MATERYAL VE METOD:

Bu çalışma Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne 01.01.2008 - 01.01.2009 tarihleri arasında artrit bulgusuyla ( eklemde şişlik, kızarıklık, ağrı, ısı artışı, fonksiyon kaybının en az iki tanesinin birlikte olması koşuluyla ) başvuran ve Büyük Çocuk Servisine yatırılan 100 olgu üzerinde yapıldı.

Olguların 48’i kız, 52’si erkek, yaşları ise 2-16 yaş (ortalama 9.27±3.3 ) arasında değişmekteydi. Fizik muayenesinde artrit bulgusu olmadan tek başına artraljisi ( eklem ağrısı ) olan olgular çalışmaya alınmadı.

Her bir olgu için yaş, cinsiyet, aile öyküsü, artrite yol açabilecek olası risk faktörleri, artritin süresi gibi bilgileri içeren bir çalışma formu dolduruldu.

Tüm hastaların ayrıntılı fizik muayenesi yapılarak ateş, döküntü, patolojik üfürüm, LAP, hepatosplenomegali varlığı, tutulan eklem bölgeleri, sayısı, simetrik tutulum olup olmaması araştırılarak aynı çalışma formuna kaydedildi.

Ateş varlığı: Axiller ölçümle vücut ısının 37.5 C derece ve üzerinde olması olarak kabul edildi.

Lenfadenopati varlığı: Supraklavikuler bölgede 0.3 cm, aksiller bölgede 0.5 cm, servikal bölgede 1 cm, inguinal bölgede ise 1.5 cm’den büyük LAP olması patolojik olarak kabul edildi.

Tek eklem tutulumu monoartrit, ≤ 4 eklem tutulumu oligoartrit, > 4 eklem tutulumu poliartrit olarak tanımlandı.

Eklem tutulum süresinin < 6 hafta olması akut, >6 hafta olması kronik artrit olarak kabul edildi.

Olguların tümünden tam kan sayımı, CRP, sedimentasyon, periferik yayma, ASO, RF, boğaz kültürü, kan kültürü, hepatit, HIV, Salmonella, Brucella ve M. pnömonia serolojisi çalışıldı. Ek olarak akut gastroenterit öyküsü olan hastalardan yersinia ve campylobacter serolojisi, döküntüsü olan hastalardan immunglobulin düzeyleri ve rubella serolojisi, malignite şüphesi olanlardan ( organomegali, LAP, sitopeniler ) kemik iliği aspirasyonu, nonspesifik artritlerde Parvovirüs B19, EBV serolojisi, kollajenoz düşünülen hastalardan HLAB27, ANA, AntidsDNA, karın ağrısı ve ateş atakları olan hastalardan FMF gen mutasyonu, öncesinde ÜSYE öyküsü ve gezici artriti olan hastalarda EKG ve EKO tetkikleri yapıldı.

Tam kan sayımı incelemesi ABX Pentra 120 otomotik kan sayımı cihazı ile değerlendirildi. Yaş ve cinsiyete göre belirlenmiş hemoglobin kantitatif değerlerin 2SD’nın altında olması anemi olarak değerlendirildi.

Trombosit sayısının herhangi yaş ve cinsiyete göre <150 bin olması trombositopeni, > 400 bin olması ise trombositoz olarak değerlendirildi.

WBC sayısının < 4000 /mm³ olması lökopeni, >10 000 mm³ olması lökositoz olarak kabul edildi.

CRP incelemesi : Nefelometrik ( Bec-Man Nephalometric CRP kit ) yöntem ile ölçüldü. CRP >3 mg/dl'nin olması pozitif kabul edildi.

ESR incelemesi : ALİ FAX marka cihaz ile ölçüldü. Yaş ve cinsiyet dikkate alınmaksızın 20 mm/saat ve üzerinde olması yüksek olarak kabul edildi.

ASO incelemesi: Otomatize Nefelometrik teknikle (Nephelometry Array Systems, Beckman, Coulter Inc., U.S.A.) ile ölçüldü. Sonuçlar Todd ünitesi olarak değerlendirildi. ASO titresinin 200 Todd ünitesinin üzerinde olması ASO yüksekliği olarak kabul edildi.

RF düzeyleri : Nefelometrik yöntemle (BN prospec, DadeBehring Marburg, Germany) ölçüldü. RF titresinin > 19 IU/dl ‘nin olması pozitif kabul edildi.

Serolojik incelemeler : Çalışmaya alınan tüm olgularda hastaneye yatışın ilk günü alınan kan örneklerinde ELİSA yöntemiyle etkene özgü IgG ve IgM ölçümü yapıldı. Mikro ELISA kitlerinin çalışma prosedürlerine göre Grifols-Triturus marka cihazda çalışıldı. Prosedüründe belirtilen normal ve normal dışı verilere göre değerlendirildi.

