D‹Z OSTEOARTR‹TL‹ HASTALARDA TOTAL D‹Z ARTROPLAST‹S‹N‹N
A⁄RI, FONKS‹YON VE SA⁄LIKLA ‹L‹fiK‹L‹ YAfiAM KAL‹TES‹ ÜZER‹NE ETK‹S‹
THE EFFECT OF TOTAL KNEE ARTHROPLASTY ON PAIN, FUNCTION AND
HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE
Canan ÇINAR MD*, Ece ALANO⁄LU MD*, Melek SEZG‹N MD**, Ajda BAL MD*, Aytül ÇAKÇI MD*
* SSK Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i
** SSK Tarsus 70. Y›l Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac› diz osteoartritli (OA) hastalarda total diz artroplastisi (TDA) sonras›nda erken dönemde a¤r›, fonksiyon, sa¤l›kla iliflkili yaflam ka- litesi (S‹YK) ve eklem hareket aç›kl›¤›nda (EHA) meydana gelen de¤ifliklikleri ve hastalar›n memnuniyet düzeylerini de¤erlendirmekti.
Gereç ve Yöntem: TDA endikasyonu konulan 33 hasta preoperatif, postoperatif 6. hafta ve 12. haftada de¤erlendirildi. EHA’› goniometre ile pasif olarak ölçül- dü. A¤r› düzeyi görsel analog skala (VAS) ile, fonksiyonel durumlar› Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri OA ‹ndeksi (WOMAC OA ‹ndeksi), Lequesne OA fiiddet ‹ndeksi ile ve S‹YK SF-36 Sa¤l›kla ‹liflkili Yaflam Kalitesi Ölçe¤i ile de¤erlendirildi. Memnuniyet düzeyi likert skalas› ile skorland›.
Sonuçlar: TDA sonras›nda % 66,6 hastada hareket k›s›tl›l›¤› saptand›. VAS a¤r› skoru, Lequesne OA fiiddet ‹ndeksi, WOMAC a¤r› ve fiziksel fonksiyon, SF-36 a¤- r›, fiziksel fonksiyon, vitalite, sosyal fonksiyon ve mental sa¤l›k skorlar›nda 6. haftada ve 6. ile 12. hafta aras›nda anlaml› düzelme saptand› (P<0,05). Rol-fi- ziksel skorunda anlaml› düzelme postoperatif 6. hafta ile 12. hafta aras›nda, rol-emosyonel skorunda anlaml› düzelme postoperatif 12. haftada görüldü (P<0,05). Sa¤l›¤›n genel alg›lanmas›nda anlaml› düzelmenin postoperatif 6. haftada bafllad›¤› saptand› (P<0,05). 12. haftada çok memnun olan hasta oran›
% 54,5’di.
Sonuç: TDA diz OA’li hastalarda erken dönemde a¤r›, fonksiyon ve S‹YK’nde belirgin düzelme sa¤lamaktad›r. TDA sonuçlar›n› de¤erlendirirken bu ölçeklerin birlikte kullan›lmas›n›n yararl› oldu¤u düflüncesindeyiz.
Anahtar sözcükler: Artroplasti, replasman, diz ; Sa¤l›kla iliflkili yaflam kalitesi
SUMMARY
Objectives: The aim of this study was to evaluate the changes in the pain levels, functional status, health related quality of life (HRQoL) and the range of moti- on (ROM) of the patients undergoing total knee arthroplasty (TKA) in the early postoperative period.
Material and Method: 33 patients who had been scheduled for TKA were evaluated preoperatively (baseline) and at 6 and 12 weeks postoperatively. Passive ROM was measured with goniometer. Pain levels were assessed by visual analogue scale (VAS) . The functional status was assessed by Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index ( WOMAC OA Index) and Lequesne OA Severity Index. HRQoL was assessed by short form 36 (SF-36) . Patient satisfaction was evaluated by likert scale.
Results: ROM limitations were found in 66 % of the patients. Significant improvement was found in terms of VAS pain, Lequesne OA Severity Index, WOMAC pa- in and physical function scores and SF-36 subscales (pain, physical functioning, vitality, social functioning and mental health ) at 6 week postoperatively and between 6 and 12 week postoperatively (P<0,05). Significant improvement in role-physical and role-emotional subscales was detected between 6 and 12 weeks postoperatively and at 12 week postoperatively, respectively (P<0,05). Significant improvement was detected between baseline and 6 week postoperatively in terms of general health perception score (P<0,05). The patient satisfaction rate was 54 % at 12 week postoperatively.
Conclusion: TKA provides significant improvement in pain levels, functional status and HRQoL of the patients at the early period. Thus, the outcome of TKA should be assessed with these measurements.
Key words: Arthroplasty, replacement, knee; health related quality of life
G‹R‹fi
Osteoartrit (OA) 65 yafl üzerindeki yetiflkinlerin 2/3’ünü etki- leyen kronik ve sakatlay›c› bir hastal›kt›r. Diz OA’i a¤r›, fonk- siyon kayb› ve yaflam kalitesinde azalma ile sonuçlan›r (1, 2).
