Sistemik Lupus Eritematozus ( SLE ); multisistemik otoinflamatuar bir hastalıktır. En sık 13–40 yaşları arasında görülür. Tüm SLE olgularının %15-20’sini çocuklar oluşturur ( 52, 53, 54 ). Kızlarda erkeklere oranla üç kat fazla görülür. SLE etiyolojisinde çevresel, hormonal ve genetik faktörlerin rolü vardır ( 55 ). Hastaların akrabalarında SLE’nin normal popülasyondan daha sık görülmesi de genetik yatkınlık
hipotezini desteklemektedir ( 56 ). Histokompatibilite antijenlerinden HLA DR2, DR3, DR4 ve DR7’nin SLE’li hastalarda çeşitli toplumlarda normal popülasyondan daha sık görüldüğü saptanmıştır ( 57, 58, 59 ). UV-A ve UV-B ışınlarının SLE’de deri lezyonlarını arttırdığı ve alevlenmelerde rol aldığı bilinmektedir. Hastaların %70’inde fotosensitivite vardır. Lupusa yol açan 70’i aşkın ilaç bilinmektedir. En bilinenleri hidralazin, prokainamid, izoniazid, klorpromazid, primidon ve etosüksimittir ( 60 ). Olguların
%15’inde ise atakları tetikleyen faktör strestir. Doğurganlık yaşındaki bayanlarda erkeklere oranla hastalığın daha sık görülmesi, gebelik ve postpartum dönemlerinde SLE’nin alevlenme göstermesi etiyolojide hormonal faktörlerin yer aldığını düşündürmektedir ( 61, 62 ). Östrojen ve prolaktinin B hücre aktivasyonuna yol açtığı gösterilmiştir ( 63 ).
Patogenez:
SLE’de artmış otoantikor üretimi vardır. Hücre membranlarına bağlanan otoantikorlar hücreleri ya kompleman aracılı lizis veya mononükleer fagosit sistemin fagositoz etkisinin değiştirerek hasara uğratırlar. Ayrıca antijen-antikor kompleksinin hedef organlarda depolanması da doku hasarının bir diğer mekanizmasıdır. SLE’nin aktif dönemlerinde kompleman aktivasyonuna bağlı olarak C3 ve C4 düzeyi düşer.
Otoantikorlardan en önemlisi antinükleer antikor ( ANA )’dur ve SLE’nin tanı kriterlerinden biridir. Bununla birlikte spesifik değildir, diğer otoimmün hastalıklarda ve sağlıklı bireylerde de bulunabilir. Anti ds-DNA en sık görülen otoantikorlardandır ve hastalığın aktivitesi ile böbrek tutulumu hakkında fikir verir.
Klinik:
SLE iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Konstitüsyonel semptomlar hastalık seyri boyunca belirgin olup halsizlik, yorgunluk, ateş, iştahsızlık ve kilo kaybını içerir. Çocuklarda mukokütanöz bulgular erişkinlere göre daha sık görülür.
Bunların da en çok görülenleri malar döküntü, oral ülserler ve fotosensitivitedir ( 64 ).
Malar döküntü nazolabial sulkusları tutmaz. Güneş ışını döküntünün artışına yol açar.
SLE’nin tanı kriterlerinden biri de oral/nazal ülserlerdir. Bu ülserler sıklıkla ağrısızdırlar.
SLE’li çocukların pek çoğunda artrit ve/veya artralji görülebilir. Artrit en sık el küçük eklemlerini ardından da diğer periferik eklemleri ( diz, dirsek, bilekler ) tutar. Gezici veya persistan olabilir. Deformite bırakmaz. Hastalığın prognozunu böbrek tutulumu belirler.
Böbrek tutulumu sıklıkla tanıdan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar. İdrar sedimentinde her büyük büyütme alanında 5 ve üzerinde eritrosit veya lökosit görülmesi, silendirüri, günde 0.5 gramdan fazla proteinüri, üre-kreatinin yüksekliği ve hipertansiyon hastada böbrek tutulumunu düşündüren bulgulardır ( 65 ). Yüksek morbidite ve mortalite nedeni
ile SLE’li her hastanın böbrek tutulumu açısından incelenmesi gerekir. Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) lupus sınıflaması günümüzde birçok merkez tarafından kullanılmaktadır ( Tablo 5 ) ( 66 ). Böbrek tutulumundan sonra gelen en büyük morbidite ve mortalite sebebi santral sinir sistemi tutulumudur. En sık görülen, nöropsikiatrik bozukluklardan depresyon ve psikozdur ( 67, 68 ). SLE’nin en sık görülen kardiyak bulgusu perikardittir.
