Miyokardiyal iskemi-reperfüzyon hasar› ve melatonin
Myocardial ischemia-reperfusion injury and melatonin
Miyokardiyal iskemi-reperfüzyon hasar›n›n özellikle reperfüzyon periyodu s›ras›nda artm›fl serbest radikal üretimi ve hücre içi afl›r› kalsi-yum yüklenmesi ile iliflkili oldu¤una inan›lmaktad›r. Pineal bezden salg›lanan hormon olan melatonin, güçlü bir serbest radikal yakalay›c› ve antioksidan olarak bilinir ve hücre içi afl›r› kalsiyum yüklenmesini inhibe edebilir. Bu derlemede, miyokardiyal iskemi-reperfüzyon ha-sar›n›n temelini ve melatoninin iskemi-reperfüzyon ile iliflkili miyokardiyal hasar üzerindeki etkilerini özetledik. ‹nsan total antioksidan ka-pasitesi serum melatonin düzeyi ile iliflkilidir. Ani kardiyak ölüm insidans› sabah saatlerinde yüksektir ve bu saatlerde melatonin düzeyi anlaml› bir flekilde düflüktür. Koroner kalp hastal›¤› olanlarda normal bireylere göre melatonin düzeyi azalm›flt›r. Bu bulgular; melatoninin iskemik kalp hastal›klar›n›n önlenmesi ve tedavisinde, baypas, koroner arter spazm›, anjiyoplasti ve trombolitik süreçler sonras› geliflen reperfüzyon hasar›n›n ve özellikle de hayat› tehdit eder nitelikteki aritmilerin ve ileriki yaflam kalitesini etkileyebilen infarkt alan›n›n önlen-mesi gibi durumlarda klinik olarak test edilebilece¤ini düflündürmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 163-8)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: ‹skemi, perfüzyon, melatonin
Ö
ZETEngin fiahna, Esra Deniz, Hakk› Engin Aksulu
F›rat Üniversitesi, T›p Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤, Türkiye
It is believed that myocardial ischemia-reperfusion injury is related to increased free radical generated and intracellular calcium overlo-ad especially during the period of reperfusion. The pineal secretory product, melatonin, is known to be a potent free roverlo-adical scavenger, antioxidant and can inhibit the intracellular calcium overload. In this review, we have summarized the fundamental of cardiac ischemia-reperfusion injury and the effects of melatonin on myocardial damage that related to cardiac ischemia-ischemia-reperfusion injury. The total anti-oxidant capacity of human serum is related to melatonin levels. Incidence of sudden cardiac death is high in the morning hours. It has been shown that melatonin levels are significantly low at these times and patients with coronary heart disease have lower than normal individuals. These findings thought that melatonin would be valuable to test in clinical trials for prevention of possible ischemia-reper-fusion-induced injury, especially life threatening arrhythmias and infarct size, effecting life quality, associated with thrombolysis, angiop-lasty, coronary artery spasm or coronary bypass surgery. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 163-8)
K
Keeyy wwoorrddss:: Ischemia, reperfusion, melatonin
Girifl
‹skemik kalp hastal›¤›, en önemli morbidite ve mortalite neden-lerinden biri olarak güncelli¤ini korumaktad›r. Geliflmifl ülkelerde her y›l meydana gelen ölümlerin yaklafl›k yar›s› kalp-damar sistemi ile ilgili sorunlardan kaynaklanmaktad›r (1). En s›k görülen flekli “koroner aterosklerotik kalp hastal›¤›” denilen ve aterosklerotik plaklara ve vazospazma ba¤l› olarak miyokard› besleyen koroner kan ak›m›n›n klinik ve patolojik belirti verecek kadar azalm›fl oldu-¤u durumdur (2). ‹skemi-reperfüzyon (‹/R) hasar›; miyokard infark-tüsü, serebral iskemi, inme, hemorajik flok ve organ transplantas-yonu gibi cerrahi giriflimler ve trombolitik tedaviye ba¤l› oluflan pa-tofizyolojinin temelidir
Miyokardiyal iskemide dokuya giden kan ak›m›n›n ani azalma-s› nedeniyle bölgeye substrat'lar›n gelmesi ve oluflan
metabolitle-rin temizlenmesinin aksamas›, oksidatif metabolit yolaklar›n inhibe olmas› sonucu miyokardiyal fonksiyon kayb› ve hücre ölümüne (nekroz) neden olan bir dizi olaylar zinciri bafllam›fl olur. ‹skemi te-rimi, besleyici ürünlerin azl›¤› ve metabolik art›klar›n temizlenme-mesi kavramlar›n› gösterse de oksijen yetmezli¤i temel kriter fak-tördür . Olay›n genellikle ölümcül aritmiler ve miyokard infarktüsü gibi ciddi patolojik durumlarla sonuçlanmas› konunun önemini bir kat daha art›rmaktad›r. Miyokardiyal iskemi ve komplikasyonlar›n-da tekomplikasyonlar›n-davide gerekli giriflimlerin zamanlama ve s›ras›n›n ve uygun ajanlar›n belirlenmesinin hayati öneme sahip olabilece¤i düflünül-mektedir.
‹skemi sonras› kan ak›m›n›n yeniden sa¤lanmas›na reperfüz-yon ad› verilir. Reperfüzreperfüz-yon iskemik dokunun canl›l›¤›n› koruyabil-mesi için çok önemlidir. Bununla beraber, reperfüzyon, paradoksik olarak baz› morfolojik de¤iflikliklere, enzim y›k›m›n›n ve miyokard›n Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Engin fiahna, F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dal›, 23100 Elaz›¤, Türkiye Tel: 0 424 2370000 / 6699, Faks: 0 424 237 91 38, E-mail: esahna@firat.edu.tr
istirahat geriliminin artmas› gibi hasarlara, ventriküler fibrilasyon gibi ciddi ventriküler aritmilere ve hatta henüz canl› ve kurtar›labi-lir durumda olan baz› hücrelerin ölümüne yol açabikurtar›labi-lir (3). Reper-füzyonda oluflan aritmilerin bir k›sm›n›n çok tehlikeli oldu¤u cerra-hi operasyonlar s›ras›nda (örne¤in kardiyopulmoner baypas s›ra-s›nda meydana gelen reperfüzyon aritmileri) daha iyi anlafl›lm›flt›r. Son zamanlarda akut miyokard infarktüslü hastalara uygulanan trombolitik tedavi nedeniyle konu daha da önem kazanm›flt›r. Ver-ma ve ark.lar› (4) reperfüzyon hasar›n›n temeli adl› derlemelerinde ''reperfüzyon hasar› nedir, niçin önemlidir?'', diye sorgulam›fl ve olgu örnekleriyle (48 yafl›nda erkek, akut anteriyor M‹ geçirmifl, fibrinolitik tedaviye bafllanm›fl, reperfüzyondan 12 saat sonra öl-müfl; 68 yafl›nda diyabetik kad›n, koroner arter greft ameliyat› ge-çirmifl; postoperatif olarak reperfüzyondan sonra düflük kardiyak debi geliflmifl) konunun önemine dikkat çekerken; reperfüzyonun anjina, koroner vazospazm, balon anjiyoplasti, trombolizis, perkü-tan koroner müdahale (PCI), koroner arter baypas greft ameliyat› (CABG) ve kardiyak transplantasyon da s›k karfl›lafl›lan bir durum oldu¤unu bildirmifllerdir. Kalp hastal›klar›nda ‹/R aritmileri, özellik-le iskemiye ba¤l› ventriküözellik-ler taflikardi ve fibrilasyonlar ve reper-füzyonun indükledi¤i ventriküler fibrilasyon ani ölümlerin ço¤un-dan sorumlu tutulmaktad›r. Benzer flekilde uzun süreli ‹/R sonu-cunda meydana gelen hücre ölümü de genifl bir infarkt alan› olufl-turabilece¤inden hastan›n prognozunu ve ilerdeki yaflam kalitesi-ni belirlemesi aç›s›ndan hayati önemi olan bir yere sahiptir. Akut koroner sendromlarda miyokardiyal nekrozu önlemek acil tedavi hedeflerindendir (5).
