Karşılaştırmalar - İstatiksel Yöntemler - T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR C

3. BULGULAR

3.2. İstatiksel Yöntemler

3.2.4. Karşılaştırmalar

3.2.4.1.Normal Popülasyonda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması

Normal Popülasyonda Parametlerin Kadın Erkek Grupları Arasındaki Farklar

Parametre P Değeri

Tablo 14: Normal Popülasyonda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması.

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu kadın ve erkek grupları arasında sadece K3 değeri bakımından anlamlı fark vardır. (p 0,05)

K3 genişliği (Mean: 1.59 ± 0.40 (range: 0.70 – 2.90)) kadın grubunda erkek grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür.(range: 0.90 – 2.60)) p=0.013.

3.2.4.2. Normal Popülasyonda Parametrelerin Yaş Grupları Arasında Karşılaştırılması

Normal Popülasyonda Parametrelerin Pediatrik Erişkin Grupları Arasındaki Farklar

Parametre P Değeri

Tablo 15: Normal Popülasyonda Parametlerin Pediatrik Erişkin Grupları Arasındaki Farklar

Tablo 16: Normal Popülasyonda Yaş Dağılımına Göre Değerler

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu pediatri ve erişkin grupları arasında U1, U2, U3, O1, O3 değeri bakımından anlamlı fark vardır. (p 0,05)

25 U1 uzunluğu (Mean: 23 (range: 12.1 – 31.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U2 uzunluğu (Mean: 21.7 (range: 12.2 – 29.5)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U3 uzunluğu (Mean: 10.7 (range: 5.1 – 15.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K1 genişliği (Mean: 1.59 (range: 0.8 – 3.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K2 genişliği (Mean: 1.24 (range: 0.6 – 2.7)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K3 genişliği (Mean: 1.39 (range: 0.6 – 3.4)) erişkin grubunda pediatri grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O1 oranı (Mean: 23.4 (range: 9.6 – 43.4)) pediatri grubunda erişkin grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

3.2.4.3. Arnold Chiari Hasta Grubunda Parametrelerin Cinsiyetler Arasında Karşılaştırılması

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu Arnold Chiari hasta grubunda cinsiyet ile parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.

3.2.4.4. Arnold Chiari Hasta Grubunda

Parametrelerin Yaş Grupları Arasında Karşılaştırılması

Tablo 17: Arnold Chiari Hasta Popülasyonda Parametrelerin Yaş Grubuna Göre Değerleri.

Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu Arnold Chiari hasta grubunda yaş ile parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.

3.2.4.5. Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari ve Normal Popülasyonda

Karşılaştırılması

Erişkinlerde Chiari ve Normal Popülasyon Karşılaştırması

Parametre P Değeri

Tablo 18: Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Farkları.

Tablo 19: Erişkinlerde Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Değerleri.

28 Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu erişkinlerde normal popülasyon ile Arnold Chiari hastaları arasında U1,U2,U3, O1 ve O3 parametreleri arasında anlamlı fark vardır. (p

0,05)

U1 uzunluğu (Mean: 23 (range: 12.1 – 31.4)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U2 uzunluğu (Mean: 21.7 (range: 12.2 – 29.5)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

U3 uzunluğu (Mean: 10.7 (range: 5.1 – 15.4)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O1 oranı (Mean: 15.43 (range: 7.38 – 28.5)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O3 oranı (Mean: 8.25 (range: 3.41 – 20.29)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

3.2.4.6.Pediatrik Hastalarda Parametrelerin Chiari ve Normal Popülasyonda

Karşılaştırılması

Pediatrik Yaş Grubunda Chiari ve Normal Popülasyon Karşılaştırması

Parametre P Değeri

Tablo 20: Pediatrik Yaş Grubunda Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Farkları.

Tablo 21: Pediatrik Yaş Grubunda Parametrelerin Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyondaki Değerleri.

30 Yapılan istatistiksel incelemeler sonucu pediatrik yaş grubunda normal popülasyon ile Arnold Chiari hastaları arasında U2, K1, K4 ve O1 parametreleri arasında anlamlı fark vardır.

