T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Kliniği
Klinik Şefi: Dr. Gönül AYDOĞAN
ÇOCUKLUK ÇAĞI ARTRİTLERİNİN ETYOLOJİSİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Neslihan KIPLAPINAR
İSTANBUL 2009
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR 3
ÖNSÖZ 4
GİRİŞ VE AMAÇ 5
1. GENEL BİLGİLER 6
1.1. ÖYKÜ 7
1.2. FİZİK MUAYENE 8
1.3. LABORATUAR 9
1.4. AYIRICI TANI 10
1.5. İNFLAMATUAR HASTALIKLAR 11
1.5.1. Akut Romatizmal Ateş 11
1.5.2. Juvenil İdyopatik Artrit 17
1.5.3. Sistemik Lupus Eritematozus 24
1.5.4. Juvenil Dermatomyozit 28
1.5.5. Vaskülitler 30
1.5.6. Spondilartropatiler 32
1.5.7. Ailevi Akdeniz Ateşi 33
1.5.8. Weber-Christian Sendromu 36
1.6. ENFEKSİYÖZ HASTALIKLAR 36
1.6.1. Osteomyelit ve Septik Artrit 36
1.6.2. Bruselloz 37
1.6.3. Tüberküloz Artriti 37
1.6.4. Lyme Hastalığı 38
1.6.5. Viral Enfeksiyonlar 38
1.7. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR 39
1.7.1. Hemofilik Artropati 39
1.7.2. Orak Hücre Hastalığı 40
1.8. DİĞER NEDENLER 40
1.8.1. Postenfeksiyöz Reaktif Artrit 40
1.8.2. Ürtikeryal Artrit 41
2. MATERYAL VE METOD 42
3. BULGULAR 45
4. TARTIŞMA 60
5. SONUÇLAR 65
6. KAYNAKLAR 67
KISALTMALAR
ARA :Akut romatizmal ateş EKG: Elektrokardiyografi EKO: Ekokardiyografi ASO: Antistreptolizin O
ESR: Eritrosit sedimentasyon hızı ANA: Antinükleer antikor
AntidsDNA: Anti çift sarmal deoksiribonükleik asit antikoru RF: Romatoid faktör
AST: Aspartat aminotransferaz ALT: Alanin aminotransferaz CRP: C reaktif protein
ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu JİA: Juvenil idyopatik artrit
GABHS: A Grubu beta hemolitik streptokok EİA: Entezitle ilişkili artrit
AY: Aort yetersizliği MY: Mitral yetersizliği
HSP: Henoch-schönlein purpurası SLE: Sistemik lupus eritematozus AAA: Ailevi Akdeniz Ateşi JpSA: Jüvenil psöriyatik artrit
MAS: Makrofaj aktivasyon sendromu JDM: Jüvenil dermatomyozit
PAN: Poliarteritis nodoza SpA: Spondilartropatiler
İBH: İnflamatuar barsak hastalığı CMV: Sitomegalovirüs
EBV: Ebstein Barr virüs
HSV-1: Herpes simpleks virüs tip 1
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini aktararak yetişmemizde değerli katkıları bulunan hastanemiz başhekimi Klinik şefi Dr. Rengin ŞİRANECİ’ ye,
Eğitimimde her alanda büyük katkıları bulunan başta değerli hocam Klinik şefi Dr. Gönül AYDOĞAN olmak üzere; Klinik şefleri; Dr. Erdal ADAL, Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU, Dr. Hüseyin ALDEMİR’e,
Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım tüm uzman doktorlara,
Birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
Tüm hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, sevgileriyle bana güç veren aileme,
Sevgisi, desteği ve sabrıyla yanımda olan, sevgili eşime, sonsuz sevgilerimi sunuyorum.
Dr. Neslihan KIPLAPINAR
GİRİŞ VE AMAÇ:
Artrit eklemlerde oluşan yangısal kökenli değişiklikleri tanımlayan genel bir terimdir. Klinik tablonun artrit olarak değerlendirilmesi için etkilenen eklemde ağrının yanında şişlik, ısı artışı, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı bulgularından en az birinin bulunması gerekir. Çocukların %7-8’i eklem ağrısından yakınırken bunların ancak
%1’inde süregen artrit gelişir.
Çocukluk çağında pekçok enfeksiyöz, romatizmal, hematolojik veya ortopedik hastalık artrite neden olabilir. Ayırıcı tanı yapılırken hastanın yaşı, geçirilmiş enfeksiyonlar ve travma, tutulan eklem sayısı, artritin süresi, artritin simetrik olup olmadığı, artrite sistemik bulguların eşlik edip etmediği ve aile öyküsü önem kazanır.
Ayrıca fizik muayenede ateş, döküntü, lenfadenopati, organomegali, üfürüm olması bizi spesifik hastalığa yönlendirebilir.
Artrit ile başvuran hastada laboratuar verilerinin tam tanı koydurucu özelliği yoktur. Özellikle birinci basamak tetkikleri olarak yapılan tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, formül lökosit, ASO, CRP, RF tanıda yardımcı olabilmektedir.
Monoartritlerin değerlendirilmesinde radyolojik incelemeler mutlaka yapılmalıdır.
Çalışmamızda artrit tetkik amacıyla yatırılan hastaların predispozan faktörlerinin belirlenmesi, ayrıntılı öykü alınması, fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinin yapılarak etyolojinin belirlenmesi planlandı.
1. GENEL BİLGİLER
Artrit eklemde ağrıyla birlikte herhangi bir inflamasyon belirtisinin ( şişlik, kızarıklık, ısı artışı ya da hareket kısıtlılığı ) var olmasıdır. Amerikan Romatizma Birliği’ne göre artrit tanımı; en az bir eklemde şişlik olması veya bu bulunmadığı durumda enflamasyonun diğer dört bulgusundan ( ağrı, fonksiyon kaybı, ısı artışı, kızarıklık ) en az ikisinin birarada bulunmasıdır. Çocukların %7-8'i eklem ağrısından yakınırken bunların ancak %1'inde kronik artrit gelişir ( 1 ). Eklem tutulumu değerlendirilirken önemli olan noktalardan birisi de etkilenen eklem sayısıdır. Eğer beş ya da daha çok eklem tutulmuşsa poliartiküler, dört ya da az eklem tutulmuşsa oligoartiküler tutulumdan bahsedilir. Bir diğer belirleyici özellik ise eklem tutulumu süresidir. İki haftadan kısa süren artritler akut, iki ila altı hafta arasında subakut, altı haftadan uzun süren artritler ise kronik olarak değerlendirilir. Çocuklarda artrite yol açabilecek olan hastalıklar çok geniş bir dağılım sergilemektedir ( Tablo 1 ) ( 2 ).
Tablo 1. Çocuklarda artritle ortaya çıkabilecek olan hastalıklar:
A- İnflamatuar hastalıklar Akut romatizmal ateş
Jüvenil idyopatik artrit Spondilartropatiler Vaskülitler
Sistemik lupus eritematosus Bağ dokusu hastalıkları Ailesel Akdeniz ateşi
B- Enfeksiyöz hastalıklar Septik artrit
Osteomiyelit Selülit Diskit
Subakut bakteryel endokardit Enterik enfeksiyonlar
Bruselloz
Viral enfeksiyonlar Tüberküloz
C- Mekanik-ortopedik durumlar Travma
Aseptik nekrozlar İskelet displazileri
D- Hematolojik/Onkolojik:
Lösemi Lenfoma
Kemik tümörleri
Yumuşak doku tümörleri Hemofililer
Orak hücreli anemi E- Diğerleri
Reaktif postenfeksiyöz artrit Ürtikeryal artrit
1.1 ÖYKÜ:
Öyküde ağrının oluşum zamanı önemlidir. Akut başlangıçlı ağrılar daha çok travmatik veya enfeksiyöz hastalıklardan kaynaklanabilirse de, kronik ağrılar daha çok dejeneratif, ortopedik ya da inflamatuar hastalıkları düşündürür ( 3 ). Gezici eklem ağrılarında öncelikle akut romatizmal ateş ( ARA ) tanısı düşünülmelidir. Eklem ağrısı eğer çocuğun günlük aktivitelerini engelliyorsa altta yatan önemli bir sorun var demektir ( 3 ). Eklem ağrısının ortaya çıkış zamanı da mutlaka değerlendirilmelidir. Sabahları ortaya çıkan ağrılar çoğunlukla inflamatuar ( jüvenil idyopatik artrit ( JİA ) vs ), geceleri ortaya çıkan ağrılar ise mekanik ve ortopedik kökenlidir. Egzersizi izleyerek ortaya çıkan ağrılar çoğunlukla mekanik ve ortopedik kökenli ağrıları, egzersizle kaybolanlar ise inflamatuar kökenli ağrıları düşündürür. Minör travma sonrası ortaya çıkan artritlerde özellikle aile öyküsü de varsa hemartroz olasılığı akılda tutulmalı ve pıhtılaşma bozuklukları aranmalıdır ( 4 ). Hastanın yaşadığı bölge, beslenme alışkanlıkları ( örneğin, çiğ süt ile yapılmış peynir yeme ) ve aşılama durumu da tanıda önemli veriler sağlamaktadır.
Özellikle ülkemizde Ailevi Akdeniz Ateşinin ( AAA ) sık olarak görüldüğü bölgelerden köken alan çocuklarda yineleyen ateş ve karın ağrısı atakları ile birlikte tekrarlayan artralji ya da sekel bırakmadan iyileşen monoartrit yakınması da varsa ön planda AAA düşünülmelidir. Çünkü ülkemizdeki AAA’lı çocukların yaklaşık %70’inde eklem bulguları gözlenmektedir ( 5 ). Tendonların kemiğe bağlanma yerinde inflamasyonla birlikte ortaya çıkan entesopati klinikte topuk ağrısına yol açar. Entesopatinin saptandığı durumda ayırıcı tanıda akla gelecek birinci olasılık jüvenil spondilartropatiler olmalıdır ( 6 ).