En sık izlenen solunum sistemi bulgusu plevral efüzyon, ardından pnömoni ve pulmoner hemorajidir ( 69, 70 ). Hastaların %50sinde lenfadenopati ve %10–20 oranında splenomegali görülebilir. SLE’de kronik hastalık anemisi ve otoimmün hemolitik anemi görülebilir. Akut poliartritli bir hastada lenfopeni varlığı, SLE açısından uyarıcı bir bulgudur. Trombositopeni; antifosfolipid antikorlara, aktif hastalığa, böbrek bozukluğuna veya ilaçlara bağlı olabilir. Trombotik trombositopenik purpura, SLE’li olguların %1-2
‘sinde görülür. Ayrıca antifosfolipid antikorlara bağlı kanama bozukluğu görülebilir.
Tablo 5: WHO lupus nefriti sınıflaması:
Sınıf Histopatolojik bulgular Klinik bulgular I Mezangioproliferatif
Glomerulonefrit
Yok veya minimal proteinuri, hafif hematüri, piyüri
II Fokal Proliferatif Glomerulonefrit
Değişen derecelerde hematüri ve piyüri
III Diffüz Proliferatif Glomerulonefrit
Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk
IV Membranöz Glomerulonefrit
Aktif idrar sedimenti, nefrotik düzeye varabilen proteinüri, böbrek işlevlerinde bozukluk
V Sklerozan Glomerulonefrit Kronik böbrek yetmezliği tablosu
Tanı:
SLE’de kesin tanı koyduracak tek bir klinik bulgu ya da laboratuvar testi yoktur.
Bu sebeple Amerikan Romatoloji Birliği tarafından tanı kriterleri geliştirilmiştir ( tablo6):
Tablo 6: SLE tanı kriterleri( 65 ):
1. Malar döküntü 2. Diskoid döküntü 3. Fotosensitivite 4. Oral/nazal ülserler
5. Artrit (2 veya daha fazla eklemde noneroziv artrit) 6. Serözit (Plorezi, perikardit)
7. Renal tutulum (0. 5 gr/gün veya +++‘ten fazla persistan proteinüri veya hücresel silendirler ( eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık )
8. Nörolojik tutulum (konvülziyon, psikoz)
9. Hematolojik tutulum ; a. Hemolitik anemi veya b. Lökopeni: <4000 veya c. Lenfopeni: <1500 veya d. Trombositopeni : <100000 10. İmmünolojik tutulum; Anti-dsDNA pozitifliği veya Anti Sm pozitifliği veya
Antifosfolipid antikorların pozitifliği: antikardiolipin antikorlar ve lupus antikuagulanı pozitifliği, yalancı pozitif sifiliz testi
11. ANA pozitifliği (ilaçlara bağlı olmayan)
Bu 11 kriterden 4 ve daha fazlasının bulunması %96 sensitivite, %96 spesifisite sağlar. ANA pozitifliği ile birlikte aşağıdaki durumların varlığında hastalar gelişebilecek SLE açısından izleme alınmalıdır:
- İdiyopatik trombositopenik purpura - Kronik ürtiker ve anjioödem
- Hipotiroidizm veya hipertiroidizm - İzole hemolitik anemi
- İzole proteinüri
Tedavi:
Sadece cilt ve kas-iskelet sistemi tutulumu olan hastalarda antimalaryal ilaç ve/veya NSAID yeterli olabilirken böbrek veya santral sinir sistemi tutulumu olan hastalarda yüksek doz immunsupresif tedavi uygulanır. Kortikosteroidler yalnızca deri lezyonlarında topikal ve intralezyoner kullanılabilir. Hafif olgularda klinik tabloya göre 5-40 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri ile başlanırken ağır organ tutulumu olan olgularda genellikle 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizolon başlanır. Hayatı tehdit eden ve çok hızlı ilerleyen olgularda pulse metil-prednizolon uygulamasına gerek olabilir ( 71 ).
Antitimalaryal ilaçlar arasından SLE’de kullanılan tek ilaç hidroksiklorokindir.
Azatiopirin; bir pürin analoğudur. Lupus nefriti ve santral sinir sistemi tutulumunda kullanılır. Siklofosfamid; lupus nefriti, SSS tutulumu, lupus pnömonisi, pulmoner hemoraji, lupusa bağlı trombositopeni ve gangren gibi şiddetli vaskülitik komplikasyonların tedavisinde kullanılır. Metotreksatın; SLE’li hastalarda özellikle eklem ve cilt bulgularının kontrolü için 7.5-15 mg/hafta dozunda verilmesinin etkili olduğu bildirilmiştir ( 71 ).
Medikal tedavilerin yanı sıra tüm hastaların uyması gereken genel önlemler vardır. Güneşten korunmak çok önemlidir. Aşırı fizik egzersizlerden kaçınmak gereklidir.
Özellikle adolesan hastalarda psikolojik destek gerekebilir ( 72 ).