P S İ K A N A L İ T İ K P S İ K O T E R A P İ
MASTERSON GÜNLERİ-III
2
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 37
P S İ K O A N A L İ T İ K P S İ K O T E R A P İ MASTERSON GÜNLERİ-III
Uluslararası konferans
"AYIRICI TANI VE TERAPİ TEKNİKLERİ"
18-19 Aralık 2009 Bayramoğlu
Baskıya Hazırlayanlar:
Meral Aydın
Copyright Özak ©Yayınevi (Psikoterapi Enstitüsü)
Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayınlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda
yayınlanamaz.
Istanbul – 2009
ISBN 978-605-5548-43-8
Baskı
Düzey Matbaa Ltd. Şti.
0 212 613 40 41
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORGANİZASYON VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.
Bayramoğlu: Bayramoğlu Sahil Mahallesi Fatih Sultan Mehmet Caddesi, Mehtap Koyu Sitesi No: 285 Darıca – GEBZE
Tel: 0.262 653 66 99 Fax: 0.262 653 66 98
Istanbul: Bağdat Caddesi İmrençer Apt. No: 540/8 Bostancı – İSTANBUL Tel: 0.216 464 31 19 Fax: 0. 216 464 31 02
www.psikoterapicom
–www.psikoterapi.org
–www.hipnoz.com
P S İ K O A N A L İ T İ K P S İ K O T E R A P İ MASTERSON GÜNLERİ-III
Uluslararası Konferans
"AYIRICI TANI VE TERAPİ TEKNİKLERİ"
18-19 Aralık 2009 Bayramoğlu
4
İ Ç İ N D E K İ L E R
6
SUNU
Masterson Enstitüsü ve Psikoterapi Enstitüsü işbirliğinde Aralık 2008’de ilk olarak gerçekleştirmiş olduğumuz Masterson Günleri, sizlerin de katkıları ve katılımları ile geleneksel hale gelmiştir. Bu kitapçıkta 18 – 19 Aralık 2009 tarihinde düzenlenen Masterson Günleri III konferansının sunum metinleri yer almaktadır.
Kendilik bozukluklarının tanınması, farklı boyutları ile anlaşılması ve tedavisinde farklı ufuklar paylaşılırken, klinik uygulamada hayati önem taşıyan ayırıcı tanı, farklı kendilik bozuklukları üzerinden ele alınmıştır.
Ruh sağlığı alanında çalışan akademisyen ve uygulayıcıların merak ve keyifle inceleyeceğini düşündüğümüz Masterson konferans dizisi içinde bu yayını sizlerle paylaşmaktan keyif duymaktayız.
Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
8
BÖLÜM - 1
"Masterson Yaklaşımı'nda Kendilik Bozukluklarının Ayırıcı Tanısı"
"Borderline Kendilik Bozukluğu'nun Ayırıcı Tanısı"
Judith Pearson Çeviri:
Pınar Üzeltüzenci
Borderline kişilik bozukluğunun teşhisine özel unsurlar üzerine tartışmadan evvel, ayırıcı tanı çalışması sürecinin Masterson yaklaşımı açısından nasıl anlaşıldığıyla ilgili birkaç yorumda bulunmak istiyorum; çünkü buradaki bu yaklaşıma atıfta bulunan birkaçımız için ayırıcı tanı; hem hastanın anlatımını, tek ve tutarlı bir formül altında bütünlemek için bir araçtır, hem de klinisyenin hastanın terapisi boyunca hangi belirli müdehaleleri kullanacağına karar vermesine yardımcı olan bir rehber niteliğini taşıyor.
Bu yüzden Masterson yaklaşımında teşhis, hastaya en iyi gelecek terapi yöntemini belirleyecek en yararlı ve tek rehber olması açısından, hayati önem taşır. Eğer her bir hasta aynı şekilde tedavi edilseydi, ayırıcı tanı sadece akademisyenlerin ilglendiği bir konu olurdu ama o zamanda çok az klinik önem taşırdı.
Masterson’un DSM yaklaşımı: Yapı ve Semptom
Çoğu klinisyen, teşhis sürecine, DSM’e -Zihinsel Bozuklukların Teşhissel ve İstatistiksel Elkitabı (4. Basım, 1994)- danışarak başlar.
DSM, psikopatolojinin davranışsal ilişkileri-yani bozukluğu örnekleyen semptom gruplarını-ortaya çıkarmak açısından yararlıdır. Ama Masterson yaklaşımı daha da derine iner, psikodinamik, gelişimsel ve yapısal mesemeleri, hastanın- içselleştirilmiş kendiliği ve nesne temsilleri, ego işlevi ve ego savunmaları tarafından ortaya konulduğu şekilde- intrapsişik evreninin bir manzarasını oluşturmak adına birleştirir. Bu da Masterson’un “gelişimsel kendilik ve nesne ilişkileri yaklaşımı”nın köklerinin; gelişimsel teori, nesne ilişkileri teorisi, ego psikolojisi ve dürtü teorisine kadar indiğini görülebilir şekilde ortaya koyar.
Masterson Yaklaşımının Teorik Dayanakları Nesne İlişkileri Teorisi
İngiliz ekolünde olduğu gibi, Masterson yaklaşımı da bağlanma dürtüsünü kendiliğin esas psikolojik düzenleyicisi olarak kabul eder. Nesne ilişkileri teorisinin prensipleriyle uyumlu bir şekilde, çocucuğun ödipal öncesi dönem süresince annesiyle ya da diğer önemli şevkat sağlayıcılarıyla kurduğu bağlılık amaçlı
10
ilişkileri; kendine has bir bağ duygulanımıyla nesne temsiline ilişik bir kendilik temsilinden oluşan temsili nesne ilişkileri birimleri formunda içselleştirilir;
Bunun; Allan Schore’un yaptığı kendiliğin nöro biyolojisi araştırmalarında da ispatlandığı bir önerme olduğunu ekleyebilirim.
Kendilik bozuklukları ödipal öncesi dönemde ortaya çıktğı için, bu içselleştirilmiş nesne ilişkileri birimleri, hep bölünme savunmasının boyunduruğu altında olacaktır. Bu yüzden, diagramlarınıza bakarsanız, her bir bozukluğun; ‘kötü’ hisler tarafından ‘kötü’ bir kendiliğe bağlı, ‘kötü’ bir nesneden oluşan bağlılık karşıtı agresif birimden bölünme savunmasıyla ayrılmış, ‘iyi’ hisler tarafından ortaya konulan, ‘iyi’ nesne temsiline bağlı, ‘iyi’ bir kendilik temsiliyle karakterize eden libidinal bir bağlılık birimiyle karakterize edildiğini görürsünüz.
Bu nesne temsili yapılarında tutulan ilişkisel etkileşimler hastanın, terapist de dahil olmak üzere hayatındaki önemli kişilere gösterdiği eyleme vurum davranışlarının temelini oluşturacaktır.
Gelişimsel Teori
Kendilik bozukluklarına karşı gelişimsel kendilik ve nesne ilişkileri yaklaşımı; bütün kendilik bozukluklarının, Margaret Mahler’in ayrılma/ bireyleşme dönemi olarak adlandırdığı, ortalama 8 aydan 3 yıla kadar sürebilen, alt safhalardan bir tanesi süresince meydana gelen ayrılma ve bireyleşmenin gelişimsel başarısızlığının bir sonucu olduğu önermesine dayanır. Bu gelişimsel başarısızlık, kendiliğin ve egonun gelişimsel duraklamasıyla sonuçlanır ve bu da bireyin kendilik aktivasyonu ve nesne ilişkileri ya da Freud’un deyimiyle iş ve sevgi kapasitelerinde sorunlara yol açar.
Duraklamanın etyolojisini göz önüne aldığımızda, Dr. Masterson, çocuğun gelişimsel geçmişinin sonucuna etki eden üç esas unsura dikkat çeker: Doğa (Mahiyet), bakım (kalıtsal yapının gelişip biçimlendiği ortam) ve kader.
