Boðuk ve zayýf ses, 1-Kabul edilebilir ses, 0-Normal ses.
BilabdVFP’li hastalarda Thornell veya Kleinsasser ope-rasyonu (modifiye Thornell opeope-rasyonu) uygulanmýþtýr.
Hastalar operasyon sonrasý 24 saat oral besin almayýp intravenöz beslendiler ve postoperatif 10 gün süreyle antibi-yotik tedavisi aldýlar. Stoma bakýmý yapýlarak izlenen hasta-larda postoperatif 10. gün trakeostomi kanulü oklüze edilerek
tolere edip edemedikleri deðerlendirildi. Hastalar 1 hafta bo-yunca trakeal kanulün kapalý olmasýný tolere edip glottik so-lunum yapabildiklerinde kanül çýkarýldý. Trakeal stroma ste-ril kapama ile örtülüp spontan kapanmaya býrakýldý.
Hastalar ilk üç ay ayda bir, sonraki dönemde üç ayda bir takibe çaðrýlýp indirekt ve gerekli görüldüðünde direkt laren-goskopi ile deðerlendirildi. Hastalarýn operasyondan sonra dekanule edilebilmesi "baþarý", dekanule edilememesi "ba-þarýsýzlýk" olarak nitelendirilmiþtir.
BULGULAR
BilabdVFP’li 15 hastanýn %80’i (12/15) kadýn, %20’si (3/15) erkekdi. Hastalarýn en küçüðü 18, en büyüðü 62 yaþýn-da olup ortalama yaþ 41 idi. Hastalarýn genel özellikleri ve semptomlarý Tablo-2’de gösterilmiþtir. Hastalarýn %73.3’de (11/15) tiroidektomiye baðlý, %6.7’sinde (1/15) parsiyel la-renjektomiye baðlý ve %20’sinde (3/15) idiopatik nedenli pa-ralizi mevcuttu.
T
TAABBLLOO 22 :: Bilateral abduktor vokal fold paralizili hastalarýn genel özellikleri (n=15) H HAASSTTAA IY DÜ EB KA GK MS AA BD SA SD MY NS FA LK SA C CÝÝNNSSÝÝYYEETT Erkek Kadýn Kadýn Erkek Kadýn Kadýn Erkek Kadýn Kadýn Kadýn Kadýn Kadýn Kadýn Kadýn Kadýn Y YAAÞÞ 50 37 33 54 18 18 52 45 38 33 62 36 22 57 60 S SEEMMPPTTOOMM Dispne Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Dispne Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Ses Kýsýklýðý Ses Kýsýklýðý Dispne Ses Kýsýklýðý Dispne Ses Kýsýklýðý Þ ÞÝÝDDDDEETTÝÝ 3 4 Hafif 3 3 4 Hafif 4 Hafif 3 4 Hafif 3 Hafif 3 Hafif 3 Hafif 3 3 Hafif 3 Hafif S SÜÜRREESSÝÝ 1 122 aayy 7 7 aayy 1 188 aayy 2 244 aayy 1 188 aayy 1 122 aayy 6 6 aayy 1 111 aayy 2 244 aayy 1 122 aayy 7 7 aayy 7 722 aayy 1 122 aayy 1 188 aayy 3 300 aayy
Hastalarýn preoperatif deðerlendirilmesinde hastalarýn tümünde her iki vokal fold median veya paramedian hatta fikse idi. Hastalarýn %53.3’üne (8/15) 4’ü sað 4’ü sol olmak üzere Thornell operasyonu, %46.7’sine (7/15) 3’ü sað 4’ü sol olmak üzere Kleinsasser operasyonu (modifiye Thornell operasyonu) uygulanmýþtýr.
Thornell operasyonu uyguladýðýmýz hastalardan tümü (1’ine 6. ayda karþý tarafa da Thornell operasyonu uygulan-masýný takiben) dekanule edilmiþtir. Kleinsasser operasyonu uyguladýðýmýz hastalardan %71.4’ü (5/7) dekanule edilirken, diðer 2 hasta birine karþý tarafa Thornell operasyonu uygula-mamýza raðmen dekanule edilememiþlerdir. Kleinsasser ope-rasyonu uygulayarak dekanule edemediðimiz 2 hasta baþarý-sýz olarak kabul edilmiþlerdir (Tablo-3).
