125
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 125-128, 2001D
Drr.. M
Mu
ussttaaffaa K
KA
AZ
ZK
KA
AY
YA
AS
SII*
* D
Drr.. Y
Yaasseem
miin
n K
KA
AR
RA
AD
DE
EN
NÝÝZ
Z*
**
*
D
Drr.. C
Caan
n K
KO
OÇ
Ç*
*
PATHOLOGIC FINDINGS ON PARANASAL SINUS COMPUTED TOMOGRAPHY OF
THE CHILDREN
Ç
ÇO
OC
CU
UK
KL
LA
AR
RIIN
N P
PA
AR
RA
AN
NA
AZ
ZA
AL
L S
SÝÝN
NÜ
ÜS
S B
BÝÝL
LG
GÝÝS
SA
AY
YA
AR
RL
LII T
TO
OM
MO
OG
GR
RA
AF
FÝÝL
LE
ER
RÝÝN
ND
DE
E
P
PA
AT
TO
OL
LO
OJJÝÝK
K B
BU
UL
LG
GU
UL
LA
AR
R
ÖZET
Çocuklarrýn sinüs hastalýklarrýnda optimum tedavi için, sinüslerr uyygun rradyyolojjik yyöntemlerrle incelenmeli ve etyyolojjik neden orrtayya konma-y
ya çalýþþýlmalýdýrr. Eyylül 1999-TTemmuz 2001 tarrihlerri arrasýnda Fakültemiz Kulak Burrun Boðaz ve Baþþ Boyyun Cerrrrahisi polikliniðinde anam-nez ve muayyene sonucunda krronik sinüzit tanýsý alan 36 çocuk bu çalýþþmayya alýnmýþþtýrr. Olgularrýn korronal planda parranazal sinüs bilgisa-y
yarrlý tomogrrafi (PNSS-BBT)’lerri çekilmiþþtirr. Tomogrrafik kesitlerrin yyorrumlanmasýnda tüm sinüslerr iki ayyrrý tarraf olarrak kabul edilmiþþ (72 ta-rraf), hem kemik doku anomalilerri, hem de yyumuþþak doku patolojjilerri deðerrlendirrilmiþþtirr. Olgularrýn 7’sinde sadece mukozal patolojji ve 3’ünde ise sadece kemik yyapý anomalisi görrülürrken, diðerr tüm BT kesitlerrinde kemik yyapý anomali ve yyumuþþak doku patolojjilerrinin birr-likte seyyrrettiði tespit edilmiþþtirr. Maksillerr sinüs hastalýðýna eþþlik eden 3 etmoid, birr frrontal ve 4 sfenoid sinüsde mukozal patolojji izlenirr-ken, 10 olguda pansinüzit saptanmýþþtýrr. SSonuç olarrak, krronik sinüzit ön tanýsý konan çocuklarrda errken taný konulmasý ve etyyolojjinin belirr-lenmesi amacýyyla PNSS-BBT çekilmesinin fayydalý olacaðý gözlenmiþþtirr.
Anahtarr SSözcüklerr: Çocuk, krronik sinüzit, bilgisayyarrlý tomogrrafi
SUMMARY
For the optimum therapy of the sinus disease of the children, the sinuses should be investigated with appropriate radiological methods and the etiology should be tried to determine. A total of 36 children with physical examination suggesting chronic sinusitis were included in this study between September 1999 and July 2001. Computed tomographic scans of the paranasal sinuses were performed on the coronal plane. Each sinus was evaluated separetely (72 sides ). While mucosal pathology and bony anomalies were detected solely on 7 and 3 patients respectively, combination of these forms were determined on the others. Ethmoid, frontal and sphenoid mucosal pathology associated with maxillary sinus disease were determined on 3,1,4 patients respectively. Pansinusitis were found on 10 children. Hence, we concluded that, to diagnose the chronic sinusitis on its early phasesand to determine the etiology of the disease in children, computed tomographic scans of the paranasal sinuses should be performed.