Doğa, ayrılma ve/veya bireyleşme sürecinde var olan bir takım görevleri yerine getirme kapasitelerinde farklılıklara yol açabilecek
ortam ve ısı farklılıklarını kapsar. Kader, hayati önem taşıyan ödipal öncesi dönem süresince meydana gelen dışsal olaylara işaret eder.
Yani örneğin, bir kaza ya da kronik bir hastalık yüzünden çok daha narin ya da başkalarına bağımlı hale gelmiş bir çocuk bu tip gelişimsel süreçlerde çok daha fazla zorluk yaşayabilir. Benzer çekilde, aileden birinin ölmesi ve bu yüzden annenin doğal olarak sürekli bir yas halinde olması da çocuğunun ihtiyaçlarını karşılayamamasına neden olabilir. Ya da babanın işini kaybetmesi de çocuğun gelişmiyle çakışan bir ailevi kargaşaya neden olailir.
Ama bizim bakışımıza göre, çocuğun intrapsişik yapısını belirleyen esas etken, spesiifik bir anne-çocuk ilişkisinin doğasıyla da tanımlandığı üzere, bakım olacaktır.
Çocuğun gelişmekte olan kendiliğinde yeterli miktarda bir maternal libidinal yatırım bulunduğunda, normal gelişim gözlemlenir.
Gelgelelim, annenin libidinal yatırımı yetersiz kaldığı zamanlarda-yani suistimal, taciz, travma, kronik uyumsuzluk ya da kendisinin değil aslen annesinin psikolojik
ihtiyaçlarına hizmet etmesi üzerine kurulmuş bir ilişki kurması yönünde sürekli bir duygusal baskı olduğunda- kendini kendine has yapısal özelliklere sahip, sabit bir teşhissel kimlik olarak gösterecek bir kendilik bozukluğu ortaya çıkacaktır.
Ego Psikolojisi
Freud’un Yapısal Teori devriminden hemen sonra ünlenen Ego Psikolojisi, dikkatleri dürtü üzerindeki çalışmalara odaklanmadan alıp, egonun cilveleri ve savunmaları üzerine taşıdı. Bu teorik gelişmelerin bir sonucu olarak, Masterson, Knight, Frosch, Rinsley ve Kernberg gibilerinin de içinde bulunduğu seçkin birkaç teorisyen; psikoz ve nevroz arasındaki sınırda olduğu için Borderline adı verilen Borderline bozukluğun, aslında kendine has ve berligin bir yapıya sahip olan ayrı bir teşhissel kimlik olduğu sonucuna vardılar. Bu yapının merkezinde ise, egoda yaşanan bir rahatsızlık vardı ve bu sorun kendisini, hasar görmüş ego işlevlerinde ve –günümüzde bütün kendilik bozukluklarının bir olarak kabul edilen- primitif ego savunmalarında gösteriyordu. Bu şekilde, hastasının bir kendilik bozukluğundan musdarip olduğunu düşünen klinisyenler, egoda bir takım rahatsızlıklar bulmayı umuyordu. Bunlar da şöyleydi:
1. Belirli olmayan Ego Zayıflıkları: Zayıf gerçeklik testi, hasar görmüş içgörü ve muhakeme, düşük engellenme toleransı ve zayıf dürtü kontrolü. Bütün kendilik bozukluklarının ortak karakteristiği, zevk egosunun emirlerinin, gerçeklik egosunun çok daha erteleme toleranslı bakış açısının üstesinden gelmesidir.
2. Primitif Ego Savunmalar da bu tür bozukulukların belirgin özelliklerinden biridir. Kendilik, kendiliğin iyi ve kötü taraflarını birleştirme kapasitesinden ve diğer her ikisini de içeren tam-nesne temsillerinden yoksun olduğunda; süblimasyon ve espri anlayışı gibi daha üst düzel savunmaların yerine, idealleştirme, yansıtma, yansıtmalı özdeşleşme, inkar, dışsallaştırma, süperego boşlukları ve en çok bilinen –ödipal öncesi dönemde kendi başına bir gelişim duraklamasına neden olan- bölünme gibi daha düşük seviye savunmalarla karşılaşmayı ummak gerekir.
3. Gerçek kendilik aktivasyonunun, sahte kendilik uyumuna kurban edilmesi: Bütün kendilik bozukluklarında görülen önemli bir teşhis özelliği de, nesnenin ihtiyaçlarına uyum sağlaması için geliştirilmiş sahte bir kendiliğin varlığıdır. Bu sahte kendiliğin doğası, nesnenin çocuğun gelişmekte olan kendiliğinden beklediği belirli talepler ve üzerinde kurduğu baskılar tarafından şekillendirilecektir; ki bu talep ve baskılar da, çocuğun gerçek kendiliğinin ihtiyaçları, hisleri ve kapasiteleriyle çelişir.
Düzensiz kendilik sahibi hastanın sahte kendiliği; hastanın kendilik-kimliği algısındaki, uyumlu işleyişindeki, yaratıcı kendilik ifadesindeki ve kendine güvendeki bozuklukların yanında; nesne ilişkilerinin intrapsişik açıdan birbirne bağlı, uyumsuz modellerinin sürekli ve durgun tekrarlarıyla da ortaya konulur.
4. Terk Depresyonu ve Kendilik Bozukluklarının merkezi psikodinamik teması: Annenin, çocuğun gelişen kendiliği için gerekli olan libidinal kaynakları sağlamasındaki başarısızlık, Dr. Masterson’ın terk depresyonu olarak tanımladığı olayın gerçekleşmesne sebep olacaktır. Kendilik bozukluklarıyla ilgili çalışmış herkesin bildiği ve Masterson’un 6 önemli
12
unsuru olduğunu belirleyip onları Mahşerin 6 Atlısı olarak tanımladığı, karmaşık, afektif bir tepki. Ve bu altı unsur da şunlardır: İntihara meyilli depresyon, cinai öfke, boşluk ve anlamsızlık hissi, umutsuzluk ve çaresizlik, panik ve kaygı ve suçluluk duygusu. Bir kere yer ettikten sonra terk depresyonunun varlığı, çocuğun ve gelecekteki yetişkinin içinde, bu acı veren duyguları yeniden canlandıracak her türlü gerçek kendilik hissini ve aktivitesinden vaz geçmek adına bir eğilime neden olacaktır. Terapide, hastanın gerçek kendiliğini aktive etme girişimlerinin terk depresyonu şeklinde deneyimleneceği ve yeniden savunmayla sonuçlanacağı, merkezi bir psikodinamik tema kendini gösterecektir. Kendilik aktivasyonunun terk depresyonu duygulanımına ve sonra da savunmanın yeniden harekete geçirlmesine yol açtığı bu kendi kendini tekrar eden döngü; bütün kendilik bozuklukları için sabit, güvebinir bir teşhissel göstergedir.
5. Aktarım Eyleme Vurumu ve Aktarım: Aktarım kavramı genel olarak bilindiği şekliyle, bütün nesne ilişkileri kazanmış ve bu yüzden de analisti hem iyi hem de kötü taraflarıyla ayrı bir insan olarak görebilen ve hastanın zorluklarıyla baş etme planınıın merkezine yerleştirilecek terapötik bir ortaklığın kurulmasının mümkün olduğu nevrotik hastadan bahseder. Bu çalışma ortaklığının ekranına ise, analistin, hastanın ebeveynlerinden biri ya da hayatındaki başka bir önemli insanmış gibi deneyimlendiği aktarım yansıtılır. Nesne ilişkilerinden yoksun, kendilik bozukluğuna sahip hasta için aktarımda ‘sanki’ mevhumu yoktur. Bunun yerine terapist, iyi ya da kötü algılanıldığı yönüyle önemli bir kişi (genellikle de anne) olarak deneyimlenir ve hasta tarafından da buna göre karşılık görür. Bu hayati klinik farkı vurgulamak için Dr. Masterson;
bölünmüş nesneyi, gözlemleyen ego yoksunluğunu ve ödipal öncesi hastanın tepkilerinin niteliğini öne çıkarmak adına, ‘aktarım eyleme vurumu’ terimini kullanır. Aktarım ve aktarım elyeme vurumu arasındaki farklılıkların Fonagy’nin ussallaştırılan ve ussallaştırılmayan düşünce biçimleri arasındaki farklılıklara eş düştüğünü de not olarak ekleyebiliriz.