Thornel operasyonu uyguladýðýmýz hastalarýmýzdan 6.
ayda karþý tarafa da Thornell operasyonu uygulanmasýný taki-ben dekanule ettiðimiz hastada sesin daha kötü olduðunu gözlemledik. Baþ vurduðunda ses kýsýklýðý ve hava yolu obst-rüksiyonu þikayetleri olan hastanýn sesi "boðuk ve zayýf" ola-rak nitelenebilir durumda iken ilk klasik Thornel operasyonu sonrasý ayný ve kontralateral ikinci klasik Thornel operasyo-nu sonrasý da "fýsýltý" þekline gelmiþtir.
TARTIÞMA
VFP’leri tüm dünyada olduðu gibi ülkemizde de etyo-lojisi, tanýsý, deðerlendirilmesi ve özellikle tedavisi konusun-daki tartýþmalarla güncelliðini korumaktadýr. BilabdVFP’leri etyolojisinde geçirilmiþ tiroid operasyonu giderek azalmakla birlikte literatürde en sýk rastlanýlan nedendir (1,3,6,7,10-13,14-17,20-24,28-31) (Tablo-4). Literatürde tiroidektomi sonrasý abduktor paralizi oraný ise %0.3-13.2 arasýndadýr
T
TAABBLLOO 33 :: Bilateral abduktor vokal fold paralizili hastalarýn postoperatif deðerlendirmesi (n=15) H HAASSTTAA IY DÜ* EB KA GK MS* AA BD SA SD MY NS FA LK SA O OPPEERRAASSYYOONN Thornell Kleinsasser Thornell Kleinsasser Kleinsasser Thornell Kleinsasser Kleinsasser Kleinsasser Thornell Thornell Thornell Thornell Kleinsasser Thornell T TAAKKÝÝPP 3. haftada stoma kapanmasý 18. haftada dispne 4. haftada stoma kapanmasý 3. haftada stoma kapanmasý 6. haftada stoma kapanmasý 40. haftada stoma kapanmasý 7. haftada stoma kapanmasý 22. haftada dispne 3. haftada stoma kapanmasý 9. haftada stoma kapanmasý 9. haftada stoma kapanmasý 4. haftada stoma kapanmasý 24. haftada stoma kapanmasý 5. haftada stoma kapanmasý 4. haftada stoma kapanmasý
S SOONNUUÇÇ Baþarýlý Baþarýsýz Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýsýz Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý Baþarýlý S SOONNUUÇÇ
* Ýkinci kez opere edilen hastalar O Oppeerraassyyoonn T Thhoorrnneellll K Klleeiinnssaasssseerr T TOOPPLLAAMM B BAAÞÞAARRIILLII n n 8 8 5 5 1 133 % % 5 533..33 3 333..33 8 866..77 B BAAÞÞAARRIISSIIZZ n n – – 2 2 2 2 % % 0 0..00 1 133..33 1 133..33
(3,11). Marterson ve Terins, 311’i bilateral 203’ü ünilateral olan 514 hastalýk serilerinde, tiroidektomi sonrasý Bi-labdVFP’si oranýný primer operasyonlardan sonra %5.8, se-konder operasyonlardan sonra %8 olarak belirtmiþlerdir (11).
BilabdVFP’nde esas problem dispnedir; bu nedenle glottik açýklýðý artýran ve foldlarý lateralize eden deðiþik
giri-þimler günümüze kadar uygulanmýþtýr (Tablo-1). 1922 yýlýna kadar BilabdVFP’lerinde uygulanabilen tek yöntem trakeoto-mi idi. 1922’de Jackson tüm vokal fold ve ventrikülü çýkaran bir cerrahi giriþim uygulayarak yeterli bir hava yolu saðla-mýþ, ancak fonasyon yetersiz olmuþtur. On yýl sonra Hoover vokal foldun submukoz rezeksiyonunu tarif etmiþtir. Ancak bu metod glottisi daraltýp þiddetli hava yoku obstrüksiyonu
T
TAABBLLOO 44 :: Çeþitli serilerde bilateral abduktor vokal fold paralizisi nedenleri
Hollinger ve arkadaþlarý (12) Lim (17 Maisel ve Ogura (28) Ossoff ve arkadaþlarý (20) Tucker (28) Whicker v Devine (30) Ada ve Arkadaþlarý (1) Cevanþir ve arkadaþlarý (6) Cura ve arkadaþlarý (7) Esmer ve arkadaþlarý (10) Gürsan ve Cantürk (11) Kýyak ve arkadaþlarý (14) Özdem ve arkadaþlarý (21) Özdem ve arkadaþlarý (22) Papill ve arkadaþlarý (24) Ünal ve arkadaþlarý (29) Bizim Serimiz 240 20 54 11 180 161 8 8 7 16 6 8 15 6 9 61 15 138 (%58) 10 (%50.0) 22 (%41) 8 (%72.7) 82 (%46) 155 (%96.3) 7 (%87.5) 7 (%87.5) 4 (%57.1) 14 (%87.5) 5 (%83.3) 5 (%62.5) 15 (%100.0) 6 (%100.0) 9 (%100.0) 48 (%78.6) 11 (%73.3) 1 (%12.5)* 1 (%6.25) 1 (%16.7)
* Hastaya uygulanan larenks cerrahisi + Radyoterapi sorasý Bilabd VFP geliþmiþtir.