Pineal bezden sal›nan bir hormon olan melatoninin (5-met-hoxy-N-acetyl-tryptamine) birçok biyolojik etkisinin yan› s›ra, hüc-re içi kalsiyum düzeyini düzenleyebilmesi (6), güçlü bir radikal sü-pürücü (hidroksil radikali, süperoksit anyon radikali, peroksil radi-kali, singlet oksijen ve peroksinitrit anyonu) ve antioksidan (süper-oksit dismutaz (SOD), glütatyon peroksidaz, glütatyon redüktaz, glikoz-6-fosfat dehidrogenaz stimülasyonu ve nitrik oksit sentaz (NOS) inhibisyonu) özelli¤inin olmas›, ‹/R hasar›nda etkili bir koru-yucu olabilece¤ini düflündürmektedir (1,7). Kardiyovasküler sis-temle ilgili olarak melatoninin arteryel tonusu regüle etti¤i rapor edilmifltir (8). Bunun yan› s›ra, yafllanma ile kalp hastal›klar› insi-dans›n›n artmas› ve melatonin düzeyinin azalmas› (9), ani kardiyak ölüm insidans›n›n sabah saatlerinde yükselmesi ve bu saatlerde melatonin seviyesinin anlaml› bir flekilde düflük olmas› (10), koro-ner kalp hastal›¤› olanlarda normal bireylere göre melatonin sevi-yesinin düflük bulunmas› (11) gibi bulgular; kardiyovasküler hasta-l›klar›n patofizyolojisinde melatoninin rol alabilece¤ini düflündür-mektedir.
‹skemi-Reperfüzyon Hasar›
‹/R'a ba¤l› miyokardiyal hasar, kalbin kas›lma fonksiyonunun kayb›, aritmiler, apoptozis ve irreverzibl miyosit hasar›n› içerir (12). Bu ‹/R hasar›n›n nedeni hala spekülatif olmakla birlikte iskemide-ki elektrofizyolojik anormallikler (özellikle, kalsiyum (Ca+2) ve
po-tasyum (K+) için iyonik dengesizlik) ve reperfüzyonda afl›r› serbest
radikal üretimi, geçerli hipotezler olarak kabul edilmektedir (1,13). Bunlara paralel olarak koroner endotelyal hücreler, lökositler, plateletler, ve kardiyak miyositler de hasar oluflumunda önemli rol oynar. Reperfüzyon nötrofil adezyonu ve agregasyonunu stimüle eder (14). Ayr›ca meydana gelen endotelyal fonksiyon kayb›, pla-teletler, pro-inflamatuvar sitokinler ve lökosit aktivasyonu oksi-danlar›n üretimine neden olur (9-15).
Oksidatif Stres
Reaktif oksijen türleri (ROS), ‹/R s›ras›nda miyokardda h›zl› bir flekilde oluflmaktad›r ve ‹/R hasar›n›n en önemli nedeni olarak ka-bul edilmektedir (2,12,13). Reperfüzyonun bafl›nda mitokondriyal solunum h›z› ve serbest radikal üretimi belirgin derecede artar. Bu radikaller hücre intrinsik serbest radikal yakalay›c› sistemlerin ka-pasitesini aflabilir ve hücresel fonksiyon kayb›na yol açabilirler. Dokular›n tüketti¤i oksijenin büyük bir k›sm› (%95) aerobik meta-bolizma için kullan›l›rken, %5'inin ROS'a çevrildi¤i tahmin edil-mektedir. Oksijenden üretilen en önemli reaktif türler aras›nda sü-peroksit anyonu (O2-), hidrojen peroksit (H2O2), hidroksil radikali (OHo), peroksinitrit anyonu (ONOO-) vard›r. Bu radikaller memb-ran hasar›, DNA y›k›m›, proteaz aktivasyonu, lipid ve protein pe-roksidasyonu, takiben apoptozis ve nekrozla sonuçlanan hücre ölümü meydana getirmektedirler (1,4,7).
Mitokondriler, ksantin oksidaz (XO) enzimi, prostaglandin (PG) biyosentezi ve inflamatuvar cevapta rol oynayan fagositler (nötrofil ve monosit) serbest radikallerin kayna¤› olarak bilinirler. Bak›r, demir, mangan ve molibden gibi geçifl metalleri de reaksi-yonlar› katalize ettikleri için serbest radikal oluflumunda önemli rol oynarlar. Reaktif oksijen ürünleriyle reaksiyona giren endojen bileflikler olan antioksidanlar SOD, katalaz (KAT), glütatyon pe-roksidaz (GPx) ve glütatyon redüktaz (GRd) ve inflamatuvar hüc-relerin serbest radikal üretimini engelleyen ekzojen ajanlar (ibup-rofen ve allopurinol gibi) doku hasar›n› azaltabilirler. Pentoz mo-nofosfat yola¤› da NADPH sa¤layarak redükte glütatyon oluflu-muna ve lipid peroksitlerin detoksifikasyonunda rol alan GPx' a yard›m eder. Ayr›ca A, C, E vitamini ve GPx' ›n kofaktörü olan se-lenyumun da hücredeki antioksidan mekanizmalarda rolü vard›r.