Bütün kendilik bozuklukları için, bölünmenin her iki tarafı da aktarım eyleme vurulmasından musdarip olacaktır ama yüksek seviyedeki hastalar, yani daha büyük bir egoya ve kendilik tutarlılığına sahip olanlar, çoğu zaman libidinal ya da
‘iyi’ içelleştirilmiş nesne ilişkileri biriminin aktarım eyleme vurumunu yapacaktır;
düşük seviye hastalar ise ‘kötü’ ya da agresif içselleştirilmiş nesne ilişkileri biriminin aktarım eyleme vurumuyla tutarlı davranışlar sergileyeceklerdir.
Bozuklukları Ayırdetmek
Tanımladığımız bütün bu özellikler, bütün kendilik bozuklukları için birer teşhissel göstergeyi temsil ediyor. Bozuklar arasındaki farklılıklar, yani borderline, narsisistik ve şizoid kendilik bozukluklarını hem tanımlayıp hem de farklılaştıran kendilerine has intrapsişik unsurlar, hastanın içselleştirilmiş nesne ilişkileri biriminin, sırayla ödipal öncesi döneminde çocuğa empose edilen ilişki dinamiği tarafından zorla kabul ettirilecek olan, kendine has içeriği tarafından kararlaştırılacaktır.
Bu yüzden, bozukluğun doğası, çocuğun gelişmekte olan kendiliğinden toplanan taleplerin, ihmallerin ve çatışmaların belirgin özelliklerine bağlı olacaktır.
Bozukluğun şiddetinin seviyesi (yüksek seviye, orta seviye ya da düşük seviye) de, bu çatışmaların yoğunluğu ve yaygınlığıyla, çocuğun tabiatının özelliklerinin toplamına bağlı olacaktır.
Ayırıcı Tanı Formülasyonu
Görüldüğü gibi ayırıcı tanıya gitme süreciyle alakalı bilgiler, aşağıda belirtilenler de dahil olmak üzere pek çok farklı alandan toplanır:
(1) Semptom durumu; (2) ailevi geçmişi; (3) gelişim tarihi; (4) takdim edilen problem; (5) geçmişteki ve günümüzdeki nesne ilişkileri; (6) ego işlevleri ve ego savunmaları; (7) kendilik- kimliği; (8) aktarım eyleme vurumu ve karşı aktarım.
Borderline Kendilik Bozukluğunun Tanısal Özellikleri
Bir kendilik bozukluğunun teşhisine uyarlanabilecek genel prensiplerden bazılarına baktıktan sonra, şimdi de bir borderline bozukluğunu ayırt etmek için hangi özel teşhissel unsurlara dikkat etmemiz gerektiğini gözden geçirebiliriz.
Semptomatik ve Tanımlama
Klinisyenin aradığı ilk bilgi serisi DSM’den gelecektir. Ve eminim hepinizin bildiği gibi, DSM’e göre, borderline bozukluğu olan bir hastanın semptomatik durumu, aşağıdaki özelliklerden en az beş tanesini gösterecktir.
a. Dürtüsellik ya da potansiyel açıdan kendi kendine zarar verici özellikler taşıyan en az iki alanda ne yapacağı belli olmama.
b. Kişilerarası dengesiz ve yoğun ilişkiler modeli
c. Uygunsuz yoğunlukta kızgınlık ya da kızgınlık kontrolünün yoksunluğu.
d. Kimlik kargaşası.
e. Duygulanım dengesizliği.
f. Yalnız kalmaya dayanamamak.
g. Fiziksel açıdan kendi kendine zarar veren davranışlar.
h. Kronik boşluk ya da sıkıntı duyguları.
Çoğu klinisyenin, bütün bu davranışları tam olarak sergileyen borderline hastalarıyla karşılaştığı kesinlikle doğrudur; gelgelelim yararlandığımız teşhis şeması, bu davranışların hepsini sergilemeyen ileri seviyede borderline hastalarının da var olduğunu kabul eder. Buna ek olarak, Masterson yaklaşımı, terk depresyonunun niteliği ve yoğunluğunun yanında, hastanın kaygısının niteliğine de çok daha fazla önem verir çünkü borderline hastası çok daha fazla ayrılma kaygısı ortaya koyacaktır. Bunların yanında, gelişimsel meseleler;
hastanın dışsal ilişkilerinde ve eyleme vurumlarında ortaya konulan içselleştirilmiş nesne ilişkileri; hastanın içgörü, yargı ve hayal kırıklığı toleransı kapasiteleri
14
tarafından temsil edilen ego işlevi; hastanın kendilik kimliği algısı tarafından temsil edilen kendilik işlevi; kendine güven ve kendilik aktivasyonu kapasitesi de göz önüne alınabilir. Aynı zamanda hastann ego savunmalarının doğasına ve engellenmeleri tolere etme ve duygulanım düzenleme kapasitelerine de değineceğiz.
Bir Gelişimsel Görünüm:
Masterson, Kernberg ve diğerlerine göre; borderline bozukluğun etyolojisi, ayrılma/bireyleşme döneminin uzlaşma safhasında meydana gelen gelişimsel bir duraklamanın sonucudur. Bu duraklamada çocuğun intrapsişik çalışması çift taraflı işler: içselleştirilmiş kendilik temsilini annenin içselleştirilmiş temsilinden ayırmak ve kendine has ihtiyaçları, yetenekleri ve istekleriyle uyumlu bir şekilde bireyleşmek için. Bu çalışmada maternal malzemenin varlığı, başarılı bir çözümleme için gereken kilit unsurdur. Bu noktada bölünme savunmaları ortadan kaldırılacaktır ve çocuk da kendilik ve diğer kişinin iyi ve kötü taraflarını içselleştirerek, tam nesne temsilleri oluşturacaktır ve Mahler’in ‘nesne sürekliliği’
olarak etiketlediği yeni seviyeye doğru yol alacaktır.
Gelgelelim ne zaman annenin kendi ihtiyaçları, çocuğun büyüyen ayrılma ve bağımsızlık taleplerine karşı tepki olarak, geri çekilmesine neden olduğunda;
gelişimsel duraklama için bir ortam oluşur ve iki model anne-çocuk etkileşimi ayrılma/bireyleşme başarısızlığı için maternal ödül ve ayrılma/bireyleşme girişimlerinde maternal geri çekilimi, diyagramlarınızda, nesne ilişkileri birimi şeklinde zihinsel bir yapı olarak içselleştirilir.
Eğer bu diyagramlara bakarsanız, göreceğiniz şey bağlılığın libidinal birimidir; yani Dr. Masterson’un, Ödüllendiren Nesne İlişkileri Parça Birimi, ya da daha sıcakkanlı bir deyimle RORU şeklinde adlandırdığı; iyi, özel ve pasif olmanın parça kendilik temsilini ve, gerileyici ve yapışkan davranışları kabul eden maternal parça nesnesinin temsiliyle bağlantılı parça nesnesini içeren birim.
Gerilemek için önerilen ödüllere en iyi örneklerden birine, birlikte çalıştığım bir borderline hastasını verebilirim. Bu hasta bana “Okula gitmek istemediğim günler çok zevkliydi, anneme iyi hissetmediğimi söylerdim o da buna inanırdı. Sonra birlikte bütün gün yatar ve arkası pempe diziler seyredip tatlı yerdik,” demişti.