(p 0,05)

U2 uzunluğu (Mean: 25.3 (range: 17.9 – 30)) Arnold Chiari hastalarında normal popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K1 kalınlığı (Mean: 1.66 (range: 1.10 – 2.10)) Arnold Chiari hastalarında normal popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

K4 kalınlığı (Mean: 2.03 (range: 1.40 – 2.50)) Arnold Chiari hastalarında normal popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

O1 oranı (Mean: 23.4 (range: 9.68 – 43.40)) normal popülasyonda Arnold Chiari hastalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde büyüktür. (p 0,05)

3.3. Posteriordan Anteriora Doğru Direksiyonlarda Kraniyoservikal Bileşke Ligament Anatomisi

Posteriordan anteriora doğru KSB ligamentleri incelenirken suboksipital yol ile foramen magnum yaklaşımı uygulanmıştır. Bu nedenle öncelikle foramen magnum anatomisinin incelenmesi gereklidir. Foramen magnum oksipital kemikte yerleşmiş açıklıktır.

Oval bir şekle sahip olup anterioruna göre posterior bölümü daha geniştir. Foramen magnumu oluşturan oksipital kemik 3 bölümden oluşur. Bu bölümler : klival bölüm, kondiller bölüm ve skuamozal bölümdür. Suboksipital yaklaşım skuamozal bölümden gerçekleştirilir. Skuamozal bölüm içerisi konkav dışarısı ise konvekstir. Konveks dış yüzey boyun kaslarının yapışabilmesi için birçok çıkıntıya sahiptir. Bu çıkıntılardan en büyüğü ekternal oksipital

31 protuberanstir (İnion). İnion internal oksipital protuberansın ve sagital-transvers sinüs bileşkesinin yaklaşık 1 cm inferiorundadır (Resim 7).

Resim 8:(A)Kraniyoservikal bileşke cerrahisinde en önemli yüzeysel mihenk noktası İniondur. (B) Cilt ve cilt altı yağ dokusu kaldırıldıktan sonra yüzeyel boyun kasları görülmekte.

KSB oksipital kemiğe ve servikal vertebralara yapışan kaslarla çevrilidir. Trapezius kası boynun arkasında yer alır. Süperior nukal çizgi medialinden, servikal ve torakal vertebra spinöz proseslerinden başlayarak skapula ve klavikulanın lateraline yapışır. SKM kası ise boyunda oblik ilerleyerek süperior nukal hattan sternum ve klavikulaya uzanır. SKM boynu iki bölüme ayırır. Anterior üçgen arka sınırını SKM kası anterioru oluşturur. Anterior üçgenin anterior sınırını boynun median hattı oluştururken üst sınırını ise mandibula oluşturur. (Resim 4)

A B

32 Resim 9: Sol tarafta SKM ve trapezius kası kaldırılmış ve splenius kapitis kasına ulaşılmış.

33 Splenius kapitis kası trapezius ve SKM kasının derininde yerleşmiştir. Süperior nukal çizgi lateralinden başlayarak alt servikal ve üst torakal vertebraların spinöz proseslerine yapışır. (Resim4,5)

Resim 10: Sol tarafta splenius kapitis kası kaldırılmış sağda ise korunmuş. Solda splenius kapitis kası derininde longisimus kapitis kası görülmekte.