‹yon Pompalar›
Reperfüzyon s›ras›nda miyokardiyal dokularda üretilen ROS; proteinler, membran lipidleri ve nükleik asitlerin oksidasyonuna yol açar, membran iyon kanallar›n›n K+, Ca+2ve sodyum (Na+) a
geçirgenli¤ini de¤ifltirir. Oksidatif strese maruz kalan dokuda Na+
/ K+ATPaz, C+2ATPaz gibi iyon pompalar›n›n aktivitesi azalm›flt›r
(16). ‹/R da hücre içine Ca+2girifli art›p, ç›k›fl› azald›¤› için hücre içi
Ca+2homeostaz› bozulur. Bu etki, L-tipi Ca+2kanallar› arac›l›¤›yla
sarkolemal Ca+2giriflinin artmas›yla ya da sekonder olarak
sarkop-lazmik retikulum-Ca+2siklusundaki de¤iflikliklerle iliflkilidir.
Fizyolo-jik koflullarda hücre içinde biriken fazla C+2d›flar› at›larak ya da
hücre içinde depolanarak tolere edilir. ‹skemi s›ras›nda hücrede enerji tükendi¤inden sitoplazma ve mitokondride afl›r› miktarda Ca+2birikmekte ve Ca+2'un toksik etki göstermesine neden
olmak-tad›r. Enerji eksikli¤i nedeniyle pompalar ve depolama mekaniz-malar› iflas eder ve artan Ca+2düzeyi fosfolipazlar›, proteazlar›
ak-tive ederek radikal ve ya¤ asitleri oluflumunu art›r›r ve hücreyi ölüme sürükleyebilirler (17). Hücrenin sürekli K+kaybetmesi,
yük-sek enerjili fosfatlar›n tüketimi, hücre içi Ca+2konsantrasyonunun
artmas›, sistolik kan bas›nc›n›n azalmas›, diyastolik kan bas›nc›n›n artmas›, metabolik fonksiyonlar›n depresyonu, aritmiler ve nekro-zu kapsayan reperfüzyon hasar›na neden olabilir (16,17).
Hücre ‹nfiltrasyonu ve Kompleman Sistem
polimorfonükleer (PMN) lökositlerin de bu hasar›n oluflmas›nda önemli bir rolü oldu¤unu göstermifltir (18). Reperfüzyon bafllang›-c›nda meydana gelen olaylar inflamatuvar cevab›n en önemli kompenentleri olan nötrofiller ve endotelyum aras›ndad›r ve er-ken reperfüzyon hasar› olarak ifade edilir. Lökositlerin doku içine migrasyonu için mutlaka endotel ile temas etmeleri gerekir. ‹nfilt-re olan aktif nötrofiller ‹nfilt-reaktif oksijen radikalleri ve proteazlar› sal-g›larlar. Hücre içi savunma mekanizmalar›nda kullan›lan serbest radikal süpürücü SOD ve peroksit y›k›c› KAT ve GPx enzimleri, lö-kositlerin salg›lad›klar› bu sitotoksik reaktif oksijen metabolitleri taraf›ndan oluflturulan hasar› azaltabilme kapasitesine sahiptir (18). Fakat bu radikal süpürücü ajanlar hücre içinde bulunduklar› için, hücre d›fl› mekanizmalarla olan bir hasar› önlemede yetersiz kalabilecekleri düflünülmektedir. Bu nedenle serbest radikal sü-pürücü ajanlar›n d›flar›dan vücuda verilmesi uygun bir tedavi se-çene¤i olabilir.
Nötrofiller dokuya gelebilmeleri için gerekli kemotaktik mad-deler aras›nda C3a ve interlökin-1 (IL-1), lökotrien B4 (LT-B4), pla-telet aktive edici faktör (PAF), PG türleri vard›r. Aktif lökositler nük-leer transkripsiyon faktörlerinin (NF-κB) aktivasyonuna ve tümör nekrozis faktör (TNF-α) sentezine yol açar. Lökositlerin üretti¤i serbest radikallerle etkileflen bu maddeler mast hücrelerinden se-lektin ve hücre içi adezyon molekülü (ICAM) gibi adezyon molekül-lerinin mobilize eden inflamatuvar mediyatörlerin sal›n›m›n› uyar›r (19-20). Nötrofillerin sald›klar› maddelerle yol açt›klar› hasar›n yan› s›ra, aktif nötrofillerin damar içinde oluflturduklar› hücre topluluk-lar› (agregatlar) ve aktif plateletlerle birlikte damar endoteline ya-p›flarak mikrovasküler t›kanmaya neden olmalar›ndan dolay› ‹/R hasar›n›n önemli mediyatörleri olarak kabul edilmektedir. Yap›lan son çal›flmalarda; nötrofillerin aktivasyon ve dokuya infiltrasyon derecesi ile reperfüze dokudaki nekroz ve apoptozis derecesi ara-s›nda bir korelasyon oldu¤u bulunmufltur (21). Programl› hücre ölü-mü olarak bilinen apoptozis normal insan gelifliminin, imölü-mün siste-min ve vücut homeostaz›n›n vazgeçilmez bir bileflenidir. Bu hücre ölüm yola¤›ndaki düzensizlikler; kanser, otoimmün hastal›klar, im-mün sistem bozukluklar›, iskemik epizodu takiben reperfüzyon ha-sar› ve nörodejeneratif hastal›klara yol açabilir.
Nitrik Oksit (NO)
Hem iskemi hem de reperfüzyonu takiben zarar gören endo-telyumda nitrik oksit (NO) sentezi belirgin derecede azal›r. Nitrik oksit gibi inhibitör etkisi çok kuvvetli bir ajan›n eksikli¤i nötrofil ak-tivasyonunun kolaylaflmas›na ve doku hasar›n›n artmas›na yol açabilir. Reperfüzyondan önce NO ve NO donörlerinin uygulan-mas› ile infarkt alan› ve endotelyal fonksiyon kayb› gibi ‹/R'un ne-den oldu¤u miyokardiyal hasar azalt›labilir (22). Reperfüzyonun geç faz›nda üretilen NO ve ONOO'in reperfüzyonun erken faz›na oranla çok daha fazla oldu¤u ve bu durumun uyar›labilir NOS (iNOS) “up”-regülasyonu ile iliflkili oldu¤u belirtilmektedir (23). Nitrik oksit düzeyindeki bu gecikmifl art›fl, doku hasar›n›n daha da artmas›na neden olur (23). Ayn› zamanda iNOS blökörü aminogu-anidinin hem kardiyak (24) hem de renal (25) ‹/R hasar›nda yararl› etkileri bildirilmifltir.Yüksek konsantrasyondaki NO'in kardiyak mi-yosit fonksiyonunu deprese etmesi, ‹/R'u takiben inflamatuvar sü-reçleri uyarmas›, mitokondriyal solunumu bozmas›, nekroza ve apoptozise neden olmas› gibi birçok zararl› etkisi vard›r. Ancak düflük konsantrasyonlardaki NO kardiyak miyositlerin fonksiyonu-nu art›r›r, ‹/R'u takiben platelet agregasyofonksiyonu-nufonksiyonu-nu ve nötrofil-endo-telyum etkileflimlerini azaltabilir. Endotelyal nitrik oksit sentaz
(eNOS) knock-out (eNOS-KO) farelerle yap›lan deneylerde; ‹/R da ilk olarak eNOS'un aktive oldu¤u ve ‹/R süresince kalp için koru-yucu rol oynad›¤› gösterilmifltir (23).