RORU, bölünme savunmasından, agresif bağlı olmayan birim-ki borderline vakalarında buna geri çekilen nesne ilişkileri parça birimi ya da tabii ki WORU adını veriririz- sayesinde ayrılır. Bu birim,uygunsuz, bencil, kötü ve çirkin olmanın parça-kendilik temsilinden ve ayrılma/bireyleşme girişimlerine kızgın, eleştirel, geri çekilen ve kaba karşılık veren bir maternal nesnenin temsilinden oluşur. Bu iki içselleştirilmiş temsili birbirine bağlayan duygulanım ise terk depresyonudur.
WORU’ya başka bir örnek olarak da şunu verebiliriz. Farklı bir hastam bana gözyaşları içinde şöyle demişti: “Eve geldim ve anneme sanat okuluna gitmek istediğimi söyledim, o da bana ‘Neden bunu yapmak isteyesin ki? Sonuçta evlenip gideceksin’ dedi. Israr ettiğim zaman da ‘Tamam, eğer bu kadar çok para israf etmek istiyorsan kendin ödemek zorundasın. Sen resim çizesin diye para filan harcamayacağım ben,’ dedi. Böyle bir şey istediğim için kendimi çok bencil ve aptal hissettim.”
Borderline hastasının intrapsişik yapısını inceledikten sonra, bu yapının kendini davranışlarda nasıl gösterdiği sorusu geçerliliğini koruyor. En basit anlatımla, borderline hastasının bütün işleyişinin, listenin sağ tarafında yer alan duygulardan kaçınmak için tasarlandığını söyleyebiliriz. Yani borderline hastasının hayat içerisindeki görevi, terk depresyonu duygularından kaçınmak ve ödüllendiren birimi sürekli olarak aktif halde tutmaktır.
Çünkü ödüllendiren parça birimi, gerçeklik egosundan ziyade, zevk egosunun yönlendirmelerine uyumlu işler. Gerçeklik algıları feda edilmiştir ve sonuç olarak borderline hastası, patolojisi için yüksek bir bedel öder. Bu bedel o zaman inkar edilir. Ve bu davranışlar, borderline bozukluğun teşhisinin oluşturulmasında son derece alakalı hale gelir.
Örneğin, daha yeni 30’lu yaşlarının başlarında bir borderline hastası bayanla çalışmaya başladım. Charlene hoş, hafif kilolu, çocuksu kahverengi gözleri olan kıvırcık saçlı kumral bir kadındı. İlk görüşmemize geldiği zaman, kendisini bir dançı olarak tanıttı ama kendi deyimiyle ‘vücudunu kendi haline bıraktığını’ ve ücreti karşılayamadığı için dans dersleri almayı kestiğini itiraf etti.
Dağılmış ve titreyen bir halde, alkolik üvey babasıyla ilgili bir taciz hikayesini, pasif, alkolik annesi tarafından reddedilmesini ve hırsızlık, uyuşturucu kullanımı, sürekli partilemek ve içki içmek, kredi kardı borçlanmaları ve hem eşcinsel hem heteroseksüel, fazlasıyla aktif bir seks hayatını içeren karmaşık bir geçmişten bahsetmeye başladı. O zamanlar parası olup ona bakabilecek durumda olan, önüne gelen her erkeğin yanına taşınıyormuş. Neden bu tip ilişkilere girdiğini bilmediğini anlattı; o adamlara aşık değildi, kendisine de saygısı yoktu, kendi deyimiyle ‘bu adamların kendisini kullanmasına izin veriyordu’. Ama tek başına yaşamak da onu depresif yapıyordu.
Terapiye başlamasının sebebi, bahsettiği bu adamlardan birinin, onu başka bir adamla yatakta kokain yaparken yakalaması sonucu evden atmasıydı. Beş parasız ve depresif bir halde, anneisyle yaşamak üzere eve döndü, ve bu ilk kez olmuyordu. En sonunda tedavi için enstitüyü arayan da annesi olmuştu.
Charlene, gayet tipik bir DSM borderline manzarası çiziyor ama daha ileri seviyede bir borderline hastasını teşhis etmek çok daha zordur. Şans eseri, bu tip ilk vakamda, Dr. Masterson süpervizörlüğündeydim. Hasta, üniversiteden yeni mezun olmuştu, çok zeki ve ilgiliydi ve rionik bir espri anlayışına ve yansıtmacı yeteneğe sahipti. Ortada açık bir eyleme vurum yoktu, daha ziyade takdim ettiği problemi, sallantıda olan ve yakın geçmişte mezun olduğu olduk.a prestijli okuldan sonra geleceği konusunda ne yapacağını bilemeyişiyle tetiklediği düşük seviyede depresyondu.
Aynı Charlene gibi, bu hastam da annesiyle yaşamak için eve dönmüştü. Annesi, Sarah henüz bir bebekken babasından boşanmıştı ve yalnız yaşıyordu. Çok genç yaşta bir anne olduğundan, Sarah’ı 18 yaşındayken dünyaya getirmişti, ve başka bir çocuk sahibi ve hatta ciddi ilişkisi olmadığından, Sarah annesinin hayatının ışığıydı. Annesiyle ilişkisini tanımlarken Sarah annesiyle kendisinin “Gilmore Kızları” (Çok genç bir anne ve kızının mükemmel ilişkilerini konu edinen bir Amerikan TV Dizisi) gibi olduğundan bahsetmişti. Birlikte vakit geçirmekten hoşlanan, birbirlerine her şeyi anlatan, birbirlerinin en büyük destekçisi olan ayrılmaz bir ikili. Terapinin ilerleyen zamanlarında Sarah büyümek ve annesini terk etmek zorunda kalmakla ilgili duyduğu korku ve suçluluğu kabul etmeye başladı.
16
“Benim için alışveriş yapmasını bile istemiyorum artık,” dedi. “Okuldayken bana çikolatalar gönderirdi ve şimdi de evde benim için bir şeyler satın alıyor ve biliyorum ki aldığı her şeyin çok sevimli olduğunu düşünüyor, ben de öyle düşünüyordum eskiden ama şimdi artık aşırı kız işi olduklarını düşünüyorum ama bunu ona söylemeye korkuyorum çünkü biliyorum ki sadece beni mutlu etmeye çalışıyor. Ve bunun için o kadar çok uğraşıyor ki, eğer kendi eşyalarımı kendim almak istediğimi söylesem çok incinir...”
Bu hikaye, Sarah’la yüzleşmemi sağladı, ona şöyle dedim: “Kendi kıyafetlerini kendin seçmek istediğin gerçeğiyle annenle yüzleşme konusunda sıkıntı çekiyorsan, kendi hayatını seçmek istediğin konusunda onu ya da kendini bilgilendirmede de sorun çekiyor olmana şaşırmamak gerek.” Haftada iki seanstan bir yıl boyunca süren yüzleştirmeci terapi sonrasında Sarah eşyalarını topladı ve hukuk okumak için evden ayrıldı.
Takdim edilişleri ve semptom manzaları açısında büyük ölçüde farklılık gösterseler de, her iki hasta da, borderline patolojisinin tipik özellikleri olan ödüllendiren birim yapışkan davranışı ve kendilik aktivasyonunda başarısızlık örnekleri ortaya koyuyordu. Bunlara ilaveten, her iki hasta da tekrarlayan bir teknikle kullandığım yüzleştirmeci müdehallerime tepki verdi. Ki bu teknik, borderline hastasının kendinden emin savunmacı modellerine müdehale etmek ve hastanın süregelen ayrılma/bireyleşme çalışmasına gösterdiği direnci alt etmesinde ona yardımcı olacak uygun itici güç görevi görmek için tasarlanmıştır. Yani borderline patolojisinin ayırıcı tanısı çalışmasında bir etken de, hastanın verdiği terapötik tepkidir.
Borderline Bozukluğu Eksen 1 Bozukluklarndan Ayırt Etmek
Bir klinisyenin vermesi gereken ilk karar, hastanın semptomatolojisinin, DSM’de yer alan Eksen 1’de tanımlanan psikiyatrik bir hastalıkla ya da DSM’İn Eksen 2’de tanımanan Kendilik bozukluklarından biriyle uyumlu olup olmadığı ya da her ikisinin bir birleşimi olup olmadığıdır. Ne kadar şanslıyız ki, bu ayrımı yapmak için bize yardımcı olmak üzere yanımızda Dr. Schane var. Ama ben şimdi, doğru bir karar vermenin ne kadar önemli olabileceğini göstereceğim çünkü daha önce Manik Depresif olarak teşhis edilen üç Borderline hastasıyla tecrübelerim bulunuyor.