Ülkemizde hemen hemen endemik bir enfeksiyon olarak görülen bruselloz da ateş ile birlikte en sık eklem bulguları ile ortaya çıkar. Artritli çocuklarda var olan sistemik bir hastalığı düşündürecek olan ateş, yürüme bozukluğu, kilo kaybı ve kas güçsüzlüğü gibi bulgular da aranmalıdır. Hastanın rahat bir şekilde yolda yürüyüp yürümediği ve merdivenlerden çıkıp çıkamadığı kas güçsüzlüğü şüphesinde sorgulanmalıdır. Bu durumda akla gelecek olasılıklar müsküler distrofiler, postenfeksiyöz miyopatiler ve yangısal miyopatiler ( polimiyozit, dermatomiyozit ) olmalıdır. Özellikle, eklem ağrısı ile birlikte ateşin bulunması öncelikle enfeksiyöz daha sonra da inflamatuar nedenleri düşündürmelidir. Çünkü bir çok sistemik bakteriyel ve viral enfeksiyon artrite yol açabilmektedir. Ateş ve kilo kaybı ile birlikte olan artritlerde ise ilk planda lösemi ve diğer maligniteler düşünülmelidir ( 7 ).
1.2 FİZİK MUAYENE:
Artrit ile başvuran çocukta yapılacak olan tam bir fizik muayene hekime önemli veriler sağlar. Çocuğun büyüme ve gelişme durumu mutlaka değerlendirilmelidir ( 1 ).
Eğer çocuk büyüme-gelişme geriliğine sahip ise öncelikle kronik hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ateşin varlığı, tipi, gidişi ve ateş düşürücülere yanıtı hastanın ayırıcı tanısında çok önemlidir. Artritli çocuklarda cilt muayenesi mutlaka yapılmalı, varolan döküntüler ve deri altı nodülleri belirtilmelidir. Döküntünün varlığı öncelikle enfeksiyöz ve yangısal nedenleri akla getirir. Viral hepatitler, kızamıkçık, parvovirüs B19, koksaki enfeksiyonları, arbovirüsler ve diğer bir çok viral enfeksiyon özellikle makülopapüler döküntü ile ortaya çıkabilir. Eritema marginatum, akut romatizmal ateşin önemli bir bulgusudur. Eritema nodosum deriden kabarık döküntüler ve eklem ağrısı ile karşımıza çıkabilir ve bu gibi durumlarda ilk planda tüberküloz, streptokok enfeksiyonları, Behçet hastalığı ve sarkoidoz akla gelmelidir. Bunun yanı sıra bir çok kronik romatizmal hastalığın ve vaskülitlerin gidişi sırasında artrit ile birlikte çeşitli döküntüler görülebilir.
Sedef döküntüsünün varlığı da aranması zorunlu döküntü tiplerinden birisidir. Palpabl purpura ile başvuran bir çocukta ülkemizde en sık görülen vaskülit olan Hennoch- Schönlein purpurası düşünülmelidir. Tüm eklemlerin ayrıntılı muayenesi her hastada yapılmalıdır( 1 ).
Hastaya yapılan kardiolojik muayenede saptanan kapak lezyonları öncelikle akut romatizmal ateş lehine yorumlanmalıdır. Ayrıca, sistemik lupus eritematosus ( SLE ) gibi bazı kronik romatizmal hastalıkların da kapak tutulumu yapabileceği unutulmamalıdır.
Hepatosplenomegali ve lenfadenomegali hemen hemen tüm enfeksiyöz, inflamatuar ve malign hastalıklarda eklem ağrısı ile birlikte bulunabilen bir fizik muayene bulgusudur. Bu bulguların olması özellikle sistemik JİA lehine yorumlanabilir ( 8 ).
Eklem bulguları ile başvuran çocuklarda ağız içi yaraların varlığı da sorgulanmalıdır. Bu durumda akla gelebilecek olasılıklar Behçet sendromu, Stevens- Johnson sendromu, Kawasaki hastalığı ve kızıl benzeri streptokoksik enfeksiyonlar olabilir ( 1 ).
Kronik romatizmal hastalığı bulunan tüm çocuklara ön üveit açısından mutlaka göz muayenesi yapılmalıdır. Özellikle oligoartiküler JİA’lı ve jüvenil spondilartropatili çocuklarda ön üveit bulunabilir ( 9 ).
1.3 LABORATUAR:
Artrit ile başvuran çocukta laboratuar verilerinin tanı koydurucu özelliği yoktur.
Özellikle başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü tanıda yardımcı olabilmektedir. Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign durumlarda görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit değerlendirmesi yardımcı olacaktır. Özellikle, çocukluk çağında sıkça görülebilen ve romatizmal bulgular ile ortaya çıkan çocukluk çağı lösemilerinin bir çoğunun tanısı formül lökosit incelenmesi ile konulabilir. Trombositoz öncelikle inflamatuar hastalıkları, trombositopeni ise maligniteleri akla getiren bir başlangıç bulgusudur. Anemi ise bir çok kronik romatizmal hastalıkta ve malignitelerde görülebilen bir bulgudur. Net olarak açıklanamayan artritlerde kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır. Akut faz yanıtını gösteren verilerden biri olan eritrosit sedimentasyon hızının artması enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplazik hastalıkları, normal olması ise çoğunlukla mekanik, ortopedik ve psikojenik kökenli eklem ağrılarını düşündürür ( 10 ).
Çocuklarda eğer enfeksiyöz kökenli bir hastalık düşünülüyorsa tanılandırmaya yönelik mikrobiyolojik ve serolojik ( Örneğin; çeşitli kültürler ve grup aglütinasyonları vs ) testlerin yapılması gerekebilir. Bu noktada önemli ve tartışmaya açık olan konu ise ASO düzey ölçümüdür. ASO düzeyi ARA dışında hiçbir romatizmal hastalığın tanısında büyük rol oynamaz. Ayrıca, ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalar ile sağlıklı çocuklardaki ASO düzeyinin kanıtlanmış poststreptokoksik enfeksiyonu olan çocuklardan istatistiksel olarak farklı olmadığı gösterilmiştir. Romatizmal yakınmalarla başvuran çocuklarda eğer kronikleşme söz konusu ise romatoid faktör ( RF ) ve antinükleer antikor ( ANA ) pozitifliği aranmalıdır. Fakat bu testlerin sonuçları tanılandırmada hiçbir zaman tam olarak yardımcı olmaz, ancak sınıflamada rol oynayabilir ( 11 ). Ayrıca sağlıklı çocuklarda %4 oranında RF ve ANA pozitifliği saptanabilir ( 11 ). Kronik romatizmal hastalığı olan çocuklarda ayrıca HLA-B27 doku grubu pozitifliği de aranmalıdır.
Özellikle aseptik nekroz, Brodie absesi, osteomyelit, bel ağrısı gibi bölgesel ağrılı durumlarda söz konusu bölgenin radyolojik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Yaygın ağrının olduğu durumlarda da tanı konulamamışsa hastalara sintigrafik inceleme yapılabilir. Yine tanı konulamayan, yaygın ağrısı olan hastalarda kemik iliği aspirasyonu malignite yönünden değerlendirilmelidir.
Ayrıca tanıya yönelik olarak yerel doku biyopsileri de yapılabilir.
1.4 AYIRICI TANI:
Artrit ile başvuran çocukların ayırıcı tanısını yapmakta iki ana verinin kullanılması yararlı olacaktır. Bu verilerden birincisi ateş, ikincisi ise tutulan eklem sayısıdır. Bu veriler ışığında ayırıcı tanı şu şekilde yapılabilir ( 3 ):
1.4.1 Ateş ile birlikte olan tek eklem tutulumu: Ateşle birlikte olan tek eklem tutulumunda ilk planda enfeksiyonlar akla gelmelidir ve özellikle de septik artrit ve osteomyelit olasılığı değerlendirilmelidir. Yumuşak doku enfeksiyonları da benzer klinik tabloya yol açabilir. Oligoartiküler JİA’larda başlangıçta ateşle birlikte artrit olabilir.
Oligoartiküler JİA özellikle yaşı küçük kız çocuklarında, büyük eklem tutulumu varsa akla gelmelidir. Eğer 3-6 yaşında bir çocukta tek tutulan eklem kalça ve hastada solunum yolu enfeksiyonu bulguları varsa ilk planda geçici ( toksik ) kalça sinoviti düşünülmelidir.
Ayrıca hemofili, inflamatuar barsak hastalığı, diskitis ve maligniteler ayırıcı tanıda hatırlanması gereken hastalıklardır. Ateşle birlikte olan, yineleyen ve sekelsiz olarak iyileşen monoartritlerde ülkemizde mutlaka Ailevi Akdeniz Ateşi de ayırıcı tanıda yer almalıdır.
1.4.2 Ateşsiz tek eklem tutulumu: Ateşsiz tek eklem tulumunda öncelikle mekanik-ortopedik nedenler düşünülmelidir. Bu klinik tabloya en çok travma ve aseptik nekrozlar yol açar. Ateş olmaksızın kalçaya yerleşen ağrısı olan hastalarda hematolojik bir bozuklukta yoksa ilk planda kalça ekleminin aseptik nekrozu ( Legg-Calve-Perthes hastalığı ) düşünülmelidir. Ergenlik dönemindeki bir erkek çocukta egzersizler sonrası ortaya çıkan diz ağrısında Osgood-Schlatter hastalığı akla gelmelidir.