Eklem replasman› uygun medikal tedaviye ra¤men fliddetli a¤- r› ve fonksiyon kayb›na sebep olan ilerlemifl osteoartritli has- talarda yayg›n kabul gören bir tedavi yöntemidir (1, 3-6). Top- lumun yafllanmas›, yafll›lardaki artrit prevalans›n›n yüksek ol- mas› ve prostetik ilerlemeler nedeniyle total eklem artroplasti- sine talep giderek artmaktad›r (7). Total eklem replasman› so- nuçlar›n› de¤erlendiren çok say›da çal›flma yap›lm›flt›r. Ancak bu çal›flmalar›n ço¤u a¤r›daki azalma ve fiziksel fonksiyonda- ki düzelmeden çok eklem mekani¤indeki düzelmeleri, posto- peratif komplikasyonlar›, mortalite ve revizyon oranlar›n› de-
¤erlendirmifltir (1). Son zamanlarda a¤r›, fonksiyon ve sa¤l›k- la iliflkili yaflam kalitesini (S‹YK) de¤erlendirmek için kendini de¤erlendirme ölçekleri kullan›lm›flt›r (7-19).
Bu çal›flman›n amac› diz OA’li hastalarda total diz artroplastisi (TDA) sonras› erken dönemde, ilk 3 ayda, a¤r›, fonksiyon, S‹YK’nde ve eklem hareket aç›kl›¤›nda (EHA) meydana gelen de¤ifliklikleri ve hastalar›n memnuniyet düzeylerini de¤erlen- dirmekti.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›za SSK Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ve Or- topedi ve Travmatoloji Kliniklerinde diz OA’i tan›s›yla TDA en- dikasyonu konulan 53 hasta al›nd›. 20 hasta ulafl›lamama, kontrole gelmeme ve ölüm nedeniyle çal›flmay› tamamlayama- d›.
Çal›flmaya al›nan hastalar afla¤›daki kriterlere göre belirlendi;
primer OA tan›s› alm›fl olmas›, ilk TDA için listede bekliyor ol- mas›, ulafl›labilir uzakl›kta olmas›, daha önceden yürüme pa- ternini etkileyen bir alt ekstremite cerrahisi geçirmemesi, nö- rolojik ve psikiatrik hastal›¤›n›n bulunmamas›, malignite, kon- jestif kalp yetmezli¤i gibi ciddi sistemik hastal›¤›n›n bulunma- mas›, bel- bacak a¤r›s› yapacak lomber patolojinin saptanma- mas›.
Tüm hastalar›n yafl›, cinsiyeti, mesle¤i, ö¤renim durumu, vü- cut a¤›rl›¤› (kg), boyu (m), vücut kitle indeksi (VK‹), operas- yon planlanan taraf› ve karfl› dizde OA varl›¤› kaydedildi.
Hastalar çal›flmaya dahil edilirken sedimantasyon, tam kan sa- y›m›, kanda rutin biyokimyasal tetkikler, C Reaktif Protein, Ro- matoid Faktör ve tam idrar tetkiki analizleri yap›ld›.
Hastalarda preoperatif, postoperatif 6.hafta ve 12. hafta sonun- da EHA, a¤r› düzeyi, fonksiyonel durumu, S‹YK ve hasta memnuniyeti de¤erlendirildi.
Goniometre kullan›larak tüm hastalarda yapabildikleri maksi- mum diz fleksiyonu ve ekstansiyonu pasif olarak ölçüldü. A¤- r› düzeyi 0-10 cm’lik Görsel Analog Skala (VAS) ile de¤erlen- dirildi.
Hastalar›n fonksiyonel durumlar› Western Ontario ve McMas- ter Üniversiteleri OA ‹ndeksi (WOMAC OA ‹ndeksi) ile de¤er- lendirildi. Bu indeks a¤r› (5 soru), tutukluk (2 soru) ve fizik- sel fonksiyon (17 soru) bölümlerine iliflkin sorular› içermekte- dir. Her soru likert skalas› ile 1-5 aras›nda skorlanmaktad›r, da- ha sonra her bölümün skorlar› kendi içinde toplanarak o bö- lüme iliflkin skor hesaplanmaktad›r.
OA fliddetini belirlemek üzere Lequesne OA fiiddet ‹ndeksi kullan›ld›. Bu indeks ile gece a¤r›s›, yürüme s›ras›nda a¤r›, ayakta durmakla a¤r›, sabah tutuklu¤u, kollardan destek alma- dan sandalyeden kalkarken a¤r›, maksimum yürüme mesafe- si, yürümeye yard›mc› cihaz kullan›m› ve günlük yaflam akti- viteleri sorgulanmaktad›r. Toplam puan 0-24 aras›nda de¤ifl- mektedir.