Borderline Kendilik Bozukluğunu Diğer Kendilik Bozukluklarından Ayırt Etmek
Eksen 1 bozukluklarını Eksen 2’dekilerden ayırmak ne kadfar zorsa, diğer kendilik bozukluklarını da birbirlerinden ayırt etmek çok daha zordur. Belki gerçek bir teşhirci narsisistik bozuklukla ya da eyleme vuran intihara meyilli bir borderline hastasıyla ya da duygusal açıdan hiç renk vermeyen, arkadaşsız ve sevgilisiz bir şizoid bozuklukla yüzleştiğiniz durumlarda değil. Diğer bir deyişle, semptomatolojileri, özellikle düşük seviye DSM bozuklukları tanımlamalarına uyan hastaları teşhis etmek en kolaydır. Gelgelelim iş orta ya da yüksek seyivedeki bozuklukları ayırt etmeye geldiğinde, ayrımsal teşhis çok daha zorlu bir hal alabilir. Klinisyenlern en çok zorlandıkları ayrımsal teşhislerden biri de, yüksek seviye borderline hastasıyla, gizli narsisistik bozukluk hastası aarasındadır. Çünkü her iki bozukluk da, bireyleşmeyi nesnenin ihtiyaçları doğrultusunda feda eden
sahte kendilik modelleri ortaya koyarlar ve her ikisinde de terk depresyonu, ilgili ayrılma ya da başarısızlığın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Gelgelelim daha yakından incelendiğinde, bu bozukluklar arasındaki açık seçik farklılıklar da kendisini göstermeye başlar.
Narsisistik Bozukluktan Ayırt Etmek A. Gelişimsel Farklılıklar:
Borderline bozukluk ve narsisistik bozukluk, farklı gelişim dönemlerinde meydana gelir; borderline bozukluk, daha önce de söylediğimiz gibi, içselleştirilmiş kendilik ve anne temsillerinin ayrıldığı ve Dan Stern tarafından çocuk ve annenin ayrı ama değişken zihinlerinin olduğu anlayışına yönlendiren, ayrılma/bireyleşme döneminin uzlaşma safhasında yaşanan bir gelişim duraklamasının sonucu ortaya çıkar. Diğer taraftan narsisistik bozukluk, kendilik ve annenin içselleştirilmiş temsillerinin hala birleşik durumda olduğu, ayrılma/bireyleşme döneminin daha erken bir safhasında yaşanan gelişim duraklaması sonucu ortaya çıkar. Bu gelişme dönemi süresince, anne ve çocuğun zihinleri, birbirlerinden ayrı olarak deneyimlenmez. Daha ziyade, aynı duygulara, niyetlere ve dikkat odağına sahip oldukları şeklinde tecrübe edilir.
Borderline ve narsisistik bozukluklar arasındaki bu gelişimsel farklılıkların, önemli teşhis belirleyicileri olarak görev yaparak terapiste borderline ve gizli narsisistik bozukluk arasındaki ayrımsal teşhis noktasına gelmede büyük yardımı dokunan önemli bir davranışsal bağı vardır.
Bu belirleyicilerden biri de işleyiş seviyesidir.
B. İşleyişteki Farklılıklar
Narsisist için, algılanan tümgüçlü nesnesin gücüyle birleşmek, bu gücü paylaşma deneyimine ve bu deneyime eşlik eden bir tümgüçlülük algısına götürür. Bu güç ve mükemmelliyet algısı, sürekli bir hayranlık ve bir miktar yetenekle birleşince, teşhirci narsisistik hastasını çoğu zaman başarıya götürür. Gelgelelim gizli narsisistik için ise, sahte kendilik almaktan ziyade vermekle, annenin empatik olmayan ve uyumsuz davranışlarının çocucuğunun ayna tutmaya olan ihtiyacının bu ihtiyacın bastırılmasına, mecazi bir dolaba kilitlenmesine zorladığı ve sonuç olarak da çocuğun narsisistik kaynaklarını sadece annesini idealize ederek sonra da onun mükemmelliğinin ışığında parlayarak edilebildiği gerçeğinin sonucu olarak yapılan mükemmel ayna tutmayla kendini belli eder. Sonuç olarak, gizli narsisist, tıpkı borderline hastası gibi, aydınlıktan kaçınacaktır, bunun yerine narsisistik kanynaklarını edinmek adına karşısındaki mükemmel kişiyle olan bağlantısına sırtını dayayacaktır.
Ama birleşme deneyimi dokunulmamış kaldığı sürece, narsisistik hasta, Borderline hastasından daha yüksek bir seviyede çelişkisiz bir şekilde işlemeyi sürdürebilir.
Borderline hastasının ilişki yükü, ne ayna tutma ne de anneyi idealize etmede belirtilmez; daha ziyade, kendisini çaresiz ve umutsuz davranışlarda belli eden, basitçe yapışkan bağımlı ya da düşmanca bağımlı ve borderline hastasının karşılığında ödül beklediği şekilde bir ilişki kurarak, annesini terk etmeyerek kendisini gösterir. Yine de, çok daha ileri seviyedeki gelişimlerine rağmen, Borderline Kendilik Bozukluğundan musdarip kişiler, tipik bir şekilde, başarıya giden yolda attıkları her adımı kendilerini nesneden ayıracak korkunç ve
18
yapayalnız yola yönlendirdiği şeklinde deneyimledikleri için, başarılı olucakları yerde, gerilerler.
C. Aktarım Eyleme Vurumu:
Terapist de dahil olmak üzere, diğer insanlarla olan ilişkilerinde, gizli narsisistik hastası, hem libidinal büyüklenmeci kendilik/tümgüçlü nesne parça biriminin içsel davranışsal bağları olan idealleştirme ve birleştirmesinin; ya da agresif kaba saldırgan nesne/sönük ve yetersiz kendilik birimine eşlik eden öfke ve değer düşürümünün sonucu olarak aktarım eyleme vurumu yapacaktır.
Gizli narsisistik hastası genelde, bu birimi karakterize eden füzyon ve idealleştirmeyi aktarım eyleme vurarak, savunmacı libidinal birimini hareket halinde tutma girişiminde bulunacaktır. İdealleştirme sonucu yapılan aktarım eyleme vurumu, hastanın terapistin kişiliğini, ofisini ya da yeteneklerini açıkça övdüğü ifadelerinde göze çarpabilir. Füzyon sonucu yapılan aktarım eyleme vurumu ise, “Sevebileceğiniz bir film seyrettim. Seversiniz biliyorum çünkü ben de sevdim ve zevklerimizin benzediğini düşünüyorum,” gibi yorumlarda kendini belli edebilir.
Borderline hastasının eyleme vurumunun niteliği ise, çok daha yüksek seviyedeki gelişimsel durumunun ve içselleştirdiği nesne ilişkileri parça biriminin farklılığını yansıtmasıyla, tamamen farklıdır.
Terapötik ilişki dahilinde, borderline hastasının terapistin ayrı varlığını kabul etmesi, terapistin farklılıklarına karşı sahip olduğu toleransın bir kanıtıdır. Bu yüzden bir borderline hastasının bir film ile ilgili yorumu şu şekilde olabilir:
“Komedi sever misiniz bilmiyorum ama ben severim ve Cumartesi gecesi izlediğim şu filme gerçekten çok güldüm.”