Serum İmmünglobulin E düzeyi : Nefelometrik yöntemle ( Date Behring Marburg Gmbh, Germany ) çalışıldı. > 100 mg/dl olması IgE yüksekliği olarak kabul edildi.

ANA ölçümü: IIF testiyle ( ANA profile 3, EUROIMMUN ) 1/100 oranında dilue edilerek semikantitatif çalışılmıştır. > +2 olması pozitif olarak kabul edilmiştir.

PR Mesafesinde uzama: PR mesafesinin yaş ve kalp hızına göre üst sınırın üzerinde olmasıdır.

Ekokardiyografi: Hewlett-Packard Sonos 1000 sistem ultrasonic imagerda Cross-sectional M-mode ekokardiyografi ile “American Society of Echocardiography”nin önerileri doğrultusunda standart prekordiyal pozisyonlarda yapıldı.

FMF gen analizi : Anlaşmalı laboratuarda PCR +Reverse Hibridizasyon yöntemiyle Savon Pronto FMF Basic Kit. kullanılmıştır. Değerlendirme üretici firmanı önerdiği doğrultuda yapıldı.

HLA B27 : Anlaşmalı laboratuarda PCR yöntemiyle çalışıldı.

Artritli olgular yapılan değerlendirmeler sonucu gruplara ayrıldı.

Sinovial sıvı kültüründe etken üremesi, gram boyama ile bakteri görülmesi ya da sinovyal sıvı aspirasyonunda pürülan mayi görülmesi septik artrit olarak tanımlandı.

ARA tanısı modifiye Jones kriterlerine göre konuldu ( 26 ).

Poststreptokoksik reaktif artrit tanısında Ayoub tarafından önerilen kriterler kullanıldı ( 27 ).

Enteropatik artrit tanısı dışkı kültüründe veya serolojik testlerle pozitif bakteri ( Yersinia, Salmonella, Shigella veya Campylobacter ) saptanması ile konuldu.

Reaktif postenfeksiyöz artrit 6 hafta süren ve enfeksiyonla ilişkisi belirlenmeyen artritler olarak sınıflandırıldı ( 128 ).

Ürtikeryal artrit tanısında ürtikeryal plaklarla beraber görülen ve İgE yüksekliği saptanan olgular kullanıldı.

HSP artrit tanısında Amerikan Romatoloji Kolejinin kriterleri kullanıldı.

JİA tanısında Durban sınıflama ölçütlerinden yararlanıldı.

İstatiksel Değerlendirme:

Çalısma verileri degerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların ( Ortalama, Standart sapma ) yanısıra niceliksel verilerin gruplar arası karsılastırmalarında Mann Whitney U testi, oranların değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar

%95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

3. BULGULAR:

Bu çalışmaya Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Büyük Çocuk Servisine 01.01.2008-01.01.2009 tarihleri arasında artrit tetkik nedeniyle yatırılan 100 hasta alındı.

Grafik 1 : Artritli Olguların Tanılara Göre Dağılımı

ARA 41%

Reaktif Artrit 27%

JİA 9%

hemofili 1%

FMF 6%

spondiloartropati 2%

Brucella 2%

E.Nodosum 2%

Osteomyelit 1%

Weber 1%

HSP 4%

Malignite 1%

Ürtikeryal artrit 2%

Septik artrit 1%

ARA Reaktif Artrit Septik artrit JİA HSP

Malignite hemofili FMF Ürtikeryal artrit spondiloartropati

Brucella Osteomyelit E.Nodosum Weber

Olgular tanılara göre incelendiğinde % 41’i ARA, % 27’si reaktif postenfeksiyöz artrit, % 9’u JİA, % 6’sı FMF, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti, % 2’si spondilartropati, % 2’si eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye bağlı hemartroz, % 1’i septik artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, % 1’i ise malignite ( nöroblastom ) olarak saptandı ( Grafik 1 ).

Grafik 2 : Artritli Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı

Olguların 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi ( Grafik2 ). Artritli olguların cinsiyetleri ve tanılarına göre dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır ( p=0,643 ).

Olguların ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 ) arasındaydı ( Tablo1).

Tablo 1 : Artritli Olguların Yaş Değerlerine Göre Dağılımı

TANI Ortalama Std. Sapma En Küçük En Büyük

ARA 11,00 2,74 4 16

Reaktif artrit 7,19 2,8 2 13

Septik artrit 4,00 0,0 4 4

JİA 7,78 2,6 3 12

HSP 7,75 2,0 5 10

Nöroblastom 6,00 0,0 6 6

Hemofili 5,00 0,0 5 5

AAA 11,17 3,2 6 16

Ürtiker 5,50 0,7 5 6

Spondiloartrit 10,00 7,0 5 15

Brucella 12,50 3,5 10 15

Osteomyelit 9,00 0,0 9 9

Eritema nodosum 10,50 0,7 10 11

Weber-christian 13,00 0,0 13 13

Toplam 9,27 3,3 2 16

ARA’lı olgularda ortalama yaş diğer grupların toplamına göre anlamlı farklı idi ( p=0,022 ).