4 (%20.0) 3 (%37.5) 3 (%4.9) 2 (%3.2) 1 (%14.3) 1 (%6.6) 52 (%22) 4 (%20.0) 4 (%7) 2 (%18.2) 10 (%6) 3 (%1.9) 7 (%3) 2 (%10.0) 17 (%32) 54 (%30) 2 (%1.2) 16 (%6) 4 (%7) 14 (%7) 1 (%9.1) 1 (%0.6) 2 (%3.2) 3 (%20) 6 (%9.8) 27 (%11) 7 (%13) 20 (%11)
OTORLER Tiroidektomi Nörolojik Diðer
Travma Malignensi Diðer
T
TAABBLLOO 55 :: Çeþitli serilerde Thornell operasyonu sonuçlarý
de Campora ve arkadaþlarý (8) El Chazly ve arkadaþlarý (9) Greisen ve arkadaþlarý (1) Nasser ve arkadaþlarý (19) Thornell (27) Whicker ve Devine (30) Ada ve arkadaþlarý (1) Altaþ ve arkadaþlarý (3) Esmer ve arkadaþlarý (10) Özdem ve arkadaþlarý (22) Bizim serimiz 12 20 28 6 56 161 8 7 16 6 15
OTORLER HHaassttaa SSaayyýýssýý
2 (%33.3) 7 (%12.5) 19 (11.8) 13(%8.1) 1 (%6.25) – 2 (%13.3) 1 (%6.25) 1 (16.7) 1 (%6.7) K
Koonnttrraallaatteerraall ggiirrþþiiiimm KKoommpplliikkaassyyoonn
12 (%100) 20 (%100) 23 (%89.3) 5 (%83.3) 55 (%98.2) 148 (%92) 8 (%100) 7 (%100) 14 (%87.5) 6 (%100) 13 (%86.7) D
oluþturacak kadar skar dokusu geliþmesine neden olduðun-dan, baþarýsýz kabul edilmiþtir. 1939'da King aritonoid karti-lajýn omohyoid kasa lateralize edilerek dikilmesini ortaya at-mýþ, ancak aritenoidin abduksiyonda fibrozis nedeniyle fikse olmasý üzerine omohyoid kas transferinden vazgeçilmiþtir. 1941'de Kelly, King yöntemini modifiye ederek tiroid karti-lajda açýlan küçük bir pencereden aritenoidi çýkartmýþ, vokal foldun skar dokusu oluþmasýyla abduksiyonda kalmasýný sað-lamýþ, bunun yeterli olmadýðý hastalarda da lateralizasyon di-kiþi uygulamýþtýr. 1983’de Eskew ve Bailey, yine ayný yýl Os-soff karbondioksit lazer ile endoskopik aritenoidektomi tek-niðini yayýnlamýþlardýr. 1984'de Bergman ve Obert, 1985'de Otto'nun yayýnlarýnda bilateral rekürren larengeal sinir para-lizilerinde posterior krikoaritenoid kasýn respirasyonla ritmik elektriksel stimülasyonu konusunda hayvan deneylerinden bahsedilmektedir (10).