Hastalar›n S‹YK SF-36 Sa¤l›kla ‹liflkili Yaflam Kalitesi Ölçe¤i ile de¤erlendirildi. Bu ölçek jenerik ölçüt özelli¤ine sahip, bir kendini de¤erlendirme ölçe¤idir. K›sa ve kolay uygulanabilir olmas›n›n yan› s›ra çok genifl bir kullan›m yelpazesine sahip- tir. 36 sorudan oluflmaktad›r ve bunlar 8 boyutun ölçümünü sa¤lamaktad›r: fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel so- runlara ba¤l› rol k›s›tl›l›klar› (rol-fiziksel) , emosyonel sorunla- ra ba¤l› rol k›s›tl›l›klar› (rol-emosyonel), mental sa¤l›k, vitalite, sa¤l›¤›n genel alg›lanmas› ve a¤r›. Alt ölçekler sa¤l›¤› 0-100 aras›nda de¤erlendirir. 0 kötü sa¤l›k durumunu, 100 iyi sa¤l›k durumunu gösterir. Türkçe versiyonu Bo¤aziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü’nden Prof. Dr. Güler Fiflek taraf›ndan haz›r- lanm›flt›r. Ölçe¤in Türkçe için geçerli ve güvenilir oldu¤u gös- terilmifltir (20).
Hasta memnuniyetini de¤erlendirmek için 3 ayr› soru soruldu:
“Protezinizden ne kadar memnun kald›n›z?”, “Protez uygulan-
mas› a¤r›n›z› azaltmada ne kadar baflar›l› oldu?”, “Protez uygu- lanmas› normal aktivitelerinize dönmenizde ne kadar baflar›l›
oldu?”. Her soru likert skalas› ile 1-5 aras›nda skorland› (7).
Tüm hastalara hospitalizasyon süresi içinde standart egzersiz program› uyguland›. Egzersizlerin önemi anlat›ld› ve taburcu olurken ev egzersiz program›n› gösteren bir bas›l› form veril- di. Hastalar her kontrole geldiklerinde egzersizler yeniden gösterilip önemi anlat›ld›.
Çal›flmaya al›nan hastalar›n preoperatif, postoperatif 6. hafta ve 12. hafta kontrolleri aras›ndaki karfl›laflt›rma ‹ki Efl Aras›n- daki Fark›n Önemlilik Testi (T- Test For Paired Samples) ile ya- p›ld›.
BULGULAR
Çal›flma grubumuzun demografik özellikleri Tablo I’de veril- mifltir.
Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri
ortalama±SD Min-max
Yafl (y›l) ortalama±SD 63,36±9,31 47-81
VK‹ (kg/m2) 32,53±5,03 21,71-42,93
Hastal›k süresi (y›l) 10,72±6,80 2-30
Cinsiyet (%) Kad›n % 72,7
Erkek % 27,3
E¤itim düzeyi (%)
Okuma-yazma bilmeyen % 45,5 Okuma-yazma bilen % 18,2
Ilkokul mezunu % 36,4
Meslek (%)
Ev han›m› % 63,6
Emekli iflçi % 27,3
Çiftçi % 9,1
Hastalar opere olan taraf aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde, 24 (%72,7) hasta sa¤ dizinden, 9 (%27,3) hasta sol dizinden ope- re olmufltu. Hastalar›n tümünde bilateral diz tutulumu vard›.
Preoperatif, postoperatif 6. ve 12. hafta EHA, VAS-a¤r›, Lequ- esne OA fiiddet ‹ndeksi ve WOMAC OA ‹ndeksi skorlar› Tab- lo II’de özetlenmifltir. Her skor için her perioddaki ‹ki Efl Ara- s›ndaki Fark›n Önemlilik Testi analizleri Tablo III’te gösteril- mifltir.
Opere olan dizlerin preoperatif fleksiyon aç›s›, 6. hafta ve 12.
hafta de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlam- l› azalma saptand› (p<0,05). Ancak 6. hafta fleksiyon aç›s› ile 12. hafta de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlam- l› artma saptand› (p<0,05).
Tablo II : Preoperatif ve postoperatif 6. hafta ve 12. hafta EHA, VAS-a¤r›, Lequesne OA fiiddet
‹ndeksi, WOMAC OA ‹ndeksi skorlar›
0 hafta 6 hafta 12 hafta
degiflken ortalama±SD min-max ortalama±SD min-max ortalama±SD min-max
fleksiyon *†‡ 109,39±14,88 70-130 89,24±16,96 40-115 99,24±17,50 50-130
fleksiyon kontraktürü *†‡ 2,72±4,69 0-15 10,30±8,37 0-25 7,48±7,80 0-30
VAS-a¤r› *†‡ 8,68±1,21 6-10 3,65±1,90 1-9 1,75±1,90 0-10
Lequesne OA ‹ndeksi *†‡ 16,36±2,31 12-22 12,93±3,29 6-19 9,90±3,50 4-18
WOMAC-a¤r› *†‡ 20,33±2,85 14-25 10,24±3,44 5-20 8,30±3,49 5-22
WOMAC-sertlik *† 7,21±1,45 4-10 5,00±1,54 2-9 4,69±1,62 2-10
WOMAC-fonksiyon *†‡ 67,90±8,63 40-83 46,42±12,82 21-78 37,00±11,57 21-68
SD: standart deviasyon
* operasyon öncesi ve postoperatif 6. hafta aras›nda anlaml› de¤ifliklik
† operasyon öncesi ve postoperatif 12. hafta aras›nda anlaml› de¤ifliklik