Artritli olgular öyküye göre incelendiğinde 58 olguda ÜSYE, travma, AGE, aşı hikayesinden en az biri vardı. 42 olguda herhangi bir öykü tarifi yoktu ( Tablo 2 ).

Tablo 2 : Artritli Olguların Öyküye Göre Dağılımı

TANI ÜSYE TRAVMA AGE AŞI ÖZ. YOK Toplam

ARA n 29 - 1 - 11 41

% 70,7% 2,4% 26,8% 100%

P. reaktif artrit n 16 1 - - 10 27

% 59,3% 3,7% 37% 100%

Septik artrit n - - - - 1 1

% 100% 100%

JİA n 1 - - - 8 9

% 11,1% 88,9% 100%

HSP n 2 - - - 2 4

% 50% 50% 100%

Nöroblastom n - - - - 1 1

% 100% 100%

Hemofili n 1 - - - - 1

% 100% 100%

AAA n 1 - - 1 4 6

% 16,7% 16,7% 66,7% 100%

Ürtiker n 2 - - - - 2

% 100% 100%

Spondiloartrit n 2 - - - - 2

% 100% 100%

Brucella n - - - - 2 2

% 100% 100%

Osteoomyelit n 1 - - - - 1

% 100% 100%

E. nodosum n - - - - 2 2

% 100% 100%

W. christian n - - - - 1 1

% 100% 100%

Toplam n 55 1 1 1 42 100

% 55% 1% 1% 1% 42% 100%

Öykü sıklığı değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu ( p=0,603 ). ARA’da ÜSYE öyküsü daha sık görülmüştür.

Artritli olgular eklem tutulum sıklığına göre değerlendirildiğinde olguların

%31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u poliartrit tutulum olarak saptanmıştır ( Tablo 3). ARA ve reaktif artritte monoartrit eklem tutulumu JİA’lı olgulara göre anlamlı

fazla saptanmıştır ( p = 0,05 ).

Olguların eklem tutulum şekli incelendiğinde %32’si simetrik, %68’i asimetrik eklem tutulumu ile başvurmuştur ( Tablo 4 ). Tanılara göre simetrik-asimetrik eklem tutulumu açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır ( p = 0,076 ). Ancak JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif artritte ( %81,5 ) ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır.

Tablo 4 :Artritli Olguların Simetrik ve Asimetrik Eklem Tutulumu

TANI Simetrik Asimetrik Toplam

ARA 15 26 41

36,6% 63,4% 100%

P. reaktif artrit 5 22 27

18,5% 81,5% 100%

Septik artrit 1 - 1

100% 100%

JİA 7 2 9

77,8% 22,2% 100%

HSP 1 3 4

25% 75% 100%

Nöroblastom 1 - 1

100% 100%

Hemofili - 1 1

100% 100%

AAA 1 5 6

16,7% 83,3% 100%

Ürtiker 1 1 2

50% 50% 100%

Spondiloartrit - 2 2

100% 100%

Brucella - 2 2

100% 100%

Osteoomyelit - 1 1

100% 100%

Eritema nodosum - 2 2

100% 100%

Weber-christian - 1 1

100% 100%

Toplam 32 68 100

32% 68% 100%

Artritli olguların eklem tutulum bölgeleri incelendiğinde en sık tutulan eklemler sırasıyla ayak bileği ( %71 ), diz ( %47 ) ve kalça eklemi ( %18 ) bulunmuştur ( Tablo 5 ).

Elin küçük eklem tutulumu JİA ( %22 ) ve HSP’de ( %25 ) ve ayak bileği tutulumu ARA’da diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur ( p = 0,05 ).

Tablo 5: Artritli olguların eklem tutulumu

TANI

Diz Ayak bileği

Kalça Ayak Küçük

El Bileği

Dirsek Omuz El Küçük ARA 21 34 7 1 5 3 1 1 Postenfeksiyöz

reaktif artrit

9 19 5 2 4 1 1 -

Septik artrit 1 - - - - - - -

JİA 6 5 - - 5 1 1 2 HSP 1 4 - - 2 1 - 1 Nöroblastom - - 1 - - 1 - -

Hemofili 1 1 - - - - - -

AAA 3 4 1 - 1 1 1 -

Ürtiker 2 1 1 - - - - -

Spondiloartrit 1 - 2 - - - - -

Brucella 1 - 1 - - - - -

Osteomyelit - 1 - - - - - -

Eritema Nodosum

1 1 - - - - - -

Weber-christian

- 1 - - - 1 - -

Toplam 47 71 18 3 17 9 4 4

Artritli olguların artrit süresi incelendiğinde 79 olguda akut artrit, 8 olguda subakut, 13 olguda kronik artrit saptanmıştır ( Tablo 6 ). Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır ( p=0,001 ). ARA ( %87,8 ) ve postenfeksiyöz reaktif artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı fazla iken, JİA’lı hastalarda akut eklem bulgusu ile başvurma oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı ( %44,4 ) eşitti. Sistemik JİA’lı olguların hepsi akut artritle başvurmuşlardır.