Vokal foldlarýn respirasyon, fonasyon ve alt solunum yollarýný koruma fonksiyonlarý sýrasýndaki farklý pozisyonla-rýnýn paradoksluðu nedeniyle hava yolunu restore etmek için yapýlacak cerrahi giriþimler fonatuar ve protektif fonksiyon-lara olumsuz yönde etkide bulunur. Ýdeal olaný yeterli hava yolu saðlanýrken, sesin kalitesinin de mümkün olduðunca ko-runmaya çalýþýlmasý ve aspirasyonun olmamasýdýr. Ariteno-idin çýkartýlmasýyla solunum için gerekli olan açýklýk elde edilen ve ayný zamanda vokal foldlarýn tamamen veya kýs-men korunmasýyla da fonasyon fonksiyonunu saðlayan Thor-nell ve Kleinsasser operasyonlarý BilabdVFP’lerde kliniði-mizde tercih edilen uygulamalar olmuþlardýr. Operasyonda anatomik bir yol olan transoral endolaringeal yolun kullanýl-masýyla minimum invaziv cerrahi yaklaþým saðlamasý ve böylece açýk boyun cerrahisinin komplikasyonlarýndan saký-nýlmasý, glottik açýklýk saðlanýrken sesin de mümkün oldu-ðunca korunmasý, uygulamasýnýn tecrübe gerektirmesine rað-men diðer cerrahi yaklaþýmlara göre kolay, operasyon ve has-tanede kalýþ süresinin kýsa ve ülkemiz koþullarýna uygun ol-masý tercih nedenlerimiz olmuþtur.
Glottik seviyede hava yolunu geniþletilirken vokal fold-lar arasýndaki mesafeyi arttýrmak sesin deðiþen ölçülerde kaybýna neden olabilmektedir. Levartu ve Tucker’a göre ge-nel bir kural olarak posterior komissürü geniþletmeye yöne-lik teknikler (örneðin aritenoidektomi) sesi diðer tekniklere göre çok daha fazla esirgeyerek amaca yaklaþýr gibi görün-mektedir (16). Sesin diðer tekniklerle karþýlaþtýrýldýðýnda da-ha iyi korunabildiði bildirilmekle birlikte yine de bir miktar ses kaybýnýn oluþabileceði vurgulanmaktadýr (12). Esmer ve arkadaþlarý Thornell operasyonu ile hem yeterli hava yolu saðlandýðý, hem de konuþma fonksiyonunda fazla bir bozuk-luk ortaya çýkmadýðýný bildirmektedirler (10).
Son yýllarda endoskopik aritenoidektominin karbondi-oksit lazer kullanýlarak daha kolaylýkla ve daha
komplikas-yonsuz uygulanabileceði bildirilmektedir (17,21). 1984’de Ossof ve arkadaþlarý 11 hastanýn 10’unda bu yöntem ile ba-þarý bildirmiþlerdir (21). Lazer aritenoidektominin avantajla-rý, aritenoidin komplet olarak çýkarýlmasýnýn daha kolay ve kanamasýz olmasý, minimal postoperatif ödem, eksizyonda kesinlik, istenmeyen skarlarýn oluþmamasý ve haspitalizasyon siresinin kýsa olmasýdýr (17,21) Ancak ülkemiz koþullarýnda lazer cihazlarýnýn rutin kullanýma ne zaman girebileceði de önemli bir ekonomik konudur. Bugün için Thornell operas-yonu bir larengoskop ve bir ameliyat mikroskopu varlýðýnda gerçekleþtirebiliyor olmamýz, bu tekniði ülkemiz koþullarýna son derece uygun kýlmaktadýr.
Reinnevasyon giriþimleri son yýllarda en çok geliþtiril-meye çalýþýlan tekniklerdir. Bu giriþimler larengeal yapýlarda kalýcý hasar oluþturmadan gerçekleþtirildiðinden amaca ol-dukça uygun görünmektedir. Ancak henüz reinnervasyon tek-nikleri ile yeterince deneyim birikimi mevcut deðildir. Þim-diye dek yayýnlanan çalýþmalar reinnervasyon tekniklerinin hava yolunu restore etmede çok etkili olduðu yönünde deðil-dir (15,16,31). Bu konudaki son yayýnlarda frenik sinirin kul-lanýlmasýyla diafragma paralizisi, reinnervasyonda paradoks etkiler gibi ciddi komplikasyonlar da reinnervasyon teknikle-rinin kabul görmesi için daha zaman gerektiðini göstermek-tedir (18).