‡ postoperatif 6. hafta ve postoperatif 12. hafta aras›nda anlaml› de¤ifliklik
Tablo III : EHA, VAS-a¤r›, Lequesne OA fiiddet ‹ndeksi ve WOMAC OA ‹ndeksi için ‹ki Efl Aras›ndaki Fark›n Önemlilik Testi sonuçlar›
Sonuç Ölçe¤i Karfl›laflt›rma t de¤eri anlaml›l›k
(hafta) (p)
Fleksiyon 0-6 6,99 p=0,0001
0-12 3,31 p=0,002
6-12 5,53 p=0,0001
Fleksiyon kontraktürü 0-6 4,91 p=0,0001
0-12 3,22 p=0,003
6-12 3,05 p=0,004
VAS-a¤r› 0-6 13,3 p=0,0001
0-12 18,8 p=0,0001
6-12 8,3 p=0,0001
Lequesne OA fiiddet ‹ndeksi 0-6 5,06 p=0,0001
0-12 9,1 p=0,0001
6-12 7,3 p=0,0001
WOMAC OA ‹ndeksi-a¤r› skoru 0-6 14,1 p=0,0001
0-12 17,5 p=0,0001
6-12 4,4 p=0,0001
WOMAC OA ‹ndeksi-sertlik skoru 0-6 6,8 p=0,0001
0-12 7,05 p=0,0001
6-12 1,6 p=0,1
WOMAC OA ‹ndeksi-fonksiyon skoru 0-6 9,7 p=0,0001
0-12 14,2 p=0,0001
6-12 8,9 p=0,0001
Opere olan diz preoperatif ekstansiyon k›s›tl›l›¤›, postoperatif 6. hafta ve 12. hafta de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistik- sel olarak anlaml› artma oldu¤u gözlendi (p<0,05). Ancak 6.
hafta ekstansiyon k›s›tl›l›¤› de¤erleri ile 12. hafta de¤erleri kar- fl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› azalma saptand›
(p<0,05).
Preoperatif VAS-a¤r› skoru, Lequesne OA fiiddet ‹ndeksi de-
¤erleri, postoperatif 6. hafta ve 12. hafta de¤erleri ile karfl›lafl- t›r›ld›¤›nda ve postoperatif 6. hafta de¤erleri ile postoperatif 12. hafta de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlam- l› azalma saptand› (p<0,05).
Preoperatif WOMAC OA ‹ndeksi a¤r› skoru, WOMAC OA ‹n- deksi fonksiyon skoru de¤erleri, postoperatif 6. hafta ve 12.
hafta de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ve postoperatif 6. hafta de¤erleri ile postoperatif 12. hafta de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› azalma saptand› (p<0.05).
Preoperatif WOMAC OA ‹ndeksi sertlik skoru (WOMAC-S sko- ru), postoperatif 6. hafta ve 12. hafta WOMAC-S skoru ile kar- fl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› azalma bulundu (p<0.05). Postoperatif 6. hafta WOMAC-S skoru ile postopera- tif 12. hafta WOMAC-S skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda azalma ol- makla beraber istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p>0,05).
Preoperatif, postoperatif 6. ve 12. hafta SF-36 S‹YK Ölçe¤i skorlar› Tablo IV’te özetlenmifltir. Her skor için her periodda- ki ‹ki Efl Aras›ndaki Fark›n Önemlilik Testi analizleri Tablo V’te gösterilmifltir.
Tablo IV : Preoperatif ve postoperatif 6. hafta ve 12. hafta SF-36 sa¤l›kla iliflkili yaflam kalite- si ölçe¤i skorlar›
0 hafta 6 hafta 12 hafta
de¤iflken ortalama±SD min-max ortalama±SD min-max ortalama±SD min-max
fiziksel fonksiyon *†‡ 17,42±10,97 0-40 33,33±15,89 0-75 48,18±18,06 5-80
rol-fiziksel †‡ 1,51±8,70 0-50 4,54±18,17 0-100 24,24±32,16 0-100
a¤r› *†‡ 8,12±11,85 0-41 35,48±16,47 0-74 58,03±19,75 10-84
genel sa¤l›k *† 45,51±20,78 5-77 56,93±20,88 15-87 56,75±21,81 10-87
vitalite *†‡ 32,12±18,70 0-80 41,66±21,53 5-90 48,33±20,67 5-95
sosyal fonksiyon *†‡ 23,10±23,20 0-87,5 29,92±20,23 0-75 51,13±28,70 0-100
rol-emosyonel † 30,30±44,38 0-100 39,36±42,84 0-100 49,48±46,48 0-100
mental sa¤l›k *†‡ 46,66±22,55 4-96 58,30±23,66 12-96 62,90±22,72 28-100
SD: standart deviasyon
* operasyon öncesi ve postoperatif 6. hafta aras›nda anlaml› de¤ifliklik
† operasyon öncesi ve postoperatif 12. hafta aras›nda anlaml› de¤ifliklik
‡ postoperatif 6. hafta ve postoperatif 12. hafta aras›nda anlaml› de¤ifliklik
Tablo V : SF-36 için ‹ki Efl Aras›ndaki Fark›n Önemlilik Testi sonuçlar›
Sonuç Ölçe¤i Karfl›laflt›rma t de¤eri anlaml›l›k
(hafta) (p)
SF-36 fiziksel fonksiyon skoru 0-6 5,73 p=0,0001
0-12 9,77 p=0,0001
6-12 6,87 p=0,0001
SF-36 rol-fiziksel skoru 0-6 0,84 p=0,402
0-12 3,79 p=0,001
6-12 4,07 p=0,0001
SF-36 a¤r› skoru 0-6 10,58 p=0,0001
0-12 14,31 p=0,0001
6-12 7,73 p=0,0001
SF-36 sa¤l›¤›n genel alg›lanmas› skoru 0-6 2,40 p=0,022