Keyy worrds: Children, chronic sinusitis, computed tomographic
* Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, KBB - BBC Anabilim Dalý KIRIKKALE ** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik : Kýrýkkale Üniv. Týp Fakültesi KBB-BBC ve Radyoloji Anabilim Dalý Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 21.09.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 24.10.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Mustafa KAZKAYASI Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz ve Baþ Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý 71100 KIRIKKALE e-posta : mkazkaya@ttnet.net.tr
GÝRÝÞ
Paranazal sinüsler, çocuklarda yetiþkinlere nazaran ha-cim olarak küçük olduðundan, yaygýn yanlýþ kanýnýn tersine bunlarda paranazal sinüs hastalýklarý oldukça sýk görülmekte-dir. Çocuklarda maksiller sinüs ostiumu geniþlik ve biçim açýsýndan farklýlýklar gösterdiðinden maksiller ve ön etmoid sinüsler sýklýkla hastalanmaktadýr (5). Septum deviasyonu, nazal polip, koanal atrezi, burun içinde yabancý cisimler, ton-sil hipertrofisi ve adenoid vejetasyonun nazal havayolu obst-rüksiyonu ve staza neden olup rekürren sinüzit oluþumunu kolaylaþtýrdýðý bilinmektedir (5,8,9). Bunlarýn zamanýnda ta-ný konulup tedavi edilmemesi ileride kalýcý problemlerin oluþmasýna neden olabilir.
Çocuklarýn sinüs hastalýklarýnda optimum tedavi için etyolojik neden ortaya konmalýdýr. Bu nedenle sinüsler uy-gun radyolojik yöntemlerle özenle incelenmelidir. Sinüslerde sadece yumuþak doku patolojileri deðil, ayný zamanda kemik doku anomalileri de görülebilir. Kronik sinüzitli çocuklarda bu patolojik bulgularý araþtýrmak amacýyla çalýþmamýzda pa-ranazal sinüsler bilgisayarlý tomografi (PNS-BT) ile incelen-miþtir.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Eylül 1999-Temmuz 2001 tarihleri arasýnda Fakültemiz Kulak Burun Boðaz ve Baþ Boyun Cerrahisi polikliniðinde kronik sinüzit tanýsý alan 36 çocuk çalýþmaya dahil edilmiþtir. Geniz akýntýsý, pürülan burun akýntýsý, burun týkanýklýðý, bu-run kanamasý, baþ aðrýsý, yüz aðrýsý, öksürük ve kötü nefes kokusu þikayetlerinden hepsinin veya birkaçýnýn en az 3 ay süreyle birarada bulunmasý ve daha önce sinüslere yönelik cerrahi giriþim uygulanmamasý çalýþmaya alýnma kriteri ola-rak belirlenmiþtir (5). Aile anamnezi, muayene ve Waters po-zisyonunda sinüs grafisi ile kronik sinüzit ön tanýsý alan olgu-lara 3-4 haftalýk medikal tedavi verilmiþtir. Tedavide oral se-furoksim aksetil, amoksisilin-klavunat veya ampisilin-sul-baktam türü geniþ spektrumlu antibiyotiklerden birisi ile bir-likte mukolitik ve dekonjestan ilaç kullanýlmýþtýr. Bu antibi-yotiklere yanýt alýnamadýðýnda ise ornidazol kombinasyonu uygulanmýþtýr. Tedavi sonrasý 3-5 gün içinde olgularýn koro-nal planda PNS-BT’leri SELECT, Elscint cihazý ile çekilmiþ-tir. Ýnceleme öncesi nazal dekonjestan kullanýlmamýþ, küçük çocuklar monitorize edilmiþ ve nembutal ya da dormicum ile sedasyon saðlanmýþtýr. PNS-BT koronal planda, frontal sinüs ön duvarýndan sfenoid sinüs arka duvarýna kadar, 5 mm ardý-þýk kesitlerle, 120 kVp, 70 mAs teknik özellikleriyle çekilmiþ ve kemik penceresinde formatlanmýþtýr. Tomografik kesitle-rin yorumlanmasýnda tüm sinüsler iki ayrý taraf olarak kabul edilmiþtir. BT’de kemik doku anomalileri; parodoksik kurva-türlü orta konka, büllöz orta konka, büllöz üst konka, hipert-rofik alt konka, havalý unsinat, hipoplazik unsinat, yüksek un-sinat, hipoplazik maksiller sinüs, maksiller aksesuar ostium,
Haller hücresi, supraorbital ya da frontal hücre, frontal hi-poplazi, ager nazi, aþýrý pnömatize bulla etmoidalis, septum deviasyonu, septal hücre ve yumuþak doku patolojileri (mu-kozal kalýnlaþma, polip, kist) deðerlendirilmiþtir (9).