1.4.3 Ateş ile birlikte birden çok eklem tutulumu: Ateş ve poliartraljinin birlikte olduğu durumlarda da ön planda düşünülecek hastalıklar enfeksiyöz ve inflamatuar kökenli hastalıklardır. Kızamıkcık, hepatit A ve B, enfeksiyöz mononükleoz, kabakulak, koksaki, parvovirüs ve adenovirüs enfeksiyonu gibi bir çok viral hastalıkta poliartralji görülebilir. Ülkemizde ateş ile birlikte olan kalça eklemi ve bel ağrılarında özellikle bruselloz ve salmaonelloz da ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Özellikle okul çağındaki çocuklarda ortaya çıkan akut poliartritlerin tümü ülkemizde aksi ispat edilene kadar akut romatizmal ateş olarak değerlendirilmelidir. Akut romatizmal ateş, sistemik ve poliartiküler JİA, SLE, bağdokusu hastalıkları ve vaskülitler poliartrit ile birlikte olabilir.
Ayrıca maligniteler ve hemoglobinopatiler de benzer tablo ile karşımıza çıkabilir.
1.4.4 Ateşsiz birden çok eklem tutulumu: Bu durumda ilk anımsanacak tanılar ARA, poliartiküler JİA, SLE, vaskülitler ve bağ dokusu hastalıkları gibi çeşitli kronik romatizmal hastalıklar olmalıdır. Postenfeksiyöz durumlarda bazen ateşsiz poliartralji olabilir. Renal osteodistrofi, raşitizm, MMR aşılaması sonrası ve kemik displazilerinde de poliartrit görülebilir. Özellikle iskelet displazilerinden spondiloepifiziyal displazia tarda kronik poliartriti taklit edebilir.
1.5 İNFLAMATUAR HASTALIKLAR
1.5.1 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Akut romatizmal ateş ( ARA ), grup A beta hemolitik streptokok ( GABHS ) farenjiti sonrası ortaya çıkan eklemleri, kalbi, santral sinir sistemini tutan multisistemik bir hastalıktır. Yüzyıllardır bilinmekte olan hastalığın tanısının konmasında kullanılan Jones kriterleri ilk kez 1945’te geliştirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde uygun antibiyotik kullanımı ile birlikte ARA nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kardit halen önemli bir morbidite nedenidir ( 12 ).
Epidemiyoloji:
ARA tüm dünyada yaygın olarak görülmekle birlikte sıklığı gelişmekte olan ülkelerde daha fazladır. Gelişmiş ülkelerde insidans 5-10/100.000 iken bu rakam ülkemizinde dahil olduğu gelişmekte olan ülkelerde 50-100/100.000’e çıkmaktadır.
ARA’nın pik yaptığı mevsim streptokoksik ÜSYE’nin en sık görüldüğü kış ve ilkbahar aylarıdır ( 13 ). GABHS epidemilerinden sonra ARA gelişme oranı %3 iken sporadik infeksiyonların ancak %0.3’ünde ARA gelişir. ARA aynı zamanda streptokoksik farenjitin en sık geçirildiği yaşlar olan 5-15 yaşları arasında görülür ( 14 ). Ancak 5 yaşın altında bildirilen vakalar da vardır ( 15 ). Hastalık her iki cinsiyette de eşit olarak görülmektedir.
Etyopatogenez:
ARA’nın patogenezi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte anormal bir hücresel ve hümoral immun yanıt olduğu kabul edilmektedir. Patogenezde, etken organizmanın virulansı, enfeksiyonun yeri ve hastanın genetik yatkınlığı önemli rol oynar.
1) Duyarlı Konak: Diğer otoimmun hastalıklarda olduğu gibi ARA’da da HLA grup antijenleri araştırılmıştır. Ayoub ve ark. HLA DR2 ile siyah ırk ve HLA DR4 ile
beyaz ırk arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Türk hastalarda HLA A10 ve HLA DRw11 içerenlerde daha yüksek oranlarda görülmektedir. Brezilya'da DR7 ve DW53, Özbeklerde HLA-B17 ve HLA-B21 arasında kombine ilişki de saptanmıştır.
2) Etken: ARA, Grup A beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının neden olduğu ÜSYE’den sonra gelişmektedir.Bu etken ile oluşan deri enfeksiyonundan sonra ise ARA gelişmediği bilinmektedir ( 16 ). Streptokokların sitoplazması, üç tabakalı bir membran tarafından çevrelenir. Sitoplazmik membranın dışında üç yapısal bölüm içeren hücre duvarı vardır. Birinci bölüm peptidoglikandır, hücre duvarının rijiditesini sağlar. Hücre duvar polisakkariti ile birlikte deney hayvanlarında cilt içine enjekte edildiğinde artrit ve nodüler reaksiyona yol açar. İkinci bölüm hücre duvarı polisakkaritidir. Bu bölüm çeşitli serogrupların serolojik özgünlüğünü belirler. Bu karbohidratın kalp kapak dokusunda bulunan glikoprotein ile antijenik belirleyicileri paylaştığı gösterilmiştir ( 17 ). Üçüncü bölüm, M,R,T proteinleridir. En önemli olanı grup A streptokokların tipe özgün antijeni olan M proteinidir. M proteini ile myokardın sarkolemması arasında antijenik benzerlik vardır. Yapılan çalışmalarda ARA’lı hastalarda en sık M 1,3,5,6,18,19,24 serotipleri izole edilmiştir ( 18,19 ). En yaygın olanı ise M5 serotipidir ( 20 ). Bazı GABHS’lar hyaluronattan oluşan bir kapsül içerir. Bu kapsül ile eklem kıkırdağı arasında antijenik bir benzerlik vardır. Streptokok protoplazmik membranı ile subtalamik ve kaudat nukleuslar arasında moleküler benzerlik vardır. ARA’nın sistemik organ tutulumu bu moleküler benzerlikler ile açıklanmaya çalışılmaktadır ( 12,21 ).
3) Doku/organ hasarı:ARA gelişme mekanizmasında en kabul gören teori otoimmünitedir ( 20 ). Streptokoksik M antijenleri ile insan kalp, sinovyum, beyin gibi dokuların benzerliği sonucu streptokoklara karşı oluşan immün cevabın çapraz reaksiyon ile uygunsuz şekilde bu dokuları tutması sonucu ARA geliştiği düşünülmektedir ( 22 ).
Akut romatizmal ateşin patogenezinde hem hümoral hem de hücresel immün reaksiyonlar rol alır. Akut atak sırasında hümoral faz daha hakimdir. İlk haftada kendini gösterir ve birkaç ay içinde normale döner. Akut atağın hemen başında ve kronik faza geçişte ise hücresel faz daha hakimdir. Hücresel yanıt erken dönemde görülür ve miyokardiyal Aschoff nodülünün yapımında görev alır. Ayrıca ARA'nın patogenezinde çok sayıda inflamatuvar sitokinin yer aldığı bilinmektedir. En fazla yer alan sitokinler, interlökin 1a ( IL1a ), interlökin 1b ( IL1b ), interlökin 6 ( IL6 ), interlökin 8 ( IL8 ) ve tümör nekroz faktör ( TNF )'dür ( 23 ).
Klinik bulgular:
ARA başta eklem, kalp, cilt ve cilt altı dokuları tutan multisistemik bir hastalıktır. Hastalık akut olarak ateş ve poliartrit gibi gürültülü bir tabloyla başlayabileceği gibi sinsi seyredip romatizmal kapak hastalığının sekeliyle de ortaya çıkabilir. Tanıda kullanılabilecek patognomonik bir klinik veya laboratuar verisi yoktur. Bu nedenle tanıyı standardize etmek için 1945’te Jones kriterleri geliştirilmiştir ( tablo 2 )( 24 ). Tanı kriterleri 2 kere düzeltilmiş ve 1992’de son halini almıştır ( 25 ). Düzeltmeler bu kriterlerin özgüllüğünü artırmış ancak duyarlılığını azaltmıştır. Bu durum ARAnın endemik olduğu gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kalp hastalığının kötüleşmesine sebep olmuştur.
2002’de WHO kriterleri tekrar düzenlemiş ve tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için gerekli şartları hafifletmiştir ( tablo 3 )( 26 ).
Majör bulgular:
Artrit :
Hastalığın en sık görülen bulgusudur. Akut romatizmal ateşli hastaların
%60-80'inde vardır. Karekteristik olarak poliartiküler, gezici, asimetrik tutulum gözlenir ( 16 ). Genellikle periferik büyük eklemler tutulur. Aksiyal iskelet ve küçük eklemler nadiren tutulur. En sık tutulan eklemler diz, dirsek, ayak ve el bileği eklemleridir. Artrit
birkaç eklemde birden görülebileceği gibi genellikle bir eklemden diğerine atlar ( poliartritis migrans ). Bazı hastalar hafif eklem bulguları ile gelebilir. Artrit genellikle
2-3 hafta içinde spontan olarak ve sekel bırakmadan düzelir. ARA’daki artritin salisilatla belirgin olarak iyileşmesi tipiktir ( 27 ). Uygun dozda salisilat tedavisi altında 48 saatten daha uzun süren artritlerde başka bir tanı düşünülmelidir.
Tablo 2: MODİFİYE JONES KRİTERLERİ:
Majör Kriterler:
1-Artrit 2-Kardit 3-Kore
4-Eritema marginatum 5-Subkutan nodüller
Minör Kriterler:
1-Artralji 2-Ateş
3-Sedimentasyon veya CRP artışı 4-EKG’de PR mesafesinde uzama
Geçirilmiş GABHS enfeksiyonu bulguları:
-Pozitif boğaz kültürü veya GABHS için hızlı antijen testi -Yüksek veya yükselen ASO titresi
-Tanı için iki majör veya bir majör ve iki minör kriter olmalı ve ek olarak geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu olmalı.