0-12 2,47 p=0,019
6-12 0,06 p=0,951
SF-36 vitalite skoru 0-6 3,33 p=0,002
0-12 4,60 p=0,0001
6-12 2,21 p=0,034
SF-36 sosyal fonksiyon skoru 0-6 2,08 p=0,045
0-12 5,94 p=0,0001
6-12 5,28 p=0,0001
SF-36 rol-emosyonel skoru 0-6 1,32 p=0,195
0-12 2,37 p=0,024
6-12 1,90 p=0,067
SF-36 mental fonksiyon skoru 0-6 3,06 p=0,004
0-12 4,85 p=0,0001
6-12 2,04 p=0,05
Preoperatif SF-36 fiziksel fonksiyon skoru, a¤r› skoru, vitalite skoru, sosyal fonksiyon skoru, mental fonksiyon skoru de¤erle- ri; postoperatif 6. hafta ve 12. hafta de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›n- da ve postoperatif 6. hafta de¤erleri ile 12. hafta de¤erleri karfl›- laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› artma saptand› (p<0,05).
Preoperatif SF-36 rol-fiziksel skoru (SF-36 RF skoru) ile posto- peratif 6. hafta SF-36 RF skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda artma olmak- la beraber istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p>0,05). Pre- operatif ve postoperatif 6. hafta SF-36 RF skoru ile 12. hafta SF-36 RF skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml›
artma oldu¤u saptand› (p<0,05).
Preoperatif SF-36 sa¤l›¤›n genel alg›lanmas› skoru (SF-36 SGA skoru), postoperatif 6. hafta ve 12. hafta SF-36 SGA skoru ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› artma saptand›
(p<0,05). Postoperatif 6. hafta SF-36 SGA skoru ile postopera- tif 12. hafta SF-36 SGA skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda azalma olmak- la beraber istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p>0,05).
Preoperatif SF-36 rol-emosyonel skoru (SF-36 RE skoru) ile postoperatif 6. hafta SF-36 RE skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda artma olmakla beraber istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›
(p>0,05). Preoperatif SF-36 RE skoru ile postoperatif 12. hafta SF-36 RE skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml›
artma saptand› (p<0,05). Postoperatif 6. hafta SF-36 RE skoru ile postoperatif 12. hafta SF-36 RE skoru karfl›laflt›r›ld›¤›nda art- ma olmakla beraber istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›
(p>0,05).
Hastalar memnuniyet düzeyleri aç›s›ndan incelendi¤inde pos- toperatif 6. hafta sonunda % 9,09 hasta hiç memnun de¤ildi,
% 27,27 hasta biraz, %48,48 hasta orta derecede, % 12,12 has- ta çok ve % 3,03 hasta çok fazla memnundu. Postoperatif 12.
hafta sonunda % 3,03 hasta hiç memnun de¤ildi, % 9.09 has- ta biraz, % 33,33 hasta orta derecede, % 42,42 hasta çok ve % 12,12 hasta çok fazla memnundu.
TARTIfiMA
OA 65 yafl üzerindeki yetiflkinlerin 2/3’ünü etkileyen kronik ve sakatlay›c› bir hastal›kt›r. Diz OA’i a¤r›, fonksiyon kayb› ve ya- flam kalitesinde azalma ile sonuçlan›r (1,2).
TDA uygun medikal tedaviye ra¤men fliddetli a¤r› ve fonksi- yon kayb›na sebep olan ilerlemifl diz OA’li hastalarda yayg›n kabul gören bir tedavi yöntemidir (1, 3-6). TDA sonuçlar›n›
de¤erlendiren pek çok araflt›rmada a¤r›daki azalma ve fiziksel fonksiyondaki düzelmeden çok eklem mekani¤indeki (EHA, stabilite) düzelmeler, postoperatif komplikasyon ve revizyon oranlar› de¤erlendirilmifltir (1).
TDA sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde hangi ölçüm yöntemi- nin seçilmesi gerekti¤i konusu halen tart›flmal› bir konudur (9). Kullan›lacak sonuç ölçeklerinin geçerli, güvenilir ve has- sas olmas› gerekir. Özellikle erken iyileflme döneminde sonuç de¤erlendirilmesinde WOMAC OA ‹ndeksi’nin en hassas öl- çek oldu¤u gösterilmifltir (9,10). SF-36’n›n fonksiyonel kapasi- te ölçen yöntemlere göre daha az hassas bulunmas›na karfl›n S‹YK’nin sonuç ölçümünde önemli oldu¤u bildirilmifltir (8,10,11). S‹YK ölçekleri mevcut hastal›kla iliflkili olmayan, te- davinin yan etkileri ve komplikasyonlar›n› ölçebilme avantaj›
sa¤lar (8,10).