BULGULAR
Yaþlarý 4-16 arasýnda deðiþen (ortalama;13) toplam 36 olgu (15 erkek ve 21 kýz) çalýþma grubunu oluþturmuþtur. Ol-gularýn 7’sinde sadece mukozal patoloji ve 3’ünde ise sadece kemik yapý anomalisi görülürken, diðer tüm BT kesitlerinde kemik yapý anomali ve yumuþak doku patolojilerinin birlikte seyrettiði tespit edilmiþtir. Maksiller sinüs hastalýðýna eþlik eden 3 etmoid, bir frontal ve 4 sfenoid sinüs mukoza patolo-jisi izlenmiþtir. Olgularýn 10’unda ise pansinüzit saptanmýþ-týr. Tomografik kesitlerde rastlanan kemik yapý anomalisi ve yumuþak doku patolojilerine ait bulgular ve oranlarý Tablo 1.de gösterilmiþtir. Tabloda tüm sinüsler iki ayrý taraf olarak incelenmiþ, patolojilerin yüzdesi ve bilateral olarak izlenme sayýsý belirtilmiþtir.
T
TAABBLLOO 11 :: Olgularýn PNS-BT kesitlerinde kemiksel anomali ve mukozal patolojiler
K
Keemmiikksseell AAnnoommaallii Taraf Sayýsý % Bilateral Paradoksik kurvatürlü orta konka 3 4.2 -Bülloz orta konka 22 30.5 6 Bülloz üst konka 5 6.9 -Hipertrofik alt konka 19 26.4 4 Yüksek unsinat proçes 10 13.9 4 Hipoplazik maksiller sinüs 2 2.8 -Maksiller aksesuar ostium 8 11.1 1 Haller hücresi 4 5.5 -Frontal hipoplazi 3 4.2 -Agger nazi 18 25 8 Aþýrý pnömatize bulla etmoidalis 2 2.8 -Septum deviasyonu 13 36.1 -Septal hücre 7 19.4 -M
Muukkoozzaall PPaattoolloojjii
Maksiller mukozal kalýnlaþma 32 44.4 10 Maksiller polip 20 27.8 6 Maksiller kist 4 5.5 -Kapalý osteomeatal kompleks 29 40.3 7 Etmoid opasite 25 34.7 12 Frontal opasite 3 4.2 -Frontal mukozal kalýnlaþma 13 18.1 6 Kapalý frontoetmoid reses 16 22.2 5 Sfenoid mukozal kalýnlaþma 20 27.8 3 Nazal polip 2 1.4 1 Hipertrofik adenoid dokusu 16 44.4
-TARTIÞMA VE SONUÇ
Paranazal sinüslerin geliþimi fetal hayatýn 3. ayýnda baþlar. Etmoid ve maksiller sinüsler doðumda mevcuttur. An-cak, tam olarak geliþmemiþlerdir. Sfenoid sinüs doðumda ar-ka etmoid hücrelerden ayýrdedilemez ve 5 yaþýndan itibaren geliþimi hýzlanýr. Frontal sinüs ise 6-8 yaþýndan evvel geliþ-mez. Etmoid ve maksiller sinüsler 1 yaþýndan itibaren, sfeno-id sinüs 3 yaþýndan sonra, frontal sinüsler de 6. yaþta radyo-lojik olarak görülebilirler (2,8). Çocuklarda paranazal sinüs
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 125-128, 2001
ÇOCUKLARIN PARANAZAL SÝNÜS BÝLGÝSAYARLI TTOMOGRAFÝLERÝNDE PATTOLOJÝK BULGULAR
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 125-128, 2001
Dr. Mustafa KAZKAYASI ve Arkadaþlarý
127
enfeksiyonlarýnýn tanýsýnda pratik olarak en çok kullanýlanradyolojik tetkik düz sinüs grafileridir. Ancak, özellikle kro-nik sinüzit tanýsýnda direkt grafilerin deðeri sýnýrlýdýr ve bu nedenle PNS-BT önerilmektedir (9-11,13).