Splenius kapitis ve SKM kası derininde 2 kas bulunur ve bu kaslarda aynı şekilde üst torakal ve alt servikal vertebraların spinöz proseslerine yapışır. Bu kaslar semipinalis kapitis ve longisimus kapitistir. Semispinalis kapitis süperior ve inferior nukal çizgiden başlayarak lateralden oksipitomastoid bileşkeye uzanır. Longisimus kapitis kası ise mastoid proses posterioruna yapışır. (Resim6)

34 Suboksipital kas grubu splenius, semispinalis ve longisimus kapitis kaslarının derininde yerleşir. Bu kas grubu süperior oblik, inferior oblik, rektus kapitalis posterior minör ve rektus kapitalis posterior majördür. Süperior oblik kası semispinalis kası lateralinden süperior ve inferior nukal çizgiden başlar ve atlasın transvers prosesine uzanır. İnferior oblik kası ise aksis spinöz prosesi ve laminasından atlasın transvers prosesine uzanır. Rektus kapitis posterior majör inferior kası nukal çizgi aşağısından ve lateralinden aksise uzanır. Rektus kapitis posterior minör kası medialde yerleşmiş olup kısmen rektus kapitis posterior majör kası ile örtülüdür. İnferior nukal çizgi medialinden ve aşağısından atlas posterior arkusundaki tüberküle yapışır.

Resim 11: Sol tarafta splenius kapitis, semispinalis kapitis ve longisimus kapitis kasları kaldırılarak suboksipital kas grubuna ulaşılmış.

35 Suboksipital üçgen süperomedial sınırını rektus kapitis posterior majör kası oluşturur.

Süperolateral sınırını süperior oblik kası oluşturur. İnferolaterel sınırını ise inferior oblik kası oluşturur. Üçgenin tabanını derinde PAOM ve atlasın posterior arkusu oluşturur. Bu üçgenin içeresinde vertebral arterin ekstra dural bölümü ve birinci servikal sinir yerleşmiştir. Vertebral arter burada PAOM ve dura materi delerek intradural bölgeye geçer.

Atlas kemiği yüzük şeklindedir. Anterior arkus, posterior arkus ve bunları birleştiren lateral cisimlerden oluşur. Lateral cisimlerin üst yüzeylerinde oksipital kondiller ile eklem yapmasına olanak sağlayacak konkav artikülasyon yüzeyleri bulunur. Lateral cisimlerin alt yüzeyleri ise AAE oluşturmak üzere nerdeyse düz bir şekildedir. Atlas posterior arkusu üzerinde vertebral arterin geçtiği oluk bulunur. Bu bölgeden PAOM’ı delerek vertebral arter intradural alana geçer.

Aksis ikinci servikal vertebradır. Tipik bir servikal vertebradan en önemli farkı denstir. Dens atlas kemiği anterior arkusuna doğru uzanır ve burada pivot eklem oluştururlar.

Bu eklem güçlü ligamentler ile desteklenir.

Resim 12: (A) Suboksipital üçgenin sınırları. (B) Suboksipital üçgene daha yakından bakıldığı zaman içerdiği yapılar PAOM ve vertebral arterdir.

36 Resim 13: Atlasın posterior arkusu çıkartılmış. Vertebral arterin ekstra dural bölümü posterior atlantooksipital membranı delerek intradural alana geçmektedir.

37 Resim 14: C1 posterior arkusu alınmış ve suboksipital kraniektomi yapılmış. Medulla spinal, serebellum ve beyin sapı çıkartıldıktan sonra ilk karşılaşılan ligament posterior longitudinal ligamentin devamı olan tektoryal membrandır.

38 Resim 15: Tektoryal membran kaldırılmış. Dens ve dens ile ilişkili ligamentler görülmekte.

Resim 16: TOL kaldırılmış. Alar ligament görülmekte.

A

B

C D

E A

F

40 Resim 17: Posteriordan anteriora doğru diseksiyonla kraniyoservikal ligamentlerin gösterilmesi. (A) Sol tarafta cilt ve cilt altı dokusu kaldırılmış. Boyun yüzeyel kaslarından trapezius, splenius kapitis, semispinalis kapitis ve SKM kası görünmekte.