TDA’n›n primer amac› a¤r›y› geçirmektir ancak iyi bir klinik sonuç için diz stabilitesi ve yeterli EHA sa¤lamak da önemli- dir. EHA’n›n özellikle yürüme ve merdiven ç›kmay› belirgin olarak etkiledi¤i gösterilmifltir (21). Bir çok yazar postoperatif EHA’n›n en önemli belirleyicisinin preoperatif EHA oldu¤unu belirtmifltir (22). Ortalama preoperatif hareketin 90˚ ve alt›nda oldu¤u üç çal›flmada hastalar›n EHA’›nda 11˚ den fazla art›fl ol- du¤u saptanm›flt›r (23-25). Ancak baflka çal›flmalarda ortalama preoperatif fleksiyonu 101˚ ve üzerinde olan hastalarda diz fleksiyonunda 6˚ den daha az art›fl oldu¤u bulunmufltur (26).
TDA sonras› hareket k›s›tl›l›¤›n›n en iyi tedavisinin korunma oldu¤u ve bunun preoperatif hasta e¤itimi, agresif postopera- tif fizyoterapi ve teknik hatalardan kaç›nma ile gerçeklefltiri- lebilece¤i ileri sürülmüfltür (27). Bizim çal›flmam›zda preope- ratif EHA’n›n postoperatif 6. haftada belirgin azald›¤› ve pos- toperatif 12. haftada preoperatif de¤erlere ulaflamasa da bir miktar artma oldu¤u saptand›. Saptad›¤›m›z bu hareket k›s›t- l›l›¤›n› hastalar›n sosyokültürel ve e¤itim düzeylerinin düflük olmas› ve efllik eden a¤r› nedeniyle, özellikle ilk 6 haftada, ev egzersiz program›n› alg›lamada ve uygulamada yetersiz kalma- lar› oldu¤unu düflünüyoruz. Postoperatif 6. hafta sonunda eg- zersizlerin yeniden gösterilmesi ve öneminin yeniden vurgu- lanmas› ve a¤r›daki belirgin azalmaya ba¤l› olarak hastalar›n egzersiz program›n› düzenli uygulamaya bafllamalar› ile birlik- te 12. hafta sonunda preoperatif de¤erlere ulafl›lamasa da EHA’da anlaml› düzelme oldu¤u saptand›. Bu nedenle TDA’in- de daha iyi sonuçlar için hasta seçiminde titiz davran›lmal›, hastalar›n sosyokültürel ve e¤itim düzeyleri dikkate al›nmal›, hastalara operasyon öncesinde postoperatif rehabilitasyon program› özellikle de egzersiz program› hakk›nda e¤itim veril- meli ve daha iyi a¤r› kontrolü yap›lmal›d›r.
Araflt›rmam›zda VAS a¤r› skorunda anlaml› düzelmenin posto-
peratif 6. haftada bafllad›¤›n› ve 6. hafta ile 3. ay aras›nda de- vam etti¤ini tespit ettik. Ayn› flekilde Lequesne OA fiiddet ‹n- deksi Skorunda, WOMAC OA ‹ndeksi fiziksel fonksiyon ve a¤- r› skorunda da anlaml› düzelmenin 6. haftada bafllad›¤›n› ve 6.
hafta ile 3. ay aras›nda devam etti¤ini izledik. WOMAC sertlik skorunda anlaml› de¤iflikli¤in 6. haftada bafllad›¤› ve 6. hafta ile 3. ay aras›nda anlaml› de¤ifliklik olmad›¤›n› saptad›k. Bra- zier ve ark. preoperatif ve postoperatif 6. ayda de¤erlendirdik- leri TDA yap›lan 109 hastan›n WOMAC a¤r›, fonksiyon ve sert- lik skorunda belirgin düzelme saptam›fllard›r (8). Jones ve ark.
da WOMAC a¤r›, fiziksel fonksiyon ve sertlik skorunda posto- peratif 6. ayda anlaml› düzelme oldu¤unu göstermifllerdir (7).
Bizim bulgular›m›z da TDA’n›n a¤r›, fiziksel fonksiyon ve sert- lik üzerine postoperatif 6. haftadan itibaren oldukça etkili ol- du¤unu göstermektedir. Bu konuda yap›lan di¤er çal›flmalarda da a¤r› ve fonksiyondaki en büyük iyileflmenin ilk 3-6 ay için- de gerçekleflti¤i bidirilmifltir (7, 14, 18).
Hastalar›n EHA’nda anlaml› azalma olmas›na ra¤men fiziksel fonksiyonda anlaml› düzelme olmas› OA’li hastalar›n fiziksel fonksiyonunu ve yaflam kalitesini primer etkileyen faktörün a¤r› oldu¤unu düflündürmektedir. Ayr›ca 3. ay sonundaki orta- lama EHA fonksiyonlar› ciddi boyutta etkileyecek düzeyde de-
¤ildi.