Aynı şekilde, terapistin hastanın hayatı hakkında seans sırasında yaptığı hatalar da borderline hastası tarafından genellikle gayet iyi bir şekilde idare edilir; çünkü onlar için mükemmel olmayan şeyler bir narsisistik hastasında olacağı gibi, füzyonda bir kırılma ya da mükemmellikte hayal kırıklığı yaratan bir eksikliği temsil etmezler. Bunun yerinde, terapi sırasında, borderline hastası çoğu zaman, savunmacı libidinal “iyi kendilik”/ ödüllendiren nesne, yani RORU sonucu aktarımı eyleme vurması yapacaktır; terapistine karşı çaresiz davranacak ve onadan telefon görüşmeleri, kendi kağıt mendilini ya da kalemini yanında taşımayıp terapistten rica etmek ya da yanında para getirmeyi unutmak gibi fazladan yardım ve akıl talep edecektir; bu gibi çaresizlik göstergelerinin de ödül olarak terapistten gelecek fazladan bir ilgiye neden olacağını umacaktır.
Şizoid Bozukluktan Ayırt Edilmesi A. Gelişimsel Farklılılar:
Tıpkı Borderline gibi, şizoid birey de gelişimi içerisinde, başka insanların ayrı zihinleri olduğunu kabul edebildiği bir safhaya ulaşmıştır. Gelgelelim, borderline’dan farklı olarak şizoid birey bu zihinlerin ara yüzeyle ilgili olduğuna inanmaz. Bunun sebebi,şizoid bireyin erken dönem geçmişinin ona nesneyle herhangi bir birleşme ya da uzlaşma kurulmasının imkansız olduğunu öğretmiş olmasıdır.
Bunun yerine öğrendikleri şey ise, bağlılığın, karşısındakine teslim olma yoluyla elde edilebildiğidir, bunun alternatifi ise tamamen yalnız kalmaktır. Bir hastam şöyle ifade etmişti: “Çoğu zaman kendimi babama yardımcı olması gereken bir alet gibi hissediyorum. Bunun dışında bir hiçim.”
Bu yüzden şizoid bireyin bağımlı olmayan agresif birim kendiliği karşısındaki sadistik kişiden kaçmış, sürgünde gibi deneyimlerken; içselleştirilmiş nesne ilişkisel yapısı da, karşısındaki insanı efendi ve kendisini de köle olarak deneyimleyen bir savunmacı libidinal birimin oluşumuna işaret eder. Örneğin bir hasta, 7 ya da 8 yaşındayken bütün haftasonunu babasının dükkanında çalışarak harcadığını ve bu yüzden de başka çocuklarla arkadaşlık kuramadığını anlatmıştı.
Hafta boyunca, okuldan eve geliyordu, pijamalarını giyip yatma zamanı gelene dek televizyon seyrediyordu. Bu durum ebeveynleri tarafından hiç dikkat çekmemişti ve zaten ebeveynleriyle konuşabildiği tek zaman da yemek saatleriydi. Bu geçmiş, annesinin dizinin dibinden ayırmadığı ve çaresizliğe doğru geri çekildiğinde annesi tarafından ödüllendirilen borderline hastasınınkinden dikkat çekici bir şekilde ayrılır ve aynı zamanda gizli narsisistik bozukluğa sahip bir hastanın deneyimlediği füzyon parıltısından da epey farklıdır.
B. İşlevsellik:
Borderline bireyin tersine, şizoid birey çoğu zaman işini bir sığınak olarak kullanır;
çabaları aracığıyla onay ve kimlik kazanır ve içsel yararlı hissetme ihtiyacını tatmin eder. Çoğu zaman şizoid bireyleri fazla sosyal etkileşim gerektirmeyen poziyonlarda çalışırken bulmam mümkündür. Gelgelelim bazen de, şizoid kişinin kendisinden daha yüksek pozisyonda çalışan birinin bütün kirli işlerini yaptığı, efendi/köle durumunun bir tekrarı meydana gelecektir. Bu açıdan şizoid birey, gizli narsisistik hastasına benzeyebilir ama dikkatli bir şekilde dinlenilirse, idealleştirmeyle alakalı bir manzaranın ortaya çıkmayacağı görülebilir. Dahası, şizoid bozukluğu olan kişi, çoğu zaman karşısındaki tarafından suistimal edilmekten şikayetçi olacaktır ama kaybolmak ve yalnız kalmaktan korktuğundan aradaki bu bağı da koparmaya cesaret edemez. Bir hastam şöyle demişti:
“Patronumun bir sürü defa beni kandırdığını biliyorum. Bensiz asla şimdi olduğu gibi başarılı olamayacağını da biliyorum. Ama onu terk edersem kendi başıma ne yapacağımı bilmemekten korkuyorum.”
C. Aktarım Eyleme Vurumu:
Seans sırasında şizoid birey genellikle bağlılığın savunmacı libidinal efendi/köle biriminin aktarım eyleme vurumunu yapacaktır. Başlarda, terapist bunu bir borderline itaati ya da gizli narsisistik idealleştirmesi olarak deneyimleyebilir.
Gelgelelim sonradan farklılıklar kendini göstermeye başlar. Borderline hastasından farklı olarak, terapist; şizoid hastanın içselleştirdiği efendi/köle biriminin tahrik etmesiyle, itaatkar bir şekilde, terapistin kurallarına boyun eğdiğini fark eder; ama aynı zamanda hasta, kendi kendisine yetmesiyle çelişecek herhangi bir bağımlılıktan ve tek başına sağlam ve güvenli bir şekilde ilerlemekden de kaçınmaya meyillidir.
Bu özellikler, çoğu zaman çerçeveyi bükmeye çalışacak olan ve çaresizlik ve umutsuzluk aktarım eyleme vurumu yaparken ağırlıklı olarak terapistine dayanan borderline hastasınınkilerle çelişir.
Dahası, güvenli ve ayrı bir mesafe kurmak yerine çoğu yüksek seviye borderline hastası yapışmayı seçecektir. Ve şizoid hastalar duygulanım yoksunluğuna doğru
20
meylederken, borderline hastaları çoğu zaman fazlasıyla dramatik ve duygusal gösterilerde bulunmaya meyillidirler.
Bitirmeden önce, kısaca, kendilik bozukluklarını birbirinden ayırmaya yardımcı olan diğer iki teşhissel belirleyiciye de değinmek istiyorum. Bunlar; a. Hastanın terapistin müdehalelerine karşılık verme şekli, ve b.) terapistin, hastaya verdiği karşı aktarım tepkisidir.
a. Hastanın Müdehalelere Tepkisi:
Borderline hastasının narsisistik ya da şizoid hastadan ayrılmasını sağlayan önemli bir yol da, hastanın yüzleştirmeye verdiği tepkidir. Yüzleştşrme tekniğini tanımlarken, ilk önce, bu tekniğin ne olmadığından bahsedeyim. Yüzleştirme hastaya karşı yapılan kızgın nir nutuk değildir. Yüzleştirme ders vermek değildir.
Yüzleştirme hastayı utandırmak ya da azaralamak manasına da gelmez.
Yüzleştirme patronluk taslamak, öğüt vermek ya da üstünlük taslamak anlamına gelmez. bunun yerine yüzleştirme, hatanın gerçeklik egosunun uyumsuz, yıkıcı hareketlerine, davranışlarıne ve duygulanımlarına dikkati çekmektir. Örneğin, yeni ameliyat olduğu için evde dinleniyor olması gereken bir borderline hastamdan bir telefon gelmişti. Seansın kayıtlarından bir bölümü burada okumak istiyorum:
Size bir şey söylemek istiyorum, diyor.
Bekliyorum.
Duraksıyor, sonra da açıkça şöyle diyor: Adamın biriyle çok şiddetli bir şekilde sevişiyorum ve durmam gerekiyor çünkü bu sefer de canım yanıyor. Boyunumda morluklar var.
Anladım, diyorum, sanırım duygularından kurtulmak için her yolu deneyeceksin, tartaklanmayı bile.
Bir süre sessiz kalıyor, sonra şöyle diyor:
Benden umudu kesmeyin.
Burada olmayan kişi sensin, diye karşı çıkıyorum. Kendinden umudu kesen asıl kişi sen değil misin?
Buraya gelmiyorsun, konuşmuyorsun.