(B) Sağ tarafta cilt altı dokusu kaldırılırken trapezius kası korunmuş. Nukal çizgi görünmekte. Sol tarafta ise trapezius kası kaldırılarak semispinalis kası tamamen ortaya konulmuş. (C) Sağ tarafta trapezius kası kaldırılmış. Solda ise splenius kapitis kası kaldırılarak daha derinde yerleşen longisimus kapitis kası açığa çıkartılmış. (D) Sağ tarafta splenius kapitis kası kaldırılmış. Solda ise semispinalis kapitis kası kaldırılarak

G H

I

41 suboksipital üçgeni oluşturan kaslara ulaşılmış. (E) Sağ tarafta semispinal kası kaldırılarak bilaterel suboksipital üçgen gösterilmiş. (F) Suboksipital üçgeni oluşturan kapitis oblik süperior, kapitis oblik inferior ve rektus kapitis posterior majör kaldırılarak PAOM ve vertebral arterin bu membranı delerek intradural mesafeye girişi gösterilmiş. Aynı zamanda atlas posterior arkusu alınarak spinal dura mater açığa çıkartılmış. (G) Suboksipital kraniektomi yapılmış. Beyin sapı, serebellum ve spinal kord çıkartılmış. Posterior longitudinal ligamentin devamı olan tektoryal membran açığa çıkartılmış. (H) Tektoryal membran çıkartılmış ve derininde yerleşmiş olan transvers ligament, TOL, alar ligament ve apikal ligament gösterilmiş. (I) TOL çıkartılmış ve alar ligamentin seyri ortaya çıkartılmış.

4. TARTIŞMA

4.1. Erişkin ve Pediatrik Gruplar Arasındaki Radyolojik Farkların Değerlendirilmesi

Servikal spinal yaralanmalar pediatrik yaş grubunda erişkin gruba göre daha nadirdir(51). Ancak pediatrik grubun içerisine bakıldığı zaman özellikle 8 yaşından küçük çocuklarda spinal yaralanmaların %72’sini servikal bölge yaralanmaları oluşturur(52).

Anatomi ve servikal bölgenin gelişimi pediatri grubunu üst servikal bölge yaralanmalarına yatkın hale getirir. Özellikle küçük çocuklarda oksiput, atlas ve aksis bölgesi yaralanmalara daha yatkındır.

ADM (Atlas Dens Mesafesi) dens anterioru ile atlas anterior arkus posterioru arasındaki mesafedir. Bu mesafe pediatrik yaş grubunda 5 mm’den küçük olmalıdır. Erişin yaş grubuna bakıldığı zaman ise bu mesafe için kabul edilen sınır 3 mm’dir. ADM’nin hastada normal sınırda olması transvers ve alar ligamentlerin sağlam olduğunu gösterir. Aynı şekilde bu mesafelerin hastada artmış olması ligament hasarını işaret eder(53). Pediatrik yaş grubunda görülen bir diğer normal varyantı durum ekstansiyon durumunda %20 hastada atlas anterior arkusu aksis üzerinden kayabilir(54, 55). Bu durum normal pediatrik hastada atlasın anterior subluksasyon görüntüsü yaratabilir. Literatüre bakıldığı zaman pediatrik hastalarda ki bu hareketlilik ligamentlerin daha esnek olmasına, faset eklemlerin açılı ve sığ olmasına, spinöz proseslerin yeterince gelişmemiş olmasına ve vertebral kolonun fizyolojik olarak anteriora doğru açılanmasına bağlanmıştır. Ayrıca odontoid prosesin tamamen osifikasyonunu tamamlamaması, başın vücut oranına göre büyük olması ve boyun kaslarının zayıf olması da bu duruma yol açan etkenler olarak gösterilmiştir(54, 56) (57, 58).

43 ADM’nin yaşa bağlı normal sınırlarının değiştiğine dair literatürde birçok çalışma mevcuttur. Bunların en eskisi belki de Hinck ve ark. (59) tarafından yapılan radyolojik çalışmadır. Yaptıkları çalışmada normal popülasyonda lateral servikal grafide ADM’yi ölçmüşler ve yaşa bağlı değişikliklerini bildirmişlerdir. Bu mesafenin erkeklerde normal sınırını ADM=2.052-(0.0192xyaş), kadınlarda normal sınırını ADM=1.238-(0.0074xyaş) olarak saptanmışlardır.