Daha önce yap›lm›fl birçok çal›flmada TDA yap›lan hastalarda S‹YK’nde (sosyal fonksiyon, mental sa¤l›k ve vitalite) iyileflme oldu¤u bildirilmifltir (1, 7, 8, 15-17). Jones CA ve ark. total kal- ça artroplastisi yap›lan 228 ve TDA yap›lan 276 hastay› pre- operatif ve postoperatif 6. ayda SF-36 ile de¤erlendirmifller.
TDA yap›lan hastalarda cerrahi sonras›nda mental sa¤l›k ve genel sa¤l›k alg›lamas› d›fl›nda tüm SF-36 skorlar›nda belirgin iyileflme oldu¤unu fakat yafl ve cinsiyete göre düzeltilmifl ge- nel populasyon için bildirilmifl normal de¤erlerin alt›nda oldu-
¤unu bildirmifllerdir (7). Parent E ve ark TDA yap›lan 65 has- tay› de¤erlendirmifller, preoperatif ve postoperatif 2. ay aras›n- da WOMAC fiziksel fonksiyon ve SF-36 fiziksel fonksiyon sko- runda belirgin düzelme saptam›fllar. Ayr›ca postoperatif 2. ay ile 4. ay aras›nda WOMAC fiziksel fonksiyon, SF-36 fiziksel fonksiyon ve rol-fiziksel skorlar›nda anlaml› düzelme tespit et- mifllerdir (10). Shields RK ve ark. TDA yap›lan 24 hastay› pre- operatif, postoperatif 3. ay ve 6. ayda SF-36 ve Quality of Well Being ‹ndeks ile de¤erlendirmifllerdir. En fazla iyileflmenin fi- ziksel fonksiyon, a¤r› ve vitalitede oldu¤unu saptam›fllar. Bu
skorlardaki anlaml› düzelmenin postoperatif 3. ayda, rol-fizik- sel ve rol-emosyonel skorundaki anlaml› düzelmenin postope- ratif 6. ayda gerçekleflti¤ini tespit etmifller ve 3-6 ay sonra skorlar›n normal populasyon de¤erlerine yaklaflt›¤›n› bildir- mifllerdir. En büyük iyileflmenin ise cerrahi sonras›nda ilk 3 ay- da gerçekleflti¤ini ve 3. ay ile 6. ay aras›nda minimal de¤iflik- lik oldu¤unu bildirmifllerdir (18). Biz de çal›flmam›zda litera- türle uyumlu olarak TDA’n›n OA’li hastalar›n S‹YK’ni anlaml›
oranda iyilefltirdi¤ini bulduk. Kronik OA’in yaflam kalitesi üze- rine etkisini yans›tacak flekilde preoperatif SF-36 skorlar›, özel- likle de fiziksel fonksiyon, rol-fiziksel ve a¤r› skorlar›, belirgin düflüktü.Fiziksel fonksiyon, a¤r›, vitalite, sosyal fonksiyon, sa¤- l›¤›n genel alg›lanmas› ve mental sa¤l›k skorlar›nda anlaml› dü- zelmenin postoperatif 6. haftada, rol-fiziksel ve rol-emosyonel skorunda anlaml› düzelmenin 3. ayda oldu¤unu tespit ettik. Li- teratürle uyumlu olarak sa¤l›¤›n fiziksel boyutundaki iyileflme- nin mental sa¤l›k, sosyal fonksiyon ve vitalitedeki iyileflmeye yol açt›¤› düflüncesindeyiz. Biz literatürden farkl› olarak mental sa¤l›k ve sa¤l›¤›n genel alg›lanmas› skorunda da anlaml› düzel- me oldu¤unu saptad›k. Bu bulgu a¤r› ve fonksiyonel bozuklu-
¤un hastalar›n mental sa¤l›k , sosyal fonksiyon ve sa¤l›k alg›la- mas›n› kötü yönde etkiledi¤ini düflündürmektedir.
Hastalar›n memnuniyet düzeyinde zamanla artma oldu¤unu ve postoperatif 3. ay sonunda çok ve çok fazla memnun olan hasta oran› % 54.5 oldu¤unu tespit ettik. Baflka bir araflt›rma- da postoperatif 6. ay sonunda çok ve çok fazla memnun olan hasta oran› % 77 bulunmufltur (7). Bizim çal›flmam›zda mem- nuniyet düzeyinin daha düflük olmas›n›n en büyük nedeninin de¤erlendirmenin erken dönemde yap›lmas›, hastalar›n ger- çekçi olmayan beklentilerinin olmas› ve EHA’ndaki azalma ol- du¤unu düflünmekteyiz.
Sonuçlar›m›z erken döneme ait olmakla birlikte TDA a¤r›, fi- ziksel fonksiyon ve S‹YK’nde belirgin iyileflme sa¤lamaktad›r.
TDA sonuçlar›n› de¤erlendirirken eklem mekani¤i, postopera- tif komplikasyonlar ve revizyon oranlar›n›n de¤erlendirilmesi- nin yan›nda a¤r›, fiziksel fonksiyon ve S‹YK’ni de¤erlendiren ölçeklerin de birlikte kullan›lmas› gereklidir. Bu flekilde hasta- lara iyileflme düzeyleri hakk›nda geri bildirim vererek gerçek- çi olmayan beklentilere ba¤l› memnuniyetsizlik azalt›labilir.