Artritli olguların artrite eşlik eden diğer bulgular yönünden incelendiğinde 8 olguda sabah sertliği, 5 olguda karın ağrısı, 1 olguda göğüs ağrısı, 1 olguda ishal saptanırken 85 olguda herhangi bir ek bulgu bulunmamıştır ( Tablo 7 ). Gruplar arasında artrite eşlik eden bulgu varlığı birbirine benzerdi ( p =0,725 ).

Tablo 7: Artrite eşlik eden bulgular

Artritli olguların soygeçmiş özellikleri değerlendirildiğinde 36 olguda aile öyküsü vardı. ARA’lı olguların %17’sinde ailede ARA öyküsü, FMF’li olguların

%50’sinde ailede FMF öyküsü vardı ( Tablo 8 ). Gruplar arasında soygeçmiş açısından fark yoktu ( p =0,320 ).

Tablo 8: Artritli Olguların Soygeçmiş Özelliklerinin Değerlendirilmesi

TANI Özellik yok Aile öyküsü var Toplam

ARA 24 17 41

58,5% 41,5% 100%

P. reaktif artrit 17 10 27

63% 37% 100%

Septik artrit 1 - 1

100% 100%

JİA 8 1 9

88,9% 11,1% 100%

HSP 4 - 4

100% 100%

Nöroblastom - 1 1

100% 100%

Hemofili 1 - 1

100% 100%

AAA 3 3 6

50% 50% 100%

Ürtiker 1 1 2

50% 50% 100%

Spondiloartrit 2 - 2

100% 100%

Brucella 1 1 2

50% 50% 100%

Osteomyelit 1 - 1

100% 100%

Eritema nodosum - 2 2

100% 100%

Weber-christian 1 - 1

100% 100%

Toplam 64 36 100

64% 36% 100,0%

Artritli olguların fizik muayene bulguları değerlendirildiğinde 33 olguda üfürüm, 20 olguda ateş, 13 olguda döküntü, 6 olguda LAP ve 3 olguda organomegali saptanmıştır ( Tablo 9 ). Gruplar arası ateş ( p=0,058 ) ve LAP ( p=0,873 ) sıklığı benzerken, HSP’li olgularda döküntü, ARA’lı olgularda üfürüm, FMF’li ve spondilartritli olgularda organomegali diğer gruplara göre belirgin fazla idi ( p=0,000 ).

Tablo 9: Artritli Olguların Fizik Muayene Bulgularının Karşılaştırılması

TANI Ateş* Döküntü** LAP*** Organomegali& Üfürüm^

n % n % n % n % n %

ARA 6 15 - - 1 2 - 27 66

P. reaktif

Artrit 6 22 2 8 4 15 - 5 18

Septik Artrit 1 100 - - - -

JİA 5 56 2 22 - - 1 11

HSP - 4 100 - - -

Malignite - - - - -

Hemofili - - - - -

AAA - - 1 16 2 32 -

Ürtiker - 2 100 - - -

Spondiloartrit - - - 1 50 -

Brucella - - - - -

Osteomyelit 1 100 - - - -

Eritema

Nodosum 1 50 2 100 - - -

Weber-christian - 1 100 - - -

Toplam 20 20 13 13 6 6 3 3 33 33

* p = 0,058 ** p = 0,000 *** p = 0,873. & p = 0,000. ^ p = 0,000.

Artritli olguların kantitatif değerleri değerlendirildiğinde lökosit ortalaması 11886/mm³, ESR ortalaması 75,4 mm/saat, CRP ortalaması 53,8 ng/dl ve ASO ortalaması ise 526,86 todd U idi ( Tablo 10 ). Olgular karşılaştırıldığında lökosit ortalaması gruplar arasında benzerken ( p=0,056 ), ARA’lı olgularda ortalama CRP, ESR, ASO değerleri diğer gruplara göre anlamlı yüksek bulunmuştur ( p=0,000 ).

Tablo 10: Artritli Olguların Kantitatif ESR; CRP; ASO; Lökosit Ortalamaları

TANI LÖKOSİT* ESR** CRP*** ASO***

Spondiloartrit Ortalama 12650,00 116,50 68,00 253,00

Std Sapma 3747,666 4,950 25,456 57,983

Brucella Ortalama 7400,00 23,50 3,00 200,00

Std Sapma 4101,219 9,192 0,00 141,421

Osteomyelit Ortalama 12600,00 75,00 21,00 400,00

Std Sapma . . . .