Kai Liu ve ark. (60) 700 hastada yaptıkları radyolojik incelemede ADM’nin yaşa bağlı olarak azaldığını ve cinsiyetler arasında istatistiksel olarak fark olmadığını bildirmişlerdir.

Yaptığımız çalışmada KSB ligamentlerinin hem uzunlukları hem de kalınlıkları pediatrik popülasyonda erişkin popülasyona göre istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük saptanmıştır (Tablo 15,16). Bu hem KSB’nin hem de ligament yapılarının immaturitesine bağlanabilir. Zamanla gelişimini tamamlayan KSB’de ligamentler hem uzunluk hem de kalınlık olarak büyüyecektir.

Çalışmamızdan çıkan bir diğer ilginç veri ise ligamentlerin uzunluk kalınlık oranlarının pediatrik hastalarda farklılıklarıdır. O1,O2 ve O3 pediatri grubunda erişkin gruba göre daha büyüktür. İstatistiksel olarak ise transvers ligamentin uzunluk kalınlık oranı (O1) erişkin gruba göre anlamlı derecede büyüktür (Tablo 15,16). O1 oranının pediatri grubunda büyük olması transvers ligamentin uzunluğu göre pediatri grubunda nisbi olarak erişkinlere göre bu ligamentin daha ince olduğunu göstermektedir. Transvers ligamentin nisbi olarak ince olması bu ligamentin engellediği atlas anterior subluksasyonuna zemin hazırlayabileceğini düşündürmektedir. Buna bağlı olarak literatürde de kabul edildiği şekilde ADM’nin pediatri popülasyonunda daha büyük olması yine aynı şekilde transvers ligamentin erişkin popülasyona göre orantısal olarak ince olmasından kaynaklanabilir.

4.2. Cinsiyetler Arasındaki Radyolojik Farkların Değerlendirilmesi

Yaptığımız morfometrik çalışmada cinsiyetler arasında sadece tektoryal membran kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görülmüştür (Tablo 14). Bu farklılığı incelemek için öncelikle TM’nin anatomik yapısını hatırlamak gerekir.

TM PLL’nin süperiora doğru olan uzantısıdır. Kaudal bölümde aksisin cismine bağlanır kranial bölgede ise oksipital kemiğin basiller oluğuna yapışır. TM kafa tabanı, jugular proses ve aksis ile sıkı bağlantı içindeyken odontoid prosesin posterioru ile ilişkili değildir(19, 20).

TM’nin KSB stabilizasyonundaki yeri hakkında literatürde çatışma söz konusudur.

Werne ve ark.(47) TM’nin AOE’de ekstansiyon hareketini kısıtladığını, AOE’de ise fleksiyon ve ekstansiyon hareketini kısıtladığını savunmuşlarıdır. Ancak Oda ve ark.(48) yaptıkları incelemede bu membranın AOE ve AAE’de fleksiyon hareketini kısıtladığını ve ekstansiyon hareketi üzerinde kısıtlayıcı bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Krakenes ve ark.(39) izole TM diseksiyonunda instabilitenin sadece fleksiyonda oluştuğunu göstermişlerdir. Tubbs ve ark.(20) yaptıkları çalışmada TM’nin servikal fleksiyonu direkt engellemediğini bunun yerine fleksiyonda odontoid prosesin servikal kanal üzerine basısını engellediğini göstermiştir.

Lateral fleksiyon ve aksiyel rotasyon TM’de gerilme oluşturmaz.

Literatürde TM’nin AOE ve AAE üzerindeki tartışmalı görevleri bir kenara bırakılacak olursak çalışmamızdan çıkan cinsiyetler arasındaki TM farklılığı bu yapının devamı olan PLL’de mevcut olacağını düşündürmektedir. Kadınlarda erkeklere göre TM’nin kalın olması aynı şekilde kadınlarda erkeklere göre PLL’nin de kalın olabileceğini düşündürmektedir.