Bunun yerine kendini oradan oraya savuruyorsun, bu adama mesela.
Ve o ilk değil, kendini yarı ölü bir hale getirmek için ilk çabalayışın değil bu.
Sanırım size söylemiştim, babam benim doğmamı istememiş ve bu yüzden de düşük yapsın diye hamileylen annemi dövüyormuş ama başaramamış.
Yani belki de, diyorum, yaşadığın için seni cezalandıracak bir adam buluyorsun.
Annemin sığınacak hiçbir şeyi yok, diyor. Onu koruyamıyorum.
Peki seni kim korudu?
Telefon bir süre sessizleşiyor, sonra şöyle diyor:
Annem korudu. Çok küçükken ben.
Artık küçük değilsin, diyorum. Onu kurtaramayacağını bilecek kadar büyüksün.
Başka bir sessizlik daha, sonra yavaşça şöyle diyor: Annemi kurtaramam.
Hayır, diyorum, kurtaramazsın.
Ama belki kendini kurtarmak için hala yeterince zaman vardır.
Bana bi omzunda melek, diğer omzunda şeytan olan ve her biri karakteri bir tarafa doğru çekmeye çalışan şu çizgi film karakterini hatırlatıyordun, diyorum..
Evet, diyor, ben oyum. Kesinlikle.
Ve iyi tarafta olduğum zaman gerçekten çok iyi şeyler yapabiliyorum.
Mesela okul oyunundayken ve oyunculuk yaparken.
Ama içki içiyordum ve bunu herkesten saklıyordum.
Kimse bilmiyordu.
Şimdiki gibi, diyorum, Hala kaçıp saklanıyorsun ve bir tarafının ölmesine bir tarafının da kurtulmasına izin veriyorsun.
Koşmamayı deneyebilirsin.
Gerçekten burada olmayı.
Gerçekten terapi görmeyi.
Çok zor olurdu, diyorum.
Ama belki koşmayı bırakırsan,
Ve dik durarak kendine acıyla yüzleşmeye izin verirsin Belki o zaman hayatında bir kes olsun
Bir yere varabilirsin.
Biliyorsunuz, diyor, çok pratik birisiniz, sağduyulusunuz.
Evet, diyorum, sağduyu severim.
Haftaya görüşürüz, diyor.
Evet, diyorum.
Bu örnekte, hastanın yüzleştirmeye kızgınlık ve korku olmadan; ve söylediklerimin gerçek olduğuna dair bir algıyla nasıl tepki verdiğini ve hastayı yüzleştirmenin nasıl genetik malzeme ortaya çıkardığını görebilirsiniz. Yüzleştirmeye verilen bu olumlu karşılık, yüzleştirmeyi güç durumdaki gerçeklik egosu için bir destek kaynağı olarak kullanan borderline hastasının teşhissel bir özelliğidir. Sonuç olarak düşmanca olmayan, sürekli ve kontrol etmeyen bir yüzleştirme ego fonksiyonlarında ve gerçeklik testinde iyileşmeye sebep olur ve aynı zamanda,
22
borderline hastasının, seanslarda hatıra, rüyalar ve duygulanımlar şeklinde ortaya çıkacak terk depresyonu duygularıyla iletişime geçmesine izin verir.
Karşı aktarım:
Son olarak, terapistin en kullanışlı teşhis rehberlerinden birinin kendi karşı aktarımından geldiğini de ekleyelim. Kendilik bozukluğu olan hastalarla çalışırken, karşı aktarım çok güçlü bir unsur olabilir çünkü bu hastalar duygularını iletitken kelimeleri değil, yansıtmacı özdeşleştirmeyi kullanmaya meyillidirler. Borderline hastalarımdan birinin bir keresinde dediği gibi: “Karşımdaki kişinin eler hissettiğimi bilmesini istediğim zaman, bunun hakkında konuşmam. Bunu görüp hissetmeleri için bir şeyler yapmaya çalışırım.”
Borderline hastaları için en ideal karşı aktarım durum, terapistin ödüllendiren birimle çınlamasına mecbur edilmesidir. Bunu başaramadığında hasta, terapistin geri çekilmeci birimle çınlamasına da razı olacaktır. Hastanın aktarım eyleme vurumun bu taraflarına verilen terapmötik karşılık da; çerçeveyi sabit tutup hastanın duygusal sıcaklığına dikkat ederek, hastanın ödüllendiren ve geri çekilen birimlerinin aktarım eyleme vurumunun izini sürüp bir nötralite sağlamaktır.
Örneğin, seans özetini biraz önce size okuduğum kadının çok zor zamanlar geçirmiş olduğunu biliyorum ve ona karşı kendimi son derece anaç hissettiğim anlar da oluyor (RORU). Bu yüzden geçtiğimiz haffta beni arayıp çok hasta olduğunu söylediğinde ve başka bir telefon seansı daha talep ettiğinde bunu kabul etme ve çalışmamıza devam etme isteği hissettim ama son anda hastanın beni devralma kısvesi altında ödüllendiren birimine çekiyor olduğunu fark ederek durdum. Ve eğer bu terapi başarılı olacaksa, hastanın elinden geleni yapacak kadar motive olmuş olması gerekiyordu.
Çoğu zaman aslında hasta olmadığını, hatta içki içtiği için ofise gelmediğini farkettiğimde, kızgınlık hissettim (WORU)-ama bunun da hastanın çoğu zaman karşısındaki insanda kışkırttığı bir duygu olduğunu biliyordum- ve açıkça görüldüğü üzere eğer ona kızgın bir şekilde karşılık vermiş olsaydım, hayatında onu hırpalamış ilk insan da ben olmayacaktım.
"Borderline ile Yüzleştirme Tekniği - Vaka Sunumu"
Ralph Klein’ın Vaka Video Kaydı İle) Ralph Klein
Çeviri:
Meral Aydın
Dr. Klein: Bugünkü sunumu yapacak olan Dr. Cutler, henüz hastaneye giriş yapmış olan bir hastayı sunacak. Onun geeçmişi hakkında çok fazla şey bilinmiyor fakat Dr. Cutler şu anda ne bildiğini anlatacak ve burada olduğu kısa bir hafta içerisindeki hastane sürecini özetleyecek. Dr. Cutler.
Dr. Cutler: Hasta 21 yaşında Ispanyol bekar bir kadın, Bronx’ta babası ile yaşıyor ve bir muhasebeci olarak çalışıyor. Geçen hafta Creedmoor’dan Queens Hastanesine gönderildi, esas şikayeti delirmişti ve birine bağlanma ihtiyacı ihtiyacı içerisindeydi. Son zamanlarda kendisini `bilinen yasal eş” olarak adlandırması konusunda tehdit eden bir adamla cinsel ilişkisi vardı. Sonrasında bu onu kızdırdı ve hastanaey yatırılmadan iki gün önce bir günde 100 mg valium aldı.
Yatırıldığı gün erkek arkadaşı “bilinen yasal eş” onu telefonla aradı ve sonrasında çok kızgınlaştı ve bu erkek arkadaşına saldırmaya başladı. Sonrasında kendi kendine 911’i aradı ve hastaneye götürüldü.
Queens’de tutulması gerekliydi ve Creedmoor’a gönderilme konusunda başlangıçta işbirlikçiydi fakat sonrasında çalışanlara saldırdı ve Haldol gerektirdi ve öncesinde de kapatılması gerekti ve nihayetinde işbirlikçi olabildi. Takip eden gün ekip tarafından kötü bir hastalık nöbeti geçiriyormuş gibi göründüğünü söylenmesine rağmen sonrasında hastalık nöbeti konusunda onları kandırdığını söyledi. Bu ana kadar günde 40 mg Valium kullanıyordu ve işbirlikçiydi.
Geçmiş psikiyatrik öyküsü mühimdi; 11 yaşındayken kısa bir Ritalin tedavisi görmüştü bunun nedeninin de kendisine hiper aktif olduğunu söylemeleriydi.