Bilgisayarlý Tomografi kesitlerinde hem kemik yapý anomalisi hem de yumuþak doku patolojileri deðerlendirile-bilmektedir. Çocuklarda BT’de en sýk rastlanan kemiksel anomaliler; parodoksik kurvatürlü orta konka, büllöz orta konka, havalý unsinat, hipoplazik unsinat, hipoplazik maksil-ler sinüs, Halmaksil-ler hücresi, supraorbital ya da frontal hücre, ager nazi ve septum deviasyonu olarak bildirilmiþtir (5,9,). Genelde pediatrik yaþ grubunda büyük konka bülloza insi-densinin daha az olduðu ve yaþla birlikte geniþlediði kabul edilmektedir. Pediatrik olgularda %9.6-10 konka bülloza, %4.4-8.5 paradoksik konka, %5.3-10 Haller hücresi, %10.4 septal deviasyon ve %6 oranýnda ise hipertrofik alt konka gö-rülme sýklýðý ifade edilmiþtir (3,7). Ayrýca, %10.5 laterale de-viye unsinat proçes, %17.5 maksiller sinüs hipoplazisi ve tüm hipoplazik maksiller sinüslerde mukozal hastalýk görül-düðü bildirilmiþtir (7). Olgularýmýzýn %30.5’inde konka bül-loza, %4.2’sinde paradoksik kurvatürlü orta konka, %5.5’in-de Haller hücresi, %36,1’in%5.5’in-de septal %5.5’in-deviasyon ve %26.4’ün-de hipertrofik alt konka tespit edilmiþtir. Çalýþmamýzda bulu-nan patolojik bulgularýn önceki yayýnlara göre çok daha faz-la bulunmasýnýn sebebini olgufaz-larýmýzýn kronik sinüs hastalýðý olanlardan seçilmiþ olmasýna baðlayabiliriz. Bir baþka çalýþ-mada ise çocuklarýn tomografik kesitlerinde %81 oranýnda anormal bulgu tespit edilmiþtir (6). Çalýþmamýzda bütün ol-gularda (%100) anormal bulgu elde edilmiþtir.
Çocuklarda kronik sinüzitin tedavi edilebilir bir hasta-lýk olduðu, bunun için doðru ve yeterli tedavi uygulanmasý-nýn gerekli olduðu iddia edilmekte ve basamak tedavi sistemi önerilmektedir. Ýlkin en az üç dört haftalýk antibiyoterapi, ge-rekirse yeniden ilave antibiyoterapi, ardýndan gege-rekirse ade-noidektomi ve nihayet endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) sýra-sýyla yapýlmalýdýr (5,9-11). Adenoidektomi ve ESC’nin ayný esnada yapýlmasýný öneren yazarlar da vardýr (12). Ancak, adenoidektomi sonrasýnda patojen mikro-organizmalarýn or-tadan kalkmasý ve nazofarengeal mikrofloranýn yeniden oluþ-masý ile %80 baþarý oraný elde edilebildiði ve bu sebepten si-nüs cerrahisinden önce adenoidektominin yapýlmasý öneril-mektedir (11). Olgularýmýzýn BT kesitlerinde 16 olguda (%44,4) hipertrofik adenoid dokusu görülmüþtür. Ancak, bunlarýn büyük kýsmýna cerrahi tedavi uygulamadýðýmýz için bu konuda yorum yapma imkanýmýz olmamýþtýr.
BT’nin ne zaman çekileceði de ayrý bir tartýþma konu-sunu oluþturmaktadýr. BT’nin 3-4 haftalýk tedavi sonrasýnda yanýt alýnamayan olgularda son haftada (9) ya da hemen te-davi sonrasýnda (8,9,11) çekilmesi önerilmektedir. Tecrübele-rimiz bu yaklaþýma ilave olarak "antibiyotik sonrasý etki"yi
(post-antibiotic effect) de hesaba katýp, tedavi tamamlandýk-tan 3-5 gün sonra BT çekilmesinin daha anlamlý olacaðý yö-nündedir. Çünkü, bu esnada tedavinin optimum seviyede ol-masý beklenmektedir.
Çocuklarda büyüme ve geliþmenin henüz tamamlanma-mýþ olmasý nedeniyle radyasyon dozu eriþkine göre son dere-ce önemlidir. Spiral BT’lerde bu problem neredeyse yok sa-yýlabilir. Çünkü, bunlarda radyasyon dozu son derece azaltýl-mýþtýr. Diðer kuþak BT’lerde ise daha az radyasyon vermek için mAs’nin azaltýlmasý gerekmektedir. Radyasyon dozu artttýkça özellikle lensin zarar görmesi muhtemeldir. 25 mAs ile 200 mAs arasýnda 16-23 kat daha fazla radyasyon alýnma-sý mümkündür (1,4). Bu nedenle çocuklarda mAs mümkün olabildiðince azaltýlmalýdýr. Çalýþmamýzda, kabul edilebilir kalitede BT elde edebilmek için kullandýðýmýz cihazýn mAs deðeri 70 olarak belirlenmiþtir.