-Kore varsa geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu gerekmez.
-Tekrarlayan ataklarda bir majör veya birden fazla minör bulgu ile birlikte geçirilmiş GABHS enfeksiyon bulgusu olmalı.
Tablo 3: WHO KRİTERLERİ:
İlk atak:
-Jones Kriterleri Tekrarlayan atak:
-Daha önce kardit tanısı konmamışsa ilk atak kriterleri kullanılır.
-Romatizmal kalp hastalığı bilinen hastada: iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş GABHS enfeksiyonu bulgusu olmalı (Jones kriterlerindeki enfeksiyon bulguları veya kızıl).
Kardit:
Akut romatizmal ateşli hastaların %50'sinde görülür. Son yıllarda insidansında artış olduğu bildirilmektedir. Akut romatizmal ateşli olgulardaki morbidite ve mortalitenin en ciddi nedeni kardittir. Artritin aksine küçük yaşlarda daha sık görülür. Genç yetişkin ve çocukluk çağındaki edinsel mitral yetersizlik nedenlerinin başında ARA gelir. Artrit başlangıcından bir-iki hafta sonra kardit bulguları ortaya çıkar. Bu sürenin daha uzun olması ARA dışı bir etyolojiyi akla getirmelidir. Kardit sinsi seyredebilir. Hafif mitral yetersizliği olan hastalar farkedilmezse, ilerleme göstererek geç dönemde ağır karditle karşımıza çıkabilir. Yapılan çalışmalarda artrit veya koreli hastaların önemli bir bölümünde sessiz kardit saptandığı bildirilmiştir ( 28, 29 ). Bu nedenle izole artrit ile başvuran ve ARA’dan şüphelenilen olgularda, hasta kriterleri doldurmasada sessiz karditin ekokardiyografi ile araştırılması klinikte sık başvurulan bir yöntemdir.
ARA’da görülen kardit pankardittir. En sık mitral kapak tutulur. Aort yetersizliği, ARA'nın %20'sinde görülür. İzole olabilir, ancak genellikle mitral yetersizlikle birlikte olur. Miyokarditlerde taşikardi ve aritmiler görü1ebilir. Hastaların
%15’inde akut fazda kalp yetersizliği gelişir. Telekardiyografide kalp gölgesinde artma, kalp yetersizliği bulgusu veya perikarditi düşündürür. Kapak tutulumu olmadan izole perikarditte ayırıcı tanıda ARA dışındaki hastalıklara ağırlık verilmelidir.
Sydenham Koresi: Akut romatizmal ateşli hastaların %15'inde görülür.
Kızlarda ve adölesan dönemde daha sıktır ( 16, 30, 31 ). Streptokok enfeksiyonu ile
Sydenham Koresi arasındaki latent dönem diğer bulgulara göre daha uzundur ( 2 hafta-6 ay ) ( 16, 30 ). Özellikle bazal ganglionlar ve kaudat nükleusta inflamasyon vardır.
ARA’nın geç bulgusu olduğundan kore saptandığında diğer bulgular görülmeyebilir.
Gövde ve ekstremitelerde amaçsız, hızlı ve sıçrayıcı hareketler, kas güçsüzlüğü ve emosyonel bozukluk meydana gelir ( 32, 33 ). Bu bulgular uykuda kaybolur, istemli hareketler sırasında artar. Genellikle iki taraflıdır. Ortalama üç ila altı ay sürer. Hastaların birçoğunda sessiz kardit mevcuttur ( 29 ). Bu nedenle tanı koymada ekokardiyografinin de rolü vardır.
Eritema Marginatum: Hastaların %5’inde görülür. Hastalığın başında belirip çoğunlukla bir gün içinde kaybolur. Genellikle gövdede, kolların ve bacakların iç yüzünde;
ağrısız, kaşıntısız; ortasından solmaya başlayan eritemli bir döküntüdür. Döküntü artrit gibi gezicidir ve ısı ile oluşabilir.
Subkutan Nodül: Nadiren görülür. ARA’ya özgün değildir, lupus ve jüvenil idyopatik artritte de görülebilir. 0.5-2 cm büyüklüğünde, eklemlerin ekstansör yüzlerinde oluşan ağrısız nodüllerdir. Birkaç gün veya birkaç haftada kaybolurlar.
Minör bulgular:
Minör bulgular, ateş, artralji, akut faz reaktanlarında yükselme ve EKG'de PR mesafesinde uzamadır. Artrit var ise artralji minör bulgu olarak kullanılmaz ( 16 ). PR mesafesinde uzama sık görülen bir bulgudur. Bazen akut fazdan sonra da uzun süre devam edebilir. Akut romatizmal ateşli hastaların yarısında lökosit sayısı normaldir. Akut romatizmal ateşte ESR anlamlı derecede yüksektir. Ancak kalp yetersizliğinde düşük olabilir. Aktif dönemden sonra ESR normale düşer. Bu yüzden antiinflamatuvar tedavinin etkinliğini izlemede önemlidir. CRP doku inflamasyonunu değerlendirmede sedimentasyondan daha yararlıdır ve konjestif kalp yetersizliğinden etkilenmez ( 16 ).
Destekleyici bulgular:
Akut romatizmal ateşin kesin tanısı için grup A streptokoksik farenjit geçirildiğinin doğrulanması gerekir. Bu pozitif boğaz kültürü ile sağlanabilir. Ancak pozitif kültür sonucu streptokok taşıyıcılığını ve birlikte olabilecek viral enfeksiyonları ekarte ettirmez. Akut romatizmal ateşli olguların 2/3'ünde boğaz kültüründe bakteri üretilebilir. Bunun nedeni klinik bulguların başlaması ile enfeksiyon arasındaki latent dönemde vücut savunma mekanizması ile mikroorganizmanın elimine edilmesidir. En çok kullanılan antikor testleri Anti-streptolizin-O ( ASO ) ve anti-DNaz B testidir ( 34 ).
Antikorun pik yanıtı streptokok enfeksiyonundan üç-dört hafta sonra olur ( 34 ). Bu testler
sadece streptokok enfeksiyonunun geçirildiğini gösterir. Streptokoksik antikor testlerinin ARA'nın tanısında ve tedavisinde doğrudan ve kesin değeri yoktur.
Klinik seyir ve prognoz:
GABHS epidemilerinde ARA gelişme riski %3 iken, daha önce ARA geçirmiş bir hastada atağın tekrarlama riski %65’e çıkmaktadır ( 35 ). Hastanın yaşı küçüldükçe kardit olasılığı ve karditin şiddeti artar. Tekrarlar daima penisilin profilaksisini bırakan hastalarda olmaktadır. Hastalık tedavi edilmezse 3 ay içinde kendiliğinden düzelir. Ancak nadiren kronik aktif kardit gelişip aylarca sürebilir. Prognoz hastanın kardit geçirip geçirmediğine bağlıdır. Tedaviye erken başlanan hastalarda kardiyak sekel azaltılıp yaşam kalitesi iyileştirilebilir ( 36,37 ).
Tedavi:
İstirahat: Poliartritli hastalar 4-6 hafta okula gitmemelidir. Hastalığın akut döneminde de yatak istirahati uygulanmalıdır. Karditli hastalarda sedimantasyon hızı normale dönene ve konjestif kalp yetersizliği kontrol altına alınana kadar yatak istirahati verilmelidir. 2-3 aydan önce fizik egzersize izin verilmez.
İlaç Tedavisi: 3 gruba ayrılabilir.
1) Streptokoksik Enfeksiyonun Tedavisi
Primer profilaksi: Akut romatizmal ateşi önlemek için üst solunum yollarının streptokoksik enfeksiyonlarını erkenden ve etkin bir şekilde tedavi etmek gerekir. Tanı koyulduğunda boğaz kültürü negatif bile olsa eradikasyon için antibiyoterapi kullanılmalıdır ( 38 ). Amaç hastanın immün sisteminin kronik olarak streptokoksik antijenlere maruz kalmasını engellemektir. Tedavide genellikle aşağıda özetlenen protokol uygulanır ( 39 ).
1) Benzatin penisilin G; 600.000 U ( 27 kg altında ) ya da 1.2 milyon U ( 27 kg ve üzerinde ) tek doz, prokain penisilin 800.000U, günde tek doz, 10 gün kas içine veya,
2) Penisilin V; çocuklarda 250 mg/doz, adölesanlarda 500 mg/doz, 3 dozda 10 gün veya,
3) Penilin allerjisi olanlarda eritromisin; 40/mg/kg/gün (maksimum l gr/gün) günde üç veya dört defa ağızdan 10 gün kullanılabilir.
Sekonder profilaksi: Amaç GABHS enfeksiyonunu önleyerek ARA’nın tekrarlarını engellemektir. İkincil korumada önerilen ilaçlar ( 40 ) ;
1-Benzatin Penisilin; 20 kg altında 600.000 Ü, 20 kg üstünde 1.200.000 Ü tek doz, her 3 haftada bir kas içine veya,
2-Penisilin V; yaşa göre 250 mg veya 500 mg, günde 2 defa ağızdan veya,
3-Eritromisin; 250 mg günde 2 defa ağızdan kullanılabilir.
Proflaksi karditi olmayan hastalarda 5 yıl veya 21 yaşına kadar ( hangisi daha uzunsa o önerilir ) uygulanır. Kardit geçirenler ömür boyu proflaksi almalıdırlar ( 39 ).
Romatizmal kalp hastalığında proflaksiye cerrahi tedaviden sonra, hatta prostetik kapak takılsa dahi devam edilmelidir.