Thornell ve/veya Kleinsasser operasyonu ile hastalarýn %86.7’si (13/15) dekanule edilmiþtir, baþka bir deyiþle baþa-rý oranýmýz %86.7’dir (Tablo-3). Bu baþabaþa-rý oraný saðlanýrken hastalarýn %6.7’sinde (1/15) komplikasyon olarak sesin bir miktar kaybý ile karþýlaþýlmýþtýr. Hastalarýn %13.3’ünde (2/15) kontralateral giriþim uygulanmýþtýr. Literatürdeki çe-þitli serilerin baþarý ve komplikasyon oranlarý ile kontralate-ral giriþim uygulama sýklýðý bizim serimizle karþýlaþtýrmalý olarak Tablo-5’de görülmektedir.
SONUÇ
VFP’lerinde tedavi amacýyla çok eski zamanlardan be-ri çeþitli cerrahi gibe-riþimler uygulanmaktadýr ve günümüzde de tedavi arayýþlarý devam etmektedir. Unutulmamalýdýr ki, tedavi edici giriþimlerin hiç birisi yeniden normal bir larenks yaratamaz. Bu nedenle, Thornell veya Kleinsasser operas-yonlarýnýn bilateral abduktor vokal fold paralizili hastalarýn tedavisinde avantajlarý nedeniyle günümüzde de uygulanabi-lir yaklaþýmlar olduðunu düþünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. ADA M, KORKUT N, KAYTAZ A, DEVRANOÐLU Ý. Bila-teral abduktor kord vokal paralizilerinde cerrahi tedavi (Thor-nell). Türk Otolarengoloji Arþivi, 30:228-230, 1992. 2. AKINER MN, BABÝLA A, ERKAM Ü, UZUN KH, ERKAN
AA. Bilateral abduktor paralizilerinde kord vokal lateralizas-yonu. Türk Otolarengoloji Arþivi, 22:70-75, 1984.
3. ALTAÞ E, SÜTBEYAZ Y, ÖZTÜRK A, KARAÞEN RM, KALKANDELEN S. Bilateral abduktor kord vokal paralizi te-davisindeki sorunlar. Türk Otolarengoloji Arþivi, 36:11-14, 1998.
4. BANOVETZ JD. Benign laryngeal disorders. In: Boies Fun-damentals of Otolaryngology, Adams GL, Boies LR, Hilger PA (editors), chp-20, pp:392-411, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1989.
5. BRADLEY PJ. Surgical management of the vocal cord paraly-sis. In: Rob and Smith’s Operative surgery, Mc Gregor IA, Ho-ward DJ (editors), part-2 (Head and Neck), pp:529-550, Ox-ford, Butterworth-Heinemann Ltd, 1992.
6. CEVANÞÝR B, BAÞERER N, AKMANDÝL A, BÝLÝCÝLER N, BÝTÝREN E. Bilateral rekürrens paralizilerinde deðiþik bir cer-rahi tedavi tekniði uygulamasý. Türk Otolarengoloji Arþivi, 22(Supl):18-19, 1984.
7. CURA O, GÜNHAN Ö, YAVUZER A, EGE Y. Bilateral ab-düktör paralizilerinde trakeotomisiz aritenoidopeksi (7 vaka üzerinde bir araþtýrma). Türk Otolarengoloji Arþivi, 28:214-217, 1990.
8. DE CAMPORA E, CAMAIONI A, CORRADINI C, D’AG-NONE N, CALABRESE V, CROCE A. Thornell’s approach for arytenoidectomy in the surgical treatment of bilateral ab-ductor paralysis; personal experience and results. J Laryngol Otol, 99:379-382, 1985.
9. EL CHAZLY M, RIFAI M, EL EZZ AA. Arytenoidektomy and posterior cordectomy for bilateral abductor paralysis. J Laryngol Otol, 105:454-455, 1991.
10. ESMER N, AKINER M, GERÇEKER M, AKTÜRK T, YO-RULMAZ Ý. Bilateral abduktor kord vokal paralizilerinde Thornell ameliyatlarýndan aldýðýmýz sonuçlar. Türk Otolaren-goloji Arþivi, 27:186-187, 1989.
11. GÜRSAN Ö, CANTÜRK MA. Bilateral abduktor paralizisi-nin cerrahi tedavisinde Thornell modifikasyonu ile ariteno-idektomi. Türk ORL Arþivi, 28:253-255, 1990.