Kronik sinüs hastalýðý olan çocuklarýn PNS-BT’lerinde en sýk maksiller sinüslerde mukozal hastalýk ve hemen hep-sinde ayný zamanda mevcut etmoid opasitenin bulunduðu id-dia edilmektedir (6,7). Çalýþmamýzda mukoza patolojisi be-lirlenen 33 olgumuzun %54.5’inde sinüslerin kombine hasta-lýðý saptanmýþtýr. Her ne kadar, çalýþmamýzda yumuþak doku patolojileri fazla tespit edilmiþ olsa da kemik kýsým anomali-leri de oldukça sýk olarak izlenmiþtir. Kemik yapýdaki ano-malilerin sinüs hastalýðýnýn sebebi olabileceði ya da hiçbir iliþkisinin olmayabileceði ifade edilmektedir (9). Çalýþma-mýzda olgularýmýzýn büyük çoðunluðunun sinüslerinde mu-kozal ya da kemik yapý patolojileri belirlenmiþtir. Olgularýn 7’sinde sadece mukozal patoloji ve 3’ünde ise sadece kemik yapý anomalisi görülürken, diðer tüm BT kesitlerinde muko-zal patoloji ve kemiksel anomalilerin birlikte seyrettiði tespit edilmiþtir. Bu bulgular mukozal patoloji ve kemiksel anoma-linin birlikte daha sýk olarak izlendiðini göstermektedir ve kemik patolojilerinin mukozal hastalýða zemin hazýrladýðýný bildiren düþüncelerle uyumludur.
Obstrüksiyon ve dolayýsýyla kronik sinüs hastalýðýna neden olan patolojilerin çocuk yaþ grubunda taný konulmasý önemlidir. Bunlarýn büyük çoðunluðuna bu yaþ grubunda müdahale edilemese bile, en azýndan problemin bilinmesi hastanýn takibinde yararlý olabilir. Bu nedenle kronik sinüs hastalýðý ön tanýsý konan çocuklarda erken taný konulmasý ve etyolojinin belirlenmesi amacýyla PNS-BT çekilmesinin fay-dalý olacaðý inancý taþýmaktayýz. Yumuþak doku patolojilerin-de ise uzun süre medikal tedavi verilip, hastanýn takip edil-mesinin uygun olacaðýný düþünmekteyiz.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 125-128, 2001
ÇOCUKLARIN PARANAZAL SÝNÜS BÝLGÝSAYARLI TTOMOGRAFÝLERÝNDE PATTOLOJÝK BULGULAR
128
KAYNAKLAR
1. DAMMANN F, MOMINO-TRASERRA E, REMY C, PERE-IRA PL, BAUMANN I, KOITSCHER A, CLAUSSEN CD. Radiation exposure during spiral CT of the paranasal sinuses. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verhafr 172(3): 232-237; 2000.
2. DAVIS WE, TEMPLER J, PARSONS DS. Anatomy of the pa-ranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 29 (1); 57-74, 1996.
3. LUSK RP, MCALISTER B, FOULEY A. Anatomic variation in pediatric chronic sinusitis. A CT study. Otolaryngol Clin North Am 29(1): 75-91, 1996.
4. MACLENNAN AC. Radiation dose to the lens from coronal CT scanning of the sinuses. Clin Radiol 50(4): 265-267; 1995. 5. MANNING SC. Pediatric sinusitis. Otolaryngol Clin North
Am 26(4): 623-638, 1993.
6. MCALISTER WH, LUSK R, MUNTZ HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. AJR 153: 1259-64, 1989.
7. MILCZUK HA, DALLEY RW, WESSBACHER FW,
RIC-HARDSON MA. Nasal and paranasal sinus anomalies in children with chronic sinusitis. Laryngoscope 103: 247-252, 1993.
8. ÖNERCÝ M. Paranazal sinüslerin anatomisi ve histolojisi. In. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. Kutsan Ofset, Ankara, 1. baský, bölüm 1, 1-12, 1996.
9. PARSONS DS. Chronic sinusitis. A medical or surgical dise-ase? Otolaryngol Clin North Am 29(1): 1-9, 1996.
10. PRANSKY SM, WESLEY SL. Pediatric ethmoidectomy. Oto-laryngol Clin North Am 29(1): 131-142, 1996.
11. ROSENFELD RM. Pilot study of outcomes in pediatric rino-sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 121: 729-736, 1995.
12. STANKIEWICZ JA. Pediatric endoscopic nasal and sinüs sur-gery. Otolaryngol Head Neck Surg 113: 204-10, 1995. 13. YALÇIN Þ, ÇELÝK O, HANÇER A, AÞKIN Z, YANIK H,
KAYGUSUZ Ý. Paranazal sinüzitlerde Waters grafisi, bilgisa-yarlý tomografi ve operasyon bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý. KBB Ýhtisas Dergisi 2(5): 450-452, 1995.