Olguların kalitatif değerleri değerlendirildiğinde 50 olguda lökosit, 86 olguda CRP, 90 olguda ESR, 36 olguda ASO yüksek bulunmuştur ( Tablo 11 ). Gruplar arasında

kalitatif CRP ve ASO değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark varken ( p=0,000 ), ESR ( p=0,052 ) ve lökosit ( p=0,152 ) değerleri açısından anlamlı fark

saptanmamıştır.

Tablo 11: Artritli Olguların Kalitatif ESR;CRP;ASO;Lökosit Yüksekliği

TANI

Lökositoz CRP ESR ASO

n % n % n % N %

ARA 20 48,8% 41 100% 41 100% 36 87,8%

P. reaktif artrit 15 55,6% 18 66,7% 20 74,1% 7 26,9%

Septik Artrit 1 100% 1 100% 1 100% 3 33,3%

JİA 6 66,7% 9 100% 9 100% 1 33,3%

HSP 3 75% 3 75% 4 100% 1 100%

Nöroblastom - 1 100% 1 100% -

Hemofili - 1 100% 1 100% 5 83,3%

AAA - 4 66,7% 5 83,3% 1 50%

Ürtiker 2 100% 2 100% 1 50% 2 100%

Spondiloartrit 1 50% 2 100% 2 100% 1 50%

Brucella - - 1 50% 1 100%

Osteomyelit 1 100% 1 100% 1 100% 2 100%

Eritema nodosum 1 50% 2 100% 2 100% 1 100%

Weber-christian - 1 100% 1 100% 61 62,9%

Toplam 50 50% 86 86% 90 90% 36 87,8%

Artritli olgular serolojik olarak değerlendirildiğinde HLA B27 8 olguya bakılmış ve birinde pozitif saptanmıştır. Gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur ( p =0,090 ). ANA 27 olguda çalışılmıştır ve 2 olguda pozitif saptanmıştır. ANA pozitifliği, JİA ve Eritema nodosumda diğer gruplara göre istatistiksel olarak daha sıktır ( p=0,047 ). AntidsDNA 27 olguda bakılmış ve 1 olguda pozitiflik saptanmıştır. Ancak bu olgu klinik olarak lupus kriterlerine uymadığından SLE tanısı konulmamıştır.

Artritli olguların mikrobiyolojik özellikleri incelendiğinde boğaz kültüründe GABHS pozitifliği 10 olguda, Brucella 2 olguda, M.pnömonia 7 olguda, EBV 2 olguda, Parvovirus B19 2 olguda pozitif saptanmıştır ( Tablo 12 ). Gruplar arası GABHS pozitifliği ve M. pnömonia pozitifliği açısından anlamlı fark yoktu ( p=0,750 ). EBV pozitifliği ARA ve postenfeksiyöz reaktif artritte diğer gruplara göre daha sık görülmüştür ( p =0,005 ). Parvovirus B19 pozitifliği postenfeksiyöz reaktif artritte istatistiksel olarak anlamlı yüksektir ( p =0,005 ). Yersinia ve Campylobacter ve Rubella serolojisi hiçbir hastada pozitif saptanmamıştır.

Tablo 12: Artritli Olguların Mikrobiyolojik Değerlendirilmesi

TANI

GABHS Brucella Mycoplazma EBV Parvovirus

n % n % n % n % n %

ARA 5 12,2 - 2 5,6 1 11,5 -

P. reaktif

artrit 2 7,4 - 4 14,8 1 5,9 2 12,5

Septik artrit - - - - -

JİA - - 1 11,1 - -

HSP 1 100 - - - -

Nöroblastom 1 100 - - - -

Hemofili 1 16,2 - - - -

AAA - - - - -

Ürtiker - - - - -

Spondiloartrit - - - - -

Brucella - 2 100 - - -

Osteomyelit - - - - -

Eritema

nodosum - - - - -

Weber-christian - - - - -

Toplam 10 10,2 2 2 7 7,5 2 4 2 5

ARA’lı olguların EKG bulguları incelendiğinde 34 olguda ( %83 ) PR uzunluğu, 7 olguda ( %17 ) ise normal bulgular saptanmıştır ( Grafik 3 ).

ARA’lı olguların EKO bulguları incelendiğinde 22 olguda ( %54 ) MY+AY, 16 olguda ( %39 ) MY, 3 olguda ise ( %7 ) normal bulgular saptanmıştır ( Grafik 4 ).