2) Antiinflamatuvar Tedavi
Aspirin: Kardit olmaksızın tek başına artritli olgularda ya da konjestif kalp yetersizliği olmadan hafıf kardit ve artritin birlikte gözlendiği olgularda, tedavide tek başına salisilatlar yeterlidir. Salisilatlar ARA'da 12-24 saat içinde artrit bulgularında dramatik bir iyileşme sağlar, öyleki üç gün sonunda artritin düzelmediği olgularda ARA tanısından uzaklaşılır. Artritte salisilatlar 80-100 mg/kg/gün ( en fazla 3.5 gr/gün ) olarak başlanır. 2-3 haftadan sonra doz azaltılarak 4-6 haftada kesilir ( 40 ). Hafif karditte 100 mg/kg/gün başlanıp 4-8 hafta kullanılır, 4-6 haftada doz azaltılarak kesilir.
Kortikosteroidler: Prednizon veya prednizolon 2 mg/kg/gün ( en fazla 60 mg/gün ) karditin ağırlığına göre 2-4 hafta kullanılır. Daha sonra haftada bir steroid dozu bir önceki dozun %20-25'i oranında azaltılır. Bazı merkezlerde tedavinin son haftasında salisilatlar tedaviye eklenebilir.
3) Destek tedavisi: Konjestif kalp yetersizliği varsa tedavisi yapılır. Koreli hastanın tedavisinde haloperidol kullanılmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada romatik kore tedavisinde karbamazepin ilk sırada kullanılabileceği belirtilmiştir ( 41 ).
1.5.2 JUVENİL İDYOPATİK ARTRİT
Jüvenil idyopatik artrit ( JİA ), aralıklı olarak periferik artrit ile ortaya çıkan, endojen ya da eksojen antijenlerin patogenezinde rol aldığı immun sistemde artmış inflamatuar yanıtla belirginleşen bir hastalıktır ( 1,6 ). Hastalığın ana tanısal ölçütleri, 16 yaşından önce başlayıp 6 haftadan uzun süren, en az bir eklemi tutan artrit ve başka bilinen bir etyolojinin ortaya konulamamasıdır. Onaltı yaşından önce başlayan ( jüvenil ), nedeni bilinmeyen ( idyopatik ) ve en az 6 hafta süren artritlerin sınıflaması Durban sınıflama ölçütlerine göre yapılmaktadır ( tablo 4 )( 42 ).
Tablo 4: JİA DURBAN SINIFLAMASI:
Hastalık Ölçütler Tanımlayıcılar Dışlanacak
hastalıklar 1- Sistemik
artrit a- Kesin
1- En az 2 hafta süren pik yapan ateş 2- Eritematöz döküntü 3- Artrit
1- Başlangıç yaşı 2- Artritin gidişi a- Oligoartiküler b- Poliartiküler c- Yinelemeyen tip 3- Hastalık gidişi
1-Yenidoğan başlangıçlı multienflamatuar hastalık
2-Periodik sendromlar (özellikle AAA) 3- İlaç duyarlılığı b- Olası Artrit yokken 1 ve 2’ye
ek olarak;
3- Yaygın LAP
4- Hepatosplenomegali 5- Serosit
1-Pozitif ANA 2-Pozitif RF
2- RF negatif poliartrit
Hastalığın ilk 6 ayında poliartrit
1- Başlangıç yaşı 2- Artrit dağılımı a- Simetrik b- Asimetrik 3- Pozitif ANA 4- Üveit
Pozitif RF
3- RF pozitif poliartrit
1- Hastalığın ilk 6 ayında poliartrit 2- En az 2 kez saptanan pozitif RF
1- Başlangıç yaşı 2- Artrit dağılımı a- Simetrik b- Asimetrik 3- Pozitif ANA
Ailede psoriasis öyküsü
4- Oligoartrit Hastalığın ilk 6 ayında oligoartrit
1- Başlangıç yaşı 2-Artrit dağılımı a-Büyük eklemler b-Küçük eklemler c-Ağırlıklı üst ekstr.
d-Ağırlıklı alt ekstr.
3- Pozitif ANA 4- Üveit
1- Ailesel psoriasis 2-Ailesel
spondilartropati 3- Pozitif RF
5-Uzamış oligoartrit
1- Hastalığın ilk 6 ayında oligoartrit 2- İlk 6 aydan sonra poliartrit
1- Başlangıç yaşı 2- Artrit dağılımı a- Büyük eklemler b- Küçük eklemler c-Ağırlıklı üst ekstr.
d- Ağırlıklı alt ekstr.
3- Pozitif ANA 4- Üveit
1- Ailede psoriasis 2- Pozitif RF
6-Entezitle ilişkili artrit
Artrit ya da entesitin birlikte olduğu ya da her birinin
aşağıdakilerden en az ikisi ile birlikte olduğu durum:
1- Sakroilyak eklem duyarlılığı
2- İnflamatuar bel ağrısı
1- Başlangıç yaşı 2- Artrit dağılımı a- Büyük eklemler b- Küçük eklemler c-Ağırlıklı üst ekstr.
d-Ağırlıklı alt ekstr.
e-Eklem tutulum farkı yok f- Aksiyel sistem tutulumu
1- Pozitif ANA 2- Pozitif RF
3- Enflamatuar barsak hastalığı
7- Psoriatik artrit
Artrit ve psoriasis ya da artritle birlikte psoriasis aile öyküsü 1- Daktilit
2-Tırnak bozuklukları (yenik ya da onikoliz)
EİA’de olduğu gibi Pozitif RF
Epidemiyoloji
Jüvenil idyopatik artritin görülme sıklığı bölgesel farklılıklar göstermektedir.
Yapılan çalışmalarda çeşitli ülkelerde saptanan ortalama insidans 9.2-25/100.000, ortalama prevalans ise 12-113/100.000 arasındadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise JİA prevalansı 64/100.000 olarak bulunmuştur ( 43 ). Hastalığın başlangıç yaşı genellikle 2 - 8 yaş arasıdır. JİA gelişmiş ülkelerde özellikle kızlarda, gelişmekte olan ülkelerde ise erkeklerde daha sık görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA tipi ANA pozitifliği ve üveit ile süren oligoartrit iken, gelişmekte olan ülkelerde bu tip daha az sıklıktadır.
Etyopatogenez
Hastalığın etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Fakat, iki ana neden;
immunolojik yatkınlık ve çevresel etkenler üzerinde durulmaktadır. Çevresel nedenler içinde en çok suçlanan enfeksiyonlar olmakla birlikte stres ve travma da etyolojide önemli rol oynamaktadır. Hastalık enfeksiyonla birlikte ya da postenfeksiyöz süreçte ortaya çıkabilir. Özellikle enterik enfeksiyonlar, parvovirus B19, rubella, kabakulak, hepatit B, Ebstein-Barr virus ve mikoplazma enfeksiyonunu izleyerek söz konusu klinik tablolar ortaya çıkabilmektedir. İmmünolojik yatkınlıkta en çok suçlanan doku grupları HLA-B27 ve HLADR4'tür. JİA’da baskın olan lenfositler Th2 hücrelerdir. Bu hücrelerden salınan medyatörler makrofajları uyararak sitokinlerin ( özellikle interlökin 1 ve 6, tümör nekroz faktör 6 ) ve öncülerinin salınmasına yol açmaktadır. Kronik enflamasyon sonucu oluşan sinovyal hipertrofi ve sinovit pannus olarak adlandırılmaktadır ( 1, 44 ).
Klinik Belirtiler
Sistemik JİA: Gelişmiş ülkelerdeki JİA’lı hastaların yaklaşık %10-20’sini sistemik JİA oluşturmasına karşın ülkemizdeki en büyük JİA alt grubudur ( 45 ).
İntermittan yüksek ateş ve eklem dışı bulgularla karakterizedir. Her iki cinsiyette görülme sıklığı eşittir. Etkilenen çocuklar genellikle 5 yaşından küçük olmakla birlikte herhangi bir yaşta da görülebilir. Ateş karakteristik olarak günde bir ya da iki kez 39.5 C dereceye kadar yükselir. Hastaların çoğunda ateşle beraber gövde ve proksimal ekstremitelerde ortaya çıkan pembe renkli, ateşin düşmesi ile birlikte solan; kaşıntılı olabilen tipik olarak maküler, ortası soluk, bir santimetreden küçük döküntüler ortaya çıkar. Koebner fenomeni pozitif olabilir( 45 ). Diğer bulgular yorgunluk, irritabilite, uykuya eğilim ve miyaljilerdir.
Ateşin düşmesi ile birlikte bunlar kaybolur. Eklem tutulumu başlangıçta oligoartitiküler olabilir. Tutulan eklemler, çoğunlukta diz, dirsek, el-ayak bileği ve kalça eklemleri olmakla birlikte herhangi bir küçük eklem de tutulabilir. Poliartit geliştikten sonra tipik ateş ve döküntü atakları çoğunlukla kaybolur. Bu durumda hastalık poliartiküler tipten ayırt edilemez. Bazen hastalık sistemik semptomlarla ataklar halinde yineleyebilir ( ateş ve döküntü gibi ). Nadiren hastalarda tenosinovit, sinovyal kist, peritonit, myokardit, santral sinir sistem tutulumu, renal tutulum, krikoaritenoid eklem tutulumuna bağlı olarak stridor ve lenfödem görülebilir ( 45 ).