Melatonin
Beyinde bulunan nöroendokrin bir organ olan pineal bez d›fl çevrenin ayd›nl›k ve karanl›k olmas›na göre organizman›n baflta endokrin sistem olmak üzere bir çok sistemin fonksiyonundaki de-¤ifliklikleri düzenler. Pineal bezin suprakiyazmatik nükleus (SCN) ile birlikte aktivitelerimizi do¤a ile senkronize bir flekilde yapmam›-z› sa¤layan biyolojik saat oldu¤u düflünülmektedir (26). Üç yüzy›l önce, Frans›z filozof Rene Descartes, pineal bezi “ruhun sandal-yesi” olarak tan›mlam›flt›r. Buradan salg›lanan ana maddenin me-latonin oldu¤u ise, ancak 1950'li y›llar›n sonlar›na do¤ru gösteril-mifltir. Melatoninin sirkadiyen ritimler, uyku, ruhsal durum, üreme, tümör geliflimi ve yafllanma gibi birçok olay›n biyolojik regülasyo-nunda rolü olabilece¤ine dair kan›tlar bulunmaktad›r (27).
Melatonin sentezi, sal›verilmesi ve metabolizmas›
Melatonin salg›lanma h›z›n› belirleyen en önemli faktör çevre-nin ›fl›k düzeyidir. Genel olarak, ›fl›k melatoçevre-nin yap›m›n› azalt›rken, karanl›k art›r›r. Melatonin sentezinde bafllang›ç maddesi, plazma-dan al›nan ve bir indol aminoasit olan “triptofan” d›r. Triptofan, esansiyel bir aminoasit olup, besinlerle d›flar›dan al›nmas› gerek-mektedir. Triptofan, pinealositlerde, triptofan hidroksilaz enzimi ile 5-hidroksitriptofana hidroksillenir, 5-hidroksitriptofan, aromatik-L-aminoasit dekarboksilaz ile 5-hidroksitriptamine (serotonin) de-karboksillenir. Serotonin asetil transferaz (NAT) enzimi ile N-asetil serotonin ve bu da, hidroksiindol-o-metil transferaz (HOMT) etkisi ile melatonine (N-asetil-5-metoksitriptamin) dönüflür. Sero-toninin melatonin dönüflümünü sa¤layan NAT ve HOMT aktivite-lerinin geceleri daha yüksek oldu¤u belirlenmifltir. Melatonin sen-tezi için gerekli enzimlerin, pinealositler d›fl›nda, SCN, retina ve in-ce ba¤›rsakta da bulundu¤u, immünohistokimyasal yöntemlerle gösterilmifltir. Dolafl›mdaki melatonin konsantrasyonu pineal bez-deki melatonin üretimini yans›t›r (27-29).
Melatonin, pineal bezde sentezlenip depolanmadan h›zl› bir flekilde komflu kapiller damarlara geçer. Lipofilikli¤inin çok yüksek olmas›ndan dolay›, tüm biyolojik doku ve s›v›lara da¤›l›r. Plazmada yaklafl›k %70'i albumine ba¤l› olarak tafl›n›r. Ço¤u karaci¤er de ol-mak üzere, böbrekte de metabolize edilir. Karaci¤erde 6-hidroksi-melatonine dönüflür; bu da, böbrekte sülfat ve glukuronik aside ba¤lanarak idrarla at›l›r. Karanl›k bafllad›¤›nda melatonin seviyesi yükselmeye bafllar. Gece yar›s›ndan sonra (02.00-04.00) pik seviye-sine ulafl›r ve sonra giderek düfler. Serum melatonin konsantras-yonu, yafla göre de anlaml› olarak de¤iflir. Yafllanma ile birlikte me-latonin düzeyinin de giderek azald›¤› bilinmektedir (9,26,27).
Oksidatif Stres ve Melatonin
Melatoninin PARS aktivitesini inhibe ederek; flok, inflamasyon ve ‹/R da organ hasar›n› önleyebilece¤i bildirilmektedir (31). Ser-best radikal yakalay›c› etkisi bak›m›ndan, bilinen tüm antioksi-danlardan (mannitol, glütatyon ve vitamin E gibi) daha güçlüdür. Dahas›; melatonin, antioksidanlar›n büyük ço¤unlu¤unun aksine; hem suda, hem de ya¤da çözünebildi¤inden; hücrenin tüm kom-ponentlerine etki eder. Ayr›ca, indirekt olarak, spesifik melatonin reseptörleri arac›l›¤› ile, antioksidan enzim seviyelerini art›rarak da doku koruyucu etki gösterir. Oksijen radikallerinin miyokard-daki toksik etkileri direkt ve indirekt yöntemlerle saptanm›fl ve GPx, SOD, KAT gibi endojen antioksidanlar›n primer savunma mekanizmalar› oldu¤u da gösterilmifltir (1,12).
Melatoninin, birçok biyolojik etkisinin yan› s›ra, güçlü bir ra-dikal süpürücü (hidroksil rara-dikali, süperoksid anyon rara-dikali, pe-roksil radikali, singlet oksijen ve peroksinitrit anyonuna güçlü etkili) ve antioksidan (SOD, GPx, GRd, glikoz-6-fosfat dehidroge-naz (G-6-PD) stimulasyonu ve NOS inhibisyonu) özelli¤inin ol-mas›, ‹/R hasar›nda etkili bir koruyucu olabilece¤ini düflündür-mektedir (1,7). Melatonin direkt radikal süpürerek, indirekt spe-sifik melatonin reseptörleri arac›l›¤› ile antioksidan enzimleri ak-tive ederek ya da pro-oksidatif enzimleri inhibe ederek doku ko-ruyucu özellik gösterir (1,7). Süperoksit radikaline en önemli et-kisi süperoksitin dismutasyonunda en büyük rol oynayan SOD'un mRNA's›n› art›rmas›d›r. H2O2hücrelerde KAT ve GPx ile toksik olmayan ürünlere dönüfltürülür. GPx ve GRd aktivitesi melatonin ile uyar›lmaktad›r. Melatonin, H2O2'in hücre içi kon-santrasyonunu azalt›r. GRd aktivitesinde ko-faktör olan NADPH, G-6-PD ile oluflturulur. Melatonin G-6-PD aktivitesini de uyar›r. Melatonin, indol nükleusun yan zincirindeki metoksi ve asetil gruplar› OHo radikalinin giderilmesinde rol oynar. Melatonin bir elektron vererek hidroksili nötralize eder ve toksik olmayan in-dolil katyon radikaline (melatonil) dönüflür. Bu nitrojen merkezli melatonil radikalinin de süperoksit anyon radikali ile etkileflip 5-acetyl-N-formyl-5-methoxykynuramine (5-MAFK) olufltururken bu radikali de süpürdü¤ü bildirilmektedir (30). Melatonin singlet oksijeni direkt olarak nötralize edebilmektedir (7,30).