Sonrasında buna karşı olan tepkisini hatırladı. Ayrıca bir çok madde istismarı mevcuttu. Bana verdiği bu hikayede 18 yaşında marihuana ve alkol kullanıyordu ve 1983 yazından beri de günde 80 – 100 mg arası valium, günde 300 mg Darvon ve günde 50 mg Elavil kullanıyordu. Diğer personele ayrıca kokain ve eroin istismarı olduğunu da söyledi. 1983 Aralığında kendisini Beth Israel uyuşturucu rehabilitasyon merkesine kabul ettirdi ve orada zehirden arındırıldı ve bu zamndan beri bir kaç gün öncesine dek yasadışı uyuşturucu kullandığını inkar etti.
Duygudurum salınımlarını veya intihara temayülü ve cinai temayüllerini inkar etti.
Hastaya göre, aile geçmişinde önemli bir alkol istismarı veya psikiyatrik hastalık yoktu. Kişisel gemişi, babası ile Bronx’ta yaşıyordu. Ebeveynleri boşandı. Evde onunla yaşamayan iki kız kardeşi var. Son yıllarına doğru liseyi terk etti, okuldan
“sıkılmış” olduğunu söyledi ve bir diş hekimi asistanı ve de muhasebeci olarak
24
çalıştı. Kasım 1983’te, işverenlerinin onların işlerini öğrendiklerinden dolayı onu kıskandıklarından işinden kovulduğunu berlitti. Bundan sonra da geçici muhasebeci olarak çalışıyor.
Dr. Klein: Çok teşekkür ederim. Neden şimdi hastayı görmüyoruz?
Teşekkürler. Ben bugün gelip burada bana konuştuğun için sana teşekkür ederim.
Hasta: Rica ederim. Tamam
Dr. Klein: Daha once hiç tanışmadık bu nedenle bana biraz kendinden bahsetmenin yararlı olacağını düşündüm. Hastaneden nasıl çıktığından bahsetmek konuşulacak iyi bir alan olacaktır sanırım.
Hasta: Tamam, beraber yaşadığımızdan dolayı kendisini yasal eşim olarak tanıdığım biriyle 4 yıl boyunca kalacağım. Babam Bronx’a taşındığı için ve eşim Quins’de yaşadığı için başka birini daha da görüyordum. Ebeveynleriyle birlikte yaşamak için evine geri döndü. Böylece bu adam benim kocamı arayarak bizim çıktığımızı söyledi. Bu arada ben işten sonra onu görmeye gidecektim ve nişanlanacağımızı varsayıyordum. Onunla buluşmak için iş yerine gittim. Bir inşaat işçisiydi ve bana bir nişan yüzüğü verecekti.
Dr. Klein: Siz nişanlanacaktınız – Üzgünüm sizin bilinen … Hasta: Bu Çarşamba benim bilinen yasal eşimle
Dr. Klein: Tamam.
Hasta: Evet, onun işyerine onunla buluşmaya gittiğimde, biliyorsunuz, bu adam bana dedi ki “ dinle, sana bir şey söyleyeceğim, sana şimdi söylemek zorundayım.
Onu dün akşam aradım ve görüştüğümüzü ona söyledim.” Bu nedenle onu işte görmedim. Sonrasında evini aradım ve kız kardeşi bana bir çok şey söyledi, biliyorsunuz, terbiyesiz şeyler söyledi ve telefonu yüzüme kapadı ve ben çok histerik oldum. O gün 100 mg valium almıştım ve bir gün once de 100 mg almıştım, fakat son yıllarda hiç valium kullanmadım, 1984 Ocak’tan beri.
Dr. Klein: Bir saniyeliğine durabilir misin lütfen?
Hasta: Um-hum (olumlayıcı).
Dr. Klein: Çok uzağa gitmek istemiyorum. İçinde olduğun şey nasıl bir şeydi – bilinen yasal eşin ile birlikte yaşıyordun…
Hasta : Kirayı karşılayamadığımızdan dolayı ayrıldık. Ayda 600 dolardı.
Dr. Klein: Anlıyorum, o anda onunla yaşamıyordun.
Hasta: O anda onunla yaşamıyordum.
Dr. Klein: Fakat onunla ilişkin devam ediyordu.
Hasta: Evet, evet, daima 5 yıl boyunca.
Dr. Klein: Tamam, fakat şu anda erkek arkadaşınla yaşıyordun.
Hasta: Hayır, babamla Bronx’ta. .
Dr. Klein: Baban Bronx’taydı ve erkek arkadaşını görüyordu.
Hasta : Evet, çünkü neredeyse köşe başında yaşıyordu.
Dr. Klein: Anlıyorum. Erkek arkadaşını ne zamandır görüyorsun?
Patient: Yaklaşık 4 aydır .
Dr. Klein: Şimdi aynı anda bu iki kişi ile birlikte olmayı nasıl yönetiyordun?
Hasta: Derek ile ne oldu —Onların isimlerini söyleyeceğim—Onların adları Derek ve Allen. Derek benim bilinen yasal eşim ve Allen erkek arkadaşım. Bacağımı kırmıştım, babam dışarda çalışıyordu ve birine ihtiyacım vardı; birinin bana marketten yemek getirmesi gibi çünkü ben yürüyemiyordum. Koltuk değneklerim vardı. Sanki benim başıma gelmişti. Yakın arkadaşlardık ve bilirsiniz, buradan gelişti. Derek yol inşaatlarında çalışıyordu, sabah altıda kalkıyordu ve bilirsiniz, gerçekten yoğun çalışıyordu. Bronx’ a gelip beni görmek için zamanı yoktu.
Arabası da yoktu. Allen’i kullandığımı söyleyebilirsiniz, biliyorsunuz, kendi avantajım için, bana yemek getirmesi, çamaşırlarımı yıkaması ve dışarı çıkıp onunla buluşmak. Ve ayağım iyileştikten sonra ben sadece bilirsiniz, çok yakın bir arkadaşmış gibi ona yakınlaştım. Fakat Derek bunu öğrendi ve deliye döndü.
Dr. Klein: Peki, aynı anda nu iki erkekle birlikte olmaktan dolayı nasıl hisettin?
Hasta: Derek’i gördüğümde çok suçlu hissettim. Suçlu hissedecektim.
Dr. Klein: Derek ile ilişkini bitiremeden önce gerçekten Allen ile birlikte miydin?
Hasta: Evet – hayır Derek’den ayrılmak istemiyorum, Allen’den ayrılmak istiyorum. Fakat korkuyordum çünkü Allen’in Derek’i aramasından korkuyordum.
Peki sonra ne yaptım Allen’i arayıp Salı günü bir kızı hamile bıraktığından dolayı Derek’den ayrıldığımı söyledim ki bu yalandı. Biliyorsunun bu yolla onu sistemin dışına atmak istemiştim. Açıkçası bu işe yaramadı çünkü derek’i aradı ve bunun doğru olup olmadığını sordu çünkü o “ Şimdi o benim kız arkadaşım ve onunla ilgili her şeyi öğrenmeliyim; nelreden hoşnaır ve her şey” dedi ve sonrasında tüm bunlar oldu. Sonrasında Salı gülü mavi valium aldım, Çarşamba günü 10 mavi valium
Dr. Klein: Yine de bir anlığına geri döneceğim.
Hasta: Tamam.
Dr. Klein: Hala bu iki adamla ilgili olarak kafam biraz karışık fakat bir çeşit küçük gerçek bir kriz gibi görünüyor. Biraz pembe dizi gibi.
Hasta: {Gülme}
Dr. Klein: Gerçekten, ve merak ediyorum, bu çeşit şeyler, durumlar, eğer kendini sıklıkla bu durumları bitirmek için kendini bu durumda buluyorsan…
Hasta: Hayır.
Dr. Klein: …veya bu tekti?
Hasta: Tekti.
Dr. Klein: Bu tekti?
Patient: Bu tekti.
Dr. Klein: Sıklıkla bu çeşit durumları böyle bitirmezsin?