Grafik 4: ARA'lı Olguların Ekokardiyografi Bulgularının Karşılaştırılması

Normal; 3; 7%

Mitral Yetersizliği; 16;

39%

mitral yetersizliği+aort

yetersizliği; 22;

54%

Normal

Mitral Yetersizliği

mitral yetersizliği+aort yetersizliği

Grafik 3: ARA'lı Olguların EKG Bulguların Değerlendirilmesi

Normal; 7; 17%

PR uzun; 34;

83%

Normal PR uzun

4. TARTIŞMA:

Artrit eklemlerde oluşan yangısal kökenli değişiklikleri tanımlayan bir terimdir ( 1, 9 ). Çocukluk çağında pekçok enfeksiyöz, romatizmal, hematolojik veya ortopedik hastalık artrite neden olabilir. Ateşle birlikte olan tek eklem tutulumunda ilk planda enfeksiyonlar akla gelmelidir ve özellikle de septik artrit ve osteomyelit olasılığı değerlendirilmelidir. Ateşsiz tek eklem tutulumunda öncelikle mekanik-ortopedik nedenler düşünülmelidir. Ülkemizde ateş ile birlikte olan kalça eklemi ve bel ağrılarında özellikle bruselloz ve salmaonelloz da ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Özellikle okul çağındaki çocuklarda ortaya çıkan akut poliartritlerin tümü ülkemizde aksi ispat edilene kadar akut romatizmal ateş olarak değerlendirilmelidir ( 3 ).

Literatürde artrit nedenleri ve görülme sıklığı oranları arasında farklılıklar bildirilmiştir. Riise ve ark.nın Norveç’te yaptıkları çok merkezli çalışmalarında artrit sıklığı 100.000de 71 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada toksik sinovit en sık artrit nedeni olup sıklığı 100.000de 43 olarak saptanmıştır. JİA 100.000de 14, postenfeksiyöz reaktif artrit 100.000de 9 ve infeksiyöz artrit ( osteomyelit ve septik artrit ) 100.000de 5 sıklığında saptanmıştır ( 138 ). ARA saptanmamasının nedeni çalışmaya sadece kronik artritlerin alınması ile açıklanabilir. Genellikle ARA tanılı hastalar akut gezici poliartritle başvururlar ( 16 ).

Noah ve ark.nın 65 artritli hastayı etyolojik açıdan inceledikleri çalışmalarında JİA ( %28 ) en çok görülen artrit sebebi olarak saptanmıştır. Bu çalışmada hastaların

%20’si postenfeksiyöz reaktif artrit, %15’i ARA, %12’si ise SLE idi ( 139 ).

Frati Munari ve ark.nın 13 yıllık retrospektif çalışmasında 514 hasta incelenmiş ve septik artrit %45,9 ile en sık artrit sebebi olarak bulunmuş ve ARA %18.7, JİA %17, tüberküloz artrit %5.8, SLE %3.9, Hemartroz %2.1, diğer bağ doku hastalıkları ise %1.5 saptanmıştır. Bu çalışmada ilk 3 hastalık artritin sık sbepleri olarak sayılmışlardır ( 140 ).

Bizim çalışmamızda bir yıl süre ile hastanemiz büyük çocuk servisine yatırılarak takip ve tedavi edilen 100 artritli olgu incelendi. Olgularımızın % 41’i ARA, % 27’si reaktif postenfeksiyöz artrit, % 9’u JİA, % 6’sı AAA, % 4’ü HSP, % 2’si brucella artriti,

% 2’si spondilartropati, % 2’si eritema nodozum, % 2’si ürtikeryal artrit, % 1’i hemofiliye bağlı hemartroz, % 1’i septik artrit, % 1’i osteomyelit, % 1’i Weber-christian hastalığı, % 1’i ise malignite ( nöroblastom ) olarak saptanmıştır. Literatürde sık artrit nedeni olarak saptanan toksik sinovit çalışmamızda hiçbir artrit hastasında bulunmamıştır. Bunun nedeni çalışmamızın sadece yatan hastaları kapsaması ve toksik sinovitli hastaların genel durumu iyi olduğundan acil ve poliklinik izlemi ile yetinilmesi ve hastaların servise yatırılmaması olabilir. Yine çalışmamızda saptanan %6’lık AAA oranı literatürdeki artrit etyoloji

çalışmalarında saptanmamıştır ( 138, 139, 140 ). Ülkemizde özellikle artrite eşlik eden karın ağrısı ve ateş şikayetleri olan hastalarda AAA tanısı mutlaka düşünülmelidir.