Nitrik oksit tek bafl›na de¤il O2varl›¤›nda peroksinitrite dönü-flerek toksik etkilere arac›l›k eder. ONOO-, peroksinitröz asit ve hidroksil radikaline dönüflebilmektedir. NO inhibisyonunun ONOO- oluflumunu engelleyece¤i ve kardiyak performans› art›ra-bilece¤i gösterilmifltir (31,32). Bu nedenle, NO sentezini gerflek-lefltiren NOS'un (özellikle iNOS) pro-oksidatif bir enzim olabilece-¤i düflünülmektedir. Melatoninin iNOS aktivitesini inhibe edebile-ce¤i bildirilmifltir (1,7).
Serbest radikal süpürücü etkisine ek olarak, melatonin membran Ca+2pompas› aktivesini etkileyip, afl›r› Ca+2
yüklenmesi-ni önleyerek hücre içi Ca+2düzeyini ayarlayabilir (5, 33). Hücre içi
Ca+2'un afl›r› artmas› ve di¤er iyon dengesizlikleri miyokardiyal
elektriksel instabilite, kardiyak aritmiler ve miyokardiyal nekroz gi-bi hasarlarla sonuçlanagi-bilir. Na+/H+de¤ifl-tokufl sistemi de
hücre-de afl›r› Ca+2yükünden sorumlu tutulmaktad›r. Müteakibinde
hüc-re fliflmesi ve nekroz oluflmaktad›r. Bu sistemin bloke edilmesiyle de nekroz oluflumu engellenebilmektedir (5).
‹skemi reperfüzyon hasar›nda melatoninin etkinli¤i
Melatoninin fizyolojik ve farmakolojik konsantrasyonlar›n›n ‹/R'un neden oldu¤u miyokardiyal hasar› (mortalite, aritmiler, in-farkt alan› ve apoptozis) azaltabildi¤i bildirilmifltir (33-41).
Tan ve ark.lar› (34) melatoninin kalpteki etkilerini
araflt›rd›kla-r› in vitro bir çal›flmada; 10 dakikal›k miyokardiyal iskemiyi takiben 10 dakika reperfüzyon uygulam›fllar ve reperfüzyon s›ras›nda kalplerde prematüre ventriküler kontraksiyonlar (PVC) ve ventri-küler fibrilasyonlar (VF) gözlemlemifllerdir. ‹skemi s›ras›nda ve re-perfüzyon bafllang›c›nda uygulad›klar› melatoninin hem PVC hem de VF'u önemli derecede azaltt›¤›n› belirtmifllerdir. Otuz dakika is-kemi, 30 dakika reperfüzyon uygulayan Kaneko ve ark.lar› (35) yapm›fl oldu¤u benzer bir çal›flmada; melatoninin hem ventriküler taflikardiyi hem de VF azaltt›¤› ve sol ventrikül fonksiyonunu önemli derecede düzeltti¤ini saptam›fllar ve melatoninin bu koru-yucu etkilerinin serbest radikal süpürücü aktivitesi (melatoninin hidroksil radikalini süpürür, lipid peroksidasyonunu azalt›r) ile ilgi-li oldu¤u sonucuna varm›fllard›r (35).
Melatoninin farmakolojik dozlar›n›n ‹/R uygulanan kalplerdeki etkilerinin araflt›r›lmas›ndan sonra fiahna ve ark.lar› da (36) ilk de-fa fizyolojik konsantrasyonlardaki melatoninin etkilerini in vivo olarak araflt›rm›fl ve endojen melatonin düzeyinin azalmas›n› sa¤-lamak amac›yla s›çanlara pinealektomi uygulam›fllard›r. Pinealek-tomi sonras› 2 ay beklenen s›çanlarda (pinealekPinealek-tominin hipertan-siyona neden oldu¤u ve 2 ay sonras› kan bas›nc›n›n normale dön-dü¤ü bildirilmektedir) in vivo 7 dakika iskemi, 7 dakika reperfüzyon uygulam›fllar ve pinealektomili s›çanlarda kardiyak aritmilerin de-recesinin ve mortalitenin kontrol grubuna oranla anlaml› olarak yüksek oldu¤unu belirlemifllerdir. Takip eden çal›flmalar›nda (37); in vivo sol ana koronere 30 dakika iskemi, 120 dakika reperfüzyon uygulam›fl ve pinealektomili rat'lar›n kalplerinde infarkt alan›n›n anlaml› olarak artm›fl oldu¤unu göstermifllerdir. Bütün bu bulgu-lar, endojen melatonin düzeyinin iskemi ve reperfüzyon süresince kalp için koruyucu etkilere sahip oldu¤unu düflündürmüfltür. Bu çal›flmalarda rat'lara d›flardan verilen melatoninin (4 mg/kg) de pi-nealektomili rat'larda hasar› anlaml› azalt›rken; pinealektomi ya-p›lmam›fl rat'larda hasar› azaltma e¤iliminde olmakla beraber so-nuçlar istatistiksel olarak anlaml› bulunamam›flt›r. Son çal›flmala-r›nda daha yüksek doz (10 mg/kg) melatoninin in vivo ‹/R da infarkt alan›n› ve miyokardda oksidatif hasar›n göstergesi malondialdehit (MDA) düzeyini anlaml› azaltt›¤›n›, antioksidan savunma sistemin-de önemli rolü olan GSH seviyesini art›rd›¤›n› belirlemifllerdir (38). Lee ve ark.lar› (39) melatoninin iskemik kalpteki koruyucu et-kilerini in vivo olarak araflt›rm›fllar; iskemi öncesinde i.v. bolüs en-jeksiyonla uygulanan melatoninin ventriküler taflikardiyi ve fibri-lasyonu bask›lad›¤› ve total PVC say›s›n› düflürdü¤ünü gözlemle-mifllerdir. Melatoninin ‹/R s›ras›nda O2- üretimini ve miyeloperok-sidaz (MPO) aktivitesini önemli düzeyde azaltt›¤›n› bildirmifller ve melatoninin hem ‹/R uygulanan dokularda nötrofil aktivasyonunu azaltt›¤› hem de indol'ün antioksidan özelliklerine ba¤l› olarak ko-ruyucu etkilerinin ortaya ç›kt›¤› sonucuna varm›fllard›r.