Hastaların yaklaşık üçte birinde belirgin lenfadenopati ve/veya hepatosplenomegali görülür. Plörezi ve özellikle de perikardit hastaların yaklaşık % 50 sinde görülür. Sistemik JİA’lı hastalarda belirgin lökositoz ve sola kayma vardır. Beyaz küre sayısı bazen 100.000/mm3’ü aşabilir. C-reaktif protein, ferritin, C3 ve C4 düzeyinde yükselme saptanır. Hastalarda kronik hastalık anemisi mevcuttur. Hemen tamamında ANA
ve RF negatiftir. ESR genellikle 100 mm/saatin üzerindedir ( 44 ). DİK ve karaciğer fonksiyonlarında ciddi bozukluk görülebilir. Hastaların küçük bir kısmında erken dönemde makrofaj aktivasyon sendromu ( Hemofagositik sendrom ) gelişebilir. Bu hastalarda tipik olarak; orta /ağır DİK ( trombositopeni, artmış fibrin yıkım ürünü, artmış d-dimer, azalmış fibrinojen, uzamış PT ve PTT ) vardır. Ayrıca belirgin olarak azalmış ESR, bisitopeni veya pansitopeni, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar ( düşük albumin ve artmış transaminaz düzeyleri ) görülür. Makrofaj aktivasyon sendromu poliartritli hastalarda da bildirilmiş ve özellikle EBV gibi viral enfeksiyonlar, NSAID gibi ilaçlar, intramuskuler altın preparatları ve sülfasalazin’e bağlı olarak gelişebileceği öne sürülmüştür ( 1 ). Tedavi genellikle destekleyicidir. TDP ve trombosit süspansiyonları akut kanama durumlarında verilir. Hastaların çoğu intravenöz yüksek doz kortikosteroide 24 veya 48 saat içinde dramatik olarak yanıt verir. Enfeksiyona bağlı geliştiği düşünülen makrofaj aktivasyon sendromunda IVIG yararlı olabilir ( 1, 44 ).
Sistemik başlangıçlı JİA’lı hastalarda genellikle üveit görülmez. Hastalığın en önemli komplikasyonlarından biri amiloidozdur. Ülkemizde bu komplikasyonun 1991 yılında yapılan bir çalışmada %16 oranında görüldüğü bildirilmiştir ( 45 ). Biriken amiloid AA tipindeki amiloiddir. Hastalarda büyüme-gelişme ve seksüel gerilik görülebilir.
Hastalığın aktivitesi, beslenme yetersizliği ve steroid kullanımı bu duruma yol açabilir.
Oligoartiküler JİA: Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA alt grubudur. Kız erkek oranı 2:1’dir. Hastalık 1 ila 4 yaşları arasında başlar. Hastaların çoğu 6 yaşından önce tanı alır. Oligoartiküler tip ABD ve Arupa’da JİA’nın en büyük alt tipidir ( % 35-40).
Ülkemizde ise bu forma daha az rastlanmaktadır (% 16). Hastaların tümünde RF negatiftir,
% 70 kadarında ise ANA pozitif bulunur. Daha çok alt ekstremiteler asimetrik olarak tutulur. En sık diz ve ayak bileği eklemleri tutulur. Bazen hastalık monoartritle karşımıza çıkabilir. Artrit ciddi bir fonksiyon kaybına yol açmaz. Sabah sertliği görülebilir ( 1, 44 ).
Bu hastalıkta eklemden çok göz tutulumu önemlidir. Çocukların dörtte birinde kronik ön üveit ( iridosiklit ) görülmektedir. Tanı ve tedavide gecikilirse band keratopati, katarakt ve körlük gelişebilir. Üveitli çocukların %95’inde antinükleer antikor ( ANA ) pozitiftir. Bu nedenle oligoartiküler tip JİA’da ANA pozitifse hasta asemptomatik olsa dahi 3 ayda bir üveit taraması yapılmalıdır. Ülkemizde üveit sıklığı ve ANA pozitifliği gelişmiş ülkelerden bildirilen serilere göre daha azdır ( 1, 2, 45 ). Büyüme geriliği nadirdir. Ancak tutulan eklemdeki hasarın şiddetine bağlı olarak ekstremiteler arası uzunluk farkı görülebilir. Aktif artrit durumunda hafif anemi ve hafif lökositoz görülebilir ( 1, 44 ).
Uzamış oligoartrit: Hastalık başlangıcında oligoartiküler tipte eklem tutulumu olan fakat ne ANA pozitifliği ne de üveiti olmayan ve çoğunlukla da erkek olan bu
çocukların en ilginç özelliklerinden birisi de belli bir süre sonunda poliartiküler tutuluma dönüşmeleridir.Bu grup olgular çoğunlukla metotreksat tedavisine de oldukça olumlu yanıt verirler ( 1, 44 ).
Poliartiküler JİA: Poliartiküler tip JİA' lıların yaklaşık %30-40’ını oluşturur.
Bu grupta 5 ve/veya daha fazla eklem tutulumu vardır. Hastaların %75'i kızdır. Hastalık 1- 3 ve 8-10 yaşlarında yoğun olarak görülür. Hastalık RF pozitif veya negatif olmak üzere 2 alt gruba ayrılır. Her iki grupta da kızlar daha çok etkilenir. Tüm hastaların tipik olarak yorgunluk, hafif ateş, hafif kilo kaybı ve anemiye ait bulgu ve semptomları vardır. Ayrıca hastalarda orta derecede hepatosplenomegali ve hafif büyüme geriliği görülebilir.
Herhangi bir eklem tutulabilir. Ancak lumbotorasik eklem tutulumu yoktur. Artrit başlangıçta simetrik olabilir. Oligoartiküler tutulum şeklinde başlayıp zamanla poliartrite dönebilir. Elin küçük eklem tutulumu ( özellikle proksimal küçük eklemler ve metakarpofalengeal eklemler ) ve el bileği eklemlerinin simetrik olarak tutulumu tipiktir.
Kalça, boyun, omuz, temporomandibuler eklem tutulumu hastaların % 50'sinde görülebilir. Zamanla servikal spinal eklem tutulumu füzyonlara, atlantoaksiyal subluksasyona ve buna bağlı spinal kord basısına yol açabilir. Hastaların %5'inde sonradan üveit gelişebilir ( 1, 44 ). Seronegatif poliartrit genellikle erken yaşlarda görülür. Ateş ve döküntü genellikle yoktur. Tutulan eklemlerde belirgin destrüksiyon çoğunlukla görülmez.
Bu hastaların yaklaşık % 25'inde ANA pozitif olabilir. Seropozitif poliartritli hastalar çoğunlukla 8 yaşından büyük çocuklardır. Basınca maruz kalan yerlerde daha belirgin olarak subkutan nodüller görülür. Nodül varlığı RF titresi ile paraleldir. Eklemlerde destrüksiyon ilerleyicidir ve çoğunlukla bir yıl içinde kalıcı deformite bırakır. Aktif hastalık döneminde lenfadenopati ve hepatosplenomegali mevcuttur. Karaciğer enzimlerinde hastalığın aktivitesi ve kullanılan tedaviye bağlı olarak yükseklik olabilir.
Aktif hastalığın ortadan kalkmasıyla enzim düzeyleri normale döner ( 1, 44 ).
Entezitle İlişkili Artrit: Bu çocuklar hem JİA özelliklerini hem de jüvenil spondilartropati özelliklerini taşımaktadırlar. Ülkemizde ve bazı gelişmekte olan ülkelerde
%30-40’lara varan sıklıkta görülmekte olup bu oran gelişmiş ülkelerden ( %15-20 ) daha yüksektir ( 1, 44, 45 ). Olguların çoğu erkektir ve 10 yaşından sonra ortaya çıkar. EİA’lı hastaların en önemli özellikleri RF ve ANA’larının negatif olması, entesopatilerinin ve alt ekstremite artrit ya da artraljilerinin olmasıdır. Hastaların yaklaşık % 60’ında HLA B27 pozitiftir ( 1, 42 ). Entesopati en sık aşil tendonunu etkiler. Hastalarda çoğunlukla topuk ağrısı ya da etkilenen tendon bölgesinde ağrı ve duyarlılık ile ortaya çıkar. Entesopati diğer JİA tiplerinde hatta ailesel akdeniz ateşi ve SLE’de bile görülebilir ( 2 ). EİA’da eklem tutulumu çoğunlukla alt ekstremitede, asimetrik ve oligoartiküler tiptedir. Hastalığı
Oligoartiküler JİA’dan ayırıcı en önemli özelliği ise kalça ekleminin de çok sık tutulabilmesidir. Eklem tutulumu NSAID’lere hızla yanıt verir. Eklemlerde sekel oranı diğer tiplere göre oldukça azdır ( 1, 44 ). Prognozu etkileyen en önemli özellik HLA B27 pozitifliğidir. HLA B27 pozitif olan olgularda ankilozan spondilit gelişme oranı oldukça yüksek olup ve hastalık sık sık tekrarlama eğilimindedir ( 1, 44 ).
EİA ya da benzer tanı alan hastaların % 90’ının 10 yıl içinde ankilozan spondilite ilerledikleri iki farklı çalışma ile gösterilmiştir ( 1, 44 ). Hastaların yaklaşık
%10-20' sinde akut semptomatik üveit görülür. Akut anterior üvetin HLA B27 pozitif olan hasta grubunda gelişme olasılığı daha yüksektir ( 1, 44 ).
Jüvenil psoriatik artrit: JpsA genellikle 9-12 yaşları arasında başlar ve kız çocuklarında biraz daha sık görülür ( 3:2 ). Southwood’un önerdiği JPsA tanı ölçütleri şöyledir:
Majör olanlar artrit ve tipik sedef plakları, minörler ise daktilit, yüksük tırnak, sedefe benzer döküntü, ailede sedef öyküsünün bulunmasıdır.