45 PLL ile ilgili klinikte en önemli durum ossifikasyonu sonucu myelopatiye neden olabilen OPLL hastalığıdır. OPLL PLL’nin patolojik ektopik osifikasyonu ile giden bir hastalıktır. Servikal, torakal ve daha nadir olarak da lomber bölgede izlenir. Tipik olarak 5.

dekatta görülen bu hastalık erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sık görülür(61).

OPLL’ye yol açan nedenlerle ilgili literatürde bir fikir birliği olmamakla birlikte birçok farklı görüş vardır. Yapılan çalışmalara bakıldığı zaman OPLL kompleks ve multifaktöryel bir zeminde gelişmektedir. Hastalığın gelişmesinde suçlanan faktörler çevresel etmenler, genetik bozukluklar, metabolik bozukluklar ve mekanik faktörlere bağlı ya da bağımsız olarak gelişen dejenerasyondur(62).

Son dönemde OPLL ile ilgili üzerinde durulan bir başka hipotez ise bu hastalığın dejeneratif spondilozisin ileri evresi olduğudur. Epstein ve ark. Yaptıkları çalışmada servikal spondilozu olan hastaların %25’inde değişik derecelerde OPLL’nin olduğunu göstermişlerdir.

Yine son dönemde yapılan çalışmalar dejeneratif spondilozun tamamen vertikal spinal instabilite ile ilgili olduğunu göstermişlerdir(62). Ossifikasyonun özellikle omurga hareket geçiş bölgelerinde olmasının bu durumun stabilizasyonu artırmak için gelişen bir cevap olabileceği yönünde görüşler vardır.

Bu fikirden yola çıkarak Atul Goel ve ark. (62) 14 OPLL hastasında sadece spinal stabizilasyon yapmış ve dekompresif cerrahi yapmamışlardır. Ortalama 17 aylık takip süresi ile yayınladıkları cerrahi sonuçlarında 3’ü erken dönemde olmak üzere 13 hastada olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir.

Çalışmamızdan çıkan TM’nın erkeklerde daha ince olduğu sonucu bu ligamentin devamı olan PLL’ın da erkek popülasyonunda kadınlara göre ince olabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular ince ve stabilizasyonu daha zayıf olacak PLL’nin osifikasyonunun neden erkek popülasyonunda 2 kat daha fazla görüldüğünü açıklayabilir.

46 İnce ve zayıf PLL’nın osifikasyonu hareketli spinal segmentte stabilizasyonu sağlamaya yönelik bir savunma mekanizması olabilir.

4.3. Arnold Chiari Hastaları ve Normal Popülasyon Arasındaki Radyolojik Farkların

Değerlendirilmesi

Arnold Chiari malformasyonu oluşum patogenezine yönelik günümüze kadar birçok hipotez öne sürülmüştür. Aynı şekilde Arnold Chiari hastalarının bazılarında görülen siringomyeli içinde birçok hipotez mevcuttur.

Chiari malformasyonunda klinik bulguları yaratan 2 ayrı bileşen vardır. Birincisi tonsil ektopisi sonucu serebeller tonsillerin dura, beyin sapı ve spinal korda bası yapmasıdır. Bu bası oksipital ağrı, güçsüzlük, spastisite, yutmada güçlük ve duyu kaybı gibi semptomlara yol açabilir. Yapılan cerrahi dekompresif tedavi büyük oranda bu şikayetleri geçirecektir. Ancak diğer taraftan siringomyeli kavitesininin büyümesi bu bahsedilen şikayetlere yol açacaktır. Bu nedenle uygun tedavinin planlanması açısından hastalığın patogenezinin doğru anlaşılması hayatidir.

Oldfield ve ark.(63) Arnold Chiari hastaları üzerine yaptıkları ultrason incelemelerde nabız ile senkronize şekilde sirinks kavitesi duvarında pulsatil hareketleri saptamışlardır.