Programl› hücre ölümü olarak tan›mlanan apoptozis oluflu-munda da önemli mekanizmalar aras›nda serbest radikal oluflumu ve afl›r› Ca+2birikimi öne ç›kmaktad›r. Miyokardiyal ‹/R
neticesin-de oluflan serbest radikaller ve artan Ca+2' apoptozis kaskad›n›
Kalpte de melatonin spesifik reseptörlerin varl›¤› (memeliler-de varl›¤› bilinen M1 ve M2 ye ilave olarak putatif M3) gösterilmifl ve yap›lan bir çal›flmada spesifik M3 reseptör analogu 5-methoxy-carbonylamino-N-acetyl-tryptamine (5MCA-NAT) melatonine oranla daha fazla koruyucu etki göstermifltir (41).
Melatoninin hipoksik/reoksijenize kardiyak miyositler üzerin-deki etkilerinin in vitro araflt›rmas›n› Salie ve ark.lar› (33) yapm›fl-t›r. Oluflturulan kimyasal hipoksi kardiyak miyositlerde ciddi mor-folojik de¤iflikliklere neden olurken, H2O2, ROS, ve [ Ca+2] biriki-minde önemli art›fllara neden olmufltur. Uygulanan melatonin ile bu de¤iflikliklerinin önemli derecede azalmas› hipoksi/reoksije-nasyona karfl› melatoninin koruyucu etkilerini ve antioksidan özel-liklerini desteklemektedir (33).
Melatoninin, iskemik dokudaki di¤er bir koruyucu etkisi de, lö-kosit adezyonunu azaltmas›d›r. Melatonin, adezyon molekülleri P-selektin ve ICAM sentezini azaltarak; nükleustaki NF-KB'ün akti-vasyonunu bask›layarak ‹/R süresince kardiyak hasar›n azalma-s›nda yararl› etkiler gösterir (1). Miyokardiyal iskemi nötrofil mig-rasyonuna neden olur ve yo¤un nötrofil infiltrasyonu serbest radi-kal üretir. Bunlar lipid peroksidasyonu ve beraberinde hücreyi nekroza götüren olaylara yol açarlar. Melatoninin platelet agre-gasyonunu ve lipid peroksidasyonunu azaltabilir (7).
Melatoninin ‹/R hasar›n› önleyici etkisi sadece kalpte de¤il karaci¤er (42), böbrek (43) ve beyin (44) gibi di¤er birçok organda da belirlenmifltir. fiahna ve ark.lar› sa¤ nefrektomi yapt›klar› s›-çanlar›n sol böbreklerine klemp ile 60 dakika iskemi 24 saat reper-füzyon uygulam›fl ve morfolojik de¤ifliklikleri incelemifltir. Melato-nin hem ‹/R'un indükledi¤i yap›sal de¤ifliklikleri azalt›rken, hem de lipid peroksidasyonunun göstergesi MDA düzeyini anlaml› olarak azaltm›flt›r (43).
Melatonin sadece ‹/R hasar›nda de¤il oksidatif stresin oldu¤u di¤er birçok durumda da O2 kaynakl› reaktanlar› zarars›z ya da daha az toksik maddelere dönüfltürebilir. Toksisitesi yüksek ajan-lar›n kullan›lmas›yla meydana gelen oksidatif stres, melatonin uy-gulamas› ile azalm›flt›r (45,46). Oldukça s›k kullan›lan ve olufltur-duklar› radikaller arac›l›¤›yla toksik etkilere neden olan kemotera-potiklerin yan etkilerinin önlenmesinde de melatoninin oldukça yararl› etkileri bildirilmifltir (45,46). Doksorubisinin radikaller arac›-l›¤›yla miyokardda oluflturdu¤u lipid peroksidasyonunun melato-nin ile önlenebildi¤ini ve yap›sal de¤iflikliklerin de azald›¤› göste-rilmifltir (46). Ayr›ca bu çal›flmalarda pinealektomi sonras› dokso-rubisinin ile indüklenen hasar›n pinealektomi yap›lmam›fl rat'lara oranla daha fazla oldu¤u görülmüfltür. Pinealektomi sonras› hasa-r›n artmas› endojen melatoninin önemini vurgulamaktad›r.
Melatonin hem ya¤da, hem de suda çözünebildi¤inden vücu-dun her hücresine ve hücre içindeki di¤er yap›lara kolayl›kla gire-bilir (47). Bu nedenle de vitamin ve mineral antioksidanlara göre çok daha fazla etkilidir. Sahip oldu¤u bu özelliklere ba¤l› olarak dejeneratif ve proliferatif de¤iflikliklere neden olan hastal›klara karfl› nükleer DNA, membran lipidleri ve sitozolik proteinleri koru-yabilir (1,7,30). Melatoninin hücre içine h›zl›ca girebilme özelli¤i VF gibi klinik acillerde oldukça önemli olabilir. Yap›lan çal›flmalar-da; reperfüzyonun hemen bafl›nda melatonin uygulamas›n›n re-perfüzyonun indükledi¤i VF, mortalite ve infarkt alan› üzerine ko-ruyuculu¤u rapor etmifllerdir (34,36,37).
Melatoninin kan bas›nc› düflürücü etkisi de I/R hasar›na karfl› koruyuculu¤unda etkili olabilir. Ancak yap›lan çal›flmalarda mela-tonin, hemodinamik parametreleri de¤ifltirmeden kalpte koruyucu olmufltur (36-38). Melatoninin antihipertansif etkisi; hipotalamus üzerindeki direkt etkisine, antioksidan olarak kan bas›nc›n›
düflü-rücü etkisine, katekolamin düzeyini düflürmesine, aorta duvar›n-daki düz kaslar› gevfletmesine ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir (48,8). Bu faktörler ‹/R hasar›nda melatoninin koruyuculu¤unu aç›klama-ya katk›da bulunabilir. Kardiaç›klama-yak aritmiler ve reperfüzyon hasar›n›n katekolaminler ve adrenerjik reseptörler taraf›ndan etkilendi¤i bi-linmektedir. Bütün bu çal›flmalarda melatonininin antihipertansif etkisi gösterilmifl olmas›na ra¤men nifedipinle birlikte kullan›ld›¤› bir çal›flmada melatoninin ters etki ederek kan bas›nc›n› art›rabi-lece¤i bildirilmektedir (49).