KAYNAKLAR
1. Hawker G, Wrigth J, Coyte P et al. Health-related quality of life after knee replacement. J Bone Joint Surg Am 1998;80A(2):163-73.
2. Yelin E, Lubeck D, Holman H et al. The impact of rhe- umatoid arthritis and osteoarthritis: the activities of pati- ents with rheumatoid arthritis and osteoarthritis compa- red to controls. J Rheumatol 1987;14:710-7.
3. Doherty M, Jones A, Cawston TE. Osteoarthritis: In: Mad- dison PJ, ‹senberg DA, Woo P, Glass DN,eds. Oxford Text- book of Rheumatology. Oxford, New York,Tokyo:Oxford University Press, 1998:1515-1553.
4. Guyton JL, Crockarell JR. Arthroplasty of ankle and knee:
In: Canale ST,ed. Campbell’s Operative Orthopaedics. St.
Louis :Mosby CO., 2002:243-313.
5. Sledge CB, Ranawat CS. Reconstructive Surgery for Rhe- umatic Disease: In: Ruddy S, Harris ED,Sledge CB, eds.Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelp- hia:WB.Saunders Company, 2001:1691-1788.
6. Cuckler JM. Surgical treatment of knee arthritis: In: Koop- man WJ ed. Arthritis and Allied Conditions. A Textbook- book of Rheumatology. Baltimore:Williams and Wilkins, 1997:949-957.
7. Jones CA, Voaklander DC, Johnston DW et al. Health re- lated quality of life outcomes after total hip and knee arthroplasties in a community based population. J Rhe- umatol 2000;27(7):1745-52.
8. Brazier JE, Harper R, Munro J et al. Generic and conditi- on-spesific outcome measures for people with osteoarth- ritis of the knee. Rheumatology 1999;38:870-877.
9. Kreibich DN, Vaz M, Bourne RB et al. What is the best way of assessing outcome after total knee replacement?.
Clinical Orthopaedics and Related Research 1996;331:221- 225.
10. Parent E, Moffet H. Comparative responsiveness of loco- motor tests and questionnaires used to follow early reco- very after total knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:70-80.
11. Hawker G, Melfi C, Paul J et al. Comparison of a generic (SF-36) and a disease spesific (WOMAC) instrument in the measurement of outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol 1995;22:1193-6.
12. Bellamy N, Kirvan J, Boers M, et al. Recommendations for a core set of outcome measures for future phase III clini- cal trials in knee, hip and hand osteoarthritis. Consensus development at OMERACT III. J Rheumatol 1997;24:799- 802.
13. Salmon P, Hall G, Peerboy D et al. Recovery from hip and knee arthroplasty: Patients’ perspective on pain, function, quality of life and well-being up to 6 months postopera- tively. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:360-366.
14. Aarons H, Hall G, Hughes S et al. Short-term recovery from hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996;78B:555-8.
15. McGuigan FX, Hozack WJ, Moriarty L et al. Predicting qu- ality of life outcomes following total joint arthroplasty. Li- mitations of the SF-36 health status questionnaire. J Arth- roplasty 1995;10:742-7.
16. Hilding MB, Backbro B, Ryd L. Quality of life after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1997;68:156-60.
17. March LM, Cross MJ, Lapsley H et al. Outcomes after hip or knee replacement surgery for osteoarthritis. A prospec- tive cohort study comparing patients’ quality of life befo- re and after surgery with age-related population norms.
Med J Aust 1999;171(5):235-8.
18. Shields RK, Enloe LJ, Leo KC. Health related quality of li- fe in patients with total hip or knee replacement. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:572-9.
19. Fortin PR, Clarke AE, Joseph L et al. Outcomes of total hip and knee replacement: preoperative functional status predicts outcomes at six months after surgery. Arthritis Rheum 1999;42(8):1722-8.
20. Aydemir Ö.Konsültasyon-liyezon psikiyatrisinde yaflam kalitesi ölçümü: K›sa Form-36 (SF-36). 3P Dergisi 1999;7:14-19.
21. Ritter MA, Campbell ED. Effect of range of motion on the success of a total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1987;2:95-7.
22. Schurman DJ, Parker JN, Ornstein D. Total condyler knee replacement: Study of factors influencing range of moti- on as late as two years after arthroplasty. J Bone Joint Surg 1985;67A:1006-14.
23. Ewald FC, Jacobs MA, Miegel RE et al. Kinematic total knee replacement. J Bone Joint Surg 1984;66A:1032-40.
24. Insall JN, Hood RW, Flawn LB et al. The total condylar knee prosthesis in gonarthrosis: Afive to nine year follow- up of the first one hundred consecutive replacements. J Bone Joint Surg 1983;65A:619-28.
25. Insall JN, Lachiewicz PF, Burstein AH. The posterior sta- bilized condylar prosthesis. J Bone Joint Surg 1982;64A:1317-23.
26. Maloney WJ, Schurman DJ. The effects of implant design on range of motion after total knee arthroplasty. Clin Ort- hop 1992;278:147-152.
27. Dennis DA. The stiff total knee arthroplasty. Orthopa- edics 2001;24(9):901-902.
YAZIfiMA ADRES‹
Canan ÇINAR
SSK Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i
ANKARA