Kesin JPsA için 1 majör artı 3 minör ya da 2 majör kriter gerekmekte, olası tanı içinse 1 majör artı 2 minör kriter yetmektedir ( 46 ) .
Artrit %50 olguda cilt lezyonlarından önce ortaya çıkar. Tipik olarak küçük eklemleri tutar ve asimetriktir. Distal interfalangeal ( DİF ) eklem tutulumu sedef artritini düşündürür. Genellikle bir ya da bir kaç parmağın hem MCF, hem PİF hem de DİF eklemi birden tutulur ve sosis parmak denen görüntü ortaya çıkar ( %20-40 ). Bazı hastalarda ise seropozitif poliartiküler JİA’dakine benzer simetrik poliartrit ile karşımıza gelebilir.
Hastaların bir bölümünde ise sakroileit ve spondilit tipi tutulum olabilir. Sakroileit genellikle tek taraflıdır. JPsA’da aksiyel tutulum erişkinlere oranla daha azdır ve hastalığın daha ileri dönemlerinde ortaya çıkar. Erişkinlerden bir farkı da kalça tutulumunun çocuklarda daha ağır olması ve artroplasti gerektirebilmesidir ( 1, 44, 46, 47 ).
Tipik olarak sedef plakları eklemlerin ekstansör yüzlerine, saçlı deriye, umblikal çukura, perineye yerleşir. Tırnak değişiklikleri ( yüksük tırnak, subungal hiperkeratoz, onikoliz ) artritle seyreden olgularda artrit olmayanlara göre 2 kat fazladır. Kronik ön üveit JPsA’da %17 oranında görülmekte ve bunların %60-70’inde ANA pozitiftir. Bu nedenle 3- 6 ay aralarla göz muayenesi yapılması gerekmektedir ( 1, 44, 46, 47 ).
Tanı:
Jüvenil idyopatik artritin tanısı tamamı ile klinik ölçütlere dayanmaktadır. JİA tanısının konulabilmesi ve tam klinik tablonun oturması uzun bir zaman dilimini alabilir.
Hastalar başlangıçta farklı tanılarla izlenebilir. Hastalığın özgün bir laboratuar verisi
yoktur. Tanı konulduktan sonra mutlaka her hastaya göz ön kamara muayenesi yapılmalıdır.
Tedavi:
Tedavide öncelikli amaç ağrının giderilmesi ve hastalık aktivitesinin
baskılanmasıdır. Başlangıçta aspirin veya steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar ( NSAID ) kullanılmaktadır. Çocuklarda en sık kullanılan NSAID ibuprofen, endometazin,
tolmetin veya naproksen sodyumdur.
Fakat çoğunlukla NSAID tek başına etkili olmadığı için diğer uzun etkili ve daha güçlü antienflamatuar ilaçlara gereksinim duyulur. Özellikle oligoartrit ve EİA’da sulfasalazinin etkinliği yapılan çalışmalarda kanıtlanmıştır. İlaca 10-20 mg/kg/gün olup haftalar sonra doz 30-50 mg/kg/güne çıkarılır ( 1, 44 ). Kortikosteroidler antienflamatuar ilaçlar içinde en etkili olandır. Oligoartiküler tip hastalıkta özellikle monoartrit olarak kendisini gösteren büyük eklem tutulumunda intraartiküler steroid kullanımı oldukça yararlıdır ( 48 ). Bu şekilde kullanımı ile steroidlerin sistemik yan etkilerinden de korunulmuş olunur ( 1, 44, 48, 49 ). Sistemik tip JİA’da steroidlerin oral veya parenteral kullanımı sistemik bulguları belirgin olarak geriletir ancak eklemlerdeki destrüktif olaylar çoğunlukla devam eder. Genellikle 1mg/kg/gün veya daha az dozda verilir. Nadir durumlarda 30mg/kg gibi yüksek dozlarda pulse steroid kısa süreli şiddetli sistemik hastalığı baskılamak için parenteral yolla kullanılabilir ( 1, 44 ).
Metotreksat JİA tedavisinde etkinliği kanıtlanmış ve yan etkileri oldukça az olan uzun etkili bir ajandır. Subkutan veya intramuskuler 15mg/m2/hafta kullanılması bulantı, kusma ve karaciğer toksisitesini bir miktar önler. Yan etkileri 1mg/kg/gün folinik asit kullanılarak azaltılabilir ( 1, 44, 50 ). Metotreksata yanıtsız olgularda TNF reseptör bağlayıcısı olan etanersept ve infliksimab denenmektedir. Bu iki ilacın etkinliği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir ( 1, 44, 51 ). Jüvenil idyopatik artrit tedavisi süresince mutlaka D vitamini ve kalsiyum desteği yapılmalıdır. Medikal tedavi ile eşzamanlı olarak fizyoterapi de uygulanmalıdır ( 1,v44 ). İleri hareket kısıtlılığı varsa ortopedik tedavi ( artroplasti, osteotomi veya yumuşak doku serbestleştirmesi gibi ) endikedir.
1.5.3 SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS
Sistemik Lupus Eritematozus ( SLE ); multisistemik otoinflamatuar bir hastalıktır. En sık 13–40 yaşları arasında görülür. Tüm SLE olgularının %15-20’sini çocuklar oluşturur ( 52, 53, 54 ). Kızlarda erkeklere oranla üç kat fazla görülür. SLE etiyolojisinde çevresel, hormonal ve genetik faktörlerin rolü vardır ( 55 ). Hastaların akrabalarında SLE’nin normal popülasyondan daha sık görülmesi de genetik yatkınlık
hipotezini desteklemektedir ( 56 ). Histokompatibilite antijenlerinden HLA DR2, DR3, DR4 ve DR7’nin SLE’li hastalarda çeşitli toplumlarda normal popülasyondan daha sık görüldüğü saptanmıştır ( 57, 58, 59 ). UV-A ve UV-B ışınlarının SLE’de deri lezyonlarını arttırdığı ve alevlenmelerde rol aldığı bilinmektedir. Hastaların %70’inde fotosensitivite vardır. Lupusa yol açan 70’i aşkın ilaç bilinmektedir. En bilinenleri hidralazin, prokainamid, izoniazid, klorpromazid, primidon ve etosüksimittir ( 60 ). Olguların
%15’inde ise atakları tetikleyen faktör strestir. Doğurganlık yaşındaki bayanlarda erkeklere oranla hastalığın daha sık görülmesi, gebelik ve postpartum dönemlerinde SLE’nin alevlenme göstermesi etiyolojide hormonal faktörlerin yer aldığını düşündürmektedir ( 61, 62 ). Östrojen ve prolaktinin B hücre aktivasyonuna yol açtığı gösterilmiştir ( 63 ).
Patogenez:
SLE’de artmış otoantikor üretimi vardır. Hücre membranlarına bağlanan otoantikorlar hücreleri ya kompleman aracılı lizis veya mononükleer fagosit sistemin fagositoz etkisinin değiştirerek hasara uğratırlar. Ayrıca antijen-antikor kompleksinin hedef organlarda depolanması da doku hasarının bir diğer mekanizmasıdır. SLE’nin aktif dönemlerinde kompleman aktivasyonuna bağlı olarak C3 ve C4 düzeyi düşer.
Otoantikorlardan en önemlisi antinükleer antikor ( ANA )’dur ve SLE’nin tanı kriterlerinden biridir. Bununla birlikte spesifik değildir, diğer otoimmün hastalıklarda ve sağlıklı bireylerde de bulunabilir. Anti ds-DNA en sık görülen otoantikorlardandır ve hastalığın aktivitesi ile böbrek tutulumu hakkında fikir verir.
Klinik:
SLE iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Konstitüsyonel semptomlar hastalık seyri boyunca belirgin olup halsizlik, yorgunluk, ateş, iştahsızlık ve kilo kaybını içerir. Çocuklarda mukokütanöz bulgular erişkinlere göre daha sık görülür.
Bunların da en çok görülenleri malar döküntü, oral ülserler ve fotosensitivitedir ( 64 ).
Malar döküntü nazolabial sulkusları tutmaz. Güneş ışını döküntünün artışına yol açar.
SLE’nin tanı kriterlerinden biri de oral/nazal ülserlerdir. Bu ülserler sıklıkla ağrısızdırlar.
SLE’li çocukların pek çoğunda artrit ve/veya artralji görülebilir. Artrit en sık el küçük eklemlerini ardından da diğer periferik eklemleri ( diz, dirsek, bilekler ) tutar. Gezici veya persistan olabilir. Deformite bırakmaz. Hastalığın prognozunu böbrek tutulumu belirler.
Böbrek tutulumu sıklıkla tanıdan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar. İdrar sedimentinde her büyük büyütme alanında 5 ve üzerinde eritrosit veya lökosit görülmesi, silendirüri, günde 0.5 gramdan fazla proteinüri, üre-kreatinin yüksekliği ve hipertansiyon hastada böbrek tutulumunu düşündüren bulgulardır ( 65 ). Yüksek morbidite ve mortalite nedeni
ile SLE’li her hastanın böbrek tutulumu açısından incelenmesi gerekir. Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) lupus sınıflaması günümüzde birçok merkez tarafından kullanılmaktadır ( Tablo 5 ) ( 66 ). Böbrek tutulumundan sonra gelen en büyük morbidite ve mortalite sebebi santral sinir sistemi tutulumudur. En sık görülen, nöropsikiatrik bozukluklardan depresyon ve psikozdur ( 67, 68 ). SLE’nin en sık görülen kardiyak bulgusu perikardittir.