Sabah saatlerinde kan bas›nc›, kalp h›z›, kan vizkositesi, trom-bosit kümeleflmesi, plazma kortizolü, sempatik aktivitede art›fl söz konusu oldu¤u için ani kardiyak ölüm, geçici miyokard iskemisi gi-bi olaylar bu saatlerde daha fazla olmaktad›r (10). Koroner kalp hastal›¤› olan bireylerde melatonin düzeylerinin kontrol grubuna göre daha düflük oldu¤unu bildirilmifltir (11). Bu çal›flmalar›n so-nuçlar› de¤erlendirildi¤inde; fizyolojik düzeylerdeki melatoninin ‹/R'a ba¤l› olarak meydana gelen kardiyak hasar›n azalmas›nda önemli rolünün olabilece¤i düflünülebilir. ‹nsanda serum antioksi-dan kapasitesinin melatonin düzeyi ile iliflkili oldu¤u rapor edilmifl-tir (7). Pinealektomi sonras› miyokard, ve böbrekte yap›sal de¤i-flikliklere ek olarak artm›fl MDA düzeyi, azalm›fl glütatyon düzeyi gözlemlenmifltir. Melatonin ilavesi bu de¤ifliklikleri engellemifltir (38,45,46). Pinealektominin düflük melatonin kan seviyesine para-lel olarak radikaller ve oksidatif de¤iflikliklerden dolay› ‹/R gibi pa-tolojilerde doku hasar›n› art›rabilece¤i, düflük toksisiteli melatonin uygulamas›n›n oksidatif hasar› engelleyerek miyokardiyal fonksi-yonu koruyabilece¤i düflünülmektedir.
Melatonin kardiyovasküler sistemde hiçbir yan etkisi olma-yan, son derece güvenli, koruyucu bir hormondur (1,50). Melato-ninin insandaki rolü, son dönemlerde giderek daha iyi belirlenme-ye bafllam›flt›r. Vücut ›s›s› ve uyku regülasyonundaki aç›k etkile-riyle birlikte, puberte ve üreme sistemi üzerinde de etkinli¤i muh-temel olan melatoninin, insan sirkadiyan ritmi için de önemli oldu-¤u ortaya konulmaktad›r. Jet lag'de normal fizyolojik ritim için olumlu etkilerinin oldu¤u; klinik çal›flmalarda, uyku problemi olan flah›slarda, uyku süresi ve kalitesinde baflar› ile kullan›ld›¤› bildi-rilmifltir (26,27). Bunun yan›nda, di¤er önemli etkilerini gösteren bulgular da artmaktad›r.
Bu derlemede melatoninin miyokardiyal ‹/R ile iliflkili hasar üzerindeki etkilerini belirten verileri özetledik. ‹skemi ve reperfüz-yon hasar›nda önemli bir kardiyoprotektif ajan olabilece¤i rapor edilen melatoninle ilgili yap›lan deneysel çal›flmalar; farmakolojik dozlarda hem akut hem de kronik olarak verilen melatoninin tok-sisite oluflturmad›¤›n›, oral verildi¤inde çok h›zl› absorbe edildi¤i-ni, i.v. uygulamas›n›n çok kolay ve güvenli oldu¤unu belirtmekte-dir. Ayr›ca ekzojen verilen melatoninin endojen salg›lanmaya en-gel olmad›¤› da bildirilmifltir (1).
Kaynaklar
1. Reiter RJ, Tan DX. Melatonin: A novel protective agent against oxi-dative injury of the ischemic-reperfused heart. Cardiovascular Re-search 2003; 58: 10-9.
2. Lefer DJ, Granger DN. Oxidative stress and cardiac disease. Am J Med 2000; 109: 315-23.
3. Aksulu HE, Ercan ZS, Türker RK. Further studies on the antiarrhyth-mic effects of iloprost. Arch Int Pharmacodyn Ther 1985; 277: 223-34. 4. Verma S, Fedak PW, Weisel RD, Butany J, Rao V, Maitland A, et al. Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist. Cir-culation 2002; 105: 1332-6.
5. Theroux P. Protection of the myocardial cell during ischemia Am J Cardiol 1999; 83:3-9.
6. Vanecek J. Melatonin inhibits increase of intracellular calcium and cyclic AMP in neonatal rat pituitary via independent pathways. Mol Cell Endocrinol. 1995; 107: 149-53.
7. Reiter RJ, Tan DX, Kim SJ, Wenbo QI. Melatonin as a pharmacolo-gical agent against oxidative damage to lipids and DNA. Proc West Pharmacol Soc 1998; 41: 229-36.
8. Nishiyama K, Yasue H, Moriyama Y, Tsunoda R, Ogawa H, Yoshimu-ra M, et al. Acute effects of melatonin administYoshimu-ration on cardiovas-cular autonomic regulation in healthy men. Am Heart J 2001; 141: 9. 9. Reiter RJ. The aging pineal and its physiological consequences.
Bi-oEssays 1992; 14: 169-75.
10. Muller JE, Ludmer PL, Willich SN, Tofler GH, Aylmer G, Klangos I, et al. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Cir-culation 1987; 75: 131-8.
11. Brugger P, Marktl W, Herold M. Impaired nocturnal secretion of melatonin in coronary heart disease. Lancet 1995; 345: 1408. 12. Dhalla NS, Elmoselhi AB, Hata T, Makino N. Status of myocardial
antioxidants in ischemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res 2000; 47: 446-56.
13. Gross GJ, Kersten JR, Warltier DC. Mechanisms of postischemic contractile dysfunction. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1898-904. 14. Jordan JE, Zhao ZQ, Vinten-Johansen J. The role of neutrophils in
myocardial ischemia- reperfusion injury. Cardiovasc Res. 1999; 43: 860-78.
15. Carden DL, Granger DN. Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury. J Pathol. 2000; 190: 255-66.
16. Xu KY, Zweier JL, Becker LC. Hydroxyl radical inhibits sarcoplasmic reticulum Ca21-ATPase function by direct attack on the ATP binding site. Circ Res 1997; 80: 76-81.
17. Harman AW, Maxwell MJ. An evaluation of the role of calcium in cell injury. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1995; 35: 129-44.
18. Lucchesi BR. Reperfusion injuries and clinical capillary leak syn-drome. Armonk, NY: Futura Publishing Company; 1994.
