Terminal s›cak kan kardiyoplejisinin miyokardiyal iskemi/ reperfüzyon hasar› üzerine olan etkisi

Terminal s›cak kan kardiyoplejisinin miyokardiyal iskemi/

reperfüzyon hasar› üzerine olan etkisi

The effect of terminal warm blood cardioplegia on myocardial ischemia / reperfusion injury

dö-nemi takip eden reperfüzyon dödö-neminde olufltu¤u bilinmektedir (1). Miyokardiyal reperfüzyon hasar›; “miyokardiyal stunning”, “mikrovasküler disfonksiyon” ve “letal reperfüzyon hasar›” ol-mak üzere 3 farkl› flekilde sonuçlanabilir. “Miyokardiyal stun-ning”, uzam›fl ancak geri dönüflümlü kontraktilite bozuklu¤u ola-rak tan›mlan›r ve reperfüzyon hasar›n›n en hafif formudur. “Mik-rovasküler disfonksiyon” ise reperfüzyonun neden oldu¤u endo-telyal hücre disfonksiyonudur. Endoendo-telyal disfonksiyon; vazo-konstriksiyon, trombosit ve nötrofil aktivasyonu, serbest oksijen radikallerinde artma, s›v› ve protein ekstravazasyonunu indükler. Ciddi mikrovasküler disfonksiyon, reperfüzyon sonras› miyokardi-yal perfüzyonu tümüyle s›n›rland›rabilir bu durum “no-reflow fe-nomeni” olarak adland›r›l›r. “Letal reperfüzyon hasar›” ise uzun süreli miyokardiyal iskemi sonras› reperfüzyonla birlikte miyosit ölümü ve nekrozu ile karakterizedir ve reperfüzyon hasar›n›n en a¤›r formudur (1).

Reperfüzyon hasar› geliflmesinde en önemli rolü süperoksid anyonu, hidroksil radikali ve peroksinitrit gibi potent oksidan mad-deler oynar. Serbest oksijen radikalleri endotelden trombosit ve edici faktörün sal›n›m›na neden olurlar, bu durum nötrofil akti-vasyonu ve toplanmas› ile sonuçlan›r. Endotelin 1 gibi potent va-zokonstriktör ajanlar mikrovasküler hasar› daha da art›r›rlar (1).

‹ntrasellüler Ca2+_{homeostaz›ndaki de¤iflim intrasellüler Ca2}+

art›fl›na neden olur, Ca2+_{'a ba¤›ml› bir proteaz olan calpain I'n›n}

aktivasyonu troponin I'n›n proteolizi ile sonuçlan›r (1).

‹skemi ile birlikte miyokardiyal metabolizma farkl›lafl›r, ana-erobik metabolizma ile laktat oluflumu artar, mitokondriyal pürivat dehidrogenaz (PDH) inhibe olur ve inhibisyon reperfüzyonun bafl-lang›ç döneminde de devam eder. Postiskemik miyokardiyal fonksiyonlar PDH aktivasyonuna ba¤l›d›r (1).

Reperfüzyonla birlikte adenozin üretimi, ATP-sensitif K+ ka-nallar›n›n (K+ATP) aç›lmas› ve NO sal›n›m› gibi en önemli endojen kardiyoprotektif mekanizmalar bozulur (2).

Miyokard›n inotropik ajanlarla stimülasyonu, antioksidan (hu-man rekombinant süperoksid, vitamin E vs.) kullan›m›, cariporide gibi Na+-H+ pompa inhibitörlerinin kullan›m›, endojen kardiyop-rotektif ajanlar›n (adenozin, NO) stimülasyonu ve insülin ile meta-bolik stimülasyon (PDH aktivasyonu art›r›r) yap›lmas› miyokardi-yal reperfüzyon hasar›n› azalt›r (1,2).

Miyokardiyal reperfüzyon hasar›n› azaltmak için, kardiyo-pulmoner baypas ç›k›fl›nda aortik klemp al›nmadan önce, terminal s›cak kan kardiyoplejisi (“Hot shot”) verilmesi, ›s›ya ba¤›ml› enzi-matik ve metabolik fonksiyonlar› h›zla düzeltir ve miyokard›n 02

al›-m› ve kullan›al›-m›n› art›r›r, içerdi¤i yüksek orandaki K+_nedeniyle

re-perfüzyonun hemen bafl›nda kalbin elektromekanik arestte

kald›-¤› süreyi uzatarak miyokard›n enerji ihtiyac›n› azalt›r, aerobik me-tabolizman›n bafllat›lmas›yla üretilen ATP ile hücresel onar›m ifl-levlerinin düzenlenmesine olanak sa¤lar, düflük oranda Ca2+

içer-mesi ventriküler kontraktür ve reperfüzyon hasar›n›n majör sebe-bi olarak sebe-bilinen intrasellüler Ca2+_{yükünü önler, solüsyonun}

alka-li yap›da olmas› doku asidozunu nötraalka-lize ederek hücrenin enzi-matik ve metabolik fonksiyonlar›n› optimize eder, osmolaritesinin yüksek olmas› miyokardiyal ödemi azalt›r (3). Glutamat ve aspartat gibi substrat ilavesi ile zenginlefltirilerek aerobik enerji üretimi op-timal hale getirilebilir. Ek olarak, hücrenin iskeletini oluflturan mik-rotübüllerin repolimerizasyonunu sa¤layarak miyokardiyal kont-raktil fonksiyonlar›n h›zla düzelmesine neden olur (4).

“Hot shot” kullan›lmas›, aortik klemp sonras› spontan kardi-yak aktivite oluflumunu art›r›r, internal defibrilasyon ve kardiyo-versiyon uygulanma oran›n› azalt›r. Ayr›ca pompa ç›k›fl› ve erken postoperatif dönemde (+) inotropik destek gereksinimi azalt›r (5). “Hot shot” kolayca haz›rlan›r ve perfüzyoniste ek bir yük ge-tirmez. Aç›k kalp cerrahisi uygulanan tüm hastalarda rutin olarak kullan›lmas›n›n mümkün oldu¤u kanaatindeyiz.

‹brahim Gökflin

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi

Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›,

Denizli, Türkiye

Kaynaklar

1. Verma S, Fedak PW, Weisel RD, Butany J, Rao V, Maitland A, et al. Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist. Cir-culation 2002; 100: 2332-6.

2. Przyklenk K. Pharmacologic treatment of the stunned myocardium: the concepts and the challenges. Coron Artery Dis 2001; 12: 363-9. 3. Toyoda Y, Yamaguchi M, Yoshimura N, Oka S, Okita Y.

Cardiop-rotective effects and the mechanism of terminal warm blood car-dioplegia in pediatric cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1242-51.

4. Tenpaku H, Onoda K, Imanaka-Yoshida K, Yoshida T, Shimono T, Shimpo H, et al. Terminal warm blood cardioplegia improves car-diac function through microtubule repolymerization. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1580-7.

5. Gökflin ‹, Önem G, Baltalarl› A, Özcan V, Gürses E, Rendeci O, ve ark. Koroner baypas uygulanan hastalarda kpb ç›k›fl›nda x-klemp al›n-madan önce rutin terminal s›cak kan kardioloplejisi (hot shot) uy-gulanmas›n›n myokardial elektriksel aktivite ve erken postoperatif dönemde kardiak performans üzerine olan etkisi. 19. Ulusal Kar-diyoloji Kongresi Özet Kitab›; 2003 Ekim 11-14; Antalya. 2003. P. 633.

287

Editöre Mektup

Letter to the Editor

Y