Ülkemizde yapılan çalışmalarda AAA’da artrit sıklığı literatürdeki oranlardan daha fazla saptanmıştır. Yalçınkaya ve ark.nın çalışmadında AAA’da artrit sıklığı %46, Türk AAA çalışma grubunun araştırmasında ise 18 yaş altı AAA hastalarında artrit %51,7 sıklığında saptanmıştır ( 103, 152 ). Bu veriler ışığında AAA’da çocuk yaş grubunda artrit sıklığının genel hasta populasyonuna göre daha fazla olabileceği düşünülmüştür. Beşbaş ve arkadaşları da yalnız artritle başvuran olgularda tanının güç olabileceği ve bunun da spesifik AAA tedavisinin gecikmesine yol açabileceğini söylemişlerdir ( 153 ). Bu nedenle sekelsiz iyileşen ve tekrarlayan artritlerde ülkemizde AAA tanısı akla gelmelidir.

Çalşmamızda ARA %41 ile ilk sıradaki hastalıktı. Bu litaratürde belirtilen %15 ve %18 gibi oranlardan oldukça yüksekti ( 139, 140 ). Bu bulgu ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde ARA’nın halen çok önemli bir sağlık problemi olduğunu göstermektedir.

Literatürdeki çalışmalar bölgesel olmakla birlikte bu bulguyu desteklemektedir ( 141, 142 ). 2002’de yayınlanan WHO kriterleri tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için

gerekli şartları hafifletmiştir ( 26 ). Bu durum ülkemiz gibi ARA insidansının yüksek olduğu yerlerde tanının daha az konulmasına ve dolayısıyla romatizmal kapak hastalığının artmasına neden olmaktadır. Jones ve WHO kriterleri tanıda sadece yol gösterici kriterlerdir. ARA insidansının yüksek olduğu ülkelerde tanı kriterlerinin duyarlılığını arttırmak için değişiklikler yapılmalıdır ( 35, 143 ).

Bizim çalışmamızda JİA ( %9 ) üçüncü sıklıkta görülen hastalıktı. Bu Noah ve ark.nın çalışmasıyla uyumsuzdu. Bu çalışmada poliartiküler JİA ( %50 ) en sık alt grup olarak saptanmıştır. Bunu oligoartiküler JİA ( %44 ) izlemiştir. Sistemik JİA ( %5 ) ise en az görülen alt tip olarak bulunmuştur. Bu çalışmayla uyumlu olarak bizim çalışmamızda da poliartiküler JİA ( %44 ) en sık alt tip idi. Ancak sistemik JİA ( %33 ) bizim çalışmamızda Noah ve ark.nın çalışmasından daha sık saptanmıştır. Bu bulgu gelişmekte olan ülkelerde sistemik JİA’nın daha sık görüldüğü savını desteklemektedir ( 1, 8, 44, 45 ).

Sistemik JİA’lı hastalarımızdan biri makrofaj aktivasyon sendromu nedeniyle kaybedilmiştir. Sawhney ve ark.nın çalışması bu komplikasyonun sistemik JİA alt tipi ile daha sık görüldüğü savını desteklemektedir. Bu çalışmada 9 MAS’lı hastanın 7 si sistemik JİA idi ( 156 ).

Artritli olgularımızın ilk başvuru yaşları 2-16 yaş ( ortalama 9.27±3.3 ) arasındaydı. ARA’lı olgularda ortalama yaş 11’di ve bu diğer gruplara göre anlamlı yüksekti. Literatürde böyle bir bulguya rastlanmamış ancak çalışmalarda infeksiyöz artritlerin daha küçük yaşlarda görüldüğü belirtilmiştir ( 138, 140 ). Ayrıca postenfeksiyöz reaktif artritlerin daha büyük yaşlarda görüldüğü belirtilmiştir ( 138 ).

Olgularımızın 48’i kız ( % 48 ), 52’si erkek ( % 52 ) idi. Cinsiyetin tanılara göre dağılımı incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Riise ve ark.nın çalışmalarında 8 yaş üstünde cinsiyet açısından fark bulunmamış ancak 8 yaş altında artritin erkeklerde daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bu çalışmada özellikle infeksiyöz artritlerin erkeklerde, toksik sinovitin ise kızlarda daha sık görüldüğü saptanmıştır ( 138 ).

Olgularımızın %31’i monoartrit, %59’u oligoartrit, %10’u ise poliartritti.

Monoartrit sıklığı JİA’lı olgularda ARA ve reaktif artrite göre daha azdı. Bu bulgu Riise ve ark.nın çalışması ile uyumluydu ( 138 ). ARA genellikle asimetrik poliartiküler tutulum şeklinde olsa da %3.5-17 arasında tek eklem tutulumu ile de gidebileceği bilidirilmiştir ( 143 ).

Yine literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da septik artrit ve hemartroz büyük eklemlerde monoartritle karakterizeydi ( 138, 141, 148, 149 ).

Olgularımızın %32’si simetrik, %68’i asimetrik eklem tutulumu ile başvurmuştur. JİA’lı olgularda ( %77,8 ) simetrik tutulum, ARA ( %63,4 ) ve reaktif artritte ( %81,5 ) ise asimetrik tutulum belirgin olarak fazladır. Bu bulgu literatürdeki çalışmalarla uyumludur ( 27, 44, 140 ).