12. HOLINGER DL, WOLTER RK. Neurologic disorders of the larynx. In: English Otolaryngology, English GM (editor), vol-3, chp-42, pp:1-15, Philadelphia, Harper & Row, 1985. 13. HOWARD D. Neurological affections of the pharynx and
larynx. In: Scott-Brown’s Otolaryngology, Kerr AG (editor), vol-5 (Larynglogy), chp-9, pp:1-20, Oxford, Butterworth He-inemann, 1997.
14. KIYAK E, OÝUZ A, CEVANÞÝR B, BAÞERER N, YAZICI-OÐLU E, BÝLÝCÝLER N. Median ve paramedian kord parali-zilerinde son uyguladýðýmýz eksternal yaklaþýmla glottisi ge-niþletme operasyonu ve sonuçlarý. KBB Postasý, 1:34-36, 1991.
15. KORKMAZGÝL GU. Vokal kord paralizilerinde Thornell ope-rasyonu ve Teflon enjeksiyonu klinik sonuçlarýnýn analizi. Uz-manlýk Tezi, S.B. Ankara hastanesi Kulak Burun Boðaz Klini-ði, 1994.
16. LAVERTU P, TUCKER HM. Neurologic disorders of the larynx. In: Disease of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Ballenger JJ (editor), chp-36, pp:656-681, Philadelphia, Lea & Febiger, 1991.
17. LIM RY. Laser arytenoidectomy. Arch Otolaryngol, 111:262-263, 1985.
18. MARIE JP, LEROSEY Y, DEHESDIN D, TARDIF C, LAQU-ERRIORE A, MAGUIER P. Laryngeal reinnervation: choise of nerves: stage of our works. In: Abstract Book of XV. World Congress of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, p:156, Ýstanbul, 1993.
19. NASSAR WY, SADEK SH, BARAKA ME, JONES PH. Int-ralaryngeal arytenoidectomy. A report of six cases. J Laryngol Otol, 99:513-516, 1985.
20. OSSOFF RH, SISSON GA, DUNCAVAGE JA, MOSELLA HI, ANDREWS PE, MCMILLAN WG. Endoscopic laser ary-tenoidectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope, 94:1293-1297, 1984.
21. ÖZDEM C, KOÇ C, ÖLÇER S, KAYMAKÇI M. Bilateral vo-kal kord paralizilerinde Thornell ameliyatýyla elde ettiðimiz sonuçlar. K.B.B. ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi, 4:70-72,
1996.
22. ÖZDEM C, ÖLÇER S, DEMÝRELLER A, TÖRAL Ý, ÇELÝK-KANAT S. Bilateral abdüktör vokal kord paralizileri ve teda-visi. Türk Otolarengoloji Arþivi, 28:58-59, 1990.
23. ÖZÞAHÝNOÐLU C, AKÇALI Ç, ÇOÞKUNER T, YAVAÞCA S. Bilateral abdüktör vokal kord paralizilerinde cerrahi tedavi. Türk Otolarengoloji Arþivi, 22(Supl):20, 1984.
24. PAPÝLLA Ý, CANSIZ H, GÜNEÞ M, TAHAMÝ R. Bilateral Abductor paralizilerde trakeotomisiz aritenoidektomi ve pos-terior kordektomi. Türk ORL Arþivi, 33:288-291, 1995. 25. SINGER MI. Bilateral vocal cord paralysis. In: Current
The-rapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, pp:356-359, Philadelphia, B.C. Decker Inc., 1990.
26. THORNELL WC. Intralaryngeal approach for arytenoidec-tomy in bilateral abductor paralysis of the vocal cords. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 47:505-508, 1948.
27. THORNELL WC. Transoral intralaryngeal approach for ary-tenoidectomy in bilateral vocal cords paralysis with inadequ-ate airway. Ann Otol Rhinol Laryngol, 66:354-358, 1957. 28. TUCKER HM. Vocal cord paralysis-1979: etiology and
mana-gement. Laryngoscope, 90:585-590, 1980.
29. ÜNAL F, YÜCEL T, AKYOL MU, ÖNERCÝ M, TURAN E. Bilateral vokal kord paralizilerinde cerrahi tedavi. K.B.B. ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi, 7:10-103, 1999.
30. WHICKER JH, DEVINE KD. Long-term results of Thornell arytenoidectomy in the surgical treatment of vocal cord pa-ralysis. Laryngoscope, 82:1331-1336, 1972.
31. WILATT DJ, STELL PM. Vocal cord paralysis. In: Otolaryn-gology, Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyer-hoff WL (editors), vol-3, chp-31, pp:2289-2306, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991.