En sık izlenen solunum sistemi bulgusu plevral efüzyon, ardından pnömoni ve pulmoner hemorajidir ( 69, 70 ). Hastaların %50sinde lenfadenopati ve %10–20 oranında splenomegali görülebilir. SLE’de kronik hastalık anemisi ve otoimmün hemolitik anemi görülebilir. Akut poliartritli bir hastada lenfopeni varlığı, SLE açısından uyarıcı bir bulgudur. Trombositopeni; antifosfolipid antikorlara, aktif hastalığa, böbrek bozukluğuna veya ilaçlara bağlı olabilir. Trombotik trombositopenik purpura, SLE’li olguların %1-2
‘sinde görülür. Ayrıca antifosfolipid antikorlara bağlı kanama bozukluğu görülebilir.
Tablo 5: WHO lupus nefriti sınıflaması:
Sınıf Histopatolojik bulgular Klinik bulgular I Mezangioproliferatif
Glomerulonefrit
Yok veya minimal proteinuri, hafif hematüri, piyüri
II Fokal Proliferatif Glomerulonefrit
Değişen derecelerde hematüri ve piyüri
III Diffüz Proliferatif Glomerulonefrit
Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk
IV Membranöz Glomerulonefrit
Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk
V Sklerozan Glomerulonefrit Kronik böbrek yetmezliği tablosu
Tanı:
SLE’de kesin tanı koyduracak tek bir klinik bulgu ya da laboratuvar testi yoktur.
Bu sebeple Amerikan Romatoloji Birliği tarafından tanı kriterleri geliştirilmiştir ( tablo6):
Tablo 6: SLE tanı kriterleri( 65 ):
1. Malar döküntü 2. Diskoid döküntü 3. Fotosensitivite 4. Oral/nazal ülserler
5. Artrit (2 veya daha fazla eklemde noneroziv artrit) 6. Serözit (Plorezi, perikardit)
7. Renal tutulum (0. 5 gr/gün veya +++‘ten fazla persistan proteinüri veya hücresel silendirler ( eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık )
8. Nörolojik tutulum (konvülziyon, psikoz)
9. Hematolojik tutulum ; a. Hemolitik anemi veya b. Lökopeni: <4000 veya c. Lenfopeni: <1500 veya d. Trombositopeni : <100000 10. İmmünolojik tutulum; Anti-dsDNA pozitifliği veya Anti Sm pozitifliği veya
Antifosfolipid antikorların pozitifliği: antikardiolipin antikorlar ve lupus antikuagulanı pozitifliği, yalancı pozitif sifiliz testi
11. ANA pozitifliği (ilaçlara bağlı olmayan)
Bu 11 kriterden 4 ve daha fazlasının bulunması %96 sensitivite, %96 spesifisite sağlar. ANA pozitifliği ile birlikte aşağıdaki durumların varlığında hastalar gelişebilecek SLE açısından izleme alınmalıdır:
- İdiyopatik trombositopenik purpura - Kronik ürtiker ve anjioödem
- Hipotiroidizm veya hipertiroidizm - İzole hemolitik anemi
- İzole proteinüri
Tedavi:
Sadece cilt ve kas-iskelet sistemi tutulumu olan hastalarda antimalaryal ilaç ve/veya NSAID yeterli olabilirken böbrek veya santral sinir sistemi tutulumu olan hastalarda yüksek doz immunsupresif tedavi uygulanır. Kortikosteroidler yalnızca deri lezyonlarında topikal ve intralezyoner kullanılabilir. Hafif olgularda klinik tabloya göre 5- 40 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri ile başlanırken ağır organ tutulumu olan olgularda genellikle 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizolon başlanır. Hayatı tehdit eden ve çok hızlı ilerleyen olgularda pulse metil-prednizolon uygulamasına gerek olabilir ( 71 ).
Antitimalaryal ilaçlar arasından SLE’de kullanılan tek ilaç hidroksiklorokindir.
Azatiopirin; bir pürin analoğudur. Lupus nefriti ve santral sinir sistemi tutulumunda kullanılır. Siklofosfamid; lupus nefriti, SSS tutulumu, lupus pnömonisi, pulmoner hemoraji, lupusa bağlı trombositopeni ve gangren gibi şiddetli vaskülitik komplikasyonların tedavisinde kullanılır. Metotreksatın; SLE’li hastalarda özellikle eklem ve cilt bulgularının kontrolü için 7.5-15 mg/hafta dozunda verilmesinin etkili olduğu bildirilmiştir ( 71 ).
Medikal tedavilerin yanı sıra tüm hastaların uyması gereken genel önlemler vardır. Güneşten korunmak çok önemlidir. Aşırı fizik egzersizlerden kaçınmak gereklidir.
Özellikle adolesan hastalarda psikolojik destek gerekebilir ( 72 ).
1.5.4 JUVENİL DERMATOMYOZİT
Dermatomiyozit, karakteristik deri bulguları olan inflamatuvar bir miyopatidir.
Erişkindeki prevalansı 10/10.000.000 iken çocuklarda bu oran 3.2/10.000.000’dur ( 73 ).
Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte doku uyumluluk antijenleri, çevresel faktörler ( virüs, ilaç, vs. ) ve otoimmunite suçlanmaktadır ( 74 ). Erişkinlerde ortalama tanı yaşı 40 iken, hastalık çocuklarda sıklıkla 5–14 yaşları arasında başlar ( 75 ). Kızlarda daha sık görülür. Çocuklarda dermatomiyozitin prognozu erişkine göre daha iyidir. Erişkindekinin aksine artmış neoplazi insidansı yoktur ( 76 ). Çocuklarda klinik çoğunlukla sinsidir ve proksimal kasların tutuluşuyla başlar. JDM’in tanı konulmasına en yardımcı özelliği tipik cilt bulgularıdır. Hastalığın primer cilt lezyonları simetrik dağılımlı, erguvani renkli maküler eritem şeklinde başlar. Özellikle üst göz kapakları, malar bölgeler, burun kemeri, nazolabial kıvrımlar, boyun ve göğüs ön duvarı, eklemlerin ekstansör yüzeyleri ve periungual alanlar cilt lezyonlarının tercih ettiği bölgelerdir. Hastalığın patognomonik bulgusu Gottron papülleridir. Gottron papülleri, dorsal interfalangeal, metakarpofalangeal, dirsek veya diz eklemleri üzerinde görülen morumsu, eritematöz papüllerdir.
Dermatomiyozitli hastaların % 70’inde görülürler ( 77 ). Göz kapaklarının üzerinde belirgin olan ama burun kökü ve nazolabial çizgiye dek uzanabilen menekşe renginde veya
heliotropik döküntü hastalık için karakteristik bir bulgudur Dermatomiyozit için karakteristik bir başka bulgu ise tırnak çevresindeki telenjiektazilerdir. Hastalığın döküntüleri fotosensitif ve tekrarlayıcıdır. Güneş ışınına maruz kalındığında daha kötüleşir. Döküntüler sıklıkla kaşıntılıdır. Travmaya maruz kalan bölgelerde ( kalçalar, dirsekler, diz, vs. ), hastalık aktivitesi ve süresi ile paralel olarak, cilt altında kalsiyum birikimi görülebilir.
Kalsinozis, JDM’li olguların %30-70’inde görülürken erişkin hastaların
%10’unda rastlanan bir bulgudur ( 78, 79, 80 ). Dermatomiyozitte tutulan kaslar iskelet kaslarıdır. Öncelikle omuz ve kalça eklemleri çevresindeki proksimal kaslar tutulur.
Hastalar merdiven çıkmakta, oturduğu yerden kalkmakta, kollarını kaldırmakta ve saç taramakta güçlük çekerler. JDM’li hastaların 1/3’ünde artralji ve artrit bulunur ( 81 ). Hem küçük hem de büyük eklemleri tutabilirse de özellikle elin küçük eklemlerinin simetrik artriti daha sık görülür. JDM artriti erozif değildir, deformite bırakmaz. JDM’li hastaların yarıdan fazlasında hastalığın başlangıcında EKG anormallikleri görülür. Başlıca sorun aritmidir.
Tanı:
Kreatinin kinaz, aldolaz, AST ve LDH yükseklikleri, aktif kas inflamasyonunu gösteren değerli bulgulardır ( 82 ). EMG sensitif ancak özgün olmayan bir değerlendirme yoludur. EMG’de insersiyonel irritabilite, istirahatte spontan aktivite, kısa ve küçük polifazik motor deşarjlar ve pozitif keskin dalgalar görülebilir ( 83 ). Tanının doğrulanması için kas biyopsisi yapılması gerekebilir.
Ancak miyozit odakları fokal olabileceği için perkütan iğne biyopsisi her zaman kesin tanı koydurucu olmayabilir ( 83 ). JDM’e ait başlıca histopatolojik bulgular perifasiküler atrofi, yuvarlak hücre hakimiyeti, küçük damarların tıkanıklığı ve inflamasyon bulgularıdır. Histopatolojik olarak belirgin inflamasyon bulguları olmamasına rağmen vasküler lezyonların görülmesi çocukluk çağı dermatomiyozitine özgüdür ( 84 ).
Hastaların %80’inde ANA pozitifliği vardır. En sık görülen antikor anti-Jo1 olup hastaların ancak %20’sinde saptanabilir ( 85, 86 ). Anti-SRP antikor pozitifliği ile seyreden alt grup ise en kötü prognoza sahiptir ve en önemli klinik bulgusu kalp tutulumudur ( 87 ). Hastalığın seyrinde ESH, CRP ve tam kan sayımı sıklıkla normaldir.
Bu yüzden akut faz reaktanlarındaki yükseklik ile hastalığın aktivitesi ve şiddeti arasında bir ilişki yoktur.
Tedavi:
Hastaların çoğu alevlenme ve remisyonlar ile veya persistan hastalık ile seyrederken yüksek doz steroid ve/veya immünsupresif tedaviye ihtiyaç duyarlar.