Ultrason görüntüleri daha yakından izlendiğinde sirinks kavitesi üst kısmının bu pulsatil hareketler sırasında genişlemediğini aksine daraldığını saptanmışlardır. Ve siriks kavitesi üst kısmının sistol sırasında tonsillerin inferiora hareketi ile sıkıştığını gözlemlemişlerdir.

Du Bolay ve ark. (64, 65) yaptıkları ventrikülografi çalışmalarında kardiyak siklus etkisiyle BOS’un ventriküllerde ve subaraknoidal mesafede nasıl hareket ettiğini

47 incelmişlerdir. Yaptıkları çalışmada BOS’un kardiyak siklus ile bazal sisternlerden ( Sisterna magna) kafa içine girip çıktığını göstermişlerdir (Resim 18). Ve ayrıca normal popülasyonda serebeller tonsillerin kardiyak siklus sırasında hareketsiz olduğunu göstermişlerdir. Arnold Chiari tip 1 hastalarında ise serebellar tonsilin her sistolde aşağı hareket ettiğini ve foramen magnumu sıkıştırdığını gözlemlemişlerdir.

Resim 18: Kardiyak siklus ile foramen magnum seviyesinde BOS hareketlerinin şematik gösterilmesi. (A) Normal popülasyonda sistol sırasında (Sağ) beyin kan akışı nedeniyle genişler ve BOS 4. ventrükülden sisterna magnaya, bazal sisternlerden üst servikal bölge subaraknoidal mesafeye hareket eder. Diastol sırasında (Sol) ise BOS foramen magnum seviyesinden rostrale doğru hareket eder. (B) Foramen magnum seviyesinde oluşacak bir darlıkta sistol sırasında (Orta) beyinin genişlemesi sonrası tonsillerin

48 kaudale hareketlenmesi gerçekleşir. Spinal subaraknoid mesafe üzerinde bu piston etkisi sistolik basınç dalgası yaratır. Üst servikal segmentteki sirinksi sıkıştıran bu etki BOS’u inferiora doğru iterken sıvı spinal kord üzerinde kitle etkisi yaratır. (C) Cerrahi dekompresyon yapılan Chiari hastalarında foramen magnum seviyesinde BOS tıkanıklığı kaldırılmış ve normal fizyolojik akım sağlanmış. Buna bağlı olarak siringomyeli normale dönmüş. (63)

Arnold Chiari hastalığı patogenezine yönelik ilk savunulan tez posterior fossa hacminin küçük olmasının bu duruma yol açtığıdır. Ancak Batzdort ve ark. (66) yaptıkları çalışmada normal popülasyonla karşılaştırıldığında Arnold Chiari hastalarının yarısında posterior fossa hacmini küçük bulmuşlardır. Ancak tüm hasta grubunda bunun geçerli olmadığını belirtmişlerdir. Bu nedenle tonsillerin foramen magnuma iten etmenin başka bir faktör olduğu düşünülmektedir.

Bir diğer tez ise Arnold Chiari hastalarında posterior fossadaki dokuların hacimsel olarak fazla ve sıkışık olmasıdır. Oldfield ve ark.(63) yaptıkları MR çalışmasında 45 hastadan 25’inde posterior fossa dokularının fazla olmadığını saptamışlardır. Bu nedenle sadece bu hipotezin hastalığın patogenezinde tek başına rol oynamadığını belirtmişlerdir.

Aynı ekip Arnold chiari nedeniyle posterior fossa dekompresyonu yapılan bir hastanın cerrahiden bir kaç ay sonra tonsiler ektopinin normale döndüğünü MR görüntüleri ile göstermiştir. Buradan hareketle Arnold Chiari hastalığının konjenital bir malformasyon olmadığını sistolik etki ile sonradan oluştuğunu belirtmişlerdir(63).

Aydın ve ark.(67) 60 erişkin Arnold Chiari hastası ile 30 erişkin sağlıklı insanın MR görüntülerini incelemiş ve posterior fossanın morfometrik ölçüm analizlerini yapmışlardır.

Belgede T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI (sayfa 36-0)