19. Fontana L, Giagulli C, Minuz P, Lechi A, Laudanna C. 8-iso-PGF (2alp-ha)-induces beta (2)-integrin-mediated rapid adhesion of human polymorphonuclear neutrophils: a link between oxidative stress and ischemia/reperfusion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:55-60. 20. Frangogiannis NG, Lindsey ML, Michael LH, Youker KA, Bressler RB, Mendoza LH, et al. Resident cardiac mast cells degranulate and release preformed TNF-alpha, initiating the cytokine cascade in ex-perimental canine myocardial ischemia/ reperfusion. Circulation 1998; 98: 699-710.
21. Zhao ZQ, Nakamura M, Wang NP, Wilcox JN, Shearer S, Ronson RS, et al. Reperfusion induces myocardial apoptotic cell death. Car-diovasc Res 2000; 45: 651-60.
22. Johnson GI, Tsao PC, Lefer AM. Cardioprotective effects of authen-tic nitric oxide in myocardial ischemia with reperfusion. Crit Care Med 1991; 19: 244-52.
23. Sumeray MS, Rees DD, Yellon DM. Infarct size and nitric oxide syn-thase in murine myocardium. J Mol Cell Cardiol 2000; 32: 35-42. 24. Parlakpinar H, Ozer MK, Sahna E, Acet A. Attenuation of
ischemia-reperfusion-induced myocardial infarct size in rats by aminoguani-dine. 6th Congress of the European Association for Clinical Phar-macology and Therapeutics, June, 24-28, 2003, Istanbul/TURKEY. 25. Sahna E, Parlakpinar H, Cihan O.F, Türköz Y, Acet A. Effects of
aminoguanidine against renal ischemia-reperfusion injury in rats. Cell Biochem Funct 2006; 24: 137-41.
26. Ölmez E, Sahna E, A¤kadir M, Acet A. Melatonin: Emeklilik Yafl› 80 olur mu? Turgut Özal T›p M Derg 2000; 7: 177-87.
27. Brezinski A. Mechanisms of disease: Melatonin in humans. N Eng-land J Med 1997; 336: 186-95.
28. Vanecek J. Cellular mechanisms of melatonin action. Physiol Rev. 1998; 78: 687-721.
29. Manev HT, Kharlamov A, Joo JY. Increased brain damage after stroke or excitotoxic seizures in melatonin deficient rats. FASEB 1996; 10: 1546-51.
30. Reiter RJ. Cytoprotective properties of melatonin: Presumed as-sociation with oxidative damage and aging. Nutrition 1998; 14: 691-6. 31. Cuzzocrea S, Reiter RJ. Pharmacological action of melatonin in
shock, inflammation and ischemia/reperfusion injury. Eur J Phar-macol 2001; 426: 1-10.
32. Schulz R, Wambolt R. Inhibition of nitric oxide synthesis protects the isolated working rabbit heart from ischaemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res 1995; 30: 432-9.
33. Salie R, Harper I, Cillie C, Genade S, Huisamen B, Moolman J, et al. Melatonin protects against ischemic-reperfusion myocardial dam-age. J Mol Cell Cardiol 2001; 33: 343-57.
34. Tan DX, Manchester LC, Reiter RJ, Qi W, Kim SJ, El-Sokkary GH. Isc-hemia/reperfusion- induced arrhythmias in the isolated rat heart: Prevention by melatonin. J Pineal Res 1998; 25: 184-91.
35. Kaneko S, Okumura K, Numaguchi Y, Matsui H, Murase K, Mokuno S, et al. Melatonin scavenges hydroxyl radical and protects isolated rat hearts from ischemic reperfusion injury. Life Sci 2000; 67: 101-12. 36. Sahna E, Olmez E, Acet A. Effects of physiological and phar-macological concentrations of melatonin on ischemia-reperfusion arrhythmias in rats: Can the incidence of sudden cardiac death be reduced? J Pineal Res 2002; 32: 194-8.
37. Sahna E, Acet A, Ozer MK, Olmez E. Myocardial ischemia-reperfusion in rats: Reduction of infarct size by either supplemental physiological or pharmacological doses of melatonin. J Pineal Res 2002; 33: 234-8. 38. Sahna E, Parlakpinar H, Türköz Y, Acet A. Effects of melatonin on
myocardial ischemia-reperfusion-induced infarct size and oxidative stress. Physiol Res 2005; 54: 491-5.
39. Lee YM, Chen HR, Hsiao G, Sheu JR, Wang JJ, Yen MH. Protective effects of melatonin on myocardial ischemia / reperfusion injury in vivo. J Pineal Res 2002; 33: 72-80.
40- Parlakpinar H, Sahna E, Ozgen U, M›zrak B, Acet A. Protective role of melatonin on myocardial ischemia-reperfusion-triggered apoptosis. Proceedings of the Turkish Pharmacological Society,17th National Congress of Pharmacology, 1st Clinical Pharmacology Symposium, Joint Meeting of the Turkish & Dutch. Pharmacological Societies; Oct 17-21,2003, Antalya, Turkey.
41. Lagneux C, Joyeux M, Demende P, Ribant C, Godin-Ribuot D. Protective effect of melatonin against ischemia-reperfusion injury in the isolated rat heart. Life Sci 2000; 66: 503-9.
42. Sewerynek E, Reiter RJ, Melch›orr› D, Ort›z GG, Lew›nski A. Oxidative damage in the liver induced by ischemia-reperfusion: protection by melatonin. Hepatogastroenterology 1996; 43: 898-905. 43. Sahna E, Parlakpinar H, Ozturk F, Cigremis Y, Acet A. The protective effects of physiological and pharmacological concentrations of melatonin on renal ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Res 2003; 31: 188-93.
44. Kilic E, Ozdemir YG, Bolay H, Kelestimur H, Dalkara T. Pinealectomy aggravates and melatonin administration attenuates brain damage in focal ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 1999; 19: 511-6. 45. Parlakpinar H, Sahna E, Ozer MK, Ozugurlu F, Vardi N, Acet A.
Physiological and pharmacological concentrations of melatonin protect against cisplatin-induced acute renal injury. J Pineal Res 2002; 33: 161-6.
46. Sahna E, Parlakpinar H, Ozturk F, Ozer M.K., Ozugurlu F, Acet A. Melatonin protects against myocardial doxorubicin toxicity in rats: Role of physiological concentrations. J Pineal Res 2003; 35: 257-61. 47. Costa EJ, Shida CS, Biaggi MH, Ito AS, Lamy-Freund MT. How
mela-tonin interacts with lipid bilayers: A study by fluorescence and ESR spectroscopies. F.E.B.S. Lett 1997; 416: 103-6.
48. Sewerynek E. Melatonin and the cardiovascular system. Neuroen-docrinol Lett 2002; 23: 79-83.
49. Lusardi P, Piazza E, Fogari R. Cardiovascular effects of melatonin in hypertensive patients well controlled by nifedipine: A 24-hour. Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 423-7.