Çalışmamızda olgular incelendiğinde en sık tutulan eklemler sırasıyla ayak bileği ( %71 ), diz ( %47 ) ve kalça eklemidir ( %18 ). Elin küçük eklem tutulumu JİA ( %22 ) ve HSP’de ( %25 ) ve ayak bileği tutulumu ARA’da diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Riise ve ark.nın çalışmasında en sık tutulan eklemler sırasıyla diz ( %72,4 ), kalça ( %69,3 ) ve ayak bileği ( %35,1 ) olarak bulunmuştur ( 138 ).

Olgularımızın %79’u akut, % 8’i subakut, % 13’ü ise kronik artrit ile başvurmuştu. ARA ( %87,8 ) ve postenfeksiyöz reaktif artritte ( %92,6 ) akut artrit oranı fazla iken JİA’lı hastalarda akut artritle başvuru oranı ( %44,4 ) ve kronik artrit oranı ( %44,4 ) eşitti. Literatürde ise JİA’da kronik artrit daha fazla görülmektedir ( 138, 140 ).

Frati Munari ve ark.nın çalışmasında akut poliartritlerin ARA’da belirgin olduğu, kronik poliartritlerin ise JİA’da belirgin olduğu bulunmuştur ( 141 ). Ancak burada JİA alt tipi önem kazanmaktadır. Adib ve ark.nın kronik artritleri inceledikleri prospektif çalışmada sistemik JİA’nın başvuru süresinin diğer JİA alt tiplerine göre daha kısa olduğu belirtilmiştir ( 145 ). Bu çalışmada ortalama başvuru süresi sistemik JİA’da en kısa ( 1,6 ay ), psöriyatik artritte en uzun ( 8,6 ay ) saptanmıştır. JİA’lı hastalarımızda akut artrit oranının fazla olmasının nedeni sistemik JİA oranımızın literatürdeki diğer çalışmalardan daha yüksek bulunmasıyla açıklanabilir.

Çalışmamızda %36 olguda ailede romatizmal hastalık öyküsü vardı. ARA’lı olguların %17’sinde ailede ARA öyküsü, FMF’li olguların %50’sinde ailede FMF öyküsü saptanmıştı. Bu bulgu literatürde bu hastalıkların genetik temelini destekleyen çalışmalarla paralellik göstermektedir ( 104 ). ARA’nın mikroorganizmanın tipinden çok konağa ait

etmenlerle geliştiği düşünülmektedir. Aynı aile bireyleri arasında ARA görülme sıklığının artmış olması da genetik etmenlerin varlığını desteklemektedir ( 144, 146, 147 ).

Artrit ile başvuran çocukta laboratuar verilerinin tanı koydurucu özelliği yoktur.

Ancak başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü tanıda yardımcı olabilmektedir ( 1, 10 ). Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign hastalıklarda görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit değerlendirmesi daha çok yardımcı olacaktır ( 10 ). Net olarak açıklanamayan artritlerde eğer çok az da olsa kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır ( 10 ). Olgularımızın laboratuar verileri incelendiğinde lökosit ve ESR değerleri arasında anlamlı fark saptanmazken özellikle CRP ve ASO değerleri arasında farklılık vardı. Riise ve ark.nın ve Noah ve ark.nın çalışmasında da lökosit değerinin ayırıcı olmadığı saptanmıştır ( 138, 139 ). Liang ve ark.nın retrospektif kronik artrit çalışmasında bizim çalışmamızla uyumsuz olarak postenfeksiyöz reaktif artrit ve JİA

Ancak başlangıçta alınacak olan tam kan sayımı ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü tanıda yardımcı olabilmektedir ( 1, 10 ). Lökositoz enfeksiyöz, inflamatuar ve malign hastalıklarda görülebilen bir bulgu olmasına karşın ayırıcı tanıda formül lökosit değerlendirmesi daha çok yardımcı olacaktır ( 10 ). Net olarak açıklanamayan artritlerde eğer çok az da olsa kan sayımında patolojik veri var ise mutlaka kemik iliği aspirasyonu yapılmalıdır ( 10 ). Olgularımızın laboratuar verileri incelendiğinde lökosit ve ESR değerleri arasında anlamlı fark saptanmazken özellikle CRP ve ASO değerleri arasında farklılık vardı. Riise ve ark.nın ve Noah ve ark.nın çalışmasında da lökosit değerinin ayırıcı olmadığı saptanmıştır ( 138, 139 ). Liang ve ark.nın retrospektif kronik artrit çalışmasında bizim çalışmamızla uyumsuz olarak postenfeksiyöz reaktif artrit ve JİA

Belgede ÇOCUKLUK ÇAĞI ARTRİTLERİNİN ETYOLOJİSİ (sayfa 42-81)